Efficacy of a new rehabilitation method for patients with diabetic polyneuropathy: results of a clinical trial of the Ministry of Health of the Russian Federation

Full Text

Введение

Сахарный диабет (СД) представляет собой одну из наиболее значимых медико-социальных проблем современного здравоохранения. По данным Международной диабетической федерации, распространенность СД в мире достигла 9,3% (463 млн человек) в 2019 г., увеличение которой ожидается до 10,2% (578 млн) к 2030 г. и до 10,9% (700 млн) к 2045 г. Столь стремительный рост заболеваемости неизбежно влечет увеличение частоты хронических осложнений СД, среди которых диабетическая полинейропатия (ДПН) занимает лидирующие позиции [1–3].

ДПН – наиболее частое неврологическое осложнение СД, которое при использовании электрофизиологических методов исследования выявляют у 90–100% пациентов [4]. Дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия является самым распространенным вариантом поражения периферической нервной системы при СД [5, 6]. Частота ее развития у пациентов с СД 1 и 2-го типа (СД 2) практически одинакова, однако при СД 2 неврологические симптомы нередко служат первым клиническим проявлением заболевания еще до установления эндокринологического диагноза [7].

Патогенез ДПН носит мультифакторный характер. Ключевым пусковым механизмом выступает хроническая гипергликемия, индуцирующая каскад метаболических нарушений: активацию полиолового пути окисления глюкозы, оксидативный стресс, неферментативное гликирование белков, эндотелиальную дисфункцию и эндоневральную гипоксию [2, 8, 9]. Дополнительными факторами риска развития и прогрессирования ДПН служат длительность заболевания, дислипидемия, артериальная гипертензия, курение и ожирение [3, 9]. Клиническая картина дистальной сенсомоторной полинейропатии характеризуется сочетанием позитивных (боли, жжения, парестезии) и негативных (онемения, снижения чувствительности, мышечная слабость) симптомов [9].

По мере прогрессирования заболевания развиваются двигательные нарушения, утрата статического равновесия, что существенно повышает риск падений и переломов у пациентов пожилого возраста. На поздних стадиях формируются нейропатические деформации стоп, трофические язвы, что в значительной доле случаев приводит к ампутациям нижних конечностей и стойкой инвалидизации [9].

В России ежегодно выполняют около 22 тыс. высоких (на уровне бедра) ампутаций нижних конечностей, связанных с осложнениями СД [9]. Современные подходы к лечению ДПН включают оптимизацию гликемического контроля, патогенетическую терапию (препараты α-липоевой кислоты, витамины группы В) и симптоматическое лечение нейропатической боли (антиконвульсанты, антидепрессанты) [4, 5]. Вместе с тем медикаментозная терапия не всегда позволяет достичь желаемого восстановления двигательных и статических функций, а длительный прием лекарственных препаратов может сопровождаться нежелательными побочными эффектами [1, 4].

Соответственно, особое значение приобретают методы медицинской реабилитации, направленные на коррекцию неврологического дефицита, улучшение координационных способностей и повышение качества жизни пациентов с ДПН. В современной литературе представлены исследования эффективности различных физиотерапевтических методик: магнитотерапии, чрескожной электронейростимуляции, лазеротерапии, вакуумного воздействия [1, 4]. Перспективным направлением признается использование тренингов с биологической обратной связью (БОС) для восстановления функции равновесия и постурального контроля [4, 10]. Показано, что балансотерапия на стабилоплатформе способствует улучшению статического равновесия и снижению риска падений у пациентов с ДПН [10]. Однако большинство опубликованных работ посвящено оценке изолированных физиотерапевтических вмешательств, тогда как исследования эффективности комплексных реабилитационных программ, включающих различные методы немедикаментозного воздействия, немногочисленны [4].

Особый интерес представляют разработка и научное обоснование комплексных методов медицинской реабилитации, одновременно воздействующих на различные звенья патогенеза ДПН: улучшение микроциркуляции (пневмовибромассаж), восстановление мышечной силы (лечебная физкультура, изотонические упражнения на аппаратах с БОС) и коррекцию координационных нарушений (тренинг на стабилоплатформе). Важно отметить, что прогнозирование эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с ДПН требует учета множества факторов: возраста, длительности заболевания, исходной выраженности неврологического дефицита и функциональных нарушений [7, 11]. Мультидисциплинарный подход к ведению таких пациентов, объединяющий усилия эндокринологов, неврологов и специалистов по медицинской реабилитации, признается наиболее перспективным [4]. До настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы отсроченных результатов комплексной реабилитации, продолжительности сохранения достигнутого терапевтического эффекта и безопасности сочетанного применения различных немедикаментозных методов у пациентов с сенсомоторной формой ДПН.

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность влияния нового комплексного метода медицинской реабилитации на показатели двигательных и статических функций, а также на выраженность симптомов по шкале оценки неврологических симптомов (Neurological Symptoms Score – NSS) у пациентов с сенсомоторной формой ДПН.

Материалы и методы

Исследование проводили в рамках клинической апробации «Комплексный метод медицинской реабилитации пациентов с диабетической полинейропатией» №2020-28-7 в ФГБУ НМИЦ РК (Центр) на базе отделения медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями в 2020 г. Дизайн работы составлен в соответствии с протоколом клинической апробации и рекомендациями руководства CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) к нефармакологическим исследованиям, а также принципом надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice – GCP). Все используемые методы ранее применяли в клинической практике и исследовали в рамках клинических испытаний. Представлены результаты клинической апробации.

Исследуемую выборку формировали из пациентов обоего пола в возрасте 30–70 лет включительно, страдающих СД 1 или 2, осложненным дистальной сенсомоторной ДПН выраженной или тяжелой степени (>5 баллов по шкале NSS), с уровнем гликированного гемоглобина < 8,5% и подписавших информированное согласие на участие в программе в круглосуточном стационаре Центра.

Критерии невключения в протокол клинической апробации: отказ подписать информированное согласие на участие в клинической апробации; острые осложнения СД (кома, прекома); множественные осложнения с функциональной недостаточностью вовлеченных в патологический процесс органов и систем (нефропатия II–III стадии с хронической почечной недостаточностью); диабетическая ретинопатия, пролиферативная и препролиферативная стадии; синдром диабетической стопы 1–4-й степени по Вагнеру; все заболевания, в том числе инфекционные, в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения; все болезни крови в острой стадии и в стадии обострения; кахексия любого происхождения; доброкачественные новообразования, нуждающиеся в уточнении диагноза и динамическом наблюдении; злокачественные новообразования, нуждающиеся в радикальном лечении; все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения, в том числе и хирургического вмешательства; все заболевания, при которых больные не способны к самостоятельному передвижению, самообслуживанию и постоянно нуждаются в специальном уходе (кроме лиц, подлежащих лечению и реабилитации в специализированных отделениях для спинальных больных); часто повторяющиеся или обильные кровотечения; психические заболевания с симптомами острого психического расстройства, шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства, болезнь Альцгеймера, деменция, выраженные расстройства поведения и социальной адаптации; все формы наркомании и хронический алкоголизм; судорожные припадки и их эквиваленты, умственная отсталость, патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации; педикулез, чесотка и другие паразитарные заболевания; наличие общих противопоказаний для проведения процедур гидро-бальнеотерапии; беременность; лактация.

Критерии исключения из участия в клинической апробации: добровольный отказ пациента от участия в программе; развитие тяжелых побочных реакций или тяжелых заболеваний/состояний, не связанных с лечением, требующих прекращения терапии; развитие в процессе лечения состояний, ассоциирующихся с критериями исключения, которых не было на момент включения в протокол клинической апробации.

Таким образом, в клиническую апробацию вошли 120 пациентов (43 мужчины и 77 женщин) в возрасте 35–70 лет (медиана возраста – 60,0 [54, 0; 66, 0] года), которые методом рандомизации разделены на основную группу (n=60) и группу контроля (n=60). Запланированный объем выборки позволил получить статистически значимые результаты и обосновать эффективность исследуемого комплексного метода у пациентов с ДПН.

Средняя продолжительность участия каждого пациента в клинической апробации составила 54 дня: амбулаторный скрининг и включение в программу – до 7 дней; медицинская реабилитация и обследование по программе протокола в рамках стационара – 19 дней; отсроченный мониторинг эффективности и безопасности метода – 54-й день.

Курс медицинской реабилитации в рамках клинической апробации для основной группы проводили в условиях круглосуточного стационара в течение 19 дней. Курс включал 4 метода немедикаментозного лечения.

1. Лечебно-физкультурный комплекс (ЛФК): комплекс динамических упражнений, выполняемых под руководством инструктора, направленный на увеличение мышечной силы нижних конечностей и улучшение кондиционных и координационных способностей для пациентов с ДПН. Процедуры проводили ежедневно, с перерывом в выходные дни. Количество процедур – 15.
2. Тренировка на стабилоплатформе с БОС для улучшения координационных способностей. Процедуры проводили ежедневно, с перерывом в выходные дни. Количество процедур – 15.
3. Пневмовибромассаж нижних конечностей. Процедуры проводили ежедневно, с перерывом в выходные дни. Количество процедур – 15.
4. Изотонические упражнения на аппаратах с БОС. Процедуры проводили ежедневно, с перерывом в выходные дни. Количество процедур – 15.

Курс реабилитации для группы контроля включал только метод ЛФК (аналогичный комплекс динамических упражнений – 15 процедур) и проводился в условиях круглосуточного стационара в течение 19 дней. Пациенты группы контроля не получали тренировок на стабилоплатформе, пневмовибромассажа и изотонических упражнений на аппаратах с БОС.

Метод медицинской реабилитации применяли на фоне стандартной сахароснижающей терапии СД (пероральных сахароснижающих средств, инсулинотерапии), подобранной индивидуально для каждого пациента, и на фоне низкокалорийной диеты с ограничением простых углеводов. Схемы сахароснижающей терапии не изменяли на протяжении всего периода наблюдения.

Комплекс обследования пациентов в обеих группах включал: сбор жалоб и анамнеза; общий клинический осмотр; определение уровня глюкозы крови (ммоль/л); оценку выраженности болевого синдрома (БС) по Визуальной аналоговой шкале – ВАШ (баллов); оценку выраженности симптомов нейропатии по шкале NSS (баллов); проведение функциональных тестов, в частности теста оценки скорости прохождения стандартного расстояния 10-метровой ходьбы (с), теста «Встань и иди» (Timed Up and Go Test, с), теста ходьбы на месте (Fukuda–Unterberger – тест Фукуды) с фиксацией количества шагов за 1 мин (норма – 72–84 шага/мин). Кроме того, оценивали побочные реакции.

Статистический анализ выполнен в программе Microsoft Statistica 10.0 с использованием параметрических и непараметрических методов. В случае нормального распределения (критерий Шапиро–Уилка) данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±σ), а при отсутствии нормального распределения – в виде медианы и интерквартильного размаха Me [Q1; Q3]. Межгрупповые сравнения проводили с использованием U-критерия Манна–Уитни. Внутригрупповые сравнения (анализ динамики показателей) выполняли с использованием парного t-критерия Стьюдента (при нормальном распределении) или критерия Вилкоксона (при отсутствии нормального распределения). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Этическая экспертиза. Клиническая апробация одобрена на заседании локального этического комитета ФГБУ НМИЦ РК (протокол №8 от 10.08.2019).

Результаты

До лечения все пациенты предъявляли жалобы на жжение, онемение, периодическое покалывание, судороги и боли в нижних конечностях. При объективном осмотре отмечено снижение температурной и вибрационной чувствительности в нижних конечностях. Исходные клинико-демографические характеристики групп представлены в табл. 1. Статистически значимые межгрупповые различия по основным параметрам не выявлены (p>0,05), что свидетельствует о корректности рандомизации.

 

Таблица 1. Базовые характеристики исследуемых групп Table 1. Baseline characteristics of the study groups
Параметры	Основная группа (n=60)	Группа контроля (n=60)	p
Мужчины/ женщины	22/38	21/39	0,85
Возраст, лет	59,02 [54, 0; 66, 0]	58,0 [42, 0; 67, 0]	0,85
Масса тела, кг	84,1±13,9	83,4±11,8	0,7
Рост, см	164 [150, 0; 174, 0]	168 [160, 0; 179, 0]	0,5
Длительность СД, лет	8,0 [2, 0; 13, 0]	5,5 [2, 5; 13, 5]	0,91
Гликированный гемоглобин, %	7,3 [6, 8; 8, 1]	7,5 [6, 9; 8, 2]	0,68
Глюкоза крови, ммоль/л	8,84 [6, 08; 9, 46]	9,04 [6, 3; 9, 61]	0,71
ВАШ, баллов	6,2 [5, 0; 8, 0]	6,4 [5, 0; 8, 0]	0,74
NSS, баллов	7,1 [6, 0; 8, 0]	7,3 [6, 0; 8, 0]	0,68
Тест «Встань и иди», с	11,71 [8, 90; 13, 05]	11,88 [9, 10; 13, 20]	0,70
Тест 10-метровой ходьбы, м/с	6,67 [5, 27; 8, 00]	6,70 [5, 30; 8, 10]	0,82
Тест Фукуды, количество шагов	62,61 [40, 00; 75, 00]	62,80 [41, 00; 76, 00]	0,79
Примечание. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3] или M±σ. Для сравнения величин использован U-критерий Манна–Уитни. Note. Data are presented as Me [Q1; Q3] or M±σ. The Mann-Whitney U test is used to compare values.

 

В основной группе зарегистрировано статистически значимое снижение уровня глюкозы крови с 8,84 [6, 08; 9, 46] ммоль/л исходно до 7,89 [5, 45; 7, 68] ммоль/л после завершения курса реабилитации (19-й день; p=0,0054). В группе контроля динамика уровня глюкозы не достигла статистической значимости: 9,04 [6, 30; 9, 61] ммоль/л исходно против 8,94 [6, 20; 9, 54] ммоль/л на 19-й день (p=0,064). Межгрупповое сравнение на 19-й день выявило значимое различие в пользу основной группы (p=0,047), что может отражать вклад физических нагрузок с БОС в улучшение чувствительности периферических тканей к инсулину.

Анализ динамики клинических симптомов (табл. 2) выявил статистически значимое снижение интенсивности боли по ВАШ и выраженности неврологических симптомов по шкале NSS в основной группе на всех этапах наблюдения (p< 0,001). Максимальный регресс боли наблюдали к 54-му дню наблюдения (с 6,2 [5, 0; 8, 0] до 4,5 [3, 0; 6, 0] баллов; p< 0,001). Улучшение по шкале NSS достигло плато уже к 19-му дню и существенно не изменилось в отсроченном периоде (p=0,65). В группе контроля также отмечена положительная динамика, однако она была менее выраженной и не достигала статистической значимости для большинства показателей (p>0,05). Снижение боли по ВАШ составило с 6,4 [5, 0; 8, 0] до 5,8 [4, 0; 7, 0] балла к 54-му дню (p=0,12). Межгрупповые сравнения продемонстрировали статистически значимые различия в пользу основной группы как на 19-й, так и на 54-й день наблюдения (p< 0,001).

 

Таблица 2. Динамика показателей выраженности БС по ВАШ и выраженности симптомов нейропатии по шкале NSS Table 2. Dynamics of pain severity assessed by VAS and the severity of neuropathy symptoms assessed by the NSS scale
Параметры	Период наблюдения	Основная группа (n=60)	Группа контроля (n=60)
ВАШ, баллов	Исходно	6,2 [5, 0; 8, 0]	6,4 [5, 0; 8, 0]
	Через 19 дней	5,1 [3, 0; 6, 0]*	6,1 [4, 5; 7, 5]†
	Через 54 дня	4,42 [3, 0; 6, 0]*•	5,8 [4, 0; 7, 0]††
NSS, баллов	Исходно	7,1 [6, 0; 8, 0]	7,3 [6, 0; 8, 0]
	Через 19 дней	5,3 [4, 0; 6, 0]*	7,0 [5, 5; 8, 0]†
	Через 54 дня	5,24 [4, 0; 6, 0]*	6,8 [5, 0; 7, 5]††
Примечание. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3]. Для сравнения величин использован критерий Вилкоксона. Различия статистически значимы при значениях коэффициента достоверности р: *p< 0,001 в сравнении с исходным уровнем. Различия статистически значимы при значениях коэффициента достоверности р: •p< 0,001 в сравнении с результатом через 19 дней, †p< 0,05, ††p< 0,01 в сравнении с основной группой. Note. Data are presented as Me [Q1; Q3]. The Wilcoxon test was used to compare values. Differences are statistically significant at p-values: *p< 0.001 compared to baseline. Differences are statistically significant at p-values: •p< 0.001 versus Day 19; †p< 0.05; ††p< 0.01 versus the main group.

 

Оценка функционального статуса продемонстрировала улучшение скоростных характеристик ходьбы и статического равновесия в основной группе (табл. 3). Зафиксировано статистически значимое увеличение скорости прохождения 10-метрового теста на всех контрольных точках (p< 0,01), включая прирост показателя с 19-го по 54-й день (p< 0,001). Аналогичная положительная динамика отмечена при оценке теста Фукуды: количество шагов достоверно увеличилось к 19-му дню (p=0,014) с последующим улучшением результата к 54-му дню (p=0,0015 по сравнению с 19-м днем). В группе контроля статистически значимых изменений данных показателей не выявлено (p>0,05 для всех сравнений). Показатель теста «Встань и иди» не претерпел статистически значимых изменений ни в одной из групп (p>0,05 для всех сравнений).

 

Таблица 3. Динамика показателей функциональных тестов Table 3. Dynamics of functional test parameters
Параметры	Период наблюдения	Основная группа (n=60)	Группа контроля (n=60)
Тест «Встань и иди», с	Исходно	11,71 [8, 9; 13, 05]	11,88 [9, 10; 13, 20]
	Через 19 дней	11,61 [8, 0; 12, 0]	11,79 [9, 00; 12, 80]
	Через 54 дня	11,56 [8, 1; 11, 48]	11,72 [8, 90; 12, 50]
Тест 10-метровой ходьбы, с	Исходно	6,67 [5, 27; 8, 0]	6,70 [5, 30; 8, 10]
	Через 19 дней	5,4 [5, 1; 6, 7]***	6,68 [5, 20; 8, 00]††
	Через 54 дня	6,5 [5, 53; 7, 4]**••	6,66 [5, 30; 7, 90]†
Тест Фукуды, количество повторений	Исходно	62,61 [40, 0; 75, 0]	62,80 [41, 00; 76, 00]
	Через 19 дней	72,49 [42, 5; 100, 0]*	63,10 [42, 00; 77, 00]†
	Через 54 дня	77,14 [53, 0; 100, 0]**•	63,50 [43, 00; 78, 00]†
Примечание. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3]. Для сравнения величин использован критерий Вилкоксона. Различия статистически значимы при значениях коэффициента достоверности р: *p< 0,05, **p< 0,01, ***p< 0,001 в сравнении с исходным уровнем. Различия статистически значимы при значениях коэффициента достоверности р: •p< 0,01, ••p< 0,001 в сравнении с результатом через 19 дней, †p< 0,05, ††p< 0,001 в сравнении с основной группой. Note. Data are presented as Me [Q1; Q3]. The Wilcoxon test was used to compare values. Differences are statistically significant at p-values: *p< 0.05, **p< 0.01, ***p< 0.001 versus baseline. Differences are statistically significant at p-values: •p< 0.01, ••p< 0.001 versus Day 19, †p< 0.05, ††p< 0.001 versus the main group.

 

За весь период наблюдения в обеих группах не зарегистрировано случаев досрочного прекращения программы клинической апробации или отказов от участия по причине непереносимости. Полученные данные позволяют сделать вывод о благоприятном профиле безопасности предложенного комплексного метода медицинской реабилитации, что является важным условием для его потенциального внедрения в клиническую практику.

Обсуждение

Представленные результаты клинической апробации продемонстрировали клиническую эффективность и благоприятный профиль безопасности предложенного комплексного метода медицинской реабилитации у пациентов с сенсомоторной формой ДПН. Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии разработанной программы на ключевые проявления заболевания: БС, неврологическую симптоматику и функциональные показатели, характеризующие двигательные и статические способности пациентов.

Выявленное статистически значимое снижение интенсивности боли по ВАШ (р< 0,001) и выраженности неврологических симптомов по шкале NSS (р< 0,001) на всех этапах наблюдения при отсутствии значимой динамики в группе контроля согласуется с результатами международных исследований. Систематический обзор M. Goyal и соавт. (2025 г.) показал, что комбинация физических упражнений и электротерапии эффективно снижает БС у пациентов с ДПН, однако авторы отмечали неоднородность включенных исследований [11]. В нашем исследовании максимальный регресс боли наблюдали к 54-му дню наблюдения, что может свидетельствовать о накоплении терапевтического эффекта комплексного воздействия. Интересно, что улучшение по шкале NSS достигло плато уже к 19-му дню и существенно не изменилось в отсроченном периоде (р=0,65). Данный феномен может отражать различную динамику сенсорных и моторных компонентов нейропатии в ответ на реабилитационные воздействия [12–14].

Особого внимания заслуживает положительная динамика показателей, характеризующих скорость ходьбы и статическое равновесие в основной группе, при отсутствии значимых изменений в контроле. Статистически значимое увеличение скорости прохождения 10-метрового теста на всех контрольных точках (р< 0,01) с продолжающимся улучшением с 19-го по 54-й день (р< 0,001) указывает на долгосрочный эффект реабилитационной программы. Эти данные согласуются с результатами систематического обзора H. Melese и соавт. (2020 г.), которые продемонстрировали, что программы упражнений, включающие тренировку диапазона движений, укрепление мышц, упражнения на равновесие и ходьбу, достоверно улучшают походку у пациентов с ДПН [15]. Авторы отмечали улучшение времени ходьбы и увеличение длины шага, что соответствует полученным нами результатам. Наши результаты полностью соответствуют этой закономерности: включение тренировок на стабилоплатформе с БОС, которые являются формой мультисистемного воздействия, значимо улучшило функциональные показатели.

Аналогичная положительная динамика отмечена при оценке теста Фукуды: количество шагов достоверно увеличилось к 19-му дню (р=0,014) с последующим улучшением к 54-му дню (р=0,0015 по сравнению с 19-м днем). Тест Фукуды, оценивающий статокинетическую устойчивость и проприоцептивную чувствительность, является чувствительным маркером вестибулярной и сенсорной дисфункции при ДПН. Улучшение данного показателя свидетельствует о положительном влиянии комплексной реабилитации, включающей тренировки на стабилоплатформе с БОС, на центральные механизмы постурального контроля. Метаанализ A. Aljaafari и соавт. (2026 г.) подтвердил, что проприоцептивные упражнения значимо улучшают баланс у взрослых с ДПН (SMD [Standardized Mean Difference – стандартизированная разность средних] 0,76, 95% доверительный интервал – ДИ 0,13–1,38; р=0,021) [12].

Важно отметить, что показатель теста «Встань и иди», характеризующий мобильность и риск падений, не претерпел статистически значимых изменений (p>0,05 для всех сравнений). Тест «Встань и иди» является комплексным показателем, отражающим не только постуральный контроль, но и скорость выполнения команд, когнитивные функции и риск падений. Это подтверждает гипотезу о том, что комплексные интегративные функции требуют более продолжительного периода реабилитации или включения дополнительных когнитивно-поведенческих вмешательств. Систематический обзор и метаанализ Х. Pang и соавт. (2025 г.) показали, что физические упражнения достоверно улучшают постуральный контроль (SMD -0,38, 95% ДИ -0,77–0,01), увеличивают скорость ходьбы (MD [Mean Difference – средняя разница] 0,08 м/с, 95% ДИ 0,05–0,11) и повышают мышечную силу (SMD 0,76, 95% ДИ 0,19–1,33) у пациентов с ДПН, однако убедительных данных об улучшении длины шага не получено [16]. Альтернативным объяснением может служить исходно умеренное нарушение функции у включенных пациентов: медиана теста «Встань и иди» исходно составляла 11,71 [8, 9; 13, 05] с, что лишь незначительно превышает пороговое значение риска падений (10,7 с) [14, 17]. Возможно, у пациентов с более выраженными нарушениями динамика данного показателя была бы более заметной.

Зарегистрированное снижение уровня глюкозы крови с 8,84 [6, 08; 9, 46] до 7,89 [5, 45; 7, 68] ммоль/л (р=0,0054) может отражать влияние физических нагрузок на чувствительность периферических тканей к инсулину. Данные литературы подтверждают, что регулярная физическая активность улучшает гликемический контроль у пациентов с СД 2 [18]. Однако, учитывая отсутствие изменений в контрольной группе, мы можем разделить вклад реабилитационных мероприятий в достигнутое снижение гликемии.

Полученные результаты соответствуют современным международным рекомендациям по ведению пациентов с ДПН. Стандарты помощи при диабете Американской диабетической ассоциации (2025 г.) подчеркивают важность мультидисциплинарного подхода и включают физическую реабилитацию как неотъемлемый компонент лечения нейропатии [18]. Систематический обзор национальных институтов здоровья США подтверждает, что физическая реабилитация эффективна для улучшения баланса у лиц с ДПН, причем вмешательства, включающие намеренное смещение массы тела, манипуляции с опорой и смещение центра масс (тай-чи, йога), демонстрируют наиболее последовательные результаты в снижении риска падений [13]. Наша программа, включающая тренировки на стабилоплатформе и изотонические упражнения с БОС, реализует аналогичные принципы воздействия на постуральный контроль. Важно отметить, что, в отличие от инвазивных методов лечения, таких как стимуляция спинного мозга, рекомендованная для пациентов с резистентной болевой нейропатией [18], предложенный нами метод является неинвазивным, безопасным и может применяться у широкого круга пациентов на ранних этапах заболевания. Согласно современным международным рекомендациям применение опиоидов при резистентной ДПН не должно рекомендоваться, а стимуляция спинного мозга, особенно высокочастотная, должна рассматриваться как опция при неэффективности терапии 1 и 2-й линий [18]. Наш метод может служить эффективной альтернативой или дополнением к фармакотерапии на этапе до развития резистентности к лечению.

Отсутствие зарегистрированных случаев досрочного прекращения программы или отказов от участия по причине непереносимости подтверждает благоприятный профиль безопасности предложенного комплексного метода. Это важный практический аспект, учитывая, что пациенты с ДПН часто имеют множественную коморбидную патологию и ограниченные резервы для адаптации к интенсивным физическим нагрузкам [19]. Систематический обзор A. Boulton и соавт. (2023 г.) подтвердил, что физические упражнения являются безопасным методом реабилитации при ДПН, не ассоциированным с серьезными нежелательными явлениями [20].

Полученные данные представляют интерес для изучения дозозависимого эффекта различных компонентов реабилитационной программы и разработки дифференцированных подходов в зависимости от клинического фенотипа ДПН (преимущественно болевой формы, преимущественно атактической формы). Перспективным направлением является также изучение возможностей телемедицинских технологий для поддержания достигнутых результатов в амбулаторных условиях, как это показано в исследовании бразильских авторов по применению веб-платформы SOPeD [11].

Заключение

Применение разработанного комплексного метода медицинской реабилитации у пациентов с сенсомоторной формой ДПН сопровождается достоверным снижением выраженности БС и нейропатической симптоматики, а также улучшением показателей постурального контроля и скоростных характеристик ходьбы по сравнению со стандартной программой, включающей только лечебную физкультуру, при отсутствии сопоставимой динамики в группе контроля. Достигнутые эффекты формируются в ранние сроки и сохраняются на протяжении периода наблюдения.

Отмечено благоприятное влияние программы на уровень гликемии, что может быть связано с повышением чувствительности тканей к инсулину на фоне физических нагрузок с БОС. При этом интегративные показатели мобильности не продемонстрировали значимой динамики, что отражает селективный характер воздействия реабилитационной программы. Метод характеризуется благоприятным профилем безопасности и может рассматриваться как эффективное дополнение к стандартной терапии у данной категории пациентов с потенциалом внедрения в клиническую практику.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. В.А. Васильева – курация данных, формальный анализ, исследование, методология, ресурсы, надзор, визуализация, написание – первоначальный вариант и редактирование; Л.А. Марченкова – концептуализация, управление проектом, написание – рецензирование и редактирование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. V.A. Vasileva – data curation, formal analysis, investigation, methodology, resources, supervision, visualization, writing – original draft and editing; L.A. Marchenkova – conceptualization, project administration, writing – review and editing.

Источник финансирования. Исследование проведено в рамках клинической апробации Минздрава России «Комплексный метод медицинской реабилитации пациентов с диабетической полинейропатией» №2020-28-7.

Funding source. The study was conducted within the framework of the clinical trial (investigation) of the Ministry of Health of the Russian Federation "A comprehensive method of medical rehabilitation for patients with diabetic polyneuropathy" No. 2020-28-7.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ НМИЦ РК (протокол №8 от 10.08.2019). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee of National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology (Minutes No. 8 dated 10.08.2019). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Valeriia A. Vasileva

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Author for correspondence.
Email: valeri08.00@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-6526-4512

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Larisa A. Marchenkova

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: valeri08.00@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1886-124X

D. Sci. (Med.), Assoc. Prof.

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files