Analysis of clinical risk factors for complications of periferal venous catheterization

Full Text

Введение

Периферическая венозная катетеризация (ПВК) – одна из наиболее часто выполняемых инвазивных процедур в стационарной медицинской практике. Несмотря на ее относительную простоту, ПВК сопровождается риском локальных осложнений, таких как флебит, инфильтрация, гематомы, тромбозы и обструкция катетера. Частота таких осложнений, по данным литературы, колеблется от 20 до 70% в зависимости от условий проведения процедуры, состояния пациента и квалификации медицинского персонала [1–3].

В литературе описаны и тяжелые последствия, включая ишемию конечностей, некроз и случаи ампутации при неправильной установке или инфекционных осложнениях [4]. Это подчеркивает, что значительный разброс данных о частоте осложнений, вероятно, связан с системной недооценкой и неполной регистрацией нежелательных исходов в клинической практике.

Современные клинические рекомендации регламентируют технику катетеризации, выбор размера катетера, условия его фиксации и сроки замены [5–7]. Тем не менее даже при их соблюдении риск осложнений остается существенным, особенно в условиях хирургических и реабилитационных стационаров, где контингент пациентов характеризуется полиморбидностью, истощением сосудистого русла, наличием предшествующих катетеризаций.

В последние годы в мировой литературе все больше внимания уделяется попыткам разработки прогностических инструментов для оценки вероятности осложнений ПВК до момента ее выполнения [8–10]. Однако универсальной шкалы риска на основе клинических предикторов пока не существует. Выявление факторов, достоверно ассоциированных с развитием осложнений, является первым этапом построения надежной модели прогнозирования, способной повысить безопасность сосудистого доступа, улучшить качество медицинской помощи и снизить расходы на лечение осложнений.

Цель исследования – выявить клинические факторы риска локальных осложнений ПВК в условиях многопрофильного хирургического стационара и оценить их прогностическую значимость.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Проведено проспективное когортное интервенционное исследование, направленное на анализ частоты и структуры осложнений ПВК и выявление ассоциированных с ними клинических предикторов. Исследование проходило с сентября 2023 по май 2024 г. на базе многопрофильного хирургического стационара ГУЗ «ГКБ св. ап. Андрея Первозванного» (г. Ульяновск).

Критерии включения и исключения

В исследование включены пациенты в возрасте от 0 до 80 лет, проходившие лечение в хирургических, акушерско-гинекологических, клинических и реабилитационных отделениях, которым проводилась катетеризация периферических вен с предполагаемой длительностью стояния катетера более 24 ч. Обязательным условием включения являлось наличие информированного добровольного согласия пациента или его законного представителя.

Критерии исключения: пациенты старше 80 лет, пациенты реанимационных отделений с баллом по шкале SOFA>2, отсутствие информированного согласия, установка более двух катетеров, уже установленный катетер на момент включения, отказ от наблюдения за катетером и тканями в зоне пункции.

Популяция и наблюдение

Всего в исследование включены 85 пациентов, которым суммарно установлено 167 периферических венозных катетеров. Катетеризации выполнялись подготовленным средним медицинским персоналом. Состояние пациентов оценивалось до, во время и после установки катетера с документированием всех клинических параметров и признаков осложнений. Наблюдение за местом катетеризации проводилось каждые 12 ч, а также при появлении жалоб со стороны пациента или медицинского персонала.

Оценка осложнений

В качестве локальных осложнений учитывались: инфильтрация (экстравазация), гематома, флебит, обструкция катетера, непреднамеренное удаление катетера, болевой синдром, связанный с катетером. Диагностика осложнений проводилась на основании клинических признаков, визуального осмотра, пальпации, термометрии кожных покровов, лабораторных и при необходимости – ультразвуковых исследований.

Источники данных

Клинические и процедурные данные извлекались из следующих форм учетной медицинской документации:

• медицинская карта стационарного больного (форма №003/у);
• история болезни родильницы (форма №096/у-20);
• медицинская карта пациента, проходящего медицинскую реабилитацию (форма №003/у);
• региональная медицинская информационная система.

Использование форм подтверждено действующими нормативными документами Минздрава России (приказы №1030 от 04.10.1980, №1130н от 20.10.2020, №530н от 05.08.2022).

Переменные и предикторы

Оценивались демографические данные (возраст, пол, индекс массы тела – ИМТ), анамнез (многократные катетеризации, хронические и сосудистые заболевания, вредные привычки), параметры венозного доступа (визуализация и пальпация вен, калибр вены, диаметр катетера, сторона установки, количество попыток, время стояния катетера, опыт медицинского персонала, метод инфузии). Катетеры устанавливали в вены различного диаметра, с учетом анатомии и состояния сосудистой стенки.

Статистический анализ

Анализ данных осуществлялся с использованием программного обеспечения R версии 4.2.1 и SPSS 21. Для оценки ассоциаций между осложнениями и переменными использовались точный критерий Фишера, логистическая регрессия, расчет отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Значимость факторов проверялась при уровне р<0,05. Для исключения мультиколлинеарности оценивали коэффициенты инфляции дисперсии (VIF), корреляционную тепловую матрицу и коэффициенты Спирмена. Предикторы, не достигшие статистической значимости, но обладающие клинической значимостью, также анализировались в совокупности.

Результаты

Частота и структура осложнений

Из 167 установленных периферических венозных катетеров осложнения зарегистрированы в 111 (66,5%) случаях, отсутствие осложнений – в 56 (33,5%) случаях. Наиболее часто встречались флебит, экстравазация, обструкция катетера и гематомы (табл. 1, рис. 1).

 

Таблица 1. Распределение осложнений ПВК (n=167)

Table 1. Distribution of peripheral venous catheterization (PVC) complications (n=167)

Вид осложнения	Абс.	%
Боль в месте установки	28	25,2
Флебит	17	15,3
Экстравазация	21	12,6
Гематома	17	10,2
Обструкция катетера	14	8,4
Прочие	14	8,4
Всего осложнений	111	66,5

Примечание. Один пациент мог иметь более одного осложнения.

Note. One patient might have more than one complication.

 

Рис. 1. Частота основных осложнений ПВК.

Fig. 1. Frequency of major PVC complications.

 

Флебит диагностирован в 15,3% случаев, экстравазация – в 12,6%, гематома – в 10,2%, обструкция катетера – в 8,4%. Боль как самостоятельное осложнение зафиксирована у 25,2% пациентов, преимущественно в педиатрической группе.

Статистически значимые клинические предикторы осложнений

Проведен однофакторный анализ с использованием точного теста Фишера, расчетом ОШ и 95% ДИ. Из 16 потенциальных факторов риска статистически значимыми предикторами осложнений оказались:

• возраст старше 18 лет – ОШ 3,53 (95% ДИ 1,67–7,58); p=0,0003;
• ИМТ>28 – ОШ 4,00 (95% ДИ 1,87–9,05); p<0,0001;
• время стояния катетера >48 ч – ОШ 3,12 (95% ДИ 1,48–6,65); p=0,001;
• отсутствие визуализации и пальпации вен – ОШ 3,4 (95% ДИ 1,71–6,54); p<0,001;
• малый калибр вены – ОШ 5,38 (95% ДИ 2,49–12,24); p<0,001;
• наличие анамнеза неудачных катетеризаций – ОШ 15,6 (обратное значение ОШ 0,064); p<0,001.

Пол пациентов и диаметр катетера не достигли статистической значимости (p=0,159 и 0,085 соответственно), но оставлены в анализе с учетом их потенциальной клинической значимости (табл. 2).

 

Таблица 2. Статистически значимые предикторы осложнений ПВК (однофакторный анализ)

Table 2. Statistically significant predictors of PVC complications (univariate analysis)

Предиктор	ОШ	95% ДИ	p-значение
Возраст >18 лет	3,53	1,67–7,58	0,0003
ИМТ>28	4,00	1,87–9,05	<0,0001
Время стояния катетера >48 ч	3,12	1,48–6,65	0,001
Анамнез осложненной катетеризации	15,6	–	<0,001
Вены не визуализируются/ не пальпируются	3,40	1,71–6,54	<0,001
Малый калибр вены	5,38	2,49–12,24	<0,001

 

Взаимодействие предикторов

Для исключения мультиколлинеарности между переменными выполнен расчет VIF, а также корреляционный анализ. Высокие значения VIF отмечены только у двух переменных: диаметр катетера и калибр вены, что потребовало исключения одного из них. В окончательный анализ включено 7 независимых предикторов осложнений.

Наиболее значимым оказался предиктор анамнез затрудненной катетеризации: его отсутствие снижало риск осложнений более чем в 15 раз. Далее следовали малый калибр вены, отсутствие визуализации вен, высокий ИМТ, пролонгированное нахождение катетера, возраст и женский пол (рис. 2).

 

Рис. 2. Значимость клинических предикторов осложнений ПВК в модели логистической регрессии (по шкале логит).

Fig. 2. The significance of clinical predictors of PVC complications in the logistic regression model (according to the logit scale).

 

Обсуждение

Полученные результаты демонстрируют высокую частоту локальных осложнений при катетеризации периферических вен – 66,5%, что соответствует верхней границе данных, представленных в международной литературе [1–4]. Такое значение может быть связано с разнообразием профилей пациентов, наличием полиморбидности и варьирующимся уровнем технической сложности процедуры.

Наиболее значимыми факторами риска осложнений в настоящем исследовании стали: наличие анамнеза затрудненной катетеризации, малый калибр вены, отсутствие визуализации вен, пролонгированное стояние катетера, избыточная масса тела, возраст старше 18 лет и (погранично значимо) женский пол. Важно отметить, что каждый из этих факторов по отдельности оказывает умеренное влияние, но их комбинация значительно увеличивает риск развития осложнений. Это подчеркивает необходимость перехода от оценки изолированных признаков к анализу совокупности клинических параметров.

Особого внимания заслуживает предиктор анамнез неудачных катетеризаций. Его отсутствие уменьшало риск осложнений более чем в 15 раз, что подчеркивает важность подробного сбора анамнеза даже при рутинных вмешательствах. Также подтверждено значительное влияние анатомо-функциональных факторов, таких как диаметр и доступность вен. Пациенты с венами малого калибра, которые не удается визуализировать или пальпировать, демонстрировали достоверно более высокий риск неблагоприятных исходов. Эти данные коррелируют с результатами зарубежных исследований, в которых аналогичные характеристики рассматривались как составляющие трудного венозного доступа [5–8].

Выявленная зависимость между ИМТ>28 и риском осложнений также отражает описанные в литературе сложности венозного доступа у пациентов с ожирением, обусловленные затрудненной визуализацией сосудов, изменением анатомических ориентиров и повышенной частотой технических ошибок [9, 10].

Интерес представляет предиктор времени стояния катетера. Согласно результатам длительное нахождение катетера (>48 ч) ассоциировано с более чем 3-кратным увеличением риска флебита и других осложнений, что согласуется с клиническими рекомендациями по замене периферического венозного катетера не реже чем каждые 72 ч [11, 12].

Наличие статистически незначимой, но клинически выраженной тенденции к более высокой частоте осложнений у женщин также отражено в отдельных публикациях и требует дальнейшего изучения с привлечением более объемных выборок [13].

Важно подчеркнуть, что не все изученные параметры оказались значимыми. Так, наличие хронических или сосудистых заболеваний, вредных привычек, опыт медицинского работника, время процедуры и метод инфузии не продемонстрировали статистически достоверной связи с осложнениями. Это указывает на то, что не каждый логистически значимый признак обладает прогностической ценностью, особенно при рассмотрении его в изоляции.

Результаты исследования подчеркивают необходимость внедрения персонализированного подхода к обеспечению сосудистого доступа и создания прогностической шкалы, учитывающей индивидуальные особенности пациента, анатомию вен и характеристики процедуры. Такая шкала может стать инструментом для стратификации риска и принятия решений о применении альтернативных методов катетеризации (например, под ультразвуковым наведением или с привлечением более опытного персонала).

Заключение

В результате проведенного проспективного исследования установлена высокая частота локальных осложнений при катетеризации периферических вен в условиях многопрофильного стационара. На основании анализа клинических и процедурных факторов риска выявлены достоверные предикторы осложненного течения катетеризации: наличие анамнеза затрудненной катетеризации, малый калибр вены, отсутствие визуализации вен, ИМТ>28, возраст старше 18 лет и длительность стояния катетера более 48 ч.

Полученные данные свидетельствуют о значимости комплексной оценки клинического статуса пациента и параметров венозного доступа при планировании катетеризации. Результаты могут быть использованы в клинической практике для стратификации риска осложнений и обоснования выбора метода установки катетера. Выявленные предикторы легли в основу разработки прогностической модели, представленной во второй части исследования.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Л.Ю. Архиреева – концептуализация, курация данных, исследование, написание – первоначальный вариант; О.В. Мидленко – формальный анализ, методология, управление проектом; В.И. Мидленко – написание – рецензирование и редактирование, надзор; А.А. Архиреева – статистическая обработка данных, валидация, программное обеспечение.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. L.Yu. Arkhireeva − conceptualization, data curation, investigation, writing – original draft; O.V. Midlenko – formal analysis, methodology, project administration; V.I. Midlenko – writing – review, editing, supervision; A.A. Arkhireeva – statistical analysis, validation, software.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО УлГУ; протокол №8 от 17.04.2024. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Ulyanovsk State University; protocol No. 8 dated 17.04.2024. The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

About the authors

Larisa Yu. Arkhireeva

Ulyanovsk State University; St. Andrew the Apostle the First-Called City Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: arkhireevalarisa@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-3801-1672
SPIN-code: 7354-7766

Assistant of Professor

Russian Federation, Ulyanovsk; Ulyanovsk

Oleg V. Midlenko

Ulyanovsk State University

Email: arkhireevalarisa@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8076-7145

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Ulyanovsk

Vladimir I. Midlenko

Ulyanovsk State University

Email: arkhireevalarisa@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4358-8484

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Ulyanovsk

Anastasia A. Arkhireeva

Ulyanovsk State University

Email: arkhireevalarisa@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-9970-5587

Clinical Resident

Russian Federation, Ulyanovsk

References

Supplementary files