Clinical differences between acute and chronic asthenic disorders: A case report

Full Text

Введение

Астенические расстройства (АР) – одна из наиболее часто обсуждаемых медицинских проблем [1]. В то же время остаются предметами для дискуссий их этиологические факторы, критерии диагноза, терминология. Это в первую очередь связано с тем, что после пандемии новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2 (COVID-19), появилось множество данных о сложном патогенезе астении, что позволило отнести АР к системному неврологическому заболеванию неинфекционной природы – синдрому хронической усталости / миалгическому энцефаломиелиту [2]. Синдром хронической усталости – появление патологической усталости у пациента после физической или умственной нагрузки, которое сохраняется не менее 14 ч и часто длится несколько дней или дольше. Как правило, ухудшение состояния проявляется в появлении когнитивных расстройств, нарушений сна, хронической боли. Однако истинная астения может быть и не связана с длительным переутомлением, а являться первым симптомом ряда заболеваний, что зачастую затрудняет правильную постановку диагноза и кодировку в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В МКБ-10 состояния, основным проявлением которых служит астения, рассматриваются в различных рубриках [F48.0 Неврастения; F06.6 Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство; F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы; R54 Старческая астения (хрупкость), ассоциированная с возрастом; F48.8 Другие уточненные невротические расстройства; G93.3 Синдром усталости после перенесенной вирусной инфекции; U09.9 Состояние после COVID-19; Z73.0 Переутомление (синдром выгорания)]. В МКБ-11 АР отнесены к расстройствам адаптации. Клинические симптомы АР неспецифичны, включают 2 основных признака: психическую истощаемость при минимальных умственных нагрузках и постоянное ощущение усталости, общей слабости, усиливающееся при физических нагрузках часто на фоне вегетативного дисбаланса [2].

До настоящего времени нет единой классификации АР, связанной с остротой и длительностью развития проявлений процесса. Пациенты зачастую пропускают острые проявления, списывая все на начальную стадию основного заболевания. АР могут маскировать соматическую патологию. Временные рамки этого процесса растянуты во времени: возможно развитие сразу после патологического события либо на более поздних стадиях заболевания или после выздоровления. Пандемия COVID-19 позволила более детально изучить острую постинфекционную астению. Главная характеристика острой астении – вероятная связь с острой ситуацией, чаще инфекционной этиологии, или последствиями травм, сосудистых катастроф. Временной признак играет вторичную роль. Симптомы появляются сразу и сохраняются 1–3 мес [3–5]. Ранними неврологическими симптомами острой астении являются общая слабость, апатия, потеря аппетита, возможны эпизодическое нарушение памяти, затруднение запоминания информации, снижение концентрации внимания. Характерна болезненная фиксация пациентов на неприятных соматических ощущениях, которые нельзя полностью объяснить имеющимися заболеваниями. Типичны жалобы на головные боли, боли в спине, суставах, внутренних органах, головокружение, шум и звон в голове. При этом чаще прогрессируют раздражительность, агрессивность, реже подавленность или снижение настроения. Превалируют вегетативные синдромы: колебания уровня артериального давления (АД), тахикардия и лабильность пульса, разнообразные болевые или просто неприятные ощущения, покраснение или побледнение кожных покровов, ощущение жара при нормальной температуре тела или, напротив, повышенная зябкость, локальный (ладони, стопы, подмышечные впадины) или генерализованный гипергидроз.

Хронические АР (ХАР) напрямую связаны с хроническими соматическими заболеваниями, в том числе и с длительным периодом после COVID-19 (табл. 1) [5, 6]. На более поздних сроках возможны развитие тотальной амнезии, прогрессирование когнитивных нарушений, дезориентировки, появление спутанности, галлюцинаций, бреда, депрессии.

Важным признаком хронической астении, как уже было замечено, является наличие прогредиентного течения и того или иного хронического заболевания [7]. Этот тип АР характеризуется выраженной постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью или разнообразными неприятными физическими ощущениями (например, головокружением), болевыми синдромами, нарушениями сна, предположительно возникающими вследствие органического расстройства. Появляются додементные когнитивные расстройства, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в желудке, диарея, диспепсия). Пациенты часто не переносят яркого света, громких звуков, резких запахов. Метеозависимость – признак ХАР. В литературе описан метеопатический симптом (симптом Пирогова) – изменение состояния пациента в зависимости от колебаний барометрического давления: ухудшение /появление симптомов перед изменением (падением или подъемом) барометрического давления или развитием новых, не характерных ранее признаков [8]. Артропатии, миалгии, цефалгии – ведущие клинические синдромы. Более точный термин, определяющий ХАР, – органическая астения. На этой стадии пациентам зачастую ставят психиатрические диагнозы: тревожно-депрессивные расстройства, панические атаки. Эти состояния возможны и при острой астении (функциональной), но они выражены гораздо слабее, чем при хронической. Однако за этой пестрой клинической картиной врачу необходимо не пропустить другие заболевания.

Клинический пример (собственное наблюдение)

Пациентка Ч., 45 лет, обратилась с жалобами на общую слабость, двустороннюю, сжимающуюся/пульсирующую головную боль разной степени интенсивности, чаще средней (частотой 7–14 дней и длительностью от 30 мин до 1 сут), боли в суставах, пояснице, головокружение, неустойчивость при ходьбе, рассеянность внимания, забывчивость, нарушение сна (трудности при засыпании и частые ночные пробуждения), повышенную тревожность, агрессивность, раздражительность.

Анамнез заболевания. В 2021 г. перенесла COVID-19 в тяжелой форме. Сразу после инфекции была выраженная слабость, появились «мозговой туман в голове», легкая забывчивость, повышенная потливость, раздражительность, шум в ушах. Тогда же обратилась к в поликлинику по месту жительства, поставлен диагноз: постковидный синдром с выраженной астенией и цефалгией. Назначены производные янтарной кислоты по 250 мг 2 раза в день внутрь 1 мес, глицин 100 мг 3 раза в сутки 1 мес. Улучшение незначительное. Через 1 год появились головные боли до 14 дней в месяц сильной интенсивности без связи с изменениями погоды. При колебаниях атмосферного давления они становились нестерпимыми, длительностью до 1 сут. Максимальное давление, которое отмечала пациентка, в период приступа – 180/100 мм рт. ст., усилились забывчивость, тревожность. Появились ощущение неустойчивости, частые головокружения. Присоединились неприятные ощущения в ногах (жжение, онемение, судороги), нарушения сна. Нарушился менструальный цикл. Консультировалась у гинеколога. Диагноз: N95.1 Климактерическое состояние. Назначены лечение фитоэстрогенами, вагинальные свечи, витамин D, препараты кальция. Через 3 мес после начала лечения резкое ухудшение состояния: потливость, нарастающая слабость, постоянные боли различной локализации (в голове, спине, суставах), чувство нехватки воздуха, особенно при подъеме по лестнице. Периодически появлялся сухой кашель, который связывала с признаками острой респираторной вирусной инфекции. К терапевту не обращалась. Консультирована неврологом по месту жительства. Рекомендована магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника. Заключение: картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела, остеохондроз, спондилоартроз. Протрузии L_IV–L_V, L_V–S_I. Нарушение статики. На основании заключения выставлен диагноз: М.54.7 Дорсопатия пояснично-крестцового отдела. Спондилоартроз. Протрузии L_IV–L_V, L_V–S_I. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.

Сопутствующий диагноз: климактерическое состояние. Гипертоническая болезнь 1-й степени. Рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты, витамины, миорелаксанты, хондропротекторы, антидепрессанты. Со слов пациентки, принимала еще другие препараты, названия которых не помнит, однако улучшения не было. От приема миорелаксантов и антидепрессантов отказалась из-за страха рисков (постоянно за рулем). Через 1 мес после осмотра состояние ухудшилось, головные боли, забывчивость, слабость и одышка нарастали, стала задыхаться при пешей прогулке более 6 мин и подъеме по лестнице. Нарастала раздражительность. Совсем перестала спать. Самостоятельно стала принимать глицин, комбинированный препарат напроксен натрия 220 мг и дифенгидрамина гидрохлорид в течение 1 мес. Появились дневная сонливость, апатия, отечность лица и век в утренние часы (с бледным, багрово-цианотичным оттенком). Прекратила прием. Эпизоды головной боли участились, чаще стали колебания АД. Обращалась к терапевту и эндокринологу для коррекции лечения. Обследована: кардиальная патология исключена. Со слов пациентки, резко похудела за последние 3 года (на 10 кг), что связывает со специальными диетами. В течение 3 лет беспокоят боли в суставах, пояснице, судороги в икроножных мышцах, рассеянность внимания, нарушение сна. Отмечает связь ухудшения состояния со сменой погоды: подъемы АД до 155/90 мм рт. ст. (обычное давление – 120/70), приступы головной боли. Каждый приступ сопровождается гипергидрозом, повышенной тревожностью, нарушениями сна. Гипотензивные препараты не принимала, АД нормализовалось. В настоящее время постоянно жалуется на общую слабость, не проходящую после отдыха, головную боль, скелетно-мышечные боли различной локализации. Головная боль не снимается простыми анальгетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами, часто сопровождается болью в сердце. На момент консультации лекарственные препараты не принимает.

Анамнез жизни: замужем, детей нет. Работает учителем. Аллергологический анамнез не отягощен. Наличие вредных привычек отрицает.

Объективно: масса тела – 72 кг, рост – 165 см. Кожные покровы бледно-серого цвета, видимые слизистые с небольшим цианотичным оттенком. Цианоз кончиков пальцев кистей. Пастозность лица и голеней. Гипергидроз ладоней. Выраженных отеков нет. АД – 130/80. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту, частота дыхательных движений 18 в минуту.

Неврологический статус. Сознание ясное. Эмоционально лабильна, тревожна. Сосредоточена на своих жалобах. Менингеальных симптомов нет. Черепно-мозговые нервы: зрачки симметричные, отведение, приведение глазных яблок сохранены, птоза нет, язык по средней линии, чувствительность лица без изменений, парезов лицевой мускулатуры нет, болезненности точек выходов тройничного нерва нет, слух сохранен, глотание не нарушено, сила трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц, речь сохранены. Сухожильные рефлексы S=D: с рук, коленные рефлексы живые, ахилловы рефлексы несколько снижены с 2 сторон, чувствительность сохранена. Патологические рефлексы не определяются. Устойчива в позе Ромберга. Нарушений тазовых функций нет. При пальпации: выраженная болезненность и напряжение перикраниальных мышц.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови: эритроциты 6,23×10¹²/л, гемоглобин 158 г/л, глюкоза крови – 5,6 ммоль/л, общий холестерин – 6 ммоль/л. Гематокрит 45,5%, лейкоциты 9,0×10⁹/л, тромбоциты 268×10⁹/л, нейтрофилы 5,29×10⁹/л (70,2%), лимфоциты 1,13×10⁹/л (15%), моноциты 0,36×10⁹/л (7,1%), эозинофилы 0,04×10⁹/л 0,9% (4,7%), скорость оседания эритроцитов 10 мм/ч.

Биохимический анализ крови: билирубин 13,8 мкмоль/л, глюкоза 5,53 ммоль/л, мочевина 6,5 ммоль/л, креатининкиназа (КФК) 169 Ед/л, креатинин 74 мкмоль/л, калий 4,1 ммоль/л, натрий 142 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза 26,5 Ед/л, аланинаминотрансфераза 29,2 Ед/л, С-реактивный белок 5,9 мг/л (n=0-5), ферритин 84 мкг/моль (n=20-110), витамин В₁₂ 738 пмоль/л, фолиевая кислота 2,52 нг/мл, общий калий 3,5 ммоль/л.

Общий анализ мочи – в норме.

Триплексное сканирование брахиоцефальных артерий – атеросклеротическая бляшка 25% бифуркации сонной артерии, гемодинамически незначимая.

Магнитно-резонансная томография головного мозга: единичное очаговое поражение подкорковых структур головного мозга по типу сосудистых, желудочки мозга симметричные, размеры боковых желудочков до 12 мм, субарахноидальное пространство не расширено, симметричные.

Нейрофизиологическая диагностика: контактна, отмечает забывчивость, снижение концентрации внимания, рассеянность, тревожность, частую смену настроения (от плаксивости до агрессии). Объективно по Шкале астенического состояния (ШАС) 104 балла (выраженная астения), по Монреальской шкале когнитивной оценки (MoCA) умеренные когнитивные нарушения – 19 баллов (норма – не менее 26 баллов). Выявлено субклиническое течение тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS): 9 баллов (тревога), 8 баллов (депрессия). Индекс головной боли HIT-6 – 72 (сильное воздействие).

Заключительный диагноз: G93.4 Неуточненная энцефалопатия 2-й cтепени (метаболическая) на фоне артериальной гипертензии 2-й степени. Синдром умеренных когнитивных нарушений. G44.2 Эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц. F06.6 Органическое эмоциональное (астеническое) расстройство. М.54.7 Дорсопатия пояснично-крестцового отдела. Спондилоартроз. Протрузии L_IV–L_V, L_V–S_I.

Учитывая, что пациентка жалуется на нарастающую одышку, периодический кашель, общую слабость, наличие изменений в общем анализе крови, рекомендована консультация терапевта (пульмонолога) с проведением спирометрии.

План лечения

1. Актитропил (фонтурацетам) 100 мг 2 раза в день (прием до 15:00) 1 мес.
2. Этилметилгидроксипиридина сукцинат (ЭМГПС) 500 мг внутримышечно 2 раза в день 14 дней, затем прием внутрь по 250 мг 2 раза в день 1 мес.
3. Повторный визит через 1 мес после дообследования.

Повторный визит через 30 дней. Пациентка предъявляет меньше жалоб на общую слабость, головную боль, раздражительность, нарушения сна, потливость. Уменьшилось онемение в ногах, улучшилась память, поднялось настроение, появилась работоспособность, уменьшилась плаксивость. Не было колебаний АД. Особенно отметила восстановление сна. Со слов пациентки, стала более внимательна, меньше забывать. Консультация терапевта: J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная, GOLD I (легкое течение), группа А, бронхотический фенотип, фаза обострения. Дыхательная недостаточность 1-й степени. Назначено специфическое лечение.

Неврологический статус. Контактна. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Отмечает снижение выраженности общей слабости. Патологические рефлексы не определяются. В позе Ромберга устойчива. Нарушений тазовых функций нет. При пальпации сохраняются умеренно выраженная болезненность и напряжение перикраниальных мышц.

Нейрофизиологическая диагностика. Тревожность – 3 балла, депрессия – 4 балла. По шкале MoCA 22 балла (легкие когнитивные нарушения). Отмечен регресс симптомов астении ШАС до 40 баллов (отсутствие астении). Положительная динамика течения головной боли проявлялась в снижении частоты приступов до 4 в месяц длительностью 15–30 мин уменьшенной интенсивности. Выраженность по ВАШ составила 5–6 (умеренная боль), индекс головной боли – 52 балла.

Рекомендации

Медикаментозная терапия: продолжить прием Актитропила и ЭМГПС в таблетках по 2 раза в день до 3 мес.

Визит 3 через 60 дней после визита 2. Пациентка активных жалоб не предъявляет. Сон восстановился, сохраняются легкая забывчивость, чаще после интенсивной умственной нагрузки, и снижение концентрации внимания. Отмечает повышение работоспособности, улучшение настроения. Занимается гимнастикой. Побочных реакций лекарственной терапии не было. Неврологический статус без особенностей. Отмечает восстановление менструального цикла на фоне отсутствия терапии фитоэстрогенами.

Нейрофизиологическая диагностика. Астенических проявлений нет (ШАС 25 баллов). Приступы головной боли 2 раза в месяц средней интенсивности длительностью 5–10 мин, по ВАШ 4 балла. Индекс головной боли – 50 баллов. Госпитальная шкала тревоги и депрессии: тревога – 4 балла, депрессия – 3 балла. По Шкале MoCA 25 баллов. Пациентка отмечает улучшение концентрации внимания и оперативной памяти.

Рекомендованы повторная консультация невролога через 6 мес, контроль АД.

После проведения курсов комплексной терапии состояние пациентки значительно улучшилось, что отразилось в отсутствии жалоб и клинических проявлений астении, улучшении когнитивных функций, исчезновении нарушений сна. Следует отметить тот факт, что через 3 мес ухудшения состояния и/или появления новых неврологических симптомов не зафиксировано.

Обсуждение

Представлен клинический случай пациентки с длительной жалобой на общую слабость. Неврологические симптомы, возникшие после COVID-19, развивались медленно, нарастая по интенсивности, что затрудняло правильную диагностику основного заболевания. К сожалению, в реальной клинической практике широко распространен диагноз «Поствирусная астения», а у женщин старше 40 лет – климактерические нарушения, причем чем длительнее жалобы на общую слабость, раздражительность, нарушения сна, тем чаще звучит еще и психиатрический диагноз [9]. Пациентке был поставлен диагноз «Тревожно-депрессивное расстройство». Это повлекло за собой назначение ряда препаратов, которые сами по себе могут ухудшать течение некоторых соматических заболеваний [10, 11]. Наличие симптомов (кашля, одышки, колебаний АД) зачастую списывается на проявление вегетативных кризов, в то время как нарастание их выраженности, частоты должно заставить врача провести более детальное обследование. Для уменьшения диагностических ошибок рекомендован алгоритм диагностики АР (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики АР [12].

Fig. 1. Algorithm for diagnosing asthenic disorders [12].

Пациентка Ч. предъявляла жалобы на кашель, одышку, возникающую при физической нагрузке. Объективно: серо-бледный цвет с цианозом кожных покровов и видимых слизистых, эритрозитоз, изменения гематокрита и незначительное повышение С-реактивного белка. Наличие в анамнезе инфекционного воспалительного процесса и боли в суставах различной локализации позволило заподозрить хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), которая была подтверждена. ХОБЛ после пандемии является одной из глобальных мировых проблем, распространенность которой составляет 391,9 млн случаев среди людей в возрасте 30–79 лет [13, 14]. ХОБЛ запускает каскад гипоксических нарушений, приводящих к вторичной митохондриальной дисфункции. Примечательно, что назначение препаратов базовой терапии сердечно-сосудистых заболеваний (статинов, гипотензивных препаратов) усугубляет энергетический дефицит в условиях ишемии [14]. Первичной острой астенией запускается каскад переключения адаптационно-компенсаторных механизмов, который без своевременной медикаментозной поддержки истощается [7, 15]. Формируются «патологические круги» (на молекулярном, субклеточном, тканевом, органном уровнях), которые зачастую ухудшают/провоцируют соматические нарушения. Этот процесс условно можно охарактеризовать как нейровегетативно-эндокринный взрыв, в результате которого стимулы, поступающие из центральной нервной системы, блокируются и отводятся к висцеральным структурам через вегетативную нервную систему, приводя к изменениям в соматических системах. Формируется патопластическое перенапряжение, которое не блокируется психологической защитой, в результате чего функциональный этап поражения АР перерастает в органический (с верификацией в виде деструктивно-морфологических изменений в пораженном органе). «Выбор органа» всегда индивидуален и сопряжен с наличием факторов риска. В описанном случае – COVID-19 с поражением легких. Такие множественные патологические реакции усложнили терапию пациентки. Начальная тактика комбинированной терапии антиоксидантом и нейропротектором обоснована, т.к. при ХОБЛ наблюдаются выраженная гипоксия и ишемия, а добавление ЭМГПС облегчает решение этой проблемы, но снижение площади активных рецепторов в головном мозге, приводящее к сниженному фармакологическому ответу на монотерапию, не позволяет в полном объеме провести соразмерную коррекцию функционального состояния центральной нервной системы [16]. Добавление Актитропила (фонтурацетама) – препарата, который существенно отличается по механизму действия от других ноотропов, позволило решить эту задачу (табл. 2) [7, 17, 18].

Фонтурацетам (Актитропил) – истинный нейромодулятор, благодаря чему он способствует соразмерной перестройке функционального состояния нейронов без риска истощения (в отличие от психостимуляторов), обладает быстрым антиастеническим эффектом, который проявляется уже после однократного приема. Пролонгированное и модулирующее действие препарата позволяет минимизировать дозы препаратов других классов, а в ряде случаев (на начальных этапах астении) исключить их совсем. В то же время при назначении препаратов базовой терапии Актитропил имеет минимальный риск нежелательных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, что крайне важно для коморбидного пациента, получающего длительную фармакологическую коррекцию [18–21]. У пациентов, имеющих в анамнезе постинфекционные осложнения, важен выбор препарата с противовоспалительным и иммуностимулирующим эффектом, что также присуще фонтурацетаму [22]. Следует отметить, что препарат обладает многофакторным действием: ноотропным, нейропротективным, психостимулирующим, антиастеническим, анксиолитическим и антидепрессантным, противосудорожным, адаптогенным, анальгетическим, метаболическим, анорексигенным, улучшает периферическое кровообращение. Актитропил имеет обширную доказательную базу: как клинические исследования, так и метаанализ, в котором показано, что Актитропил эффективно уменьшает уровень астенического синдрома через 1 мес терапии, оказывает положительное влияние на эмоциональный фон, сон, когнитивные функции, качество жизни пациентов. На фоне терапии фонтурацетамом наблюдалась высокая удовлетворенность пациентов лечением [18–21]. Через 1 мес после окончания терапии выявлен отсроченный положительный эффект в виде продолжающегося уменьшения астенического синдрома. Во время лечения частота побочных эффектов составила 5,5%, они имели транзиторный характер и полностью регрессировали в течение 1 нед при продолжении курса лечения. Таким образом, у пациентов с АС различного генеза, независимо от степени сопутствующей тревоги и депрессии, фонового диагноза, Актитропил может быть препаратом выбора.

Заключение

Понимание патогенеза и стадийности АР позволит избежать ряда диагностических ошибок, будет способствовать выявлению масок соматических заболеваний. В реальной клинической практике следует обращать внимание на тот факт, что жалобы на общую усталость, утомляемость, снижение концентрации внимания, колебания АД длительностью более 3 мес требуют детального диагностического скрининга с целью выявления причины астении. Следует обращать особое внимание на наличие даже легкого когнитивного дисбаланса у пациентов [23]. Период диагностического поиска должен проводиться на фоне нейромодулирующей медикаментозной поддержки.

Раскрытие конфликта интересов. Автор заявляет об отсутствии личных, профессиональных или финансовых отношений, которые могли бы быть расценены как конфликт интересов в рамках данного исследования. Независимость научной оценки, интерпретации данных и подготовки рукописи сохранялась на всех этапах работы, включая этап финансирования проекта со стороны АО «Фармстандарт».

Disclosure of interest. The author declares no personal, professional, or financial relationships that could be regarded as a conflict of interest for this study. The independence of the scientific assessment, data interpretation, and manuscript writing was maintained at all stages of work, including the stage of financing by JSC Pharmstandard.

Вклад автора. Автор декларирует соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Author’s contribution. The author declares the compliance of her authorship according to the international ICMJE criteria.

Источник финансирования. Материал подготовлен при финансовой поддержке АО «Фармстандарт». Спонсор не участвовал в сборе, анализе данных, интерпретации результатов. При подготовке рукописи автор сохранила независимость мнений.

Funding source. The paper was prepared with the financial support of JSC Pharmstandard. The sponsor was not involved in the data collection and analysis and the interpretation of results. In preparing the manuscript, the author maintained the independence of opinion.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка подписала форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Marina V. Putilina

Author for correspondence.
Email: profput@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8655-8501

D. Sci. (Med.), Prof.

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Algorithm for diagnosing asthenic disorders [12].

Download (506KB)

Indexing metadata