Active herpes viral infection in children with ischemic stroke: findings from the 6-year retrospective study

Full Text

Введение

Инсульты, или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), – жизнеугрожающее состояние, характеризующееся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики вследствие цереброваскулярной патологии [1]. ОНМК занимает третье место в структуре глобальной смертности [2]. Участились случаи выявления цереброваскулярных заболеваний у детей, для которых характерны поздняя диагностика и сложности в выборе тактики лечения.

Согласно данным мировой литературы заболеваемость ОНМК у детей составляет 1,72–2,1 случая на 100 тыс. [3, 4]. Наиболее распространенной формой является артериальный ишемический инсульт (АИИ), частота которого в России демонстрирует устойчивую тенденцию к росту. Так, в Свердловской области показатель заболеваемости АИИ среди детского населения увеличился с 3,46 до 5,01 случая в 2011–2015 гг.¹, в г. Москве – с 0,79 (2009 г.) до 1,6–2,5 в 2018–2021 гг. на 100 тыс. [5].

Значительная доля инсультов у детей классифицируется как криптогенные – с неустановленной этиологией, что подчеркивает важность дальнейших исследований по выявлению скрытых факторов риска. В случаях криптогенного инсульта инфекционные агенты рассматриваются как возможный триггер, особенно если стандартные обследования не выявляют классические сосудистые или кардиальные причины. Этиология АИИ у детей отличается от таковой у взрослых и включает врожденные пороки сердца, травмы, серповидноклеточную анемию и инфекционные заболевания [6]. Частой причиной детского АИИ является фокальная церебральная артериопатия с предположительно постинфекционным воспалительным механизмом [7] – острое, монофазное и одностороннее поражение магистральной церебральной артерии с сужением ее просвета. Один из возможных механизмов при поражении дистальных отделов внутренней сонной артерии – воспалительная реакция на вирусы, сохраняющиеся в латентном состоянии в тройничном ганглии, который иннервирует пораженные сосуды [8]. Особое внимание уделяется роли вирусов семейства Herpesviridae, в основном вирусу ветряной оспы, или вирусу варицелла-зостер (ВВЗ). В многочисленных крупных многоцентровых исследованиях подтверждается причинно-следственная связь ВВЗ с АИИ у детей, что имеет важное значение для диагностики, профилактики и лечения [3, 4, 6].

После первичного инфицирования ВВЗ с развитием клиники ветряной оспы вирус сохраняется в латентном состоянии в нейрональных ганглиях, в частности в тройничном. При реактивации вирус перемещается по афферентным нейрональным ветвям в церебральные артерии, иннервируемые из тройничного ганглия [9]. Вероятно, инфицирование адвентициальных сосудистых фибробластов приводит к воспалительному процессу, т.е. к васкулиту с последующим развитием АИИ [10]. Так, ВВЗ инфицирует сосуды головного мозга (ГМ) и вызывает гранулематозный артериит мозговых артерий [11].

Не только ВВЗ, но и другие герпесвирусы могут выступать в качестве триггера для детского АИИ, даже если инфекция является субклинической. В 2016 г. M. Elkind и соавт. в оригинальном исследовании VIPS показали связь вируса простого герпеса 1-го типа (ВПГ1) с повышенным риском АИИ, однако цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) не показали аналогичного влияния на развитие инсульта [12].

Описано, что вирус герпеса человека 6 (ВГЧ-6) способен проникать в ГМ не только гематогенным путем через астроциты, поражая нейроны, минуя гематоликворный барьер, но и периневрально, через обонятельные нервы [13]. В большинстве случаев поражение центральной нервной системы проявляется лимбическим энцефалитом, однако есть несколько сообщений о случаях инфаркта ГМ у детей с инфекцией ВГЧ-6. Вероятно, он может непосредственно поражать сосудистые эндотелиальные клетки и вызывать ангиопатию, однако реальный механизм развития инфаркта остается неясным [14].

Таким образом, роль активной герпесвирусной инфекции (ГВИ) в развитии АИИ у детей требует дальнейших исследований. Период, в течение которого острая инфекция предшествовала развитию АИИ, по данным ряда исследований, оценивается в 4 нед [15], причем значимая связь между инфекцией и АИИ прослеживалась за ≤7 дней до инсульта [16].

Цель исследования – на основании ретроспективного анализа клинико-лабораторных данных изучить роль герпесвирусов как фактора риска развития АИИ у детей.

Материалы и методы

Методом «случай-контроль» в рамках ретроспективного исследования изучено 200 историй болезни детей в возрасте от 1 мес до 18 лет (медиана возраста – 64 мес или 5 лет [17; 140]) с диагнозом «АИИ в остром/острейшем периоде», проходивших стационарное лечение с 1 января 2019 по 31 декабря 2024 г. в Центре по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков ГБУЗ «Морозовская ДГКБ». Исследование одобрено заседанием локального этического комитета ГБУЗ «Морозовская ДКГБ» №190-1 от 25 ноября 2024 г., ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (Пироговский Университет) №246 от 16 декабря 2024 г.

Согласно критериям включения (острейший или острый период АИИ) и исключения (геморрагический инсульт, синус-тромбоз, кровоизлияния, восстановительный период АИИ) отобрано 186 историй болезни. После первичного анализа выборки также исключены 80 детей, не обследованных на предмет инфекционной патологии.

Соответственно, выборка составила 106 детей, которым проведены ретроспективное описательное исследование клинических проявлений АИИ и оценка результатов серологического обследования методом иммуноферментного анализа (ИФА) уровня антител (АТ) классов иммуноглобулина (Ig)M, G и диагностики методом полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностики) на наличие ДНК герпесвирусов в крови и ликворе: ВПГ1, ВПГ2, ВВЗ, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 [17].

Из 106 отобранных историй болезни нами выделены две группы детей: первая – 38 (35,8%) больных – основная группа, у которых по лабораторным данным документирована активная ГВИ за 30 дней до развития АИИ, вторая группа – 68 (64,2%) человек – группа сравнения, у которых активная ГВИ на фоне АИИ не выявлена.

Пациентов обследовали в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» и внутренними приказами №233 от 1 апреля 2014 и №438 от 5 мая 2022 г. Для подтверждения основного диагноза использовали методы нейровизуализации: магнитно-резонансную томографию, магнитно-резонансную ангиографию.

Статистический анализ

Выборка имела ненормальное распределение пациентов по возрасту. Переменные проанализированы методами описательной статистики. Для количественных данных представлены количество наблюдений (n), медиана (Me) + стандартное отклонение (±), верхние и нижние квартили [Q1; Q2], для качественных данных – количество наблюдений (n), частоты (%). Статистический анализ данных проводили посредством программы Statistica 10, Microsoft Office Excel 2021. Для сравнительного анализа количественных данных использовали метод Манна–Уитни, для качественных – хи-квадрат Пирсона.

Результаты

В основной группе девочек и мальчиков было поровну – по 19 человек. В группе сравнения преобладали мальчики – 69,1% (47/68). Медиана по возрасту дебюта инсульта в основной группе составила 70 мес или 6 лет ± 53,4 [35; 107], а в группе сравнения – 63,5 мес или 5 лет ± 65,8 [17, 5; 129, 5]. Группы были сопоставимы по полу (p=0,816) и возрасту (p=0,052).

На I этапе нашего исследования мы изучили этиологию активной ГВИ у детей основной группы, учитывая известные критерии активности герпесвирусов в организме: по результатам ИФА – наличие АТ класса IgM, ПЦР-диагностики – наличие ДНК возбудителя в крови и/или ликворе. В табл. 1 представлено распределение детей основной группы после уточнения этиологии активной ГВИ.

 

Таблица 1. Этиологическая структура возбудителей активной ГВИ у пациентов основной группы (n=38), абс. (%) Table 1. Etiology of active herpes virus infections in patients of the test group (n=38), n (%)
Возбудитель	Пациенты основной группы (n=38)
ВЭБ	12 (31,6)
ВГЧ-6	11 (29,0)
ВВЗ	5 (13,2)
ЦМВ	4 (10,5)
ВЭБ+ВГЧ-6	4 (10,5)
ВЭБ+ВПГ1	1 (2,6)
ВПГ1	1 (2,6)

 

Как видно из табл. 1, у детей основной группы чаще выделяли вирусы: ВЭБ – у 17 (44,7%) человек, в вариантах моноинфекции – у 12 (31,6%), микст-инфекции – у 5, в частности в сочетании с ВГЧ-6 – у 4 (10,5%), в сочетании с ВПГ1 – у 1 (2,6%). Активность ВГЧ-6 документирована у 15 (39,5%) больных, как моноинфекция – у 11 (29,0%), в миксте с ВЭБ – у 4 (10,5%), реже определяли активность ВВЗ – у 5 (13,2%), ЦМВ – у 4 (10,5%), редко был активен ВПГ1 – у 2 (5,3%). Суммарное количество превышает 38 (100%) вследствие наличия у одного ребенка нескольких возбудителей.

Анализ использованных методов диагностики активной ГВИ показал, что АТ класса IgM к герпесвирусам обнаружены у 3 (7,9%) детей из 38, ДНК герпесвирусов – у 31 (81,6%) из 38 с АИИ, оба маркера (IgM+ДНК) – у 4 (10,5%). Результаты представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Распределение детей основной группы с положительными маркерами активной ГВИ (n=38), абс. (%) Table 2. The distribution of children in the test group tested positive for active herpes virus infection (n=38), n (%)
Методы диагностики	ВЭБ	ВГЧ-6	ВВЗ	ЦМВ	ВЭБ+ВГЧ-6	ВЭБ+ВПГ1	ВПГ1	Итого
ИФА «+» титр IgM	1	–	1	0	0	0	1	3 (7,9)
«+» ПЦР	10 (26,3)	11	3	4	3 (7,9)	0	0	31 (81,6)
ИФА «+» титр IgM и «+» ПЦР	1	0	1	0	1	1	0	4 (10,5)
Итого	12 (31,6)	11 (29,0)	5 (13,2)	4 (10,5)	4 (10,5)	1 (2,6)	1 (2,6)	38 (100)

 

Проведенный анализ позволяет сделать вывод о преимущественном использовании метода ПЦР (81,6%) у детей с подозрением на активную ГВИ, поступивших в Центр по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» с диагнозом «АИИ в остром/острейшем периоде», который не позволяет определить сроки инфицирования герпесвирусами. Учитывая тот факт, что в нашем исследовании основным этиологическим фактором активной ГВИ у детей с АИИ выступал ВЭБ (31,6%), особое значение приобретает метод ИФА, который позволяет по наличию АТ класса IgM, G к капсидному вирусному белку (VCA EBV) и АТ к ядерному вирусному белку (EBNA) говорить о первичной ВЭБ-инфекции или о ее реактивации в организме.

В нашем исследовании только у 4 детей определены АТ класса IgM к ВЭБ, в том числе в сочетаниях ВЭБ+ВПГ1 (1) и ВЭБ+ВГЧ-6 (1). Стоит отметить, что 11 из 12 случаев АИИ на фоне ВЭБ по лабораторным данным (ПЦР и ИФА) протекали без мононуклеозоподобной симптоматики или иных типичных проявлений острого инфекционного процесса при ВЭБ-инфекции. Только один ребенок имел ВЭБ-инфекцию на фоне иммуносупрессии из-за дебюта острого лимфобластного лейкоза с панцитопенией и пневмонией.

На втором месте этиологическим фактором активной ГВИ у больных АИИ по частоте выявления был ВГЧ-6 (29,0+10,5% в сочетании ВЭБ и ВГЧ-6). Обнаружение ДНК вируса методом ПЦР в плазме крови подтверждает наличие активной инфекции. Индикатором активной инфекции также служит наличие АТ класса IgM к ВГЧ-6, которые появляются в крови на 4–7-е сутки от начала острой инфекции и сохраняются в течение нескольких месяцев. Метод ИФА в отношении ВГЧ-6 имеет чувствительность 99 и специфичность 95%, но серодиагностика дает только ретроспективную информацию о наличии вируса. АТ класса IgM могут появляться и при реактивации инфекции, но титр их меньше по сравнению с титром АТ класса IgG. Клинически 10 из 11 случаев с выявлением ДНК ВГЧ-6 также протекали бессимптомно, т.е. без лихорадки, высыпаний и другой типичной симптоматики для острого течения ВГЧ-6-инфекции. Только у одного ребенка имели место лихорадка, острый средний отит, шейный лимфаденит, острый тонзиллит, осложнившийся паратонзиллярным абсцессом и менингоэнцефалитом, этиологию которого не удалось выяснить.

В нашем исследовании ВВЗ обнаружен в 5 случаях из 38 (13,2%), у 4 детей методом ПЦР выявлена вирусная ДНК в ликворе, у двоих – в крови, у одного ребенка с ДНК вируса в ликворе выявлены АТ класса IgM, что указывает на активную инфекцию. Маркеры активной ВВЗ-инфекции у детей с АИИ представлены в табл. 3. Все 5 детей с АИИ на фоне активной ВВЗ-инфекции перенесли ветряную оспу за 1,5– 5 мес до дебюта инсульта, что свидетельствует, скорее, о реактивации, чем о первичном заражении.

 

Таблица 3. Маркеры активной ВВЗ-инфекции у детей с АИИ (n=5) Table 3. Markers of active varicella-zoster virus infections in children with arterial ischemic stroke (n=5)
Метод подтверждения с указанием локуса	Пациенты с АИИ, n
ПЦР ликвора	2
ПЦР ликвора + ПЦР крови	1
ПЦР ликвора + ИФА крови	1
ПЦР крови	1
Итого	5

 

Степень тяжести детского инсульта оценивается по шкале неврологического дефицита PedNIHSS (рис. 1). Согласно этой шкале тяжесть инсульта считается легкой при наборе пациентом 0–4 баллов при неврологическом осмотре, средней – 5–15, умеренно тяжелой – 16–20, тяжелой – 21 и более.

 

Рис. 1. Степень тяжести инсульта у детей и подростков, %.

Fig. 1. The severity of stroke in children and adolescents, %.

 

Как в основной, так и в контрольной группах преобладали дети со средней степенью тяжести – 23 (60,5%) и 33 (48,5%) соответственно. С легким неврологическим дефицитом детей в основной группе было меньше, чем в контрольной – 9 (23,7%) и 28 (41,2%) соответственно. Умеренно тяжелый инсульт регистрировали у 2 (5,2%) и 3 (4,4%) детей соответственно, а тяжелый – у 4 человек в обеих группах. Между степенью тяжести течения инсульта в группах статистически значимой разницы не выявлено (p=0,183). Риск умеренно тяжелого или тяжелого инсульта у детей в 1,6 раза больше отмечался при наличии инфекционного процесса (отношение шансов 1,63, 95% доверительный интервал 0,5–5,3; p=0,605).

Обсуждение

Ввиду роста ИИ у детей своевременная диагностика приобретает особо важное значение. В ретроспективном исследовании мы показали, что более чем у 1/3 детей с АИИ (35,8%) имеются лабораторные признаки активной ГВИ, этиотропная терапия которой может способствовать улучшению клинического состояния детей с АИИ, разработке мер профилактики и диспансерного наблюдения.

Наиболее частым инфекционным агентом АИИ регистрировали ВЭБ (44,7% основной группы), на который мало указывается в настоящее время в литературе. Имеются единичные описания клинических случаев течения АИИ на фоне ВЭБ-инфекции как у взрослых, так и у детей. Несмотря на то что у детей патогенез артериопатии отличается от такового у взрослых, нахождение генетического материала ВЭБ в атеросклеротических бляшках у взрослых наряду с другими представителями герпес-группы позволяет предположить возможное влияние вируса на развитие артериопатии [18]. Механизм развития АИИ при активной ВЭБ-инфекции в настоящее время не изучен.

Несмотря на то что вторым по частоте встречаемости среди вирусных агентов выявлен ВГЧ-6 (39,5% основной группы), данных о его влиянии на развитие инсульта также мало. Однако есть несколько сообщений о случаях инфаркта ГМ у детей с инфекцией ВГЧ-6, что согласуется с нашими результатами. ВГЧ-6, вероятно, может непосредственно поражать сосудистые эндотелиальные клетки и вызывать артериопатию, однако реальный механизм развития инфаркта остается неясным [14].

Наиболее изученным в отношении развития ИИ является ВВЗ. Согласно литературным данным он увеличивает риск АИИ у детей примерно в 4 раза. В исследовании VIPS I (Vascular Effects of Infection in Pediatric Stroke) 2010–2014 гг. ВВЗ выявлен у 11,3% из 326 детей с АИИ, а в VIPS II 2016–2022 гг. у 9,8% детей обнаружена серологическая активность ВВЗ-инфекции, свидетельствующая о недавней реактивации вируса, причем чаще всего бессимптомной [12, 19]. В нашем исследовании активацию ВВЗ регистрировали у 4,7% (n=5) из 106 пациентов.

После первичного инфицирования с развитием ветряной оспы вирус сохраняется в латентном состоянии в нейрональных ганглиях, в частности в тройничном. При реактивации вирус перемещается по афферентным нейрональным ветвям в церебральные артерии, иннервируемые из тройничного ганглия [9]. Инфицирование адвентициальных сосудистых фибробластов приводит к воспалительному процессу, т.е. васкулиту с последующим развитием АИИ [10]. Так, ВВЗ инфицирует сосуды ГМ и вызывает гранулематозный артериит мозговых артерий [11]. В настоящее время известно, что в первые 6–12 мес после ветряной оспы, по данным разных авторов, риск возникновения АИИ наиболее высокий, но снижается с течением времени [19]. Многие случаи фокальной транзиторной церебральной артериопатии связаны с ВВЗ вследствие как активации, так и реактивации вируса. В нашем исследовании только у 5 пациентов доказана активность ВВЗ на момент развития неврологического дефицита (13,2% основной группы). У всех пятерых детей не было высыпаний или иных симптомов, характерных для реактивации ВВЗ. В литературе встречается описание клинических случаев АИИ без симптомов реактивации вируса, что согласуется с нашими результатами. Так, H. Fullerton и соавт. (2025 г.) обнаружили, что у каждого десятого ребенка с АИИ имеется серологический признак бессимптомной реактивации ВВЗ [20].

Несмотря на высокую частоту встречаемости активной ГВИ по данным лабораторных анализов, нам не удалось достоверно выяснить влияние инфекции на тяжесть течения инсульта, что, вероятно, может быть связано с недостаточным охватом лабораторными обследованиями детей с АИИ. Почти у 1/2 пациентов не проведены анализы ИФА и/или ПЦР на вирусных возбудителей, в связи с чем они не были включены в исследование. У части детей выполнены анализы не на все вирусы из семейства Herpesviridae или только одним из двух методов (ИФА или ПЦР). Существуют трудности проведения люмбальной пункции у детей на антикоагулянтной и/или антиагрегантной терапии, а забор спинномозговой жидкости осуществляли только по показаниям. В связи с данными ограничениями проводится проспективное исследование «случай-контроль» на базе ГБУЗ «Морозовская ДГКБ». Следует отметить, что наиболее достоверным способом доказательства влияния активной ГВИ на развитие АИИ является обнаружение вируса методом ПЦР не только в ликворе, но и в крови.

Заключение

Проведенный ретроспективный анализ клинико-лабораторных данных детей с диагнозом АИИ, находившихся на лечении в Центре по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков с 1 января 2019 по 31 декабря 2024 г., позволил выявить, что активная ГВИ встречалась в 35,8% случаев АИИ, что подтверждалось обнаружением в крови ДНК вирусов методом ПЦР (81,6%), реже – класса IgM (7,9%) и сочетанием двух методов ПЦР+ИФА (10,5%) при отсутствии клинических симптомов инфекции.

Среди герпесвирусов по частоте встречаемости выявлены ВЭБ – у 44,7%, ВГЧ-6 – у 39,5%, ВВЗ – у 13,2%, ЦМВ – у 10,5%, ВПГ1 – у 2,6%. По данным анамнеза острая ГВИ имела место за 1 мес до развития АИИ. У больных с АИИ ВВЗ выявляли в крови и/или ликворе через 1,5–5 мес после клинических проявлений ветряной оспы. Активная ГВИ не влияла на тяжесть клинической формы АИИ.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. К.Е. Абдиева – концептуализация, методология, формальный анализ, курация данных, визуализация, написание – первоначальный вариант; А.А. Кузнецова – ресурсы, исследование, написание – рецензирование и редактирование; О.В. Шамшева – надзор, управление проектом, написание – рецензирование и редактирование; Н.Ю. Егорова – надзор, валидация, написание – рецензирование и редактирование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. K.E. Abdieva – conceptualization, methodology, formal analysis, data curation, visualization, writing − original draft; A.A. Kuznetsova – resources, investigation, writing – review & editing, O.V. Shamsheva – supervision, project administration, writing – review & editing; N.Yu. Egorova – supervision, validation, writing – review & editing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ГБУЗ «Морозовская ДКГБ» №190-1 от 25.11.2024, ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (Пироговский Университет) №246 от 16.12.2024 г. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee of Morozov Children's Municipal Clinical Hospital (Minutes No. 190-1 dated 25.11.2024), Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University); Minutes No. 246 dated 16.12.2024. Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентов на анализ и публикацию медицинских данных и фотографий.

Consent for publication. The authors obtained the written consent of the patients' legal representatives for the analysis and publication of medical data and photographs.

 

¹ Львова О.А. Ишемические инсульты и транзиторные ишемические атаки у детей: клинические и молекулярно-генетические аспекты течения, прогнозирование исходов, тактика динамического наблюдения. Дис. … д-ра мед. наук. Екатеринбург. 2017.

About the authors

Kamilla E. Abdieva

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University); Federal Research and Clinical Center for Children and Adolescents

Author for correspondence.
Email: abdieva99@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8424-8243
SPIN-code: 9558-5785

Postgraduate Student

Russian Federation, Moscow; Moscow

Alexandra A. Kuznetsova

Morozov Children's Municipal Clinical Hospital; Solovyov Scientific and Practical Psychoneurological Center

Email: aleksandra06.08@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0344-9765

MD, Neurol.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Olga V. Shamsheva

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: ch-infection@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6033-6695

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Natalia Yu. Egorova

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University); Morozov Children's Municipal Clinical Hospital

Email: abdieva99@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9405-7726

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files