Psoriatic arthritis: Strategies for challenging cases. Case report

Full Text

Введение

Псориатический артрит (ПсА) – это многодоменное хроническое воспалительное ревматическое заболевание, имеющее большое количество связанных заболеваний, таких как воспалительные заболевания кишечника, увеиты и др. [1, 2]. Гетерогенность ПсА обусловлена вовлечением в воспалительный процесс различных участков скелета с развитием периферического артрита, дактилита, энтерита, поражением аксиального скелета с развитием спондилита. Некоторые авторы ввиду разнородности клинических проявлений ПсА называют псориатической болезнью [3].

ПсА может развиться у каждого третьего пациента с псориазом, а риск развития суставного поражения выше у людей с тяжелым псориазом кожи и ногтей [4]. Распространенность псориаза в Республике Дагестан составляет 7555 случаев, частота официально выявленного ПсА – 2485 случаев. Для ПсА характерны гендерные особенности, в частности периферическое поражение характерно для женщин, в то время как осевое – для мужчин, что, возможно, связано с большей распространенностью носительства гена HLA-B27 у лиц мужского пола [5, 6].

Проведенный анализ исследований выявил наличие возраст-зависимых фенотипических особенностей ПсА. Группа с поздним началом заболевания (дебют после 60 лет) характеризовалась статистически значимо более высокой клинико-лабораторной активностью воспалительного процесса и выраженностью рентгенологического прогрессирования по сравнению с группой пациентов с ранним началом болезни [7, 8].

Патогенез ПсА весьма неоднороден. Для него характерна не только генетическая деривация с определенными генами, но и ассоциация с провоспалительными цитокинами, такими как фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкины (ИЛ)-17/23, дезадаптация иммyнной системы. Генетическая архитектура ПсА определяется полиморфизмами в трех ключевых группах генов. Наибольший вклад вносят аллели главного комплекса гистосовместимости (HLA-Cw6 для кожного псориаза и HLA-B27 для аксиального поражения) [5, 9]. Терапевтические стратегии подразумевают воздействие на точки мишеней по преимущественному клиническому проявлению заболевания и сопутствующей патологии. Так, например, при лечении энтерита эффективность ингибиторов ИЛ-17 и 12/23 превосходит ингибиторы ФНО-α. При лечении ПсА с вовлечением глаз (увеитом), кишечника (язвенным колитом и болезнью Крона) предпочтительны в назначении ингибиторы ФНО-α, а назначение ИЛ-17 в приведенных случаях не показано ввиду прогрессирования упомянутых состояний [2]. Основной целью лечения ПсА является достижение ремиссии или низкой активности заболевания. Факторами, провоцирующими сохранение активности заболевания, являются метаболический синдром (МС), стеатоз печени, атеросклероз и фибромиалгии [10, 11].

Несмотря на большое количество зарегистрированных в лечении псориаза и ПсА лекарственных средств, имеются категории пациентов, у которых отмечается неэффективность двух и более биологических агентов, что подходит под описание труднолечимого ПсА. Необходим дифференцированный подход в выявлении труднолечимого (D2T) и псевдорефрактерного к терапии ПсА течения, обусловленного неправильным подходом к лечению. Имеются данные об эффективности тофацитиниба у больных с рефрактерным течением ПсА [1, 12].

Согласно данным российского исследования 15,2% больных ПсА резистентны к проводимому лечению, что напрямую зависит от длительности заболевания и наличия энтеритов и дактилитов [13]. В статье разберем клинический случай пациентки с D2Т, имеющей сопутствующую патологию – МС и стероидный несахарный диабет.

Клинический случай

Пациентка А., 58 лет, наблюдается с диагнозом «ПсА с поражением периферических суставов». Рентгенологическая стадия по Штейнброкеру – III–IV (сгибательные контрактуры пальцев рук), спондилит, двусторонний сакроилиит – рентгенологическая стадия II, энтезиты. BASDAI составил 7,0, ASDAS – 2,5, DAPSA – 58,5. Болеет псориазом. Пациентка наблюдается с МС у эндокринолога. При поступлении предъявляла жалобы на боли воспалительного ритма в области голеностопных и лучезапястных суставов, утреннюю скованность в течение 4–6 ч, боли в осевом скелете. Обнаружены псориатические бляшки в области локтевых, сгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей.

Из анамнеза: болевой суставной синдром и псориаз с 2009 г. Установлен диагноз ПсА. С 2009 по 2019 г. принимала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС), однако динамика – слабоположительная. В 2019 г. по месту жительства пациентке назначен лефлуномид 20 мг 1 раз в сутки. В течение 6 мес постоянного приема – без эффекта, ввиду чего направлена в ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой», где инициирована терапия препаратом адалимумаб 40 мг 2 раза в 2 нед. На фоне проведенной терапии отмечала положительную динамику, однако произошло очередное обострение заболевания из-за отсутствия в регионе генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). В 2022 г. госпитализирована с целью коррекции терапии, отмечены высокие острофазовые тесты: С-реактивный белок (СРБ) – 27 мг/л (N 0–7 мг/л), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 46 мм/ч (N 0–20 мм/ч). Пациентка переведена на цертолизумаба пэгол 200 мг подкожно 1 раз в 2 нед. Данную терапию получала регулярно до июня 2023 г. На период госпитализации пациентка проконсультирована эндокринологом, кардиологом. При объективном осмотре окружность талии составила 91 см, индекс массы тела – 46 кг/м², гиперурикемия (586 мкмоль/л). При этом у пациентки не было характерного повышения глюкозы и гликированного гемоглобина. Со слов дочери, у матери отмечается периодическое повышение артериального давления (АД), максимальное систолическое АД составило 160 мм рт. ст. Однако при ежедневном мониторинге АД (утром, днем, вечером) в течение 10 дней в условиях стационара максимальное АД составило 140/90 мм рт. ст. Кардиологом рекомендованы проведение суточного мониторирования АД и исследование липидного профиля. Ввиду невозможности осуществления данных исследований в условиях ревматологического отделения пациентке рекомендовано их проведение амбулаторно. Однако несмотря на комбинированную терапию ГИБП и базисными противовоспалительными препаратами, болевой суставной синдром сохранялся, ввиду чего пациентке выполнены лучевые методы исследования для оценки наличия активности заболевания (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Правосторонний сакроилиит (активный).

Fig. 1. Right-sided sacroiliitis (active).

 

Рис. 2. Передний спондилит L_IV–L_V.

Fig. 2. Anterior spondylitis at L_IV–L_V.

 

В июне 2023 г. с выраженным обострением по суставному синдрому и псориазу госпитализирована в стационар. По лабораторным тестам: СОЭ – 34 мм/ч (N 0–20 мм/ч), СРБ – 48 мг/л (N 0–7 мг/л), инициирована терапия препаратом нетакимаб 120 мг подкожно с продолжением лечения 1 раз в 4 нед и метотрексатом 15 мг/нед. Последний отменен через 4 нед ввиду развития побочных эффектов (рвоты, афтозного стоматита). На фоне терапии отмечена положительная динамика по псориазу, однако сохранен болевой синдром. Пациентка самостоятельно к терапии добавила ГКС. В августе 2023 г. ввиду сохранения активности заболевания (BASDAI – 8,5, DAPSA – 28–45, СРБ – 35 мг/л [N 0–5 мг/л], СОЭ – 55 мм/ч [N 0–15 мм/ч], ревматоидный фактор – 5 МЕ/л [N 0–14 МЕ/мл], антитела к циклическому цитруллиновому пептиду – 0,5 ЕД/л [N<17 МЕ/л], антиген главного комплекса гистосовместимости класса I [HLA-b27] не выявлен), принято решение о проведении терапии препаратом нетакимаб 120 мг подкожно каждые 2 нед. Данную терапию пациентка получала по декабрь 2023 г., однако эффект не достигнут. Стоит учесть, что несмотря на неоднократные разъяснения о необходимости проведения ранее назначенных исследований по поводу МС, пациентка отказывалась от дообследования. При повторных госпитализациях также неоднократно консультировалась у эндокринолога, назначен семаглутид для коррекции ожирения. Данную терапию также не проводила, рекомендованную диету не соблюдала. Диагноз «ожирение» отдельно не вынесен, оставлен МС.

При очередной госпитализации ввиду сохранения активности основного заболевания и распространенности псориаза проведена телемедицинская консультация с федеральным центром, по рекомендации которого переведена на секукинумаб 300 мг 1 раз в мес, лефлуномид 20 мг в сутки, НПВП. Несмотря на комбинированную терапию, значимого эффекта не отмечала. В январе 2023 г. врачом-ревматологом по месту жительства проведена коррекция терапии, увеличена доза секукинумаба до 600 мг в мес, добавлен второй базисный препарат сульфасалазин 2 г/сут. Весь период лечения пациентка периодически принимала ГКС (метилпреднизолон или преднизолон 3 таблетки утром). Приведенную терапию принимала на регулярной основе, эффект отмечала при добавлении ГКС. При поступлении также предъявляла жалобы на сухость во рту и полиурию (при контроле в отделении – 2,5 л мочи в ночное время). Вторичный синдром Шегрена в рамках сухости во рту исключен (иммуноблот – негативный, тест Ширмера – отрицательный). Глюкоза и гликированный гемоглобин – в пределах нормы при неоднократном контроле. На основании указанных данных установлен несахарный диабет. Пациентке эндокринологом амбулаторно рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии гипоталамо-гипофизарной зоны и обсуждался вопрос о необходимости назначения десмопрессина. Диагноз установлен клинически, и рекомендована отмена ГКС. Однако пациентка при каждом обострении для купирования болевого синдрома принимала ГКС и отказывалась от выполнения рекомендаций по дообследованию, ссылаясь на ограничение качества жизни, связанное с суставным синдромом. Несмотря на неоднократные разъяснения о необходимости госпитализации в профильные отделения по поводу имеющейся сопутствующей патологии, игнорировала рекомендации и отказывалась от госпитализации.

Очередная госпитализация – в ноябре 2024 г. При поступлении предъявляла жалобы на боли в периферических суставах, осевом скелете с выраженным ограничением объема движений в нем, припухлость коленных и локтевых суставов. Выявлены бляшечный псориаз в области нижних конечностей, инверсный псориаз в области ладоней и груди (рис. 3, 4).

 

Рис. 3. Бляшечный псориаз.

Fig. 3. Plaque psoriasis.

 

Рис. 4. Инверсный псориаз.

Fig. 4. Inverse psoriasis.

 

Пациентке выполнены стандартные общеклинические исследования, по результатам которых выявлены повышение СОЭ до 95 мм/ч (N 0–20 мм/ч) и СРБ 121 мг/л (N 0–5 мг/л). Выполнены рентгенография периферических суставов (рис. 5, 6) и магнитно-резонансная томография крестцово-повздошных сочленений, по данным которых не выявлен активный артрит.

 

Рис. 5. Признаки артрита III–IV стадии. Косвенные признаки дактилита III–IV пальцев.

Fig. 5. Signs of stage III–IV arthritis. Indirect signs of dactylitis of III–IV fingers.

 

Рис. 6. Признаки артрита II стадии левой стопы.

Fig. 6. Signs of stage II arthritis of the left foot.

 

Обсуждение

Учитывая имеющийся дактилит, энтезиты, периферический артрит, распространенный псориаз, пациентка нуждалась в коррекции лечения. При подборе терапии обсуждался вопрос о назначении ингибиторов ФНО-α, потому что у пациентки отмечались высокие значения СРБ и СОЭ, однако ввиду неэффективности двух препаратов из этой группы ранее данный вопрос на врачебную комиссию не выносили. Согласно обновленным рекомендациям Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR) в лечении ПсА необходимо придерживаться 7 принципов и 11 рекомендаций. Подробно изучен алгоритм лекарственной терапии, который приведен на рис. 7 [14, 15].

 

Рис. 7. Обновленный алгоритм лечения ПсА.

Fig. 7. Updated algorithm for the treatment of psoriatic arthritis.

 

НПВП рекомендованы пациентам с легким течением артрита, что не соответствует клинической картине больной. Не рекомендованы к приему ГКС – разъяснена схема деэскалации терапии. У пациентки отмечалась неэффективность проводимой терапии с использованием базисных противовоспалительных препаратов, ГИБП из группы ингибиторов ФНО-α и ингибиторов ИЛ-17. Нами обсуждался вопрос о назначении двух ГИБП, принимая во внимание приведенные ранее клинические проявления ПсА.

С учетом приведенных рекомендаций и преимущественного кожного поражения, вовлечения периферических суставов с развитием дактилитов и множественных энтезитов, пациентке начата терапия препаратами иксекизумаб + упадацитиниб.

Заключение

Основными факторами, провоцировавшими у нашей пациентки D2T, являются, вероятнее всего, отсутствие адекватной терапии в дебюте заболевания, длительность самого заболевания, перерывы в лечении, длительный прием ГКС. Необходимо помнить о наличии сопутствующей патологии – МС, который усугублял тяжесть течения основного заболевания. Возможными мерами в профилактике D2T являются образование пациентов, проведение школ для формирования приверженности лечению. Сложный случай требует мультидисциплинарного подхода и постоянного мониторинга. Рекомендуется продолжение поиска оптимальной терапевтической стратегии с акцентом на индивидуализацию лечения и улучшение качества жизни пациента.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Раскрытие вклада авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. А.К. Карибова – концептуализация, методология, курация данных, написание – первоначальный вариант; М.Т. Кудаев – концептуализация, написание – рецензирование и редактирование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. A.K. Karibova – conceptualization, methodology, data curation, writing – original draft; M.T. Kudaev – conceptualization, writing – review and editing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка подписала форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

About the authors

Alida K. Karibova

City Clinical Hospital, Makhachkala

Author for correspondence.
Email: solomon687@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-3690-3041

Department Head

Russian Federation, Makhachkala

Magomed T. Kudaev

Dagestan State Medical University

Email: solomon687@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5446-1775

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Makhachkala

References

Supplementary files