Features of anaphylaxis manifestations in patients with food allergy to wheat (case series analysis)

Full Text

Введение

В большинстве стран мира пшеница – один из наиболее употребляемых продуктов питания. Аллергические реакции на белки пшеницы являются распространенным явлением и нередко протекают в форме анафилаксии [1]. В детском возрасте анафилаксия чаще всего развивается по классической схеме иммуноглобулин Е (IgE)-опосредованной реакции, когда клинические симптомы манифестируют сразу после употребления в пищу продукта, содержащего пшеницу, и нередко связаны с проявлениями со стороны кожи, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и респираторной системы [2]. В свою очередь для взрослых пациентов характерна анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, связанная с пищевой аллергией к пшенице (WDEIA – Wheat-Dependent Exercise-Induced Anaphylaxis), которая представляет собой особую форму IgE-опосредованной реакции, проявляющуюся клиническими симптомами в случае присутствия определенных кофакторов, таких как предшествующая физическая нагрузка, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), алкоголя и пр. Клиническая картина при этом характеризуется широким спектром симптомов, варьирующихся от эпизодов уртикарных высыпаний/ангиоотека до развития системных проявлений, вплоть до нарушения гемодинамики и развития шока, частота возникновения которых по разным оценкам составляет 25–80% случаев [3–5]. Проявления чаще всего манифестируют в течение 1–4 ч после употребления продуктов, содержащих пшеницу, однако в некоторых случаях могут регистрироваться и в более отсроченном временном интервале [6].

Первые описания WDEIA приводятся с 1979 г. [7]. Однако подробные данные о распространенности данного заболевания по-прежнему крайне ограничены, а комплексных исследований на популяционном уровне не проводилось [8]. Известно, что в большинстве случаев заболевание затрагивает лиц подросткового возраста и взрослых. Основываясь на данных крупномасштабного эпидемиологического исследования, проведенного в ряде европейских стран, наиболее частым пищевым аллергеном, вызывающим анафилаксию у взрослых, была пшеница, при этом у большинства из них (82,8%) анафилаксия провоцировалась физической нагрузкой. Тем не менее в структуре всех случаев пищевой анафилаксии диагноз WDEIA установлен только у 4,8% [9].

Белки пшеницы, индуцирующие гиперчувствительность, можно подразделить на несколько фракций: водорастворимые альбумины, растворимые в солевом растворе глобулины, водо-/спирторастворимые глиадины и слабокислоторастворимые глютенины [10]. Растворимые в воде и солевом растворе белки выступают в качестве основных аллергенов, связанных с патогенезом классической пищевой аллергии и профессиональной астмы/аллергического ринита, вызванных пшеничной мукой. В свою очередь глютенины и глиадины, особенно ω-5 глиадин (Tri a 19), а также белки-переносчики липидов (Tri a 14) являются основными белками-аллергенами, вызывающими WDEIA [11, 12]. При этом клинические проявления анафилаксии при сенсибилизации к Tri a 19 или Tri a 14 могут варьироваться. В частности, в исследовании E. Pastorello и соавт. (2022 г.) продемонстрировано, что сенсибилизация к Tri a 19 подразумевает более высокую вероятность тяжелых реакций, в то время как чувствительность к Tri a 14 связана с атопией, более высокой перекрестной реактивностью с другими продуктами питания (злаками, орехами) и нередко с бессимптомным течением заболевания [12].

В настоящее время патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития WDEIA, остаются недостаточно изученными. Ряд авторов указывают, что кофакторы могут способствовать повышению проницаемости слизистой оболочки ЖКТ и, как следствие, приводить к увеличению уровня глиадина в сыворотке крови [13, 14]. В недавно проведенном исследовании E. Morita и соавт. (2023 г.) продемонстрировано, что усиление всасывания глиадина в ЖКТ может быть ассоциировано с нарушением плотных контактов между энтероцитами вследствие подавления выработки простагландинов, вызванного физическими нагрузками или приемом ацетилсалициловой кислоты [15]. Существуют и другие предполагаемые механизмы развития WDEIA, которые могут быть связаны с увеличением активности тканевой глутаминазы (tTG) в кишечнике, изменением направления кровотока во время физической активности, а также с развитием гиперосмолярности плазмы и ацидоза при экстремальных нагрузках [16].

На современном этапе диагностика IgE-опосредованной аллергии на пшеницу включает тщательный сбор анамнеза заболевания, проведение кожных тестов с экстрактом пшеницы и/или измерение уровня сывороточного специфического IgE (sIgE), а также применение метода молекулярной аллергодиагностики. Согласно последнему позиционному документу «EAACI guidelines on the diagnosis of IgE-mediated food allergy, 2023» значимая роль отводится определению sIgE к определенным компонентам аллергена [17].

Подходы к ведению пациентов с WDEIA включают профилактические мероприятия (в том числе долгосрочные меры по снижению риска будущих реакций), а также купирование острых эпизодов анафилаксии. Профилактика острых эпизодов предполагает отказ от употребления пшеницы и продуктов, содержащих ее следы (соблюдение безглютеновой диеты), выявление и исключение воздействия кофакторов (физической нагрузки, алкоголя, НПВП и др.), а также профилактический прием антигистаминных препаратов. В случае развития острого эпизода анафилаксии требуется проведение экстренных мероприятий, включая введение адреналина [6]. Рассматривая долгосрочные стратегии терапии WDEIA, недавно проведенное многоцентровое исследование продемонстрировало эффективность и безопасность длительного применения омализумаба, что показало свою перспективность в стратегии снижения будущих рисков развития анафилаксии [18]. Кроме того, перспективным считается применение аллерген-специфической иммунотерапии, однако данные об ее успешном использовании ограничены. В исследовании T. Furuta и соавт. (2020 г.) показано, что после проведенного орального курса аллерген-специфической иммунотерапии в 50% случаев реакции, вызванные физической нагрузкой, сохраняются [19]. Другим многообещающим направлением в разработке терапевтических стратегий WDEIA является включение в рацион питания специально выведенных сортов пшеницы с низким содержанием Tri a 19. Предполагается, что такое диетическое вмешательство может в последующем способствовать развитию десенсибилизации [20]. Таким образом, современный подход к WDEIA постепенно претерпевает трансформации. Однако ряд перспективных терапевтических стратегий еще находятся на стадии изучения и не применяются в реальной клинической практике.

Следует отметить, что клиническая диагностика WDEIA представляет существенные трудности ввиду крайней вариабельности клинических проявлений. Ретроспективное исследование, проведенное Z. Du и соавт. (2022 г.), показало, что у 52,7% пациентов с WDEIA диагноз установлен более чем через 1 год после первого обращения [4]. Важно подчеркнуть, что своевременная постановка диагноза зависит прежде всего от осведомленности врача-специалиста о данном заболевании. В связи с этим, а также ввиду различий в клинических проявлениях анафилаксии на белки пшеницы в разных возрастных группах мы представляем два клинических случая: пациента 1985 года рождения с изолированной анафилаксией, ассоциированной с физической нагрузкой и сенсибилизацией к аллергену пшеницы Tri a 19, а также ребенка 8 лет с немедленной реакцией при употреблении продуктов, содержащих пшеницу, в отсутствие кофакторов.

Клинический случай 1

Пациент 39 лет. Обратился с жалобами на появление уртикарных высыпаний с периодичностью до 1 раза в 3–4 мес. Дебют заболевания – с 18 лет (первые симптомы стали возникать в период прохождения срочной службы в вооруженных силах). При детализации жалоб выявлено, что отдельные эпизоды крапивницы сопровождались появлением отека в области лица, а также тошнотой, рвотой, при этом нарушалось общее самочувствие: отмечалась выраженная слабость длительностью до нескольких часов, в связи с чем пациент принимал горизонтальное положение, однократно наблюдался эпизод синкопального состояния. Следует отметить, что в периоды обострения пациент не обращался за медицинской помощью, артериальное давление не измерял, а с целью облегчения проявлений принимал блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов per os с положительным эффектом (купирование проявлений крапивницы). Взаимосвязь с приемом конкретных пищевых продуктов не прослеживалась, однако в отдельных эпизодах пациент указывал на связь клинических проявлений с употреблением печенья, а также упоминал о нескольких эпизодах, связанных с предварительным приемом НПВП. Наконец, дальнейшая детализация анамнеза позволила выявить взаимосвязь возникновения уртикарной сыпи с предварительной физической нагрузкой в спортзале (при занятиях спортом). Тем не менее не все эпизоды физической активности сопровождались клиническими симптомами крапивницы и нарушением общего состояния.

Клинических признаков других атопических заболеваний (аллергического ринита, бронхиальной астмы) не выявлено. Указания на другие хронические заболевания у пациента также отсутствовали. Наследственность по атопическим заболеваниям не отягощена.

При объективном осмотре состояние пациента удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, без высыпаний, дермографизм на сгибательной поверхности предплечий рук и груди – красный, в межлопаточной области – слабоуртикарный. Масса тела – 95 кг, рост – 182 см (избыточная масса тела – индекс массы тела 28,68 кг/м²). Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, форсированный выдох свободный. Со стороны сердечно-сосудистой системы и ЖКТ изменений не выявлено.

На этом этапе было важно выделить клинически симптомокомплекс, потенциально соответствующий проявлениям анафилаксии, на основе клинической характеристики протекания эпизодов крапивницы с признаками вовлечения других, кроме кожи, систем (ЖКТ, симптомы, соответствующие гипотензии, несмотря на отсутствие объективных данных при этом). Таким образом, на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного осмотра был сформулирован предварительный диагноз: вероятная пищевая аллергия с клиническими проявлениями анафилаксии, с неуточненной сенсибилизацией; хроническая спонтанная крапивница, холинергическая крапивница? Дифференциальный диагноз был направлен на выявление пищевой аллергии как этиологического фактора, а также, с учетом длительности течения заболевания – биомаркеров хронической спонтанной крапивницы, а в связи с наличием признаков анафилаксии – исключение системного мастоцитоза. С учетом взаимосвязи симптомов с физической нагрузкой также изначально имелось подозрение на течение холинергической крапивницы, но от проведения провокационного теста на I этапе обследования было решено воздержаться (в связи с потенциальными рисками развития анафилаксии).

По результатам проведенного комплексного лабораторного обследования в общем анализе крови не выявлено отклонений от референсных норм, уровень С-реактивного белка находился в пределах нормальных значений, как и уровень антител к тиреопероксидазе и IgE общего. Согласно клиническим рекомендациям [21] проведенные исследования являются обязательными при диагностике хронической спонтанной крапивницы. В свою очередь не выявлено повышения уровня триптазы в сыворотке крови.

Известно, что мультиплексные анализы молекулярной аллергодиагностики в настоящее время находят широкое применение в клинической практике в различных клинических ситуациях. Особо возрастает роль данных методов исследования в случаях клинически значимой полисенсибилизации, тяжелых проявлений пищевой аллергии, у пациентов с анафилаксией, в том числе неуточненной этиологии, а также при расхождении данных анамнеза и результатов стандартного аллергологического обследования, отсутствии четких анамнестических данных об этиологии проявлений гиперчувствительности [17].

Важным этапом диагностики в нашем клиническом случае являлось уточнение оптимального объема аллергологического обследования. От проведения скарификационных кожных проб с неинфекционными аллергенами было принято решение отказаться в связи с выявленным слабовыраженным уртикарным дермографизмом. С учетом отсутствия убедительных данных анамнеза о потенциальном варианте возможной пищевой аллергии, наличия симптомов анафилаксии в спектре клинических проявлений решено осуществить мультиплексный анализ уровня sIgE на базе аллергочипа ALEX2.

В ходе интерпретации результатов проведенного аллергологического обследования выявлена сенсибилизация к аллергену пшеницы Tri a 19 – 4,86 кЕдА/л (умеренный уровень), а также к аллергену яда пчелы Api m 10 – 0,32 кЕдА/л, при высоких показателях общего IgE – 311 кЕдА/л (табл. 1).

 

Таблица 1. Результаты молекулярной аллергодиагностики (ALEX 2)

Table 1. Results of molecular allergy diagnostics (ALEX 2)

Источник аллергена	Аллерген	Семейство белков	кЕдА/л
Клинический случай 1
Пшеница	Tri a 19	Omega-5-Gliadin	4,86
Яд пчелы	Api m 10	Icarapin Version 2	0,32
Клинический случай 2
Ольха	Aln g 1	PR-10	2,09
Береза повислая	Bet v	PR-10	26,50
Орешник (лещина)	Cor a 1.0103	PR-10	2,28
Бук	Fag s 1	PR-10	4,52
Овес	Ave s	–	20,45
Ячмень	Hor v	–	9,34
Пшено	Pan m	–	Е 6,49
Рожь	Sec c_flour	–	Sec c_flour
Пшеница	Tri a aA_TI	α-Amylase/Trypsin Inhibitor	38,08
Пшеница	Tri a 14	nsLTP	30,30
Пшеница	Tri a 19	Omega-5-Gliadin	3,78
Пшеница спельта	Tri s	–	39,15
Горчица	Sin	–	23,47
Горчица	Sin a 1	Sin a 1	19,16
Яблоко	Mal d 1	PR-10	2,85
Сельдерей	Api g 1	М PR-10	3,17
Фундук	Cor a 1.0401	PR-10	0,44
Коровье молоко	Bos d_milk	–	0,91
Коровье молоко	Bos d 4	α-Lactalbumin	≤0,10
Коровье молоко	Bos d 5	β-Lactoglobulin	1,93
Коровье молоко	Bos d 8	Casein 0,74	≤0,10
Яичный белок	Белок Gal d_white	–	26,01
Яичный желток	Gal d_yolk	–	4,91
Яичный белок	Gal d 1	Ovomucoid	17,77
Яичный белок	Gal d 2	Ovalbumin	26,44
Яичный белок	Gal d 3	Ovotransferrin	6,75
Яичный белок	Gal d 4	Lysozym C	31,95
Кот	Fel d	Uteroglobin	40,1

 

При повторном уточнении анамнеза установлено, что ранее укусы перепончатокрылых насекомых (ос, пчел) вызывали у пациента только умеренные местные реакции в виде гиперемии кожи.

Таким образом, с учетом клинической картины заболевания, результатов проведенного обследования был выставлен окончательный диагноз: пищевая аллергия, сенсибилизация к аллергену пшеницы (Tri a 19), с проявлениями анафилаксии (крапивницы, ангиоотека, расстройств ЖКТ, гипотензия клинически), ассоциированной с физической нагрузкой, приемом НПВП. Сенсибилизация к аллергену яда пчелы (с неясным клиническим значением).

На фоне назначения элиминационной диеты с исключением продуктов, содержащих пшеницу, в течение 5 мес последующего наблюдения эпизоды крапивницы и симптомы анафилаксии у пациента не рецидивировали, а физическую нагрузку за этот период он переносил удовлетворительно. Пациент продолжает соблюдать диету, информирован об ее особой значимости при повышенных физических усилиях, приеме НПВП, а также обучен мероприятиям по оказанию неотложной помощи при манифестации проявлений анафилаксии.

Клинический случай 2

Ребенок 8 лет. Родители обратились с жалобами на появление острых болей в животе, уртикарных высыпаний, которые возникали через 5–10 мин после употребления в пищу продуктов, содержащих пшеницу, а также отмечали редкие эпизоды затрудненного дыхания с дистанционными хрипами, возникающие через 5–10 мин после вдыхания пшеничной муки. Кроме того, при приеме в пищу некоторых молочных продуктов, цельных куриных яиц в течение 10–15 мин возникала острая боль в животе. Указанные симптомы облегчались приемом антигистаминных препаратов II поколения, при этом улучшение наступало примерно в течение 60 мин. При детализации анамнеза выявлено, что овсяное молоко, сливочное масло на основе коровьего молока, а также продукты, произведенные из козьего молока, ребенок переносил удовлетворительно.

При сборе анамнеза установлено, что у ребенка отмечались эпизоды свистящего дыхания, экспираторной одышки, проявления риноконъюнктивита при контакте с кошкой. Симптомы усиливались ежегодно в весенний период (апрель – май). Пациент с 4-летнего возраста наблюдался у аллерголога с диагнозом «бронхиальная астма, атопическая, персистирующая, легкое течение», получал базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (флутиказона фуроат 200 мкг/сут) с достижением контроля над респираторными симптомами.

При сборе анамнеза жизни и заболевания установлено, что ребенок находился на грудном вскармливании до полутора лет. С 7-месячного возраста, с момента введения прикорма (молочных продуктов, куриных яиц, продуктов, содержащих пшеницу) родители отмечали возникновение генерализованных уртикарных высыпаний по всему телу, рвоты, одышки. В последующем ввиду тяжелых жизнеугрожающих реакций родители не вводили в рацион питания ребенка другие пищевые продукты, являющиеся потенциальными аллергенами (рыбу, морепродукты, орехи). С 2 лет у ребенка манифестировали проявления бронхообструкции и риноконъюнктивита в весенний период, а также при контакте с кошкой. Имеется отягощенная наследственность по атопическим заболеваниям: у матери ребенка – пищевая аллергия на горчицу.

По результатам ранее проведенного аллергологического обследования (определения sIgE в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа) выявлена сенсибилизация к белкам коровьего молока, белкам куриного яйца, пшенице, пыльце березы, перхоти кошки. В динамике отмечалась тенденция к снижению sIgE к белкам коровьего молока (как к термостабильным, так и к термолабильным) и чуть менее выраженная тенденция к снижению sIgE к белкам куриного яйца, при этом обращал на себя внимание сохраняющийся очень высокий уровень sIgE к пшенице, соответствующий значениям более 100 МЕ/мл.

При объективном осмотре состояние ребенка удовлетворительное. Кожные покровы бледные, без высыпаний. Масса тела – 23 кг, рост – 125 см (нормосомия, нормотрофия). Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, форсированный выдох свободный. Со стороны сердечно-сосудистой системы и ЖКТ изменений не выявлено.

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного осмотра сформулирован предварительный диагноз: пищевая аллергия с клиническими проявлениями анафилаксии, обусловленная сенсибилизацией к пшенице; пищевая аллергия с гастроинтестинальными симптомами, обусловленная сенсибилизацией к белкам коровьего молока, белкам куриного яйца; бронхиальная астма, атопическая, персистирующая, легкое течение, контролируемая; аллергический ринит, персистирующий, средней степени тяжести; сенсибилизация к пыльцевым, эпидермальным аллергенам.

Учитывая наличие у ребенка полисенсибилизации и полиаллергии, сохраняющиеся системные реакции на пшеницу, яйца, отсутствие тенденции к снижению уровня sIgE к пшенице и куриному яйцу, принято решение о проведении молекулярной аллергодиагностики (мультиплексного анализа уровня sIgE на базе аллергочипа ALEX2), по результатам которого детализирован вариант сенсибилизации к ингаляционным, пищевым аллергенам. По результатам исследования выявлена сенсибилизация к аллергенам белков пшеницы Tri a 19 – 3,78 кЕдА/л (умеренный уровень), Tri a 14 – 30,30 (очень высокий уровень), Tri a aA_TI – 38,08 (очень высокий уровень); см. табл. 1.

Таким образом, с учетом клинической картины заболевания, результатов проведенного обследования выставлен окончательный диагноз: пищевая аллергия с клиническими проявлениями анафилаксии, сенсибилизация к аллергенам пшеницы (Tri a 19, Tri a 14, Tri a aA_TI), ржи, ячменя, овса, с гастроинтестинальными симптомами, сенсибилизация к аллергенам куриного яйца, коровьего молока (β-лактоглобулину); субклиническая сенсибилизация к аллергену горчицы; бронхиальная астма, атопическая, персистирующая, легкое течение, контролируемая; аллергический ринит, персистирующий, средней степени тяжести; сенсибилизация к пыльце березы, ольхи, лещины, бука, аллергену кошки.

Результаты аллергочипа ALEX2 позволили оптимизировать риски употребления пищевых продуктов: с учетом удовлетворительной переносимости продуктов, произведенных из козьего молока, сливочного масла, отсутствия сенсибилизации к термостабильным белкам коровьего молока (казеину) принято решение ввести в рацион ребенка молочные продукты по принципу «молочной лестницы», а также рыбу, морепродукты и орехи, необоснованно исключенные в раннем возрасте (при последующих визитах родители сообщили об успешном введении этих продуктов в рацион ребенка), а учитывая сохраняющиеся реакции на продукты, содержащие пшеницу, яйца, наличие положительных результатов исследования sIgE на белки пшеницы, которые ассоциируются с риском анафилаксии (в том числе индуцированной физической нагрузкой), рекомендована безглютеновая и безъяичная диета сроком на 1 год (с возможностью последующего пересмотра). При «случайном» употреблении в пищу продуктов, содержащих пшеницу, рекомендовано избегать кофакторов (физической нагрузки), с возможностью введения эпинефрина, других препаратов неотложной помощи для купирования симптомов анафилаксии.

Обсуждение

Проведенный анализ двух клинических случаев наглядно продемонстрировал гетерогенность клинических проявлений пищевой аллергии на пшеницу, протекающей в форме анафилаксии. Если у детей симптомы анафилаксии часто развиваются немедленно после употребления в пищу продуктов, содержащих пшеницу, и в основном сопровождаются симптомами со стороны кожи, ЖКТ и респираторного тракта [2], то у взрослых пациентов при пищевой аллергии к белкам пшеницы в большинстве случаев наблюдается развитие WDEIA, которая часто связана с возникновением эпизодов крапивницы, синкопальных состояний и сердечно-сосудистых нарушений. При этом симптомы впервые дебютируют во взрослом возрасте, часто возникают отсроченно после приема в пищу продуктов, содержащих пшеницу, и наблюдаются после воздействия определенных провоцирующих кофакторов, что представляет определенные диагностические трудности в выявлении причин возникающих проявлений. Кроме того, клинические проявления анафилаксии на аллергены пшеницы у взрослых пациентов зачастую представляют собой единственное аллергическое заболевание [4, 9, 11].

У наблюдаемого нами ребенка 8 лет острые боли в животе, уртикарные высыпания возникали уже через 5–10 мин после употребления в пищу продуктов, содержащих пшеницу. Кроме того, ингаляционный контакт с пшеничной мукой провоцировал приступы затрудненного дыхания. При этом указанные проявления дебютировали в раннем возрасте (в 7 мес), что характерно для пищевой аллергии у детей [17]. Важно отметить, что наряду с указанной симптоматикой у ребенка дополнительно наблюдалась клинически значимая сенсибилизация к другим пищевым аллергенам. Так, пищевая аллергия в форме гастроинтестинальных проявлений отмечалась к аллергенам коровьего молока и куриному яйцу. Наконец, в возрасте 2 лет диагностированы респираторные аллергические заболевания (аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма), связанные с сенсибилизацией к пыльцевым и эпидермальным аллергенам. Напротив, у взрослого пациента дебют первых клинических проявлений WDEIA состоялся в возрасте 18 лет, а детальный сбор жалоб и анамнеза заболевания позволил выделить определенные провоцирующие кофакторы (физическую нагрузку, прием НПВП) и связь состояния с предполагаемым употреблением продуктов, содержащих пшеницу. Следует отметить, что у пациента не выявлено клинических признаков других сопутствующих аллергических заболеваний.

Однако, несмотря на определенные различия в клинической картине анафилаксии при аллергии на пшеницу у детей и взрослых, ключевое значение в установлении диагноза в обоих клинических случаях имело проведение молекулярной аллергодиагностики. При анализе результатов специфического аллергологического обследования у ребенка обнаружена полисенсибилизация (пищевая – к белкам коровьего молока, куриного яйца, пшенице; эпидермальная, пыльцевая), которая сопровождалась явлениями полиаллергии. При этом с возрастом отмечалась тенденция к снижению sIgE к белкам коровьего молока и куриного яйца, что является прогностическим признаком развития толерантности к данным пищевым продуктам [17]. Однако обращал на себя внимание сохраняющийся очень высокий уровень sIgE к экстракту пшеницы, составляющий более 100 МЕ/мл. Уже по результатам молекулярной аллергодиагностики детализирована сенсибилизация к аллергенам пшеницы, которая характеризовалась наличием очень высокого уровня sIgE к Tri a 14 и Tri a aA_TI. При этом известно, что преобладание сенсибилизации к Tri a 14 ассоциируется с атопией, тяжелыми аллергическими реакциями, включая анафилаксию, которые могут возникать вскоре после употребления продуктов, содержащих пшеницу, а также при контакте с пшеничной мукой [12]. Кроме того, зарегистрирован умеренный уровень sIgE к Tri a 19. Данный спектр сенсибилизации вызывает опасения, поскольку у ребенка отсутствуют признаки развития пищевой толерантности к белкам пшеницы, а также в будущем существует потенциальный риск развития проявлений анафилаксии при сенсибилизации к Tri a 14 и Tri a 19 в присутствии кофакторов, которые являются значимыми во взрослом периоде жизни [22]. В свою очередь у взрослого пациента по результатам молекулярной аллергодиагностики выявлена сенсибилизация к аллергену пшеницы Tri a 19, что в совокупности с клиническими данными являлось подтверждением диагноза WDEIA, поскольку известно, что Tri a 19 является одним из важных причинно значимых аллергенов, участвующих в развитии WDEIA у взрослых пациентов [11].

Таким образом, в каждом из рассмотренных случаев метод молекулярной аллергодиагностики позволил выявить спектр сенсибилизации к определенным аллергенам пшеницы, точно поставить диагноз, спрогнозировать риск развития будущих реакций, а также разработать персонализированные стратегии лечения для наших пациентов.

Заключение

Проведенный анализ литературы и представленные клинические случаи подчеркивают гетерогенность течения анафилаксии. У взрослых пациентов часто доминирует WDEIA с обязательным участием кофакторов, в то время как у детей наблюдается классическая немедленная реакция, нередко протекающая на фоне других аллергических заболеваний и полисенсибилизации. При этом диагностика WDEIA представляет существенные трудности ввиду вариабельности клинических проявлений, возникающих отсроченно после употребления продуктов, содержащих пшеницу, что требует от специалистов подробного сбора данных анамнеза заболевания, поиска провоцирующих кофакторов, а также применения современных методов молекулярной аллергодиагностики.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Д.А. Волкова – концептуализация, методология, исследование, визуализация, написание – первоначальный вариант; А.В. Лунцов, Н.Ш. Курмаева – ресурсы, написание – первоначальный вариант; О.В. Скороходкина – написание – рецензирование и редактирование.

Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. D.A. Volkova – conceptualization, methodology, investigation, visualization, writing – original draft preparation; A.V. Luntsov, N.Sh. Kurmaeva – resources, writing – original draft preparation; O.V. Skorohodkina – writing – review & editing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Информированное согласие на публикацию. Пациент и законные представители ребенка подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Voluntary informed consent was obtained from the patient and the child's legal representatives for the publication of the relevan

About the authors

Daria A. Volkova

Kazan State Medical University

Email: volkdash190296@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5262-8420

Russian Federation, Kazan

Alexey V. Luntsov

Republican Clinical Hospital, Kazan

Author for correspondence.
Email: volkdash190296@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2552-2107

Russian Federation, Kazan

Naira S. Kurmaeva

Kazan State Medical University; Republican Clinical Hospital, Kazan

Email: volkdash190296@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5505-4984

MD, Teaching Assist.

Russian Federation, Kazan; Kazan

Olesya V. Skorokhodkina

Kazan State Medical University

Email: volkdash190296@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5793-5753

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files