Reproductive prognosis after laparoscopic cystectomy in endometrioid ovarian cysts: the significance of clinical and laboratory parameters

Full Text

Введение

Эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ) – один из наиболее часто встречающихся вариантов доброкачественных опухолей яичников, который обнаруживают примерно у 6% женщин [1, 2]. Женщины с ЭКЯ зачастую сталкиваются с трудностями при реализации репродуктивной функции: данные ряда авторов показывают, что до 30–50% пациенток с ЭКЯ и эндометриозом имеют нарушение фертильности [3]. Патогенетические механизмы нарушения фертильности при эндометриозе включают хроническое воспаление, анатомические деформации, нарушение рецепции эндометрия, снижение овариального резерва и локальные функциональные изменения [4].

Основным методом лечения ЭКЯ остается органосохраняющая лапароскопическая операция в объеме цистэктомии, направленная на устранение болевого синдрома (БС) и восстановление фертильности [5–7]. При этом межиндивидуальные различия в репродуктивных исходах остаются значительными даже при одинаковой клинической картине [5, 6].

После цистэктомии часто наблюдается снижение овариального резерва, выраженное в уменьшении уровней антимюллерова гормона (АМГ), особенно у женщин с исходно низкими его значениями, и количества антральных фолликулов (КАФ). Несмотря на это у некоторых пациенток репродуктивный потенциал сохраняется, наступает спонтанная беременность, тогда как другие сталкиваются с существенными трудностями с зачатием, вплоть до необходимости применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [8].

Среди существующих инструментов для прогнозирования репродуктивного исхода после хирургического вмешательства по поводу эндометриоза наибольшей популярностью пользуется индекс фертильности при эндометриозе (Endometriosis Fertility Index – EFI), впервые представленный G. Adamson и соавт. в 2010 г. [9]. EFI объединяет анамнестические факторы (возраст, длительность бесплодия, наличие беременностей в анамнезе) и операционные параметры (оценку функции маточных труб, фимбрий и состояния яичников) [9].

Однако несмотря на свою пригодность в ежедневной практике, EFI имеет очевидные ограничения. Во-первых, он разработан для пациенток, у которых уже диагностировано бесплодие, тогда как в практике хирургов все чаще встречаются женщины с крупными ЭКЯ, подвергающиеся оперативным вмешательствам в связи с наличием объемного образования яичников, но еще не имевшие попыток зачатия. У этой категории женщин вопрос репродуктивного прогноза становится особенно важным: будет ли после операции сохранен шанс на самостоятельное зачатие или возникнет потребность в ВРТ? Во-вторых, хирург оценивает анатомо-функциональные особенности женских репродуктивных органов визуально и субъективно, что снижает воспроизводимость и создает риск вариативности при суммировании баллов [10, 11].

Индивидуальная оценка репродуктивного потенциала после цистэктомии крайне важна. Если у женщины есть высокий шанс на спонтанную беременность после операции, имеет смысл выбрать выжидательную тактику на 6–12 мес. Это оправдано: исследования показывают, что после удаления ЭКЯ частота наступления беременности может достигать более 60% в течение 2–3 лет [2, 12, 13], при этом в некоторых случаях эффективность лечения без ВРТ сопоставима с исходами после него [12]. В таких случаях ВРТ – это преждевременное вмешательство, с ненужными финансово-экономическими затратами, стрессом и медицинскими рисками. В то же время у пациенток с низкой вероятностью самостоятельной беременности ожидание может реально снизить репродуктивные возможности [12].

Таким образом, поиск дополнительных прогностических маркеров – это шаг к персонализированной медицине, направленной на своевременное принятие клинических решений и оптимизацию репродуктивных исходов.

Цель исследования – оценить прогностическую значимость клинических и лабораторных показателей в предсказании вероятности наступления беременности у женщин, перенесших хирургическое лечение ЭКЯ.

Материалы и методы

Проведено проспективное сравнительное исследование.

Пациенток, у которых после подписания информированного добровольного согласия получали биологические жидкости, включали в научное исследование.

Исследование одобрено на заседании локального этического комитета ФГБОУ ВО УГМУ (протокол №11 от 24.12.2021).

Критерии включения в исследование:

• возраст 18–38 лет;
• оперативно и гистологически верифицированный наружный генитальный эндометриоз – НГЭ (ЭКЯ);
• планирование беременности;
• удовлетворительная фертильность сексуального партнера;
• отсутствие гормонального лечения до и после операции;
• нормальная проходимость маточных труб;
• регулярный менструальный цикл (МЦ);
• согласие пациентки на оперативное вмешательство и участие в исследовании.

Критерии невключения в исследование:

• тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации (гипертонической болезни, сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности);
• злокачественные новообразования любой локализации на момент исследования;
• ожирение III–IV стадии;
• аутоиммунные заболевания;
• сниженный овариальный резерв до операции (уровень АМГ ниже 1,2 нг/мл и/или КАФ менее 5–7 на оба яичника);
• ранее перенесенные оперативные вмешательства на яичниках.

Критерии исключения:

• отсутствие визуального подтверждения диагноза при оперативном вмешательстве и по результатам гистологического исследования;
• отказ пациентки от оперативного вмешательства и участия в исследовании;
• выявление значимых причин бесплодия, не связанного с эндометриозом.

Все женщины, включенные в исследование, были жительницами г. Екатеринбурга, обследованы в женской консультации ГАУЗ СО «ГКБ №14» и получали плановое хирургическое лечение в отделениях гинекологии ГАУЗ СО «ГКБ №14» и ГАУЗ СО «ГКБ №40» в 2022–2024 гг.

Хирургическое лечение впервые выявленной односторонней ЭКЯ с сохранением органа проведено 88 пациенткам. Показанием к проведению операции было наличие БС и/или опухолевидного образования более 3 см в диаметре согласно действующим клиническим рекомендациям «Эндометриоз» (год утверждения – 2024). Лапароскопию выполняли по общепринятой методике в I фазу МЦ с использованием эндоскопического оборудования фирмы KarlStorz (Германия). В качестве анестезиологического пособия оперативного вмешательства использовали эндотрахеальный наркоз.

Все пациентки с ЭКЯ были заинтересованы в реализации репродуктивной функции, сразу после операции планировали беременность и вели регулярную половую жизнь без контрацепции. Спустя 6 мес динамического наблюдения после проведенного оперативного вмешательства пациентки были разделены на две клинические группы: в группу 1 вошли 55 женщин, у которых беременность не наступила, в группу 2 – 33, у которых наступила спонтанная беременность.

В исследовании мы сравнили анамнестические, клинико-лабораторные и ультразвуковые (УЗ)-параметры у женщин с односторонней ЭКЯ, которым выполнена органосохраняющая операция, с различным репродуктивным исходом через 6 мес наблюдения. Для оценки выраженности БС до операции использовали Визуальную аналоговую шкалу (ВАШ).

Всем пациенткам, включенным в исследование, выполнены стандартное предоперационное обследование на суммарные антитела к бледной трепонеме, качественное определение антител к антигенам ВИЧ 1 и 2-го типа, поверхностного антигена вируса гепатита В (HВsAg), антитела к вирусу гепатита C (anti-HCV), флюорография органов грудной клетки, электрокардиограмма, общий анализ крови и мочи, базовая коагулограмма, бактериоскопия влагалищного отделяемого, цитологическое исследование шейки матки и кольпоскопия. До операции проведены биохимический анализ крови на аспартатаминотрансферазу, аланинаминотрансферазу, общий белок, креатинин, мочевину, глюкозу, ферритин, гормональное исследование на 2–5-й день МЦ на фолликулостимулирующий гормон, АМГ, пролактин, эстрадиол (Е2), тиреотропный гормон, уровня онкомаркера – углеводного антигена 125 (СА-125).

До операции всем пациенткам выполнено УЗ-исследование (УЗИ) органов малого таза в I фазу МЦ на 5–7-й день с применением цветового доплеровского картирования. Исследование проводили с помощью УЗ-аппарата Mindray с использованием эндовагинального и трансабдоминального датчиков. При проведении эхографического исследования выполнена оценка размеров и структурных особенностей матки, эндометрия, яичников, проведен подсчет КАФ в пораженном и интактном яичниках, а также определен индекс резистентности яичниковой артерии (IR) в интактном и пораженном яичниках. Проведена оценка размера и характера образований яичников. Оценку миометрия осуществляли с помощью морфологической сонографической оценки матки – MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment) [14].

Всем пациенткам во время операции проведен забор перитонеальной жидкости (ПЖ) с последующим определением в ней уровня следующих показателей: интерлейкинов (ИЛ)-1β, 6, 8, 10, васкулоэндотелиального фактора роста (ВЭФР), фактора некроза опухоли α (ФНО-α). Исследование проводили методом твердофазного гетерогенного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Вектор БЕСТ» (Россия). Для выполнения анализа применяли комплекс, включающий планшетный иммуноферментный анализатор "Thermo Scirntific" Multiskan GO (Япония), вошер Thermo Scientific Wellwash (Япония), шейкер-термостат Elmi (ST-3L, Латвия).

Статистическую обработку полученного материала проводили с помощью программного обеспечения R-Studio. Для проверки соответствия распределения нормальному использовали критерий Шапиро–Уилка. Поскольку распределение нормальному не соответствовало, для описания количественных величин использовали медиану (Ме) с интерквартильным размахом [Q₁–Q₃], для оценки значимости различий – критерий Манна–Уитни. Для качественных величин указывали абсолютные значения и рассчитывали относительные значения в процентах (%), для оценки значимости различий применяли хи-квадрат Пирсона. Различия считали статистически значимыми при уровне р< 0,05.

Результаты

Статистический анализ показал, что при сравнении возраста женщин Ме возраста в группе 1 составила 33,00 [Q₁–Q₃ 27,00–37,00] года, в группе 2 – 31,50 [Q₁–Q₃ 26,00–34,00] года, различия статистически не значимы (р=0,115).

Исследуемые группы пациенток были сопоставимы по основным нозологическим формам экстрагенитальной патологии в анамнезе. Выявлена схожая частота встречаемости перенесенных детских инфекций.

По индексу массы тела значимых различий также не выявлено: в группах 1 и 2 он составил 20,36 [Q₁–Q₃ 18,65–22,52] кг/м² и 21,62 [Q₁–Q₃ 19,97 – 22,98] кг/м² (р=0,127) соответственно.

Характер менструальной функции обследуемых женщин представлен в табл. 1. Значимых различий не выявлено.

 

Таблица 1. Характер менструальной функции в исследуемых группах

Table 1. Menstrual function patterns in the study groups

Показатели	Группа	Me	Q₁–Q₃	p
Менархе, лет	1 (n=55)	13,00	12,00–14,00	0,929
	2 (n=33)	13,00	12,00–14,00
Длительность МЦ, дней	1 (n=55)	28,00	27,00–30,00	0,242
	2 (n=33)	28,50	28,00–30,00
Длительность менструации, дней	1 (n=55)	6,00	5,00–7,00	0,091
	2 (n=33)	5,50	4,00–6,75

 

До операции жалобы на хроническую тазовую боль в группе 1 предъявляли 16 (29,1%) женщин, в группе 2 – 8 (24,2%); р=0,805. При оценке по ВАШ различия не значимы. В обеих группах была очень высокая частота дисменореи, которая выявлена у 50 (90,9%) женщин в группе 1 и у 28 (84,8%) в группе 2 (р=0,492). В группе 1 менструации были более болезненными – 8 [Q₁–Q₃ 7–9] баллов по ВАШ, тогда как в группе 2 – 7 [Q₁–Q₃ 6–8] баллов по ВАШ (р=0,016). Диспареуния в группах 1 и 2 отмечена в 18 (32,7%) и 14 (42,4%) случаях (р=0,357) соответственно. Оценка по ВАШ в обеих группах составила 0 [Q₁–Q₃ 0–4] баллов. В результате сравнения частоты жалоб пациенток на боли при дефекации, дизурию и вздутие живота до операции статистически значимых различий не выявлено (p>0,05).

По результатам общеклинических исследований значимых различий между исследуемыми группами не выявлено. Различия по уровню углеводного антигена 125 (СА-125) оказались не значимы – в группе 1 он составил 49,2 [Q₁–Q₃ 36,2–65,15] Ед/мл, а в группе 2 – 42 [Q₁–Q₃ 39–61] Ед/мл (р=0,587). По биохимическим показателям значимые различия выявлены только по уровню ферритина: в группе 1 он составил 29 [Q₁–Q₃ 14,75–57] мкг/л, а в группе 2 – 41 [Q₁–Q₃ 22–57] мкг/л (р=0,023).

Анализ гормонального профиля представлен в табл. 2. Несмотря на то что сниженный уровень АМГ был критерием невключения, получены статистически значимые различия для этого показателя – в группе 2 он был существенно ниже.

 

Таблица 2. Уровень гормонов в исследуемых группах

Table 2. Hormone levels in the study groups

Показатель	Группа	Me	Q₁–Q₃	p
Пролактин, мЕд/л	1 (n=55)	407,00	266,05–486,50	0,305
	2 (n=33)	417,00	302,04–522,00
Эстрадиол, пмоль/л	1 (n=55)	184,90	161,85–241,00	0,666
	2 (n=33)	212,32	168,50–235,15
Тиреотропный гормон, мЕд/л	1 (n=55)	1,85	1,21–2,77	0,806
	2 (n=33)	1,87	1,34–2,38
Фолликулостимулирующий гормон, мМЕ/мл	1 (n=55)	6,71	5,25–7,80	0,058
	2 (n=33)	5,55	4,65–6,58
АМГ, нг/мл	1 (n=55)	2,55	1,25–4,33	0,028*
	2 (n=33)	4,40	2,10–6,90

*Статистически значимое различие (p< 0,05).

*Statistically significant difference (p< 0.05).

 

При анализе параметров УЗ-обследования матки и эндометрия у обследуемых женщин не выявлено статистически значимых различий (p>0,05). Исходные размеры ЭКЯ также значимо не различались (табл. 3).

 

Таблица 3. УЗ-характеристика ЭКЯ у обследованных женщин

Table 3. Ultrasound characteristics of endometrioid ovarian cysts (EOCs) in the examined women

Показатели	Группа	Me	Q₁–Q₃	p
Размер эндометриомы, мм
длина	1 (n=55)	40,00	35,00–45,50	0,429
	2 (n=33)	40,00	39,00–48,00
толщина	1 (n=55)	29,00	25,00–36,50	0,809
	2 (n=33)	30,00	25,00–33,00
ширина	1 (n=55)	35,00	31,00–39,00	0,512
	2 (n=33)	36,00	32,00–41,00
Объем ЭКЯ, мм3	1 (n=55)	19,77	15,06–32,18	0,596
	2 (n=33)	22,30	16,47–33,89
КАФ в пораженном яичнике	1 (n=55)	6,00	4,50–8,00	0,15
	2 (n=33)	5,00	4,00–6,00
КАФ в интактном яичнике	1 (n=55)	8,00	6,00–9,50	0,695
	2 (n=33)	8,00	7,00–9,00

 

С помощью цветового доплеровского картирования произведена оценка IR в интактном и пораженном яичниках в исследуемых группах (табл. 4). IR яичниковой артерии в здоровом и пораженном яичниках имел статистически значимые различия в обеих группах, однако между группами статистически значимых различий не выявлено.

 

Таблица 4. Анализ IR яичниковой артерии в пораженном и интактном яичниках в исследуемых группах

Table 4. IR-analysis of the ovarian artery in the affected and intact ovaries in the study groups

Группа	IR интактного яичника		IR пораженного яичника		р1
	Me	Q₁–Q₃	Me	Q₁–Q₃
1	0,54 (n=55)	0,52–0,59	0,78 (n=55)	0,74–0,86	< 0,001
2	0,52 (n=33)	0,52–0,58	0,76 (n=33)	0,75–0,84	< 0,001
р2	0,746		0,498		–

Примечание. р₁ – различия между пораженным и интактным яичниками, р₂ – различия между группами 1 и 2.

Note. р₁ – differences between affected and intact ovaries, p₂ – differences between groups 1 and 2.

 

При УЗИ малого таза обнаружены признаки наличия аденомиоза (критерии MUSA). В группе 1 проявления аденомиоза выявлены у 27 (49,1%) женщин, а в группе 2 – только у 9 (27,3%), различия статистически значимы (р=0,044).

Интраоперационно установлено, что в обеих группах выраженность НГЭ соответствовала III и IV стадиям по R-AFS. В группе 1 у 51 (92,7%) установлена III стадия, у оставшихся 4 (7,3%) – IV стадия. В группе 2 диагностированы III и IV стадии у 30 (90,9%) и 3 (9,1%) участниц исследования соответственно (р=0,99).

Расчет прогностического индекса EFI с учетом интраоперационных и анамнестических данных показал статистически значимые различия между сравниваемыми группами и составил 7 [Q₁–Q₃ 7–8] баллов в группе 1 и 9 [Q₁–Q₃ 8–9] баллов в группе 2 (р< 0,001).

Сравнительный анализ показателей ВЭФР, ИЛ-1β, 6, 8, 10 в ПЖ, полученной при проведении операции на придатках у пациенток с ЭКЯ, не показал статистически значимой разницы в исследуемых группах. Значимые различия получены только при сравнении в исследуемых группах уровня ФНО-α: Ме в группе 1 составила 3,51 [Q₁–Q₃ 1,37–4,18] пг/мл, а в группе 2 – 2,46 [Q₁–Q₃ 0,66–3,73] пг/мл (p=0,036). Результаты анализа ПЖ представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Содержание ИЛ, ФНО-α и ВЭФР (пг/мл) в ПЖ в исследуемых группах.

Fig. 1. The levels of interleukins, Tumor Necrosis Factor α, Epidermal Growth Factor Receptor (pg/mL) in the peritoneal fluid of patients in the study groups.

 

Обсуждение

На наш взгляд, важным преимуществом проведенного исследования является его проспективный дизайн – большинство научных работ, посвященных частоте наступления беременности после оперативного лечения эндометриоза, являются ретроспективными. Кроме того, в отличие от многих других авторов мы включали в исследование пациенток до того, как они предприняли попытки забеременеть, и, следовательно, никому из них изначально не был выставлен диагноз бесплодия.

Полученные в исследовании данные подтверждают важность комплексного подхода к оценке репродуктивного прогноза после органосохраняющей лапароскопической операции по поводу односторонней эндометриомы.

Исследования показывают, что овариальная цистэктомия не улучшает репродуктивный прогноз у женщин, которые ранее страдали бесплодием и были направлены на экстракорпоральное оплодотворение [15]. Однако женщины, которые еще не предпринимали попыток зачатия, имеют шанс забеременеть после операции, причем даже без применения ВРТ. В то же время важно, чтобы выжидательная тактика не привела к развитию бесплодия.

Несмотря на то что EFI остается наиболее широко применяемым инструментом в клинической практике для оценки фертильности, наши результаты демонстрируют, что его использование в изоляции от других факторов недостаточно для точной стратификации риска. Уже на этапе внедрения EFI в 2010 г. доказано, что этот индекс способен прогнозировать вероятность беременности при естественном зачатии [9]. Однако его клиническая интерпретация не однозначна. Большинство исследователей принимают за пороговое значение EFI 5 баллов, однако чувствительность (Sensitivity – Se) и специфичность (Specificity – Sp) при таком значении достаточно низкие [10, 12]. Например, в работе Y. Zhou и соавт. (2019 г.) показано, что при EFI≥5 частота наступления беременности в течение 2 лет после оперативного лечения НГЭ составляет 51,86%, а через 3 года – 66,38% [11]. EFI действительно оценивает вероятность наступления беременности в течение 3 лет после операции, но в настоящее время столь длительная выжидательная тактика не приветствуется.

В нашем исследовании мы также оценивали EFI. Нами выявлены значимые различия – в группе 1 значение EFI составило 7 [Q₁–Q₃ 7–8] баллов, а в группе 2 – 9 [Q₁–Q₃ 8–9], различия статистически значимы. Поскольку участницы исследования на момент включения не страдали бесплодием, индекс EFI в обеих группах оказался достаточно высоким (длительность бесплодия – один из параметров, существенно влияющих на итоговую оценку EFI). Мы оценили Se и Sp данного показателя среди участниц исследования. Пороговое значение EFI в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 9 баллов. При этом Se и Sp составили 63,6 и 98,2%. При пороговом значении 8 Se существенно выше – 97%, однако резко снижается Sp – всего 58,2%.

Кроме того, необходимо учитывать, что EFI был разработан и валидирован преимущественно в когортах женщин с установленным бесплодием, планирующих естественное зачатие. Однако современная практика органосохраняющего лечения ЭКЯ все чаще затрагивает женщин репродуктивного возраста, которые еще не предпринимали попыток к зачатию. Для таких пациенток EFI не дает четкого ответа: диагностика, основанная только на истории, возрасте и субъективной интраоперационной оценке, не отражает возможности развития бесплодия после удаления эндометриомы.

Соответственно, интеграция дополнительных параметров, которые мы рассматриваем в нашем исследовании, становится ключевой. Введение дополнительных маркеров может позволить повысить точность прогноза, особенно когда EFI дает сомнительный результат.

Жалобы пациенток на наличие БС, дисменореи, диспареунии в целом существенно не различались между группами, что полностью соответствует ранее опубликованным данным, согласно которым тяжесть симптомов эндометриоза не всегда коррелирует с тяжестью заболевания и статусом фертильности [16].

Некоторые авторы полагают, что при наличии ЭКЯ на фертильность в большей степени влияет снижение овариального резерва, чем наличие эктопических эндометриоидных очагов [15]. В нашей работе изначально сниженный овариальный резерв был критерием невключения. Вероятно поэтому нами не получено значимых различий по КАФ. Однако среди гормональных показателей выявлено, что уровень АМГ был статистически значимо выше в группе женщин, у которых состоялась спонтанная беременность в течение 6 мес после операции. В научной литературе четко подтверждается, что низкие значения предоперационного АМГ ассоциируются с риском снижения овариального резерва после операции и сниженной фертильностью – через 6 мес после операции уровень АМГ снижается более чем на 50% исходного [7, 17]. Предоперационные уровни АМГ необходимо оценивать для предсказания снижения овариального резерва после операции, что важно для выбора подходящих методов лечения с целью сохранения фертильности у пациенток с эндометриомами яичников [7]. В то же время нецелесообразно отказываться от оперативного лечения ЭКЯ, стремясь сохранить овариальный резерв и целевой уровень АМГ, в частности известно, что у пациенток с неоперированными эндометриомами также снижается АМГ [1].

Кроме того, в нашем исследовании показано, что уровень ферритина в сыворотке крови был статистически выше у женщин, у которых наступила беременность. Это наблюдение может отражать общую соматическую состоятельность пациенток и более благоприятный метаболический фон. Низкий ферритин ассоциирован с нарушениями гемопоэза и снижением энергетических ресурсов, что может отрицательно сказываться на имплантационном потенциале [18]. Важно подчеркнуть, что сниженный ферритин, отражающий латентный дефицит железа, – это модицифируемый фактор риска, который необходимо учитывать для проведения своевременной коррекции. Имеются данные, которые свидетельствуют о том, что коррекция недостатка железа способствует повышению частоты живорождения, а сниженный уровень ферритина (ниже 30 мкг/л) повышает вероятность бесплодия [18].

Что касается УЗИ-параметров, то различий между группами по большинству УЗ-признаков (размерам ЭКЯ, допплерометрии, КАФ) не выявлено, что согласуется с данными литературы: размеры ЭКЯ и параметры кровотока не гарантируют прогнозирование репродуктивных исходов [15]. Размер эндометриомы и показатели кровоснабжения не дают четкого ответа о функциональной способности к зачатию после хирургического воздействия [6]. Таким образом, отсутствие статистически значимых различий в УЗИ-показателях в нашем исследовании не является неожиданным – ультразвук помогает в диагностике, но ограничен в прогнозировании. Однако важным является выявление признаков аденомиоза, диагностируемых при УЗИ. Наши данные показали, что визуальные признаки аденомиоза достоверно чаще встречались у женщин с неблагоприятным репродуктивным исходом, что подтверждает ранее опубликованные наблюдения о негативном влиянии сочетанной патологии.

Особый интерес исследовании вызвали маркеры воспаления в ПЖ, в частности концентрация ФНО-α, для которого получены значимые различия между исследуемыми группами. Учитывая, что эндометриоз – это не просто анатомическая, но и иммуновоспалительная патология, неудивительно, что местная концентрация провоспалительных цитокинов может оказывать влияние на фертильность [19, 20]. ФНО-α признан одним из ключевых медиаторов патогенеза эндометриоза: он способствует пролиферации и инвазии эктопических очагов и опосредует апоптоз фолликулярных клеток [21]. Нами выявлено, что у женщин, не забеременевших в течение 6 мес после операции, уровень ФНО-α был достоверно выше, чем у тех, у кого беременность наступила. Это подтверждает, что воспалительный статус брюшной полости может влиять на репродуктивные исходы даже после устранения морфологического субстрата.

В 2025 г. проведено исследование, в котором оценивали влияние ингибиторов ФНО-α на исходы ВРТ у женщин с эндометриозом и аденомиозом. Показано, что эта терапия значительно повышала частоту имплантации [22]. Другие авторы также продемонстрировали, что снижение ФНО-α может стать новой терапевтической мишенью при эндометриозе [21, 23]. Наши результаты косвенно подтвердили, что подобный подход может быть эффективным в плане восстановления фертильности при НГЭ.

Таким образом, сочетание анамнестических, гормональных, воспалительных и УЗ-характеристик дает возможность более точно предсказать репродуктивный исход при оперативных вмешательствах по поводу эндометриом. Это особенно важно в свете современных подходов к терапии: выжидательная тактика, направленная на самостоятельное зачатие, может быть уместна только при благоприятном прогнозе наступления беременности. При неблагоприятном сочетании указанных параметров обоснованными являются принципиальный отказ от выжидательной тактики и ускоренное направление в центр ВРТ, а также обязательное назначение гормональной терапии.

Полученные нами данные, соответственно, подтверждают целесообразность использования расширенного прогностического подхода после оперативного лечения ЭКЯ. Интеграция EFI с клинико-лабораторными и молекулярными параметрами позволяет сделать прогноз более точным и клинически применимым, а самое главное – персонализировать тактику ведения пациенток, избегая универсальных, но не всегда обоснованных решений. В дальнейшем необходимы более крупные проспективные исследования с оценкой долгосрочных репродуктивных исходов, включая живорождение и осложнения беременности, чтобы уточнить роль каждого из выявленных предикторов. В результате это позволит более целенаправленно обосновать тактику ведения женщин с эндометриомами: избежать ненужного выжидания спонтанного наступления беременности, назначения гормональной терапии у женщин с высоким репродуктивным потенциалом и, напротив, своевременно рекомендовать ВРТ или гормональную поддержку пациенткам с низкой вероятностью спонтанной беременности.

Наше исследование имеет некоторые ограничения: мы рассматривали кумулятивную частоту наступления беременности в течение 6 мес, тогда как диагноз бесплодия у женщин в возрасте моложе 35 лет правомерен при отсутствии беременности при регулярной половой жизни в течение года; за пределами нашей работы остался анализ частоты наступления беременности при использовании ВРТ; в исследуемые группы не вошли пациентки, перенесшие хирургическое лечение эндометриомы, изначально имеющие проблемы с зачатием. Понимая данные ограничения, мы полагаем, тем не менее, что полученные данные представляют определенный научный и прикладной интерес.

Заключение

Комплексная оценка репродуктивного потенциала у женщин репродуктивного возраста после лапароскопической цистэктомии ЭКЯ позволяет прогнозировать вероятность наступления самостоятельной беременности. EFI, несмотря на широкое применение, демонстрирует ограниченную Se и Sp, особенно у пациенток, не имеющих анамнестического бесплодия.

По данным нашего исследования, наступление беременности в течение 6 мес после операции ассоциировано с более высоким уровнем АМГ и сывороточного ферритина, более низкой концентрацией ФНО-α в ПЖ и отсутствием признаков аденомиоза при УЗИ. Полученные результаты подчеркивают необходимость интеграции клинических, лабораторных и инструментальных данных при планировании послеоперационной тактики. Это позволит своевременно выделять группу женщин с высоким риском репродуктивных неудач и направлять их на ВРТ, а также избегать неоправданной гормональной терапии у пациенток с высоким шансом на спонтанную беременность.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Е.В. Кудрявцева – концептуализация, управление проектом, валидация, визуализация, написание – рецензирование и редактирование; Я.А. Мангилева – курация данных, формальный анализ, исследование, визуализация, написание – первоначальный вариант; Н.Н. Потапов – исследование, ресурсы, написание – первоначальный вариант; В.В. Ковалев – методология, надзор, написание – рецензирование и редактирование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. E.V. Kudryavtseva – conceptualization, project administration, validation, visualization, writing – review & editing; Ya.A. Mangileva – data curation, formal analysis, investigation, visualization, writing – original draft; N.N. Potapov – investigation, resources, writing – original draft; V.V. Kovalev – methodology, supervision, writing – review & editing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО УГМУ (протокол №11 от 24.12.2021). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee of Ural State Medical University (Minutes No. 11 dated 24.12.2021). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациентки подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Elena V. Kudryavtseva

Ural Research Institute of Maternal and Child Health

Author for correspondence.
Email: elenavladpopova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2797-1926

D. Sci. (Med.), Assoc. Prof.

Russian Federation, Ekaterinburg

Yana A. Mangileva

European Medical Center «UMMC-Health» LLC

Email: elenavladpopova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3413-1685

MD, Obst./Gyn.

Russian Federation, Ekaterinburg

Nikolay N. Potapov

City Clinical Hospital No. 40

Email: elenavladpopova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0761-2785

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Ekaterinburg

Vladislav V. Kovalev

Ural State Medical University

Email: elenavladpopova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8640-8418

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Ekaterinburg

References

Supplementary files