A clinical case of HIV-associated non-Hodgkin's lymphoma of the kidney with pulmonary dissemination syndrome. Case report

Full Text

Введение

В последние десятилетия наблюдается тревожная тенденция роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией (BИЧ-и) вследствие значительного увеличения числа людей, употребляющих внутривенные наркотические средства, а также из-за несвоевременного обращения больных ВИЧ-и за медицинской помощью, которое, ко всему прочему, ведет к распространению вируса половым путем. Вследствие пониженной иммунологической реактивности у больных ВИЧ-и вероятность развития туберкулеза (ТБ) в 20–58,6 раз больше, чем у тех, кто не заражен ВИЧ [1]. Доля таких больных с сочетанным заболеванием среди впервые выявленных выросла с 2014 по 2024 г. в России на 34,3%, наиболее высокий уровень показателя отмечался в 2021 г. – 25,9% [2]. Поскольку такая коинфекция дает взаимные преимущества обоим заболеваниям и приводит к ускорению их развития [3], в 2021 г. уже каждый четвертый впервые выявленный и вставший на учет больной ТБ имел ВИЧ-и [1]. Пик заболеваемости ТБ и ВИЧ-и приходится на возраст 35–44 года [4].

В Удмуртской Республике, как и в России, в период с 2014 по 2024 г. можно проследить тенденцию увеличения сочетанной патологии ВИЧ/ТБ: в 2024 г. выявлено 122 случая, что на 25,4% выше, чем 10 лет назад [5–7]. В 2024 г. в Удмуртии по официальным данным зафиксировано 414 случаев впервые выявленных больных с активным ТБ, из которых 29,5% больных ВИЧ-и.

Вследствие выраженного клеточного иммунодефицита, несомненно, больше рисков развития онкологических процессов (40% из них составляют лимфомы), которые возникают в 30–900 раз чаще, чем в неинфицированной популяции, и которые становятся одной из основных причин летального исхода у таких пациентов [8–12]. На долю лимфом, возникающих в III–IV стадии ВИЧ-и и определяющих СПИД, приходится от 3 до 18% [13].

Исход лимфомы у ВИЧ-и-пациентов напрямую зависит от своевременности постановки диагноза злокачественного новообразования, которое, в свою очередь, осложнено неспецифической клинической симптоматикой [8, 14, 15]. К моменту подтверждения диагноза у многих больных имеется поздняя стадия лимфомы [16], и, даже несмотря на проводимую терапию, прогноз остается неблагоприятным [17].

У пациентов с лимфомой, как правило, развивается лимфаденопатия, которая может выявляться также и у ВИЧ-инфицированных людей, но быть результатом различных других причин, включая вторичные инфекции, ТБ, метастазы и другие злокачественные новообразования. В диагностике лимфом самый доступный метод – морфологическое исследование ткани лимфатического узла. Оно позволяет точно определить тип опухоли и стадию заболевания, поэтому в таком исследовании необходима особая внимательность.

Описание клинического случая

Пациент М., 30 лет, переведен в БУЗ УР БСМЭ из городской клинической больницы (ГКБ) с жалобами на боли ноющего характера в животе, появление которых ни с чем не связывает, боли в поясничной области справа, усиливавшиеся при движении. Пациент ощущал боль в положении лежа на спине, боли в грудной клетке, больше с правой стороны тела, тяжесть в груди, выраженную общую слабость, также наблюдалась одышка при минимальных физических нагрузках, редкий кашель, снижение массы тела на 10 кг за 3 мес до 47 кг. Рост 170 см. Температура тела нормальная. Аппетит снижен. Плохой сон из-за выраженного болевого синдрома. Питание понижено.

Анамнез жизни: не женат, детей нет. В местах лишения свободы не находился. Перенесенные заболевания: эпидемический паротит в детстве, ОРВИ, ВИЧ-и, гепатит С. Эпилептические припадки на фоне употребления алкоголя, психоактивных веществ. Контакт с больными ТБ отрицает. Курение по 20 сигарет в день. Употребление алкоголя и психоактивных веществ. Аллергоанамнез без особенностей.

Анамнез заболевания: информирован о ВИЧ-статусе 16.06.2022. Анамнез приема антиретровирусной терапии: с 22.08.2022 3TC+TDF+EFV (ламивудин/тенофовир/эфавиренз). Приверженность лечению низкая.

Описанная ситуация началась с середины декабря 2023 г. Обратился в ЦРБ по временному месту жительства в начале январе 2024 г. Проведены исследования: ультразвуковая диагностика (УЗИ) почек, где выявлены признаки диффузной патологии паренхимы левой почки по типу острого пиелонефрита. Также проведены полный анализ крови (ПАК), полный анализ мочи (ПАМ), в которых имелись признаки воспаления. На основании анализов назначена антибиотикотерапия, которой пациент не следовал. Состояние пациента ухудшилось: наблюдалось повышение температуры тела до 38,6°C, общая слабость, боли в поясничной области сохранялись.

Далее с 15.01.2024 по 19.01.2024 находился на стационарном лечении в урологическом отделении в ГКБ, в которую самостоятельно обратился за медицинской помощью, где проходил лечение с диагнозом «острый левосторонний пиелонефрит». Назначено лечение: кеторолак, левофлоксацин, метронидазол. Выписан с улучшением.

Проведены лабораторные исследования за период госпитализации:

ПАК: WBC (лейкоциты) – 6,8×10⁹/л, RBC (эритроциты) – 4,15×10¹²/л, HGB (гемоглобин) – 123 г/л, PLT (тромбоциты) – 211×10⁹/л. Заключение: снижение HGB.

Биохимический анализ крови: мочевина – 4,6 ммоль/л, креатинин – 79 мкмоль/л, глюкоза – 5,8 ммоль/л, калий – 4,1 ммоль/л, натрий – 141 ммоль/л. Заключение: без изменений.

Коагулограмма: протромбиновый индекс (ПТИ) – 74%, фибриноген – 3,7 г/л. Заключение: без изменений.

С 01.02.2024 по 14.02.2024 повторная госпитализация в ГКБ в урологическое отделение с тем же диагнозом. На фоне лечения в стационаре появился кашель с бурой мокротой, позже кашель с прожилками крови. Боли в грудной клетке слева уменьшились, справа – без изменений.

Результаты лабораторной диагностики:

Определение РНК коронавируса ТОРС (SARS-CoV-2) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом полимеразной цепной реакции: отрицательный.

ПАК: WBC – 8,1×10⁹/л, RBC – 4,45×10¹²/л, HGB – 120 г/л, PLT – 316×10⁹/л, скорость оседания RBC (СОЭ) – 35 мм/ч. Заключение: снижение HGB, повышение СОЭ.

Посев мочи на аэробные и факультативные анаэробные условно-патогенные микроорганизмы: отрицательный.

Полимеразная цепная реакция РНК ВИЧ: менее 250 коп/мл, СD4 – 450 кл/мкл, CD8 – 605 кл/мкл.

Результаты инструментальных исследований:

Компьютерная томография органов брюшной полости (КТ ОБП): правая почка размерами 108 мм, левая – 131 мм, паранефральная клетчатка слева тяжистая. Заключение: КТ-картина левостороннего пиелонефрита.

19.02.2024. Пациент самостоятельно обратился в приемное отделение после выписки, где рекомендована консультация фтизиатра на основании ухудшения состояния и рентгенографии ОГК: разнокалиберные множественные образования с нечеткими контурами с перифокальной зоной «матового стекла». Диссеминированный процесс в легких неясного генеза (рис. 1). Также проведена спиральная КТ ОГК (СКТ ОГК): в прикорневой области S_4,7,8 правого легкого и S_3,8 левого легкого шаровидные разнокалиберные солидные образования с нечеткими контурами, с перифокальной зоной «матового стекла». Диссеминированный процесс в легких неясного генеза. Изменения могут соответствовать пневмоцистной пневмонии, нельзя исключить ТБ легких. Рекомендовано проведение СКТ-контроля в динамике через 3–4 нед, микроскопии мокроты на кислотоустойчивые бактерии.

 

Рис. 1. Рентгенография ОГК пациента М.

Fig. 1. CXR of patient M.

 

УЗИ ОБП, почек: признаки деформации желчного пузыря, диффузной патологии паренхимы левой почки по типу острого пиелонефрита, уретропиелокаликоэктазии слева. Рекомендовано проведение КТ ОБП. Диаскин-тест (DST): отрицательный.

С 05.03.2024 по 19.03.2024 пациент проходил лечение в стационаре ГКБ: внебольничная двусторонняя полисегментарная прикорневая пневмония, тяжелое течение, с множественными очаговыми изменениями в легких. Пневмоцистная пневмония? ВИЧ-и, стадия 4В, желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит. Гепатомегалия, метастазы? в печени. Объемное образование левой почки (BL)?

Пациенту назначено лечение: цефтриаксон, дротаверин, левофлоксацин, Бисептол, амброксол, преднизолон, Церукал, панкреатин, фуросемид, кеторолак, гепарин, этамзилат натрия, омепразол. На фоне данного лечения улучшений не отмечалось.

Проведены лабораторные исследования:

ПАК: лейкоцитоз до 14,16×10⁹/л.

Суммарные антитела к бледной трепонеме: отрицательный результат.

ПАМ: цвет мочи – соломенно-желтый, прозрачность – прозрачная, относительная плотность – 1011 г/л, белок – 260 мг/л, плоский эпителий – 0–1–2 в поле зрения, переходный эпителий – 0–0–1 в поле зрения, WBC – 4–10 в поле зрения, RBC – 0–1–3 в поле зрения, RBC измененные – 0–1–3 в поле зрения, цилиндры гиалиновые – 0 в поле зрения, слизь (+), бактерии (-). Заключение: легкая степень протеинурии.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 3,7 ммоль/л, общий белок – 62 г/л, альбумин – 26 г/л, креатинин – 89 мкмоль/л, мочевина – 3,68 ммоль/л, натрий – 130 ммоль/л, калий – 4,68 ммоль/л. Заключение: гипоальбуминемия, гипонатриемия. С-реактивный белок (СРБ) – 138,9 мг/л от 06.03.2024 (норма до 5 мг/л), 148,4 мг/л от 16.03.2024. Заключение: нарастание СРБ. Лактатдегидрогеназа – 390 Ед/л (норма 195–400 Ед/л).

Коагулограмма: ПТИ – 61,2%, международное нормализованное отношение – 1,34, активированное частичное тромбопластиновое время – 35,3 с, фибриноген – 6,5 г/л. Заключение: снижение ПТИ, повышение международного нормализованного отношения, фибриногена.

06.03.2024, 07.03.2024, 11.03.2024 – микроскопическое исследование мокроты: кислотоустойчивые микобактерии (-).

Антитела к гепатиту С – положительный результат.

Результаты инструментальных методов диагностики:

СКТ ОГК: множественные двусторонние очаги диссеминации с отрицательной динамикой от 20.02.2024 – увеличилось количество и размеры очагов. Электрокардиограмма: ритм синусовый, частота сердечных сокращений – 130 в минуту, тахикардия, короткий интервал PQ, вертикальное положение электрической оси сердца. КТ ОГК: КТ-картина соответствует диссеминированному ТБ легких. Отрицательная динамика с 20.02.2024. Прикорневые узловые образования (вероятнее, бронхопульмональная лимфаденопатия). Левосторонний малый гидроторакс.

Пациент переведен в ТБ-больницу для проведения дифференциальной диагностики.

19.03.2024 пациент взят на диспансерный учет по решению врачебной комиссии с диагнозом «диссеминированный ТБ легких в фазе инфильтрации. ТБ внутригрудных лимфатических узлов, I группа диспансерного учета, микобактерии ТБ (МБТ) (-)». Назначено лечение.

При осмотре жалобы на выраженные интенсивные боли в поясничной области с иррадиацией в область живота, не купируются нестероидными противовоспалительными средствами, боли усиливаются при движении, пациент не может лежать на спине. Ломота во всем теле. Боли в грудной клетке, одышка при минимальной физической нагрузке, выраженная общая слабость.

Состояние тяжелое, сознание ясное: 15 баллов по шкале Глазго, положение активное в пределах палаты. Питание пониженное. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, сухие. Периферические паховые лимфатические узлы увеличены до 3–5 см в диаметре, плотные, болезненные при пальпации. Пальпируется несколько объемных образований в поясничной области справа и околопупочной области. Грудная клетка нормостеническая. Перкуторный звук легочной, дыхание проводится с обеих сторон везикулярное, жесткое, ослаблено справа. Частота дыхательных движений – 22 в минуту. Сухие хрипы. Периферические сосуды не изменены. Патологические шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений – 100 ударов в минуту. Артериальное давление – 105/65 мм рт. ст. Язык влажный, обильно обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный во всех отделах, больше в надлобковой области, перистальтика выслушивается, газы отходят, синдромы раздражения брюшины отсутствуют. Печень увеличена, выступает на 2 см из-под края реберной дуги, чувствительная. Селезенка не пальпируется. Органы мочевыделительной системы: почки не пальпируются, симптом сотрясения положительный слева. Мочеиспускание частое, болезненное, диурез достаточный, соответствует водной нагрузке.

Проведена консультация хирурга, в результате которой рекомендована биопсия увеличенного пахового лимфатического узла. Пациент отказался от проведения манипуляции.

Результаты лабораторных исследований:

ПАК: RBC – 3,23×10¹²/л, HGB – 90 г/л, WBC – 18,6×10⁹/л, WBC – 18,6×10⁹/л, NEU (нейтрофилы) – 86,7%, LYMPH (лимфоциты) – 7,1%, PLT – 293×10⁹/л, СОЭ – 67 мм/ч. Заключение: анемия 2-й степени, лейкоцитоз, нейтрофилия, лимфоцитопения, повышенное СОЭ.

ПАМ: цвет мочи – соломенно-желтый, прозрачность – слегка мутная, относительная плотность – 1015 г/л, белок – 411 мг/л, плоский эпителий – 1–4 в поле зрения, переходный эпителий – 0–1–4 в поле зрения, WBC – 1–6 в поле зрения, RBC – 8–18 в поле зрения, RBC измененные – 8–18 в поле зрения, цилиндры гиалиновые – 0–1–2 в поле зрения, слизь (++), бактерии (+). Заключение: легкая степень протеинурии, эритроцитурия, бактериурия.

Микроскопическое исследование мочи: кислотоустойчивые бактерии (-).

Посев мочи: МБТ (-).

Результаты инструментальных исследований:

УЗИ ОБП: УЗ-признаки гепатомегалии. Метастазы в печени. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, BL. Реактивные изменения внутри- и забрюшинных лимфатических узлов.

Заключительный клинический диагноз:

Основной: Диссеминированный ТБ обоих легких I ГДУ, МБТ (-),ТБ внутригрудных лимфатических узлов. Острый тубулоинтерстициальный нефрит. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение? Пневмоцистная пневмония?

Осложнения: дыхательная недостаточность 1-й степени.

Сопутствующие заболевания: болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции. ВИЧ-и 4В, прогрессирование на антиретровирусной терапии. МБТ (-). Забрюшинная лимфоаденопатия. Очаги в печени, вероятнее воспалительного характера. Образование печени, MTS? Образование почки. BL? ЖКБ, калькулезный холецистит. Гепатомегалия.

Рекомендовано:

1. Консультация онколога.
2. Консультация гематолога.
3. СКТ ОБП.
4. Биопсия увеличенного пахового лимфатического узла.

21.03.2024 – СКТ ОБП: увеличение печени за счет наличия гиперденсных очагов диаметром до 25 мм, с нечетким контуром, плотность паренхимы не изменена. Очаги воспалительного характера. Левая почка увеличена, в паренхиме определяется гиперденсный очаг диаметром 53 мм, с нечетким контуром. Нельзя исключить специфическую этиологию. Левый надпочечник резко увеличен до 40 мм. Чашечно-лоханочные системы расширены. В базальных отделах легких – множественные полиморфные очаги диаметром до 11 мм. Вероятно, специфической этиологии.

Результаты лабораторных показателей от 21.03.2024:

Микроскопический анализ мокроты: КУМ (-).

ПАК: RBC – 2,9×10¹²/л, HGB – 79 г/л, MCHC – 282 г/л (норма 320–350 г/л), MCH – 24,6 пг (норма 80–95 пг), WBC – 22×10⁹/л, зернистая токсичность нейтрофилов (++), PLT – 293×10⁹/л, СОЭ – 67 мм/ч. Заключение: анемия 2-й степени, выраженный лейкоцитоз, повышенное СОЭ.

Остаточный азот – 37,1 ммоль/л, СРБ – 96 мг/л, альбумин – 26,1 г/л. Заключение: гиперазотемия, гипоальбуминемия, повышенная СОЭ.

Анализируя изменения показателей крови и мочи на всем протяжении госпитализации, можно сделать вывод об их прогрессирующей отрицательной динамике. Происходило выраженное увеличение количества WBC, СРБ, СОЭ, остаточного азота, снижение показателей красной крови, что привело к анемии 2-й степени, снижение альбумина крови, лимфоцитов, повышение RBC, белка, бактерий в моче.

Сравнивая результаты инструментальных исследований, можно также заметить прогрессирующее развитие патологических изменений: увеличение старых и появление новых очагов в легких, печени и почках. Все эти изменения происходят на фоне ухудшения клинической картины, в том числе усиления болевого синдрома.

27.03.2024 – осмотр лечащего врача: жалобы на боль в грудной клетке, больше справа. Тяжесть в груди, одышка в покое, кашель редкий, выраженная общая слабость, повышение температуры до 38,8°C. Состояние тяжелое. Положение вынужденное ортопное. Конституция астеническая. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Частота дыхательных движений – 24 в минуту. SpO₂ – 91% на увлаженном кислороде. АД – 130/90 мм рт. ст. Пульс – 119 ударов в минуту. Симптом сотрясения положительный слева.

27.03.2024 – вызов в палату. У пациента отсутствуют признаки жизни. Констатирована смерть.

Результаты аутопсии от 27.03.2024:

Правый надпочечник пирамидальной формы, слоистый, корковый слой желтый, мозговой коричневый, без кровоизлияний. Левый надпочечник неправильной формы, размерами 4,5×2,0 см, на разрезе серо-коричневый, корковое и мозговое вещество стерто, без кровоизлияний, с участками распада тканей. Околопочечная жировая клетчатка выражена умеренно, хорошо отделяется. Правая почка бобовидная, плотной консистенции, красно-коричневого цвета, 9,5×5,0×2,5 см, вес 173 г, фиброзная капсула снимает легко, обнажая гладкую поверхность, ткань на разрезе серо-розовая на уровне коркового вещества, красно-коричневая на уровне мозгового вещества. Левая почка представлена неправильно-округлым, плотным объемным образованием размерами 13,0×5,0×3,5 см, вес 215 г. На разрезе корковое, мозговое вещество почек не дифференцируется, ткань бело-серая, с множественными участками мелкоточечных кровоизлияний и участками распада. Лоханка резко расширена, умеренно обложена жировой тканью. Мочеточники проходимы (рис. 2).

 

Рис. 2. Макропрепарат почки.

Fig. 2. Gross kidney specimen.

 

В плевральных полостях множество плотных спаек, отделяются с трудом тупым способом. Доли легких плотно спаяны между собой с наложениями фибрина. Легкие по передней поверхности серо-розовые, по задней – красно-коричневые, диффузно уплотнены. Легочная ткань на разрезах красно-коричневая, по всем полям с множественными бело-серыми, плотными на ощупь образованиями неправильно-округлой формы, размерами от 0,5×0,5 до 1,5×0,5 см. Из перерезанных сосудов легких скудно стекает жидкая темно-красная кровь, из пересеченных бронхов – серая пенистая жидкость. Медиастинальные лимфатические узлы темно-серые, плотные, размерами 1,0×0,7 см (рис. 3).

 

Рис. 3. Макропрепарат легкого.

Fig. 3. Gross lung specimen.

 

Причиной смерти пациента является болезнь, вызванная ВИЧ с вторичными заболеваниями – лимфома неходжкинская вследствие болезни, вызванной ВИЧ, со множественной локализацией с очагами некроза, распада и кровоизлияниями.

Патологоанатомический диагноз:

Основной: ВИЧ-и: лимфома неходжкинская вследствие болезни, вызванной ВИЧ, с поражением забрюшинных, лимфатических узлов грудной и брюшной полости, легких, почек, селезенки.

Осложнения: отек легких. Асцит (500 мл). Гепатомегалия (2800 г). Дистрофия миокарда. Очаговый некронефроз. Рассеянные некробиотические изменения ткани печени. Отек головного мозга. Дистрофия внутренних органов.

Сопутствующие заболевания: хронический панкреатит, умеренная степень активности.

Обсуждение

Представлен клинический случай ВИЧ-ассоциированной неходжкинской лимфомы почки с диссеминацией в легких, диагноз которой был выставлен посмертно вследствие низкой приверженности пациента рекомендациям по диагностике и лечению. По данным литературы, выявить своевременно патологию возможно благодаря гистологическому исследованию, на которое пациент не дал свое согласие, что помешало полноценному исследованию. Также трудность в диагностике заключается в том, что необходимо выбрать пораженный опухолевым процессом лимфоузел, избежав взятия материала из здоровой ткани, которое могло бы «замаскировать» истинную картину процесса. Данный случай актуален на сегодняшний день, так как клинические и лабораторные проявления имеют неспецифические изменения, тем самым пополняя список заболеваний, между которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Так как пандемия ВИЧ набирает обороты, повышается вероятность развития ВИЧ-ассоциированной лимфомы. При наличии онкологической настороженности у врачей и высокой приверженности пациентов рекомендациям прогноз может оставаться относительно благоприятным.

Заключение

Представленный клинический случай подчеркивает необходимость внимательной оценки всех факторов риска и применения мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению ВИЧ-ассоциированных состояний [18], а также важность наличия высокой приверженности пациента диагностике и лечению, так как некоторые из диагностических манипуляций могли стать решающими в улучшении прогноза.

Сочетание лимфаденопатии, длительной лихорадки, быстрой потери массы тела, снижения уровня CD4+ и CD8+ лимфоцитов, повышения СРБ должно вызывать повышенную онкологическую настороженность [19, 20]. Также появление анемии и лейкоцитоза с лимфопенией без признаков инфекционных поражений может служить дополнительным сигналом о возможном развитии лимфомы [15]. Эти признаки служат важными маркерами для дальнейшего углубленного обследования, которое включает в себя повторные биопсии, дополнительные лабораторные анализы и инструментальные исследования. Комплексный подход к диагностике необходим для исключения других возможных причин подобных синдромов и установления окончательного диагноза, что критически важно для своевременного начала адекватного лечения.

Но даже несмотря на правильно подобранное лечение, на поздних стадиях ВИЧ-и в сочетании с лимфомой и другими ВИЧ-ассоциируемыми состояниями невелика вероятность существенно повысить качество жизни больного.

Таким образом, необходимо мотивировать граждан своевременно и регулярно проходить скрининговые исследования, медицинские осмотры. Врачу важно иметь фтизиатрическую и онкологическую настороженность в отношении каждого пациента, что повысит вероятность выявления перечисленных заболеваний на более ранних сроках и будет способствовать повышению выживаемости.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Л.И. Целищева – концептуализация, курация данных; Е.И. Афанасьев – формальный анализ, написание – рецензирование и редактирование, управление проектом; Е.А. Ларионова – написание – первоначальный вариант и редактирование; А.Д. Перевощикова – валидация; Д.В. Ополонский – концептуализация, надзор.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. L.I. Tselishcheva − conceptualization, data curation; E.I. Afanasiev − formal analysis, writing – review & editing, project administration; E.A. Larionova − writing – original draft, review & editing; A.D. Perevoshchikova – validation; D.V. Opolonskiy – conceptualization, supervision.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

About the authors

Liudmila I. Tselishcheva

Regional Clinical Medical Center for Phthisiopulmonology and Infectious Diseases

Email: ya.afanasev-efim@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-9426-5369

phthisiologist

Russian Federation, Ekaterinburg

Efim I. Afanasiev

Izhevsk State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: ya.afanasev-efim@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7310-3014

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Izhevsk

Ekaterina A. Larionova

Kazan State Medical University

Email: ya.afanasev-efim@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-6028-2244

Medical Resident

Russian Federation, Kazan

Alina D. Perevoshchikova

Bureau of Forensic Medicine

Email: ya.afanasev-efim@yandex.ru

forensic expert

Russian Federation, Izhevsk

Dmitriy V. Opolonskiy

Izhevsk State Medical Academy

Email: ya.afanasev-efim@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9559-2106

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Izhevsk

References

Supplementary files