Nutritional rehabilitation of elderly and senile patients with non-dialysis chronic kidney disease. Case report

Full Text

Введение

Питание является важным фактором, определяющим состояние здоровья и самочувствие пожилых людей. Старение само по себе связано с риском ухудшения нутритивного статуса, что способствует прогрессированию многих заболеваний и считается одним из важных звеньев многофакторной этиологии саркопении и старческой астении (СА). Известно, что нарушение питания у пациентов пожилого и старческого возраста ассоциировано с увеличением случаев возникновения инфекций, длительностью и частотой госпитализаций, удлинением сроков выздоровления, повышением рисков перелома, формированием зависимости от посторонней помощи, ухудшением качества жизни (КЖ) и увеличением смертности, что требует надлежащих стратегий реабилитации для пожилых людей с учетом их коморбидности и нутритивных нарушений [1].

Хроническая болезнь почек (ХБП) является одним из самых распространенных состояний в гериатрической популяции, которым страдают почти 1/2 людей старше 65 лет [2, 3]. Популяция пациентов в возрасте 75 лет, находящихся на заместительной почечной терапии, ежегодно увеличивается на 8–16%. В течение следующих нескольких десятилетий число людей старше 65 лет, нуждающихся в гемодиализе, увеличится в 3 раза [4]. Прогрессирование ХБП приводит к ухудшению нутритивного статуса, в частности к белково-энергетической недостаточности (БЭН), функциональным ограничениям и низкому КЖ. ХБП также связана с распространенными гериатрическими синдромами, такими как СА, саркопения, мальнутриция, снижение мобильности и падения, когнитивные нарушения, депрессия. Механизмы развития ХБП и ряда гериатрических синдромов, таких как мальнутриция, саркопения, падения, имеют сложные патогенетические взаимосвязи, обусловленные метаболическим ацидозом, окислительным стрессом, избытком провоспалительных цитокинов, вторичным гиперпаратиреозом, понижением уровня витамина D и хронической анемией, что способствует снижению физической активности и потребления пищи.

Нутритивные нарушения и саркопения усугубляются по мере прогрессирования ХБП: БЭН наблюдается у 2% пациентов с ХБП I–II стадии, у 16% с ХБП III–IV стадии, у 31% с ХБП V стадии без диализа и у 44% с ХБП V стадии на диализе [5]. При этом хорошо известно, что пациентам с ХБП нередко рекомендуют ограничить потребление белка с целью нефропротекции, что может еще больше усугубить БЭН и саркопению в пожилом и старческом возрасте. Таким образом, решение вопроса о необходимости ограничения белка у пациентов старшей возрастной группы с ХБП является одним из важнейших элементов в планировании комплексной терапии и реабилитации.

У пожилых людей с ХБП возникает дилемма при планировании рациона, когда рекомендации по питанию, направленные на поддержание уровня белка 1,2–1,5 г/кг в день для предотвращения мальнутриции и саркопении [1], необходимо адаптировать к рекомендациям нефрологов ограничить потребление белка с целью замедления прогрессирования ХБП. Фактически врач-клиницист вынужден выбирать между прогрессированием почечного повреждения и прогрессированием саркопении, стараясь соблюсти баланс между двумя этими возможностями, поскольку для профилактики и лечения саркопении оптимальным уровнем потребления белка с целью улучшения мышечной силы и состояния мышц является квота не менее 1,2 г/кг/сут [6, 7]. Для решения этих проблем Европейское общество клинического питания и метаболизма (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – ESPEN) и Рабочая группа Европейского общества почечного питания в составе Европейской нефрологической ассоциации (European Renal Nutrition-European Renal Association – ERN-ERA) подготовили совместный критический обзорный документ, целью которого является обобщение ключевых концепций, связанных с профилактикой и лечением как прогрессирования ХБП, так и нарушения нутритивного статуса с использованием диетических подходов, а также предоставление рекомендаций по определению оптимального количества белка и потреблению энергии у пожилых людей с различной степенью тяжести ХБП [8]. По мнению экспертов, суточный уровень потребления белка у здоровых пожилых людей должен составлять не менее 1,0–1,2 г/кг массы тела (МТ). При наличии острого или хронического заболевания, сопровождающегося воспалением (включая системное воспаление у пожилых людей, инфекции, раны, пролежни и др.), потребность в белке может быть еще выше и составлять 1,2–1,5 г/кг/сут, а для людей пожилого и старческого возраста с серьезными заболеваниями, травмами или недостаточностью питания – до 2,0 г/кг/сут. Важно следить, чтобы потребление энергии не опускалось ниже порога в 20–25 ккал/кг/сут. Согласно рекомендациям ESPEN по питанию в гериатрии суточная норма потребления энергии составляет 30 ккал/кг в день. Корректировка энергопотребления также должна зависеть от стадии заболевания, пола и наличия ожирения, а также от целей и переносимости диетотерапии.

Нутритивная реабилитационная программа для лиц пожилого и старческого возраста должна являться частью мультимодального мультидисциплинарного подхода, направленного на достаточное потребление пищи, поддержание или увеличение МТ, улучшение функционального статуса. В исследованиях по изучению эффективности индивидуально подобранных мер нутритивной поддержки у госпитализированных пожилых пациентов с риском недостаточности питания показаны положительные эффекты вмешательств на уровень потребления энергии и белков, МТ, снижение частоты развития осложнений, вероятности применения антибактериальных препаратов, повторных госпитализаций и улучшение функциональных показателей. Кроме того, выявлено улучшение КЖ в группе индивидуализированной нутритивной поддержки по сравнению с группой со стандартной нутритивной поддержкой [9–12].

Таким образом, всем лицам пожилого и старческого возраста со стабильной или медленно прогрессирующей ХБП рекомендуется избегать использования низкобелковых диет в связи с рисками развития недостаточности питания, нарушения функционального статуса и саркопении [13]. Ограничение потребления белка (не ниже 0,8 г/кг/сут) может быть целесообразным у пожилых людей со значительным прогрессированием ХБП при условии, что они метаболически стабильны [14]. В иных условиях строгие ограничения в потреблении белка выглядят неоправданными в длительной перспективе.

Клинический случай

Пациент М. 85 лет поступил в гериатрическое отделение Российского геронтологического научно-клинического центра с жалобами на общую слабость, головокружение, снижение аппетита, снижение МТ на 3 кг за последнюю неделю, эпизоды гипотонии, учащенное мочеиспускание, констипацию. Ухудшение состояния отмечает в течение последних 2 нед, когда появились и стали нарастать перечисленные жалобы, в связи с чем снизились активность и мобильность, пациент почти перестал передвигаться по квартире, ослаб. В анамнезе гипертоническая болезнь и нарушенная гликемия натощак. Пациент 2 года назад перенес транскатетерное протезирование аортального клапана в связи с тяжелым аортальным стенозом, 8 мес назад диагностирована аденокарцинома предстательной железы (T2N0M0), по поводу чего назначена ежеквартальная гормональная противоопухолевая терапия Диферелином. Кроме того, пациент получал Престариум 5 мг, Дуодарт 0,5+0,4 мг и розувастатин 10 мг. Социальный анамнез: образование высшее, работал инженером, на пенсии. Проживает с женой. Есть сын, который помогает с ведением быта, закупает продукты, помогает решать медицинские вопросы. При объективном осмотре состояние соответствовало средней степени тяжести. Индекс МТ – 26,3 кг/м². Мобильность снижена, передвигается самостоятельно дома с опорой на трость, в стационаре – с ходунками. Без катаральных явлений, повреждений кожных покровов, периферических отеков. Контактен, однако астенизирован, быстро истощается. В месте и времени ориентирован, признаков делирия нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, сатурация – 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные, небольшой систолический шум в точке Боткина–Эрба. Частота сердечных сокращений – 72 в минуту. Обращало внимание низкое артериальное давление (АД) 90/60 мм рт. ст. Аппетит снижен. Губы сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. Частичная адентия. Пациент указывал на трудности глотания пищи, при этом кашель и поперхивание отрицал. Живот при пальпации безболезненный. Стула не было 4 дня. Мочеиспускание, с его слов, без затруднений.

Пациенту проведена комплексная гериатрическая оценка (КГО) – многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку медицинских, психологических, социальных проблем и функциональных способностей, результатом которого является разработка комплекса мер, направленных на долгосрочную поддержку пожилого человека, создание координированного плана лечения и долговременного наблюдения [15]. КГО проводит врач-гериатр или гериатрическая медицинская сестра, на основании КГО врач-гериатр разрабатывает индивидуальный план ведения пациента, включающий рекомендации по физической активности, питанию, клинико-психологическому тренингу, дообследованию, коррекции выявленных гериатрических синдромов и лечению имеющихся заболеваний (при необходимости – с привлечением других специалистов), оптимизации лекарственной терапии с учетом STOPP/START-критериев, использованию средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента, таких как средства передвижения, трость, ходунки, протезирование и ортезирование суставов, очки, слуховой аппарат и др., определяет направление для реабилитационных мероприятий и уровень потребности в социально-бытовой помощи и долговременном уходе.

По результатам КГО у пациента выявлены синдром СА (краткая батарея тестов физического функционирования – 4/12 балла, скорость ходьбы – 0,5 м/с), выраженная зависимость от посторонней помощи (индекс Бартел – 40/100 баллов, шкала Лоутон – 1/8 баллов), тяжелые когнитивные нарушения, соответствующие деменции легкой степени с выраженной лобной дисфункцией (тест Мини-Ког – 0 баллов, тест рисования часов – 1/10 баллов, MoCA-тест – 15/30 баллов, MMSE-тест – 26/30 баллов, тест 12 слов – непосредственное воспроизведение 3+0 слова и отсроченное воспроизведение 3+3 слова, батарея лобных функций – 9/18 баллов), вероятная депрессия (гериатрическая шкала депрессии – 14/15 баллов), сенсорные дефициты (глаукома, левый глаз не видит, нейросенсорная тугоухость, отсутствие слухового аппарата), недостаточность питания (краткая шкала оценки питания: скрининговая часть – 7/14 баллов, общий результат – 13/30 баллов). Процент потери МТ (4% за 2 нед и 3% за предшествующие 3 мес) соответствовал критериям диагноза «Мальнутриция умеренной степени». Этиологический критерий недостаточности питания присутствовал в виде снижения объема потребляемой пищи <50% энергетических потребностей в течение >1 нед. Мышечная сила снижена: динамометрия правой руки – 17 кг, левой – 15 кг. Около 2 нед 2 раза упал (с его слов, стало плохо, закружилась голова). Переломы отрицает. Ортостатическая проба – отрицательная. Модель FRAX: 10-летний риск основных остеопоротических переломов – 9,3%.

В лабораторных показателях при поступлении обращали на себя внимание нормоцитарная нормохромная анемия легкой степени – гемоглобин 111 г/л, повышение уровня креатинина до 243 мкмоль/л и мочевины до 22 ммоль/л (известно, что за 6 мес до этого уровень креатинина составлял 117 мкмоль/л, гемоглобин – 126 г/л), мочевой кислоты – до 442 мкмоль/л, гипокалиемия – до 3,1 ммоль/л, дефицит железа – до 6 мкмоль/л, витамин D – до 6 нг/мл, общий холестерин составлял 3,09 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности – 1,7 ммоль/л; общий белок, альбумин, тиреотропный гормон, витамин В₁₂, фолиевая кислота, трансаминазы, билирубин, раковоэмбриональный антиген сохранялись в пределах референса. Осмолярность крови была повышена (308 мОсм/л), что указывало на дегидратацию. Общий анализ мочи – без отклонений (удельный вес – 1025, белок и осадок не обнаружены).

При инструментальном обследовании выявлены ультразвуковые признаки множественных паренхиматозных кист почек, атеросклеротическое поражение сонных артерий со стенозами максимум до 50%, при эхокардиографии фракция выброса составила 56%, зон нарушения сократимости не выявлено, легкая аортальная недостаточность, хронический атрофический гастрит при гастроскопии. При магнитно-резонансной томографии головного мозга – картина нейродегенеративного процесса (MTA 4), глобальная кортикальная атрофия, теменная атрофия.

Клинически складывалось впечатление о перенесенном пациентом остром почечном повреждении (ОПП) преренального генеза на фоне имеющейся ХБП в результате гемодинамических нарушений (гипотонии, гипо- и дегидратации). Факторами риска развития мальнутриции у пациента могли стать когнитивные нарушения, дисфагия, азотемия, астено-депрессивный синдром и анорексия, а также онкологическое заболевание. Несмотря на предположение об остром почечном повреждении, ведущими проблемами, влияющими на состояние и прогноз пациента, расценивались недостаточность питания, анорексия и значительное снижение физического функционирования.

Пациента проконсультировал нефролог, который рекомендовал отмену антигипертензивной терапии до достижения стойкой нормотензии с последущим обсуждением ее целесообразности, коррекцию анемии (добавление препарата трехвалентного железа) и дефицита витамина D, соблюдение диеты с адекватным потреблением белка и калорий, контроль уровня креатинина, мочевой кислоты, электролитов и динамическое наблюдение нефролога.

Невролог кабинета памяти рекомендовал инициацию терапии мемантином и антидепрессантом с учетом когнитивных нарушений и астено-депрессивного синдрома.

Логопед диагностировал пресбифагию и дал рекомендации по консистенции, объему пищи, позиционированию после приема пищи.

C учетом индекса МТ 26,3 кг/м² выбрана тактика сохранения имеющейся МТ. Суточная потребность в калориях рассчитана как 30 ккал × 77 кг = 2300 ккал. Суточная потребность в белке с учетом наличия у пациента СА, развития мальнутриции, вероятного перенесенного ОПП рассчитана как 1,5 г/кг МТ, что составило 115 г/сут. В стационаре на фоне коррекции водно-электролитных нарушений, нормализации стула, организации мероприятий по уходу у пациента улучшился аппетит – съедал полные порции стандартного питания, что составило около 1800 ккал и 80 г белка, добавлен продукт дополнительного энтерального питания в виде сипинга, обеспечивающий дополнительные 36 г белка и 612 ккал. Пациент ежедневно занимался с инструктором лечебной физкультуры (ЛФК), расширилась мобильность – начал ходить по палате при поддержке персонала с опорой на ходунки. При контроле лабораторных показателей к концу двухнедельной госпитализации уровень калия нормализовался (4,5 ммоль/л), улучшилась функция почек – креатинин снизился с 243 до 146 ммоль/л, что соответствовало ХБП IIIб стадии. При выписке пациенту рекомендовано продолжить прием сипинга постоянно, длительно – с учетом астено-депрессивного синдрома с контролем МТ 1 раз в 3 мес. Рекомендовано продолжить терапию фозиноприлом 5 мг под контролем АД (целевые значения АД – не менее 110/60 мм рт. ст.), инициирована терапия мемантином с хорошей переносимостью. С целью нормализации стула рекомендованы достаточное потребление клетчатки в виде овощных и фруктовых смузи, терапия лактулозой. Назначен холекальциферол – препарат трехвалентного железа. Рекомендованы продолжение занятий с инструктором ЛФК амбулаторно, консультация гериатра и невролога кабинета памяти через 2–3 мес, динамическое наблюдение нефролога. С сыном пациента проведена беседа, разъяснены необходимость проживания пациента с ухаживающим лицом, контроля за приемом пищи и напитков, соблюдения рекомендаций логопеда, контроля за приемом лекарств, ежедневных занятий ЛФК и прогулок в сопровождении, консультации сурдолога и подбора слухового аппарата. После стойкого улучшения функциональной активности и нутриционного статуса – консультация офтальмолога, решение вопроса об оперативном лечении катаракты, что важно как для сохранения функциональной активности, так и для профилактики дальнейшего когнитивного снижения пациента.

Приведенный клинический случай демонстрирует, что своевременная коррекция нутритивного статуса в виде обеспечения поступления достаточного уровня калорий и белка даже при значительном снижении функции почек у пожилых ослабленных пациентов, коррекция сопутствующих электролитных нарушений, уходовые мероприятия и помощь в приеме пищи, активизация и повышение физической активности, преодоление социальной изоляции у пациентов с синдромом СА при развитии острых состояний позволяют не только предотвратить дальнейшее снижение, но и значимо улучшить функциональную активность, потенциально позитивно влияя на прогноз. Мультидисциплинарная бригада способна обеспечить мультимодальный подход при формировании реабилитационной программы для коморбидных пациентов пожилого и старческого возраста. Обращаем внимание на целесообразность воздержания от назначения низкобелковой диеты, несмотря на снижение функции почек, у ослабленного пациента пожилого возраста с признаками нарушения нутритивного статуса. Напротив, мы стремились к уровню потребления белка 1,2–1,5 г/кг в день для предотвращения прогрессирования мальнутриции, саркопении и зависимости от посторонней помощи.

Обсуждение и практические рекомендации

Составление рациона пожилого пациента с ХБП, основанное на формальном соответствии энергетических и макронутриентных потребностей, не является оптимальной стратегией ведения пациента. Пациенты с ХБП подвержены риску развития анемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии, анорексии, саркопении [16]. Дополнительные трудности создает и недостаточное потребление питательных веществ людьми пожилого и старческого возраста, особенно зависимыми от посторонней помощи [17]. Ввиду данных особенностей метаболического и нутритивного статуса рекомендация по обеспечению разнообразия пищевых источников белка для пожилых пациентов с ХБП является не простой, но критически важной задачей.

В условиях снижения функции почек и нарушения адекватной экскреции фосфора особенно актуальным становится ограничение источников неорганического фосфора в структуре питания пожилых пациентов с ХБП. В большей степени это относится к пищевым добавкам (регуляторам кислотности и стабилизаторам), используемым при изготовлении газированных напитков, мясных полуфабрикатов (колбас, сосисок, ветчины и т.д.), молочных и молокосодержащих продуктов (плавленых сыров, сгущенного молока, мороженого, сухих сливок), некоторых десертов (шоколада, печенья), а также ультраобработанных продуктов по Nova-классификации (фруктовых соков, замороженных и готовых к употреблению полуфабрикатов) [1, 18, 19]. Не известно, насколько пожилые люди восприимчивы к возможному токсическому воздействию пищевых добавок, консервантов, продуктов глубокой и ультраглубокой переработки. Диета с низким содержанием фосфора предотвращает вторичный гиперпаратиреоз и гиперфосфатемию, связанные с ХБП [20]. Рекомендация по потреблению 800–1000 мг/сут фосфора стала основополагающей частью рекомендаций по питанию при ХБП для лиц на III–V стадиях с уровнем фосфора или паратиреоидного гормона в сыворотке выше целевого уровня [21].

Следует помнить о том, что потребление красного мяса связано с повышенным риском развития почечной недостаточности (средиземноморская диета рекомендует его употребление не более 2 раз в неделю), в то время как другие источники белка, такие как птица, рыба, яйца или молочные продукты, не показали этой связи. Кроме того, молочные продукты были связаны с более низким риском возникновения и прогрессирования ХБП [16]. Целесообразным выглядит включение в рацион источников белка растительного происхождения (особенно бобовых) как дополнительных источников белка с меньшей степенью усвоения фосфора [18].

Более того, приверженность растительным источникам белка, в том числе в составе комплексной модели питания (например, в средиземноморской диете), ассоциирована с лучшим «почечным прогнозом» для больных сахарным диабетом [22]. Однако отсутствуют научно обоснованные рекомендации о том, какие белки предпочтительнее – растительного или животного происхождения. При формировании диетологических рекомендаций справедливо учитывать степень усвоения белка: белок растительного происхождения усваивается организмом на 62–80%, а белок животного происхождения – на 93–96% [23]. По крайней мере 1/2 расчетной нормы потребления белка должна поступить из источников с белком высокой биологической ценности, содержащим незаменимые аминокислоты, таких как яйца, молоко, мясо и рыба [24]. При включении в структуру рациона пожилого пациента растительных продуктов, в том числе источников белка, важно помнить о снижении степени усвоения минералов, в частности кальция и железа, при совместном приеме с источниками щавелевой кислоты (со шпинатом, щавелем, какао-бобами, соей), оксалатов (со шпинатом, ревенем) и фитатов (с соей, злаками, бобовыми, орехами и семенами) [25, 26]. В клинической практике следует уделить внимание рекомендации разделения во времени (в среднем на 4 ч) приема указанных групп продуктов с источниками и/или добавками минералов.

При формировании рациона следует учитывать положительное влияние полиненасыщенных жирных кислот омега-3, источниками которых являются рыба и иные морепродукты, а также масла семян растений, особенно льна. Положительными сторонами подобного подхода являются не только общее влияние противовоспалительных свойств полиненасыщенных жирных кислот, но и улучшение параметров мышечной массы, силы и работоспособности при сочетании с физической нагрузкой.

Витамин D является одной из основных молекул мышечной и костной физиологии. Учитывая накопленные данные о взаимосвязи ХБП и остеосаркопении, особенно для лиц пожилого возраста, включение терапии препаратами витамина D в комплекс реабилитационных мероприятий кажется не только очевидным, но и необходимым шагом. Витамин D также оказывает благоприятное воздействие на увеличение диаметра и количества мышечных волокон II типа и мышечных клеток, которые эффективны в нервно-мышечной работе. В исследованиях in vitro показано, что витамин D снижает уровень миостатина в культивируемых мышечных клетках и увеличивает мышечную и костную массу. Восполнение витамина D не только увеличивает регенерацию мышц и мышечную силу, но и снижает риск падения, предотвращает переломы [27].

Не стоит забывать о возможности дополнительного приема сипингов (перорального энтерального питания – ПЭП) для поддержания необходимой энергоемкости и макронутриентного состава рациона. Препараты ПЭП обладают высоким содержанием калорий, питательных веществ и разработаны специально для обеспечения ежедневной потребности в питательных веществах, когда обычной диеты для этого не хватает. Примечательно, что среди сипингов можно найти продукты с низким содержанием белка, но с высоким уровнем калорий, которые часто рекомендуют для профилактики БЭН у пациентов с почечной недостаточностью. Такие продукты имеют в названии пометки «ренал» или «нефро». Разнообразие препаратов ПЭП по консистенции (жидкость, порошок, пудинг, предварительно сгущенные продукты), объему, составу и калорийности, а также простота контроля объема и удобство употребления помогают увеличить эффективность и приверженность диетотерапии [1, 28]. Стратегии на основе рекомендаций по обычной диете и ее изменений могут применяться на протяжении более продолжительного периода времени и являются более доступными. Соответственно, у пожилых людей с хроническими заболеваниями, проживающих вне специализированных учреждений или в доме престарелых, их можно применять в первую очередь, а к ПЭП прибегать в тех случаях, когда обычного питания и обогащения пищи не хватает для достижения нутриционных целей. Данные различающиеся стратегии поддержки достаточного уровня потребления пищи должны рассматриваться не как взаимоисключающие, а как дополняющие друг друга.

Многофакторной и широко распространенной проблемой для пациентов пожилого и старческого возраста с ХБП также является анемия. Даже ее легкая степень связана с рядом неблагоприятных последствий, включая снижение физической работоспособности, мышечной силы и, следовательно, повышенный риск падений, снижение когнитивных функций, а также повышенный риск и продолжительность госпитализации [29]. Следовательно, наряду со своевременной диагностикой и медикаментозной терапией анемии врач должен учитывать риски мальабсорбции с коррекцией диетических мероприятий. Рацион должен соответствовать белково-энергетическим потребностям и обязательно включать продукты, богатые железом (говядина, говяжья печень, мясо кролика, баранина), витамином В₁₂ (говяжья печень, яйца, форель, сардины), фолатами (бобовые, шпинат, брокколи, листовая зелень), витамином Е (семена подсолнечника, миндаля, растительные масла), витамином С (болгарский перец, шиповник, облепиха, смородина, петрушка, брокколи) [30].

Заключение

Влияние низкобелковых диет на КЖ пожилых людей с ХБП, которое и без того может быть снижено из-за самой болезни, изучено недостаточно. У пожилых людей с ХБП при организации питания следует учитывать приоритетные дефициты, связанные с одновременными конфликтующими рисками прогрессирования почечной недостаточности, мальнутриции, саркопении, падения и снижения функционального статуса. Поддержание высокого потребления белка предпочтительно у пациентов со стабильной или медленно прогрессирующей ХБП, в клинической картине которых преобладают пожилой возраст и связанные с этим проблемы с питанием и функциональным статусом. Вместе с тем ограничение потребления белка может быть применимо у пожилых людей, у которых основной клинической проблемой является значительное прогрессирование ХБП, особенно если их нутритивный статус стабилен.

Следует помнить о том, что весомый вклад в развитие БЭН у диализных пациентов дополнительно вносит непосредственно процедура гемодиализа. Регулярная потеря белка и аминокислот в диализат (до 6–8 г за сеанс) способствует появлению гипопротеинемии и нарушению аминокислотного профиля. С диализным раствором происходит потеря глюкозы, водорастворимых витаминов и микроэлементов. Потери увеличиваются, когда применяют диализаторы с мембранами, обладающими низкой биосовместимостью, что способствует активации воспаления и усилению катаболизма белков организма. Таким образом, диализным пациентам необходимо специальное лечение, направленное на коррекцию статуса питания, что отражено в соответствующих публикациях и клинических рекомендациях [31, 32].

При назначении диеты следует учитывать предпочтения пациента, а при необходимости – привлекать членов семьи и лиц, осуществляющих уход. Комплексная гериатрическая оценка с анализом нутритивного статуса должна стать неотъемлемой частью обследования ослабленных пожилых пациентов с ХБП. Индивидуальная оценка соотношения риска и пользы, соответствующий нутритивный мониторинг должны определять процесс принятия решений. Необходимо повысить осведомленность о проблемах, связанных с питанием пожилых пациентов с ХБП, чтобы улучшить качество медицинской помощи и результаты лечения. Рекомендуется проведение исследований для обоснования рекомендаций, основанных на доказательствах, которых нам до сих пор не хватает для этой все более многочисленной подгруппы пациентов.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Л.И. Меркушева – концептуализация, исследование, написание – первоначальный вариант; В.С. Остапенко – исследование, ресурсы, написание – первоначальный вариант; М.А. Шилов – концептуализация, исследование, написание – первоначальный вариант; Н.К. Рунихина – надзор, рецензирование и редактирование; Е.Н. Дудинская – надзор, написание – рецензирование и редактирование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. L.I. Merkusheva – сonceptualization, investigation, writing – review & editing; V.S. Ostapenko – investigation, resources, writing – review & editing; M.A. Shilov – сonceptualization, investigation, writing – review & editing; N.K. Runikhina – supervision, writing – review & editing; E.N. Dudinskaya – supervision, writing – review & editing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Liudmila I. Merkusheva

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University); Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Author for correspondence.
Email: dr.merkusheva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2112-9164
Scopus Author ID: 57223028668

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Valentina S. Ostapenko

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: dr.merkusheva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1222-3351

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Maksim A. Shilov

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: dr.merkusheva@gmail.com
ORCID iD: 0009-0001-4663-0927

Jun. Res.

Russian Federation, Moscow

Nadezda K. Runikhina

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: dr.merkusheva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5272-0454

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Ekaterina N. Dudinskaya

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: dr.merkusheva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7891-6850

D. Sci. (Med.), Assoc. Prof.

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files