Transcranial direct current stimulation as a part of comprehensive migraine prevention: a case report

Full Text

Введение

На сегодняшний день мигрень остается одной из наиболее значимых причин снижения качества жизни и утраты трудоспособности среди неврологических заболеваний, затрагивая около 1 млрд человек по всему миру и формируя существенное бремя на уровне популяции и системы здравоохранения [1]. Согласно эпидемиологическим исследованиям ежегодная распространенность мигрени составляет 11–15% населения, особенно в трудоспособных возрастных группах, что определяет не только ее клиническую, но и выраженную социально-экономическую значимость [2]. Мигрень стойко ассоциирована с эмоциональными нарушениями: тревожные и депрессивные расстройства статистически значимо чаще выявляются у пациентов с мигренью и приводят к большей инвалидизации, худшему контролю симптомов, повышенному риску хронизации и снижению приверженности терапии [3]. В связи с этим современные клинические рекомендации подчеркивают необходимость скрининга тревожно-депрессивных нарушений и целенаправленной работы с аффективной коморбидностью, включая образовательную программу, навыки управления стрессом, когнитивно-поведенческую терапию, коррекцию нарушений сна как модифицируемых факторов, влияющих на частоту и тяжесть приступов [4, 5]. Несмотря на существенный прогресс фармакотерапии – в частности, развитие препаратов, воздействующих на сигнальный путь кальцитонин-ген-связанного пептида, – остается значимая доля пациентов с неполным ответом, ограничениями переносимости или противопоказаниями, что поддерживает интерес к комбинированным и немедикаментозным стратегиям [6]. Современные модели патогенеза мигрени описывают ее как расстройство нейросетевой регуляции и сенсорной обработки, где болевой фенотип реализуется через активацию тригеминоваскулярной системы, но уязвимость системы задается центральными механизмами – дисбалансом корковой возбудимости, нарушениями таламо-кортикальной модуляции сенсорного потока и формированием центральной сенситизации при частых приступах [7, 8]. Исходя из этого исследовательский фокус закономерно смещается к поиску дополнительных точек приложения в патогенезе, воздействующих на корковую возбудимость и функциональную связность нейронных сетей, вовлеченных в генерацию приступа и поддержание сенсорной гиперчувствительности. Одним из наиболее обсуждаемых направлений является неинвазивная нейромодуляция, в частности транскраниальная электрическая стимуляция постоянным током (ТСПТ): систематические обзоры и метаанализы рандомизированных контролируемых исследований показывают, что ТСПТ может снижать частоту приступов мигрени и/или интенсивность боли [9]. Такой подход особенно перспективен в составе комплексной терапии, где фармакологическая профилактика сочетается с поведенческими методами и целевой нейромодуляцией, что потенциально позволяет одновременно влиять на частоту приступов, выраженность центральной сенситизации и аффективные компоненты заболевания [10].

В нашей стране ТСПТ редко используется в комплексной терапии мигрени, поэтому актуально описание наблюдений, иллюстрирующих ее эффективное применение в лечении частой эпизодической мигрени, ассоциированной с тревожно-депрессивными расстройствами.

Клиническое наблюдение

Пациентка Х. 32 лет с подросткового возраста страдает мигренью без ауры. В последние годы отмечала учащение приступов и негативное влияние заболевания на повседневную активность. До начала профилактической терапии частота мигренозных дней составляла около 14 в месяц с выраженным снижением работоспособности в дни приступов и в постдромальном периоде. Приступы развивались постепенно, сопровождались односторонней пульсирующей головной болью интенсивностью до 9 баллов по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ), усиливались при привычной физической нагрузке, сопровождались фото- и фонофобией, тошнотой, редко – рвотой. Ауры в анамнезе не отмечалось. Неврологических жалоб вне приступов не предъявляла.

Для купирования приступов пациентка использовала нестероидные противовоспалительные препараты или интраназальный триптан (золмитриптан, Эксенза) по 1–2 впрыскивания в начале приступа. По лекарственному анамнезу и данным наблюдения признаков лекарственно-индуцированной головной боли не выявлено.

Клиническая картина изначально осложнялась выраженной коморбидной аффективной симптоматикой. Пациентка описывала стойкую тревожность, внутреннее напряжение и настороженность в ожидании следующего приступа, снижение настроения, утомляемость, эмоциональную лабильность, а также нарушения сна. Она отмечала, что стресс и дефицит сна являются наиболее частыми триггерами головной боли, а сами приступы в свою очередь усиливают тревожность и ухудшают сон, формируя устойчивый порочный круг. Для оценки состояния использовались вопросник влияния мигрени на инвалидизацию MIDAS, Вопросник центральной сенситизации, Лидский вопросник зависимости (ЛВЗ) от лекарственных средств, Шкала катастрофизации боли, шкала депрессии CES-D, шкала тревоги Спилбергера–Ханина с личностным и реактивным компонентом, Индекс тяжести инсомнии (Insomnia Severity Index – ISI); табл. 1.

С учетом частоты приступов и наличия тревожно-депрессивной симптоматики в качестве профилактической терапии назначен венлафаксин с титрацией дозы до 75 мг/сут. Через 2 мес приема венлафаксина в терапевтической дозе пациентка отметила снижение частоты мигренозных дней до 8 в месяц, что заметно облегчило состояние, однако полного контроля заболевания не достигнуто: приступы сохранялись, оставались интенсивными (до 9 баллов по ВАШ) и продолжали существенно ограничивать повседневную и профессиональную активность. В связи с неполным клиническим ответом и настороженностью пациентки в отношении увеличения дозировки препаратов для профилактики приступов принято решение о включении в комплекс лечения курса ТСПТ.

ТСПТ проводилась амбулаторно по протоколу катодного воздействия на затылочную область (в точке Oz согласно международной системе 10-20) с референтным электродом в точке Cz, интенсивность тока составляла 2 мА, длительность экспозиции – 20 мин. Сеансы выполнялись ежедневно, курс составил 7 процедур. Пациентка перенесла курс удовлетворительно, из нежелательных явлений отмечала кратковременное покалывание под электродами в процессе стимуляции. Фармакотерапия на протяжении всего исследования оставалась без изменений.

Контрольная оценка проведена через 1 мес после завершения курса ТСПТ. По данным обследования, частота мигренозных дней снизилась до 4 в месяц, максимальная интенсивность боли – до 8 баллов по ВАШ, уменьшилась потребность в купирующих препаратах. Пациентка отметила улучшение сна и уменьшение тревожности, прежде всего связанной с ожиданием приступов, что сопровождалось функциональным улучшением – снижением числа дней вынужденного ограничения активности и большей предсказуемостью самочувствия в течение месяца.

Результаты оценки до вмешательства и через 1 мес после курса ТСПТ представлены в табл. 1. Наиболее выраженная динамика отмечена по частоте приступов: число дней с мигренью уменьшилось вдвое: до 4 в месяц. Показатель мигрень-ассоциированной инвалидизации по шкале MIDAS снизился с 66 до 34 баллов (на 48,5%). Одновременно уменьшилась выраженность симптомов, связанных с центральной сенситизацией: суммарный балл снизился с 55 до 44 (снижение на 20%). Тяжесть инсомнии по индексу ISI уменьшилась с 14 до 10 баллов (снижение на 28,6%). Также отмечено снижение тревожности: показатель личностной тревоги уменьшился с 46 до 38 баллов (на 17,4%), реактивной тревоги – с 50 до 45 баллов (на 10%). Менее выраженный, но с тенденцией к положительной динамике результат наблюдался по депрессивной симптоматике: показатель CES-D снизился с 30 до 26 баллов (на 13,3%), а катастрофизация боли – с 24 до 21 балла (на 12,5%). Показатель по ЛВЗ оставался низким на протяжении всего периода наблюдения.

Таким образом, добавление ТСПТ к лекарственной терапии привело к существенной позитивной динамике.

Обсуждение

Представленный клинический случай иллюстрирует распространенную клиническую ситуацию, когда выраженность мигрени определяется не только частотой и тяжестью приступов, но и коморбидными эмоциональными нарушениями. Наличие тревожно-депрессивной симптоматики при мигрени имеет самостоятельное клиническое значение: она ассоциирована с большей мигрень-связанной инвалидизацией, ухудшением качества жизни, повышением вероятности хронизации и менее благоприятным ответом на лечение, включая снижение удовлетворенности терапией и сложности поддержания приверженности [11]. В реальной практике это проявляется формированием устойчивого порочного круга: ожидание приступа усиливает тревогу и обостренное внимание к соматическим ощущениям, что снижает порог переносимости боли и усиливает избегающее поведение; в свою очередь повторяющиеся болевые эпизоды поддерживают депрессивные проявления, нарушения сна и утомляемость, что повышает вероятность новых приступов. Подобная коморбидность требует интегрированного ведения, поскольку психологические факторы способны модифицировать течение мигрени и функциональные исходы [12].

С патогенетической точки зрения рациональность включения ТСПТ в комплекс профилактики мигрени связана с современными моделями, рассматривающими мигрень как расстройство нейросетевой регуляции и сенсорной обработки с участием центральных механизмов [13]. Подпороговым электрическим воздействием ТСПТ способна модулировать корковую возбудимость и функциональную связность релевантных сетей, повышая устойчивость системы к эндогенным провокациям, и тем самым снижать вероятность развития приступа, а также опосредованно уменьшать выраженность сенсорной гиперчувствительности и связанных с ней симптомов [14]. Обзор рандомизированных исследований подчеркивает, что клинический эффект ТСПТ зависит от параметров стимуляции, включая мишень и полярность, что согласуется с идеей патогенетически ориентированного подбора протокола [15].

Отдельного внимания заслуживает обоснование выбора ТСПТ в тех клинических ситуациях, когда пациент не готов к расширению лекарственной профилактики из-за опасений побочных эффектов, недостатка доверия к психотропным препаратам, негативного опыта или предпочтения немедикаментозных подходов. Для части пациентов сам факт назначения антидепрессанта, даже при наличии показаний и корректном объяснении его роли в профилактике мигрени, может восприниматься как стигматизирующий и снижать приверженность лечению [11]. На этом фоне неинвазивная нейромодуляция рассматривается как дополнительный метод, однако важно сохранять адекватные ожидания: имеющаяся доказательная база по ТСПТ при мигрени оценивается как перспективная, но гетерогенная, а оптимальные протоколы уточняются. Психокоррекционные методы в данном контексте также выступают клинически значимым компонентом ведения, особенно при тревожно-депрессивной коморбидности, нарушениях сна и выраженном болевом дистрессе [16]. Поведенческие вмешательства (когнитивно-поведенческая терапия, техники релаксации, биологическая обратная связь, терапия осознанности) помогают корректировать катастрофизацию и избегание, формировать устойчивые навыки контроля триггеров [17]. Систематические обзоры указывают, что такие вмешательства могут уменьшать частоту головной боли и мигрень-ассоциированную инвалидизацию, при этом их профиль безопасности благоприятен [18]. С практической позиции это означает, что психокоррекция адресует те клинические домены, которые часто сохраняются даже при снижении частоты приступов: тревожное ожидание боли, нарушения сна, снижение повседневной активности, трудности с приверженностью и неадаптивные стратегии совладания.

Таким образом, наиболее эффективным подходом к ведению пациентов с мигренью является комплексная профилактическая тактика. ТСПТ целесообразно включать в план лечения у пациентов с неполным ответом на стандартную профилактику, при наличии коморбидной тревожно-депрессивной симптоматики и нарушений сна, а также в ситуациях ограниченной готовности пациента к расширению медикаментозной терапии. Применение ТСПТ в рамках интегрированного ведения совместно с фармакотерапией и поведенческими вмешательствами соответствует современной концепции многофакторной природы мигрени и позволяет ориентироваться не только на уменьшение частоты приступов, но и на достижение устойчивого клинического и функционального улучшения. Требуются дальнейшие контролируемые исследования по оценке эффективности ТСПТ у пациентов с мигренью.

Раскрытие конфликта интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The author declare that she has no competing interests.

Вклад автора. Автор декларирует соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Author’s contribution. The author declares the compliance of her authorship according to the international ICMJE criteria.

Источник финансирования. Автор декларирует отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The author declares that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка подписала форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Renata T. Murtazina

Author for correspondence.
Email: renatamurtazina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-4971-9651

Res.

References

Supplementary files