Modern principles of diagnosis and non-surgical treatment of acute pyelonephritis: a review

Full Text

Введение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) – одна из значимых проблем здравоохранения во всем мире и одна из основных причин неэффективного использования ресурсов здравоохранения [1]. На долю ИМП приходится до 40% всех назначаемых и используемых антибиотиков во всем мире [2]. Термин ИМП охватывает любую инфекцию мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, предстательной железы или почек [3]. Пиелонефрит – термин, под которым принято понимать инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), тубулоинтерстициальной ткани и последующим вовлечением в процесс клубочкового аппарата. Эта урологическая патология – одна из наиболее распространенных среди заболеваний мочевыделительной системы (МВС).

Последние статистические данные сообщают, что в России ежегодно диагноз устанавливается более чем у 1 млн человек, причем чаще всего у женщин молодого и среднего возраста. В США острый пиелонефрит выявляется с частотой 15–17 случаев на 10 тыс. женщин и от 3–4 случаев на 10 тыс. мужчин в год [4]. У молодых сексуально активных женщин острый пиелонефрит встречается наиболее часто ввиду высокой заболеваемости ИМП, но отмечается, что у мужчин выше уровень смертности, т.к. у них чаще встречаются сахарный диабет (СД), нефролитиаз и другие заболевания почек. Группы с возрастными особенностями, в частности пожилые люди и младенцы, также подвержены более высокому риску развития заболевания [5]. Беременные с бессимптомной бактериурией (ББ) – довольно уязвимая группа населения, среди которой острый пиелонефрит развивается в 20–30% случаев, при этом пик заболеваемости приходится на конец II и начало III триместра, что объясняется физиологическими изменениями в организме женщины при беременности (давлением растущей матки на мочеточник, нарушением пассажа мочи по верхним мочевым путям [ВМП] и т.д.) [6].

Исследования в области расовой предрасположенности к пиелонефриту в настоящее время не выявили какой-либо связи [7]. Несмотря на то что пиелонефрит значительно чаще встречается у женщин в связи с анатомическими особенностями (короткой длиной и широким диаметром уретры, близостью аноректальной зоны), после достижения 65-летнего возраста эта разница нивелируется и мужчины так же часто заболевают пиелонефритом, чему способствуют приобретенные сопутствующие заболевания, такие как СД, мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), хронические источники инфекции и др. [8].

Установлено, что острый пиелонефрит имеет сезонную зависимость. Заболевание чаще всего регистрируется в июле и августе среди женщин и в августе и сентябре среди мужчин.

Затраты на лечение ИМП в стационарных условиях варьируются от 5700 евро на одного пациента в Европейском союзе до 13 тыс. дол. на одного пациента в США, что, по оценкам, приводит к ежегодным расходам в размере более 6 млрд дол. только в США [3, 6]. Все это объясняет актуальность создания новых диагностических подходов и современных эффективных методов лечения с учетом чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам в каждом конкретном регионе мира. В связи с этим мировые урологические сообщества постоянно модифицируют клинические рекомендации по методам диагностики и стратегиям лечения пациентов с ИМП [9].

В 2025 г. произошли изменения в классификации ИМП Европейской ассоциации урологов (ЕАУ). Современное определение гласит, что ИМП может протекать как локализованная инфекция (например, цистит) без каких-либо признаков и симптомов системной инфекции у обоих полов либо как системная инфекция (например, острый простатит или пиелонефрит), проявляющаяся признаками и симптомами системной инфекции с локализованными симптомами или без них, исходящая из любого участка мочевыводящих путей у лиц любого пола. В обновленной классификации более не используются термины «неосложненный» и «осложненный». Вместо этого подчеркивается разница между локализованными и системными ИМП, выявляемыми по клиническим признакам и симптомам. Так, к локализованной ИМП будут относиться дизурия, частые позывы к мочеиспусканию, ургентные позывы к мочеиспусканию, боли в нижних отделах живота. К системной ИМП относят лихорадку или гипотермию, тахикардию, делирий, болезненность в реберно-позвоночном углу. Согласно новому определению оба состояния могут сопровождаться факторами риска, которые повышают вероятность тяжелого клинического течения и ставят под угрозу успех лечения. Такие факторы, как аномалии мочевыводящих путей, пожилой возраст, наличие мочевых катетеров, остаточной мочи, предшествующее лечение антибактериальными препаратами (АБП) и сопутствующие заболевания, например СД, почечная недостаточность и неврологические расстройства, могут существенно влиять на исход ИМП [10, 11]. Важно отметить, что в обновленной классификации мужской пол более не рассматривается как фактор риска, поскольку это не подтверждается современной литературой. Разделяя пациентов по гендерному признаку, стоит отметить, что у мужчин основным фактором риска считается вовлечение предстательной железы (ДГПЖ, хронический бактериальный простатит), у женщин – беременность и пролапс тазовых органов. Клиницистам следует учитывать эти факторы риска и принимать соответствующие меры. Такое определение позволяет практикующим врачам различать локализованную ИМП, поддающуюся амбулаторному лечению, и более сложную системную ИМП, при которой могут потребоваться углубленные исследования: анализ крови, методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), а также внутривенное введение противомикробных препаратов и госпитализация с возможным оперативным лечением [11].

Клинические рекомендации Российского общества урологов (РОУ) в настоящее время выделяют определение неосложненной ИМП, которая характеризуется острой, спорадической или рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей (НМП) – неосложненным циститом – или верхних мочевых путей (ВМП) – неосложненным пиелонефритом – у здоровых, небеременных, в пременопаузе, с отсутствием анатомических аномалий мочевых путей и тяжелых сопутствующих заболеваний. Также выделяют осложненную ИМП, куда не входят все неосложненные ИМП. Такая форма включает пациентов с факторами риска: всех мужчин, беременных, женщин в мено- и постменопаузе, пациентов с функциональными или анатомическими аномалиями мочевых путей, постоянными уретральными катетерами, стентами, хронической болезнью почек (ХБП), СД, иммуносупрессией и т.д. Под термином «рецидивирующая ИМП» понимают рецидивы неосложненной или осложненной ИМП с частотой не менее 3 случаев ИМП в год или 2 эпизодов за последние 6 мес [12].

Непосредственно сам пиелонефрит классифицируют на первичный острый (неосложненный), развивающийся в условно здоровой почке, без аномалий развития и нарушений уродинамики, и вторичный острый пиелонефрит (осложненный), возникающий при наличии заболеваний, нарушающих нормальный пассаж мочи. К последним можно отнести различные аномалии почек и мочевыводящих путей, мочекаменную болезнь, опухоли мочевыводящих путей, стриктуры мочеточника различной этиологии и т.д. По локализации патологического процесса выделают одно- или двусторонний пиелонефрит.

Предрасполагающие факторы

Существует множество предрасполагающих факторов в развитии пиелонефрита, которые можно разделить на несколько групп.

1. Нарушения уродинамики – рефлюксы на различных уровнях МВС (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный), нейрогенная и ненейрогенная дисфункции мочевого пузыря, ДГПЖ, опухоли МВС, мочекаменная болезнь, беременность, различные аномалии органов МВС, стриктуры мочеточников различной этиологии.
2. Нарушение почечной гемодинамики – атеросклероз почечных артерий, гипертоническая и диабетическая ангиопатия, повреждение эндотелия почечных сосудов на фоне гипергликемии.
3. Экстраренальные (внепочечные) очаги инфекции – инфекции в малом тазу (например, аднексит, эндометрит и др.), пневмония тяжелого течения, сепсис.
4. Иммунодефицитные состояния – дефекты клеточного и гуморального иммунитета, инволютивные неспецифические иммунодефициты, а также нарушения иммунитета при СД.
5. Инвазивные вмешательства на органах МВС – нефробиопсия, нефростомия, оперативные вмешательства и др. [13].

Этиология и патогенез

Острый пиелонефрит развивается в результате бактериального поражения почки. Основными возбудители данного заболевания являются Escherichia coli (в 70–95% случаев), Klebsiella spp. (2–17%), Proteus mirabilis (1–10%), Enterobacter spp. (2–10%), Pseudomonas aeruginosa (2–19%), Staphylococcus aureus (1–22%).

Попадание микроорганизмов в почки возможно восходящим путем из НМП или гематогенным путем в случае присутствия источника инфекционного процесса в организме. Установлено, что гематогенное распространение инфекции в почке наиболее вероятно в случае обструкции МВС. Во время беременности основным фактором выступает снижение тонуса и перистальтики мочеточников, а также функциональная недостаточность пузырно-мочеточниковых клапанов. Это состояние может приводить к развитию пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов. Также следует отметить механическое сдавление мочеточников увеличенной маткой, нарушающее пассаж мочи, особенно при анатомически узком тазе, крупном плоде и многоводии [5].

Бессимптомная бактериурия

ББ в настоящее время трактуется как концентрация бактерий в средней порции мочи ≥10⁵ КОЕ/мл в 2 последовательных анализах у женщин и 1 анализе у мужчин, пациентов без клинических проявлений ИМП. Распространенность ББ составляет более 15% среди мужчин и женщин в возрасте до 65 лет и 40–50% в возрасте старше 80 лет. При отягощении анамнеза СД распространенность ББ увеличивается до 26% [14]. Научные исследования в этом направлении доказали, что рост бактерий в моче у бессимптомного индивидуума – нормальное явление, которое соответствует комменсальной колонизации, а также может защищать от суперинфекций. Важно отметить, что антибактериальная терапия (АБТ) ББ ассоциирована с повышенным риском развития симптоматической ИМП (13% против 47%). По данным клинических рекомендаций мировых урологических сообществ, в настоящее время ББ не требует лечения (за исключением беременных и лиц, которым планируется оперативное лечение на органах мочевыделительного тракта с предполагаемым нарушением целостности уротелия). Следует отметить, что данные, приведенные в клинических рекомендациях по подходу к лечению ББ у беременных, основаны на исследованиях 1960 и 1980-х годов, которые в настоящее время имеют низкое методологическое качество. Связь между ББ и неблагоприятными исходами беременности и родов впервые описана в 1962 г. Е. Кассом (E. Kass), который сообщил о результатах рандомизированного контролируемого исследования, показавшего, что у 40% беременных с нелеченой ББ развился пиелонефрит во время беременности. В том же исследовании E. Kass продемонстрировал, что беременные с ББ имели в 2–3 раза более высокий риск рождения детей с низкой массой тела, неонатальной смертности и недоношенности по сравнению с беременными с отсутствием ББ [15, 16]. Современные данные не выявили существенной разницы в случаях пиелонефрита при лечении ББ, а общие случаи пиелонефрита были низкими (0 случаев против 1 случая в группах, соответственно получавших лечение и не получавших его). Таким образом, последние исследования свидетельствуют в пользу отказа от лечения ББ у беременных, особенно учитывая, что антибиотики могут оказывать потенциальное неблагоприятное воздействие. В современной литературе авторы предлагают отойти от универсальных программ скрининга и лечения, которые могут привести к тому, что значительное число беременных будут проходить лечение от ИМП без пользы и с потенциальными побочными эффектами. Выборочный скрининг беременных на ИМП при тщательном сборе анамнеза помогает выявить наличие факторов риска (СД, иммуносупрессии, заболеваний мочевыводящих путей, аномалий, ИМП в анамнезе) и/или преждевременные роды в анамнезе. Такая стратегия направлена на предотвращение излишнего применения АБП и, следовательно, снижение риска развития антибиотикорезистентности, а также вреда для пациентов и окружающей среды. В этой области в настоящее время необходимо больше высококачественных рандомизированных контролируемых исследований [3, 4, 17, 18].

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина острого пиелонефрита представляет совокупность симптомов интоксикации и инфекции НМП (ИНМП), а также болевого синдрома в поясничной области [19]. Интоксикация выражается общей слабостью, лихорадкой, ознобом, головной болью, а также тошнотой и рвотой [20]. Симптомы ИНМП представлены учащенным мочеиспусканием, императивными позывами к мочеиспусканию, дизурией. Однако приблизительно у 20% пациентов мочепузырные симптомы отсутствуют. Болевой синдром при остром пиелонефрите не связан с положением тела пациента, при этом он усиливается при глубоком вдохе, а также при поколачивании в зоне патологичной почки. Специфических жалоб, которые помогают отличить серозную форму пиелонефрита от гнойной, нет [21–23].

У лиц пожилого возраста клиническая картина может быть менее выражена, а верификация патологического процесса на основании клинической картины затруднительна.

Критерии установления диагноза «острый пиелонефрит»:

1. Болевой синдром, локализующийся в поясничной области и костовертебральном углу, симптомы интоксикации (лихорадка 38–40°C) и дизурии.
2. Лабораторные обследования: лейкоцитурия, бактериурия по данным общего анализа мочи. При обструктивном пиелонефрите изменения в анализе мочи могут отсутствовать. По данным клинического анализа крови отмечается лейкоцитоз.
3. По данным инструментальной диагностики отмечаются специфические изменения почек при выполнении УЗИ, КТ забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием или в некоторых случаях по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Этапы проведения диагностических мероприятий

Сбор жалоб и анамнеза

↓

Физикальное обследование

↓

Лабораторная диагностика

↓

Инструментальная диагностика

Сбор жалоб и анамнеза. На этапе сбора анамнеза стоит учитывать, что первичный острый пиелонефрит может возникать у людей без сопутствующей урологической патологии на фоне перенесенного стресса или переохлаждения. При обструктивном пиелонефрите у пациентов выявляется ярко выраженный болевой синдром в связи с расширением ЧЛС. Наиболее актуальные вопросы при сборе анамнеза у пациентов с подозрением на острый пиелонефрит звучат следующим образом:

• Есть ли очаги хронической инфекции, аномалии органов МВС?
• Есть ли сопутствующая патология, ассоциированная с нарушением пассажа мочи из почек?
• Есть ли в анамнезе оперативные вмешательства?
• Есть ли нарушения углеводного обмена, какова степень их коррекции?
• Есть ли иммунодефицит на фоне какого-либо заболевания или индуцированный лекарственными препаратами?

Рекомендуется сбор сведений о недавно перенесенных воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приеме АБП.

Физикальное обследование включает пальпацию в проекции почек с целью выявления болевого синдрома и напряжения мышц в костовертербральном углу. На пораженной стороне отмечается положительный симптом поколачивания.

Лабораторные диагностические исследования. Лабораторный минимум для диагностики этой патологии включает общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, а также посев мочи на флору с определением чувствительности к АБП.

• В общем анализе крови определяются выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов (40–80 мм/ч).
• Среди данных биохимического анализа крови важны показатели креатинина, глюкозы, концентрация С-реактивного белка, которые отображают функциональную способность почек, демонстрируют активность воспалительного процесса.
• В общем анализе мочи фиксируются лейкоцитурия, бактериурия, а также могут наблюдаться протеинурия и микрогематурия.
• Культуральное исследование мочи (КАМ) на флору рекомендуется проводить до начала эмпирической терапии с целью выявления возбудителя заболевания, определения его чувствительности к АБП. Бактериурию более 10⁴ КОЕ/мл при остром пиелонефрите рекомендуется считать клинически значимой.
• При необходимости дренирования почки путем установки нефростомы рекомендуется забор мочи из лоханки для последующего КАМ.
• У пациентов с ХБП в анамнезе дополнительно исследуется функция нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) с определением скорости клубочковой фильтрации с целью оценки выделительной способности почек.

Важно отметить, что не позднее чем через 72 ч от момента начала эмпирической АБТ необходимо повторно выполнить клинико-лабораторный контроль (общий анализ крови, общий анализ мочи) для оценки эффективности лечения.

Инструментальные диагностические исследования включают УЗИ, КТ почек и ВМП, МРТ почек (когда имеются противопоказания к КТ, например беременность), а также иные диагностические методы (обзорную рентгенограмму, сцинтиграфию почек, экскреторную урографию и др.).

• УЗИ почек позволяет визуализировать отек паренхимы почек, структуру почечной ткани, оценить степень кровотока. Также оценивается ЧЛС – расширение свидетельствует об обструктивном характере заболевания. Отличительные черты перехода от серозного процесса к гнойному – неровность внешнего контура почки, увеличение органа в размерах и ограничение экскурсии почки.
• КТ проводится с болюсным контрастированием для визуализации почек и ВМП с целью определения анатомо-функционального состояния ВМП, выявления уролитиаза, абсцесса или инфаркта почки.
• МРТ почек, как правило, проводится пациентам с высоким уровнем креатинина либо беременным с подозрением на острый пиелонефрит с целью выявления патологии.
• Сцинтиграфия почек проводится пациентам с подозрением на острый пиелонефрит и аллергической реакцией на рентгеноконтрастные средства, содержащие йод, с целью радионуклидной визуализации поражения почек [23].

Дифференциальная диагностика

Пиелонефрит следует дифференцировать со следующими патологиями [4]:

• приступ поченой колики;
• мочекаменная болезнь;
• аппендицит;
• холецистит;
• панкреатит;
• дивертикулит;
• острый живот;
• дегенеративные заболевания позвоночного столба;
• внематочная беременность;
• гинекологическая патология;
• перелом ребер.

Лечение

Лечение пиелонефрита включает 2 основных компонента: восстановление нормального пассажа мочи при обструкции ЧЛС и назначение эмпирической АБТ с возможной коррекцией по результатам КАМ [24]. Лечение острого пиелонефрита является комплексным и включает не только АБП, но и фитотерапию, а также поддержание адекватного водного баланса (поведенческую терапию) [25].

• Неантибактериальная терапия

Неантибактериальная терапия заключается в увеличении водного баланса до 2000–2500 мл жидкости в сутки с целью нормализации диуреза и уродинамики. Важно отметить, что при нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать глюкозу [26]. Также широко применяются различные мочегонные сборы, биологически активные добавки, препараты, содержащие экстракт клюквы, с целью увеличения противовоспалительного эффекта в составе комплексного лечения патологии [27]. В настоящее время особое внимание на фоне роста антибиотикорезистентности уделяется фитотерапии, которая в зависимости от состава растительного средства способна стимулировать защитные силы организма и обладает антибактериальной активностью. Эти препараты, как правило, менее токсичны по сравнению с синтетическими и лучше переносятся пациентами. Такая терапия не только усиливает противомикробное действие АБП, но и может использоваться в качестве профилактики заболевания, что позволяет применять их длительно – месяцами и даже годами [25, 28].

• Антибактериальная терапия

Пациентам с неосложненным пиелонефритом может проводиться амбулаторное лечение. Выбор препарата определяется спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов, эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях, переносимостью и нежелательными реакциями, а также стоимостью и доступностью. Всем пациентам с острым пиелонефритом рекомендуется проведение эмпирической АБТ до получения результатов микробиологического исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы для достижения максимальной эффективности лечения. После выполнения микробиологического исследования мочи, идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам рекомендуется подбор адекватной АБТ острого пиелонефрита с коррекцией эмпирической терапии для достижения максимальной эффективности лечения [13].

Согласно клиническим рекомендациям ЕАУ 2026 г. только препараты фторхинолонового ряда и цефалоспорины можно считать препаратами выбора и рекомендовать для перорального эмпирического лечения пиелонефрита. Однако следует отметить, что при приеме внутрь концентрация цефалоспоринов в крови и моче значительно ниже, чем при внутривенном введении [29]. К АБП для внутривенного введения при пиелонефрите относятся фторхинолоны, аминогликозиды (с ампициллином или без него), цефалоспорины или пенициллин [30]. Применение карбапенемов возможно только у пациентов с результатами посева, указывающими на наличие микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью. Противомикробный препарат должен быть выбран с учетом местной резистентности и оптимизирован на основе результатов чувствительности к лекарственному средству. Несмотря на широкое применение фосфомицина и препаратов нитрофуранового ряда при лечении ИНМП, эти препараты не рекомендованы при лечении пиелонефрита [11]. В литературе имеются единичные наблюдения перорального и парентерального назначения фосфомицина с положительным эффектом у пациентов с острым пиелонефритом, но они не несут рекомендательного характера и используются вне клинического протокола [31, 32].

Согласно клиническим рекомендациям РОУ, утвержденным Минздравом России, при неосложненном пиелонефрите нетяжелого течения препараты выбора – антибиотики из группы фторхинолонов и цефалоспоринов (табл. 1), которые назначаются как перорально, так и парентерально [23].

 

Таблица 1. Препараты выбора для терапии неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения [23]

Table 1. Drugs of choice for the treatment of mild uncomplicated pyelonephritis [23]

Лекарственное средство	Дозировка	Продолжительность лечения, сут
Левофлоксацин, таблетки	750 мг 1 раз в сутки	5
Ципрофлоксацин, таблетки	500 мг 2 раза в сутки	7
Цефотаксим, раствор	1 г с диапазоном 8 ч внутривенно, внутримышечно	7
Цефтриаксон, раствор	1 г 1 раз в сутки внутривенно, внутримышечно	7
и/или амикацин	15 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно	5
и/или гентамицин	5 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно, внутримышечно	5

 

Следует обратить внимание, что в регионах с высоким уровнем распространения фторхинолон-резистентных и продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра действия штаммов E. coli (>10%) препаратами терапии 1-й линии выступают антибиотики из группы аминогликозидов или карбапенемов либо добавление их к цефотаксиму или цефтриаксону (амикацин 15 мг/кг через 24 ч внутривенно в течение 5 сут, гентамицин 5 мг/кг через 24 ч внутривенно в течение 5 сут) до получения КАМ [23].

У пациентов с ХБП рекомендуется исключить назначение нефротоксичных АБП (аминогликазидов, антибиотиков глипопептидной структуры).

При остром неосложненном пиелонефрите тяжелого течения показана госпитализация пациента в урологический стационар. АБТ назначается парентерально с дальнейшим переводом на пероральную терапию. Общая длительность АБТ составляет 7–14 сут.

К препаратам для внутривенного введения при остром необструктивном пиелонефрите относятся фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин в сочетании с ампициллином) или цефалоспорины I–IV поколений (цефтриаксон, цефепим, цефтазидим + авибактам); табл. 2. При увеличении суточной дозы фторхинолонов курс лечения может быть сокращен до 5 сут. Увеличение числа штаммов E. coli, резистентной к фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое применение препаратов этой группы. Необходимо учитывать, что фторхинолоны строго противопоказаны при беременности [23].

 

Таблица 2. Стартовая парентеральная терапия при остром необструктивном пиелонефрите [23]

Table 2. Initial parenteral therapy for acute non-obstructive pyelonephritis [23]

Лекарственное средство	Дозировка
Левофлоксацин, раствор	750 мг 1 раз в сутки внутривенно
Ципрофлоксацин, раствор	400 мг 2 раза в сутки внутривенно
Цефепим, раствор	1–2 г 2 раза в сутки внутривенно, внутримышечно
Пиперациллин/тазобактам, раствор	4,5 г 3 раза в сутки внутривенно
Цефотаксим + сульбактам, раствор	1 г 2 раза в сутки внутривенно, внутримышечно
Эртапенем, раствор	1 г 1 раз сутки внутривенно

 

При остром пиелонефрите у иммунокомпрометированных пациентов рекомендуется применение схем АБТ с максимально широким спектром действия – фторхинолонов (предпочтительнее офлоксацин и левофлоксацин), аминогликозидов, цефалоспоринов I–IV поколений (кроме цефотаксима, цефтриаксона и цефоперазона).

При улучшении состояния пациентов после 72 ч парентеральной АБТ острого неосложненного пиелонефрита возможен перевод на пероральную терапию тем же АБП системного действия (или препаратом из той же группы) с целью достижения максимального терапевтического эффекта [23].

ЕАУ в своих последних рекомендациях 2026 г. внедрила схемы эмпирической пероральной антимикробной терапии пациентам с острым пиелонефритом (табл. 3).

 

Таблица 3. Эмпирическая пероральная терапия при остром пиелонефрите (рекомендации ЕАУ 2026 г.) [11]

Table 3. Empiric oral therapy for acute pyelonephritis (2026 EAU Guidelines) [11]

Лекарственное средство	Дозировка	Продолжительность лечения, сут	Примечание
Ципрофлоксацин	500–750 мг 2 раза в сутки	7	Резистентность к фторхинолонам должна составлять менее 10%
Левофлоксацин	500 мг 1 раз в сутки (стандартная дозировка), 500 мг 2 раза в сутки (высокая дозировка)	5
Триметоприм/ сульфаметоксазол	160/800 мг 2 раза в сутки	14	В случае эмпирического использования этих групп препаратов следует ввести внутривенно начальную дозу противомикробного препарата длительного действия для парентерального введения (например, цефтриаксона)
Цефподоксим	200 мг 2 раза в сутки	10
Цефтибутен (не зарегистрирован в РФ)	400 мг 1 раз в сутки	10

 

Предлагаемые схемы эмпирической парентеральной антимикробной терапии при остром пиелонефрите включают несколько линий терапии (табл. 4).

 

Таблица 4. Эмпирическая парентеральная терапия при остром пиелонефрите (рекомендации ЕАУ 2026 г.) [11]

Table 4. Empiric parenteral therapy for acute pyelonephritis (2026 EAU Guidelines) [11]

Лекарственное средство	Дозировка
1-я линия терапии
Ципрофлоксацин	400 мг 2 раза в сутки
Цефотаксим*	2 г 3 раза в сутки
Цефтриаксон	2 г в сутки (стандартная дозировка), 2 г 3 раза в сутки (высокая дозировка)
2-я линия терапии
Цефепим	1 г 3 раза в сутки или 2 г 2 раза в сутки (стандартная дозировка), 2 г 3 раза в сутки (высокая дозировка),
Пиперациллин/тазобактам	4,5 г 3 раза в сутки (стандартная дозировка), 4,5 г 4 раза в сутки (высокая дозировка)
Гентамицин*	6–7 мг/кг 1 раз в сутки
Амикацин	25–30 мг/кг 1 раз в сутки
Альтернативная линия терапии
Имипенем/циластатин	0,5 г 3 раза в сутки (стандартная дозировка), 1 г 3 раза в сутки (высокая дозировка)
Меропенем	1 г 1 раз в сутки
Цефтолозан/тазобактам	1,5 г 3 раза в сутки
Цефтазидим/авибактам	2,5 г 3 раза в сутки
Цефидерокол	2 г 3 раза в сутки
Меропенем/ваборбактам (не зарегистрирован в РФ)	2 г 3 раза в сутки
Плазомицин (не зарегистрирован в РФ)	15 мг/кг 1 раз в сутки

*Применение в качестве монотерапии при остром пиелонефрите не изучалось.

*Use as monotherapy in acute pyelonephritis has not been studied.

 

Альтернативная линия показана пациентам с результатами посева, указывающими на наличие микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью. Беременным с пиелонефритом также может быть рассмотрено амбулаторное лечение соответствующими парентеральными противомикробными препаратами при условии легкой выраженности симптомов и возможности активного наблюдения. В более тяжелых случаях течения пиелонефрита требуется госпитализация. После клинического улучшения парентеральная терапия может быть переведена на пероральную с общей продолжительностью 7–10 сут. У мужчин с пиелонефритом рекомендуется лечение продолжительностью не менее 2 нед, предпочтительно фторхинолонами, поскольку часто наблюдается вовлечение в процесс предстательной железы. Пациентам с отсутствием симптомов после лечения не показан анализ мочи или КАМ [11].

При остром пиелонефрите беременных, согласно клиническим рекомендациям РОУ, утвержденным Минздравом России, предполагается следующая схема лечения [23].

Терапия выбора:

• цефотаксим внутривенно или внутримышечно 1 г 3–4 раза в сутки;
• цефтриаксон внутривенно или внутримышечно 1 г 1 раз в сутки.

Альтернативная терапия (при выявлении мультирезистентных штаммов):

• эртапенем внутривенно, внутримышечно 1 г 1 раз в сутки – 10–14 сут;
• или меропенем внутривенно 1 г 3 раза в сутки – 10 сут, или пиперациллин/тазобактам внутривенно 4,5 г 4 раза в сутки – 10 сут.

Только при известной чувствительности возбудителя:

• амоксициллин/клавуланат внутривенно 1,2 г 3 раза в сутки или внутрь 625 мг 3 раза в сутки – 7–10 сут.

Беременным пациенткам с целью профилактики острого пиелонефрита следует проводить КАМ на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы через 1–2 нед после завершения лечения и 1 раз перед родами [11].

Прогноз

В настоящее время острый пиелонефрит не считается смертельным заболеванием, однако осложняющие факторы могут привести к переходу к гнойной форме (абсцессу почки, эмфизематозному пиелонефриту, пионефрозу). Имеются данные о том, что в таких случаях смертность составляет 25% и более, но многое зависит от тяжести процесса, сопутствующих заболеваний пациента, ранней диагностики, характера бактериальной резистентности и своевременного проведения соответствующей АБТ [33]. Беременные с острым пиелонефритом подвержены высокому риску преждевременных родов, а также других осложнений, таких как острый респираторный дистресс-синдром, острое повреждение почек, сепсис, задержка внутриутробного развития и даже гибель плода [34]. В зарубежных исследованиях сообщалось, что общая смертность от острого пиелонефрита составляет 10–20%, а недавнее исследование, проведенное в Гонконге, показало, что уровень смертности в регионе находится в пределах 7,4%. Повышенная смертность также связана с пожилым возрастом (более 65 лет), СД, ХБП, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, сепсисом (септическим шоком), длительным использованием мочевых катетеров, ограниченной мобильностью пациента и мужским полом. При раннем выявлении основной этиологии и соответствующем лечении, в некоторых случаях оперативном, даже у пациентов с тяжелым течением, как правило, наблюдаются положительные результаты [35]. Своевременное выявление факторов риска, проведение профилактических мероприятий, применение соответствующих АБП, а также комбинированной терапии улучшают результаты лечения и могут спасти человеческую жизнь [36].

Профилактика развития пиелонефрита

С целью профилактики острого пиелонефрита рекомендуется проводить лечение ББ у пациентов группы риска: беременных (следует учитывать факторы риска), больных с предстоящим оперативным лечением с нарушением целостности уротелия.

Пациентам с хронической ИМП в анамнезе рекомендуется пролонгировать безрецидивный период инфекции путем соблюдения поведенческой терапии (избегать переохлаждений, принимать адекватное количество жидкости, не перекапливать мочу в мочевом пузыре, опорожнять мочевой пузырь перед и после полового акта и т.д.), проведения других неантибактериальных методов профилактики, таких как фитотерапия и пр.

Заключение

Пиелонефрит – распространенное заболевание среди пациентов урологического профиля, которое при несвоевременном лечении может привести к инвалидизации и влечет за собой большие расходы. Однако при своевременной диагностике заболевания и правильно подобранной тактике лечения прогноз благоприятный. Клиницисты должны принимать меры по снижению уровня антибиотикорезистентности путем выбора препаратов для эмпирической терапии, строго основываясь на локальных клинических рекомендациях с учетом чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам, проводить немедленную коррекцию терапии при ее расхождении с результатом микробиологического исследования. Таким образом, настороженность врачей любой специальности в отношении этой нозологии, быстрая маршрутизация пациента, при необходимости госпитализация в урологический стационар, а также своевременно начатая комплексная терапия могут сохранить здоровье и жизнь пациента.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. А.С. Аль-Шукри – концептуализация, написание – рецензирование и редактирование, методология, надзор, управление проектом; А.В. Максимова – написание – первоначальный вариант, методология, исследование, курация данных, ресурсы; Д.О. Джима – визуализация, написание – первоначальный вариант; Л.И. Батукаева – исследование, курация данных; А.Н. Зубарева − исследование, написание – первоначальный вариант.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. A.S. Al-Shukri – conceptualization, writing – review & editing, methodology, supervision, project administration; A.V. Maksimova – writing – original draft, methodology, investigation, data curation, resources; D.O. Dzhima – visualization, writing – original draft; L.I. Batukaeva – investigation, data curation; A.N. Zubareva – investigation, writing – original draft.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

About the authors

Adel S. Al-Shukri

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: ad330@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6543-8589

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg

Albina V. Maksimova

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; Medical and Sanitary Unit No. 125

Email: ad330@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5627-2596

Teaching Assist.

Russian Federation, Saint Petersburg; Kurchatov

Darya O. Dzhima

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: ad330@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-5547-8586

Student

Russian Federation, Saint Petersburg

Laura I. Batukaeva

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: ad330@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-2199-397X

Student

Russian Federation, Saint Petersburg

Anastasiia N. Zubareva

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: ad330@mail.ru

Student

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files