Postoperative entero-cutaneous fistula as a rare complication of IPOM hernioplasty: literature review and case report

Evgeniy A. Ahtanin; Ахтанин Евгений Александрович; Viacheslav A. Shibitov; Шибитов Вячеслав Александрович; Andrey V. Protasov; Протасов Андрей Витальевич; Dmitrii L. Titarov; Титаров Дмитрий Леонидович; Ilya V. Kurikhin; Курихин Илья Вячеславович; Olga O. Krupina; Крупина Ольга Олеговна; Konstantin A. Klimov; Климов Константин Алексеевич

doi:10.26442/20751753.2026.5.203595

Postoperative entero-cutaneous fistula as a rare complication of IPOM hernioplasty: literature review and case report

Authors: Ahtanin E.A.¹, Shibitov V.A.¹, Protasov A.V.², Titarov D.L.², Kurikhin I.V.², Krupina O.O.², Klimov K.A.²
Affiliations:
1. Moscow State Budgetary Healthcare Institution «Moscow City Hospital named after S.S. Yudin, Moscow Healthcare Department»
2. Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba
Issue: Vol 28, No 5 (2026): Gastroenterology
Pages: 353-357
Section: Articles
Published: 09.06.2026
URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/699329
DOI: https://doi.org/10.26442/20751753.2026.5.203595
ID: 699329

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

External intestinal fistulas after intraperitoneal placement of a mesh implant (IPOM) are rare but among the most severe complications of hernioplasty. The literature emphasizes that contact between the mesh and the intestine creates a fundamentally different class of complications compared to retromuscular techniques, including erosion of the bowel wall, chronic implant infection, and the formation of an external intestinal fistula. The treatment strategy consists of resection of the bowel loop bearing the fistula with the formation of an interintestinal anastomosis. However, the choice of the operative completion method remains debatable, especially when complete removal of the mesh prosthesis is not possible. A clinical case of a 61-year-old patient who had previously undergone IPOM hernioplasty and developed an external small bowel fistula 10 years later was analyzed. Intraoperative tactics, the extent of bowel resection and partial mesh removal, the decision to withhold antibiotic therapy, and postoperative monitoring (APACHE II, laboratory and instrumental parameters) were evaluated. The patient underwent resection of the small bowel loop bearing the fistula with the formation of a single-row end-to-end interintestinal anastomosis and partial removal of the mesh implant. Due to the absence of signs of systemic infectious process, antibiotic therapy was not administered. The postoperative period was uneventful; the patient was discharged on postoperative day 10, and at 6-month follow-up there were no signs of recurrent intestinal fistula or soft tissue infection at the surgical site. This case demonstrates that complete implant removal is not mandatory in the absence of pronounced infection or systemic inflammation. The results highlight the feasibility of an individualized surgical strategy based on intraoperative findings, patient comorbidity, and careful postoperative surveillance. The findings emphasize the need for comprehensive risk assessment when selecting surgical management strategies. The chosen strategy of partial mesh removal and withholding antibiotic therapy under controlled conditions may be safe with careful patient monitoring. The presented case may serve as a model for decision-making in similar clinical situations.

Keywords

IPOM, intestinal fistula, mesh implant, hernioplasty, antibiotic therapy, bowel resection

Full Text

Введение

Местные осложнения после лапароскопической IPOM-герниопластики встречаются реже по сравнению с открытыми методами: по данным Herniamed Registry, местный инфекционный процесс, серомы и гематомы составляют 3,4% против 10,5%, повторные вмешательства по их поводу – 1,5% против 4,7%, общие осложнения – 2,5% против 3,7%. Однако интраоперационные осложнения (включая повреждения кишечника) при IPOM выше: 2,3% против 1,3% при методике герниопластики Sublay, что подтверждается и Кокрановским обзором, согласно которому использование лапароскопической техники сопровождалось большим риском повреждения кишки со снижением вероятности развития местного воспалительного процесса (относительный риск – Relative Risk, RR инфекции области хирургического вмешательства – Surgical Site Infection, SSI 0,26) [1, 2].

IPOM-герниопластика – единственная методика, при которой сетчатый протез преднамеренно размещается в прямом контакте со стенкой кишки, что является основой патогенеза образования кишечных свищей: сетчатый протез в брюшной полости (БП) находится в контакте со стенкой кишки, как следствие – возникают пролежень, дефект и формирование инфильтрата с наружным кишечным свищем. При этом на данный момент не зафиксировано случаев кишечных свищей как осложнения Sublay-герниопластики, поскольку кишка изолирована от сетки в отличие от IPOM-герниопластики [3, 4].

Еще в 1998 г. в публикациях G. Leber и соавт. описывается нарушение целостности стенки кишки, вызванное контактом с сетчатым имплантом, как основной механизм формирования кишечного свища именно при интраперитонеальном расположении сетчатого импланта с частотой до 16% в зависимости от материала протеза [5].

В некоторых исследованиях подчеркивается, что при инфицировании сетчатого протеза при IPOM-герниопластике и попытках лечения VAC-терапией риск формирования кишечных свищей гораздо выше, чего не наблюдается при экстраперитонеальном расположении протеза. Таким образом, IPOM-герниопластика снижает вероятность инфекции области хирургического вмешательства, но создает риск тяжелых осложнений, которых не бывает при других типах герниопластики [6, 7].

Появление кишечного свища после IPOM-герниопластики – это ожидаемый процесс, начинающийся либо с прямого повреждения стенки кишки при адгезиовисцеролизе, либо вторично за счет контакта инфицированного сетчатого импланта со стенкой кишки. Сроки появления свища сильно варьируют, в представленном клиническом случае свищ сформировался через 10 лет после операции. Отмечено, что повреждение стенки кишки при IPOM-герниопластике достигает 1–3%, при выраженном спаечном процессе – 14%, причем 92% повреждений приходится на тонкую кишку (ТК). Если повреждение остается нераспознанным во время операции, значительно возрастает риск развития перитонита, инфицирования сетчатого импланта и образования наружного кишечного свища, летальный исход составляет до 40% случаев¹.

Подчеркнуто, что незамеченное повреждение стенки кишки при IPOM-герниопластике в контаминированной среде неизбежно приводит к инфицированию сетчатого протеза, после чего возникает аррозия кишки и формируется кишечный свищ. Авторы отмечают, что в этих случаях ни в одном наблюдении не произошло самоизлечения – все пациенты нуждались в радикальном вмешательстве с удалением сетки и резекцией кишки [8].

В.В. Паршиков (2019 г.) в своем обзоре по данной теме указывает, что присутствие сетки как инородного тела резко снижает вероятность закрытия свища консервативно, поскольку сетчатая конструкция поддерживает хроническое воспаление и колонизацию микрофлорой, что делает свищ «обязательным осложнением» в условиях контакта сетки с контаминированной кишкой. Прямо отмечено, что повреждение стенки кишки + IPOM-позиция сетки влекут за собой практически гарантированное формирование кишечного свища при инфекционном фоне [9].

В исследовании V. Glabay и соавт. (2022 г.) среди пациентов с несформированными тонкокишечными свищами 13,3% случаев напрямую связано с предшествующей IPOM-герниопластикой и свищи носили множественный и инфильтративный характер, требуя радикальной резекции кишки с удалением всей сетки [8].

T. Kunishige и соавт. (2013 г.) описывают клинический пример формирования кишечного свища после установки Composix Kugel Patch, где имели место множественные наружные кишечные свищи спустя несколько месяцев после операции. Пациенту выполнены резекция участка ТК, несущей свищ, удаление сетчатого протеза и лоскутная пластика брюшной стенки [10].

В исследовании, посвященном септическим поздним осложнениям IPOM, отмечено, что в 50% случаев поздние инфекционные осложнения сопровождались формированием кишечных свищей, причем в 9 из 10 случаев потребовалось полное удаление сетки, а все пациенты со свищом подверглись резекции кишки [11].

В самом крупном исследовании по лечению кишечных свищей именно после герниопластики представлены 82 пациента, при этом ни один свищ не закрылся самостоятельно, и единственным постоянным предиктором свища являлось предыдущее интраперитонеальное размещение сетки с контактом стенки кишки и хроническим воспалением. Указывается, что при IPOM-герниопластике и прямом контакте сетки со стенкой кишки риск фистулы достигал 17%, а миграция сетки в просвет кишки – 11%. При этом из 82 пациентов у 4 зафиксирован летальный исход. Согласно данному исследованию риск рецидива кишечного свища ниже при полном удалении сетки – 6%, тогда как при неполном удалении – 29% [12].

Во всех источниках, где указываются данные о послеоперационном периоде, подчеркивается проведение антибиотикотерапии по умолчанию [5, 10, 13].

Цель – продемонстрировать возможность безопасного выполнения резекции ТК с частичным иссечением сетчатого импланта без полного удаления протеза и без применения антибактериальной терапии при отсутствии признаков системного воспаления, а также обосновать выбор хирургической и послеоперационной тактики на основании интраоперационной картины и динамического клинико-лабораторного мониторинга.

Клинический случай

Пациент – мужчина, 61 год.

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия III стадии, риск 4; ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда – 2013 г.), стентирование огибающей артерии (2013, 2014 гг.) и правой коронарной артерии (2015 г.), хроническая сердечная недостаточность I стадии по классификации Российского классификационного общества, функциональный класс II по NYHA; хронический простатит.

Предшествующие операции:

2006 г. – резекция сигмовидной кишки по поводу осложненного дивертикулита сигмовидной кишки;
через 6 мес – плановое закрытие колостомы;
2015 г. – открытая герниопластика послеоперационной вентральной грыжи с использованием сетчатого импланта (по данным интраоперационной ревизии сетка частично сохранена в брюшной стенке).

Пациент госпитализирован в плановом порядке с жалобами на наличие наружного отделяемого в проекции послеоперационного рубца с периодическим выделением кишечного содержимого в течение месяца, а также на выбухание небольшого участка сетчатого протеза над кожей в другом участке раны. Общее состояние при поступлении – удовлетворительное (ECOG 0). Признаков перитонеальной реакции или системного инфекционного процесса не отмечалось.

До операции изменений в лабораторных исследованиях не выявлено, потеря жидкости составила менее 1 л/сут. По данным кислотно-основного состояния при поступлении: pH 7,35; избыток оснований – 0. Индекс массы тела до операции – 23 кг/м², за последний месяц до операции изменение массы тела – минус 1 кг. Нутритивный статус оценивали с использованием шкалы NRS-2002, валидированной и рекомендованной для обследования данной категории пациентов [14]. Данных за нутритивную недостаточность не получено. Нутритивная поддержка и инфузионная терапия до операции не потребовались. Локальный статус пациента представлен на рис. 1.

Рис. 1. Брюшная стенка пациента до операции.

Fig. 1. The abdominal wall of the patient before surgery.

Из инструментальных обследований до операции выполнены:

ирригоскопия: патологических изменений в толстой кишке не выявлено;
компьютерная томография органов БП с контрастированием: постоперационные изменения – мягкотканое уплотнение расценено как возможный свищевой комплекс; свободной жидкости или газа не выявлено; дополнительных интраабдоминальных абсцессов или инфильтратов не обнаружено;
эхокардиография – фракция выброса левого желудочка – 49%, гипокинез отдельных сегментов, без признаков сердечной декомпенсации;
ультразвуковое исследование вен нижних конечностей – проходимость глубоких и поверхностных вен сохранена (позволило назначить стандартную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений);
ЭКГ – синусовая брадикардия 57–59 уд/мин без признаков ишемии.

Пациенту планово выполнена срединная лапаротомия с иссечением послеоперационных рубцов под комбинированным эндотрахеальным наркозом после предоперационной антибиотикопрофилактики цефазолином. В проекции свищевого хода – петля ТК с локальной деформацией и плотным прилеганием к участку импланта. Выполнены: адгезиолизис в пределах здоровых тканей, резекция участка ТК с отступом от свища по 5 см проксимально и дистально. Ввиду большого размера ранее установленного сетчатого протеза (20×15 см), наличия плотных фиброзных сращений сетчатого протеза с париетальной брюшиной и участками ТК, а также отсутствия явлений острого инфекционного процесса или полостей с патологической жидкостью принято решение об удалении части сетчатого протеза в пределах здоровых тканей. Интраоперационная картина на данном этапе представлена на рис. 2.

Рис. 2. Интраоперационная картина после частичного иссечения сетчатого протеза.

Fig. 2. Intraoperative view after partial excision of the mesh prosthesis.

Далее в асептических условиях после иссечения всех компрометированных тканей непрерывность кишечника восстановлена путем формирования однорядного межкишечного непрерывного анастомоза по типу «конец-в-конец» нитью PDS 4/0. Выбор однорядного непрерывного кишечного шва при формировании анастомоза у данной категории пациентов обоснован данными о потенциальном снижении риска спаечного процесса. Следует отметить, что данное положение требует дальнейшего подтверждения в клинических исследованиях, однако в литературе представлены экспериментальные данные, полученные на животных моделях, подтверждающие указанную гипотезу [15, 16].

Далее выполнено послойное закрытие раны. Дренажи не устанавливались. Кровопотеря – 15 мл.

Из операционной пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Состояние в первые часы после операции оценивалось как тяжелое по шкале APACHE II = 6 (летальность ~8%) – за счет возраста и сопутствующей кардиопатологии. В отделении интенсивной терапии проводились следующие мероприятия: постоянная инфузия ропивакаина через эпидуральный катетер со скоростью 4 мл/ч; обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами (кетопрофен 50 мг/мл 2 мл – 100 мг) по требованию не чаще 3 раз в сутки; профилактика венозных тромбоэмболических осложнений – эноксапарин натрия 10 000 АнтиХа/мл 0,4 мл подкожно 1 раз в сутки; профилактика послеоперационной тошноты и рвоты – метоклопрамид 10 мг внутривенно симптоматически не чаще 2 раз в сутки; профилактика развития острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки – омепразол 40 мг/сут 2 раза в день внутривенно; инфузионная терапия – однократно инфузия раствором Стерофундин 1000 мл в первые сутки после операции, а также 1000–1500 мл натрия хлорида 0,9% под контролем диуреза. Водный баланс +1696 мл за первые сутки с целью поддержания контролируемой гиперволемии для перфузии сформированного анастомоза. Проводились ежедневные перевязки. На 2-е сутки после вмешательства пациент переведен в профильное хирургическое отделение, где продолжена активизация больного.

Пациент наблюдался в стационаре в течение 10 дней после вмешательства. На 2-е сутки после оперативного вмешательства на фоне проводимой консервативной терапии получен стул. Явлений пареза кишки не отмечено, болевой синдром регрессировал, в связи с чем эпидуральный катетер удален. На 1 и 3-и сутки после вмешательства выполнялось ультразвуковое исследование органов БП – данных за послеоперационные осложнения не выявлено. По данным лабораторных показателей на первые сутки после вмешательства зарегистрирован наибольший уровень лейкоцитов (16×10⁹ ЕД/л), на 6-е сутки показатель снизился до 10,2×10⁹ ЕД/л. Уровень С-реактивного белка не превышал 93 мг/л. Эпизодов лихорадки не зафиксировано, антибиотикотерапия не проводилась.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Контрольные осмотры проводились через 1, 3 и 6 мес после операции; признаков рецидива кишечного свища и инфекции мягких тканей в зоне вмешательства не выявлено. Локальный статус пациента через 6 мес после операции представлен на рис. 3.

Рис. 3. Брюшная стенка через 6 мес после операции.

Fig. 3. Abdominal wall 6 months after surgery.

Обсуждение

В представленном клиническом случае принято решение об отказе от полного удаления сетчатого протеза в связи с наличием объективных интраоперационных ограничений. Решающее значение имела применяемая модель послеоперационного ведения пациента, предусматривающая отказ от антибактериальной терапии при отсутствии признаков системного воспаления.

Формирование наружных кишечных свищей в позднем послеоперационном периоде после реконструктивных операций на передней брюшной стенке с использованием сетчатых имплантов относится к редким, но наиболее тяжелым осложнениям, особенно при интраперитонеальном размещении сетчатого протеза (техника IPOM и аналоги). В большинстве наблюдений, описанных в литературе, патогенез связан с длительным контактом сетчатого импланта со стенкой кишки, что приводит к локальному хроническому воспалению, ишемии, микроперфорации и формированию свищевого хода. Публикации, посвященные данной проблеме, демонстрируют, что даже сетчатые протезы с антиадгезивным покрытием не исключают возможность формирования кишечных свищей [10].

Несмотря на имеющиеся данные о значимой разнице в результатах между пациентами, у которых выполнено полное и частичное иссечение сетчатого протеза, полученные результаты указывают на значимость индивидуализированного подхода к выбору хирургической тактики. Дополнительное значение имеют размер сетчатого протеза и степень его сращения с окружающими тканями. Выбор объема вмешательства целесообразно рассматривать с позиций соотношения потенциальной пользы и хирургического риска, особенно у пациентов с сопутствующей патологией при отсутствии интраоперационных признаков инфекционного процесса.

Рекомендуем рационально подходить к назначению антибактериальных препаратов. В большинстве опубликованных наблюдений данной категории пациентов антибактериальная терапия назначалась в послеоперационном периоде эмпирически, что, как правило, обусловлено контаминированным характером вмешательства, наличием инфицирования сетчатого импланта/свищевого комплекса либо признаками локального или системного воспаления. В представленном клиническом случае отказ от антибиотикотерапии обусловлен отсутствием интраоперационных признаков гнойно-воспалительного процесса (полостей с патологическим содержимым, выраженной инфильтрации тканей), отсутствием клинико-лабораторных признаков системной инфекции в послеоперационном периоде при динамическом мониторинге состояния пациента. Таким образом, данный случай демонстрирует возможность селективного подхода к назначению антибактериальной терапии при условии контролируемой клинической ситуации и тщательного наблюдения.

Заключение

Кишечный свищ, связанный с ранее установленным сетчатым имплантом, не всегда означает тотальное поражение сетки. Подобранная тактика, включающая резекцию петли кишки, несущей свищ, с частичным иссечением сетчатого протеза и без попытки полного удаления импланта, может быть безопасной и эффективной, если нет признаков системного воспаления и абсцедирования. Учет интраоперационной картины и адекватный лабораторно-инструментальный мониторинг позволяют избежать необоснованной антибактериальной терапии. Данный клинический сценарий может использоваться как модель принятия решений у пациентов с кишечным свищом после IPOM-герниопластики.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Е.А. Ахтанин – концептуализация, исследование, курация данных, ресурсы; В.А. Шибитов – администрирование проекта, методология; А.В. Протасов – концептуализация, надзор, написание − рецензирование и редактирование; Д.Л. Титаров – курация данных, формальный анализ; И.В. Курихин – курация данных, написание − рецензирование и редактирование; О.О. Крупина – написание – первоначальный вариант, курация данных; К.А. Климов – написание − первоначальный вариант, исследование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. E.A. Ahtanin – conceptualization, investigation, data curation, resources; V.A. Shibitov – project administration,methodology; A.V. Protasov – conceptualization, supervision, writing – review and editing; D.L. Titarov – data curation, formal analysis; I.V. Kurikhin – data curation, writing – review and editing; O.O. Krupina – writing – original draft, data curation; K.A. Klimov – writing – original draft, investigation.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

¹ Макаров С.А. Эндохирургические технологии в лечении первичных и послеоперационных вентральных грыж. Проспективное когортное исследование. Дис. … д-ра мед. наук. СПб. 2025. 206 с.

About the authors

Evgeniy A. Ahtanin

Moscow State Budgetary Healthcare Institution «Moscow City Hospital named after S.S. Yudin, Moscow Healthcare Department»

Email: kurikhin_iv@pfur.ru
ORCID iD: 0000-0002-1543-6419

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Viacheslav A. Shibitov

Moscow State Budgetary Healthcare Institution «Moscow City Hospital named after S.S. Yudin, Moscow Healthcare Department»

Email: kurikhin_iv@pfur.ru
ORCID iD: 0009-0004-8846-0737

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow