Contemporary approaches to the management of patients with urticaria: from diagnosis to symptom control

Full Text

Какие устоявшиеся представления о крапивнице сегодня уже не соответствуют современным данным, но продолжают определять тактику врача?

Одно из наиболее устойчивых заблуждений заключается в том, что ХК – почти всегда следствие конкретной аллергии, а основная задача врача – обязательно найти аллерген.

Согласно современным международным и российским рекомендациям ХСК в большинстве ситуаций – не IgE-опосредованное аллергическое заболевание в классическом понимании, а состояние с преимущественно иммуновоспалительными механизмами, где ключевую роль играют тучные клетки и медиаторы воспаления [1–4].

С этим связан и другой распространенный стереотип – убежденность в необходимости максимально расширенного диагностического поиска. Именно этим во многом объясняется большое количество обследований, через которые проходят пациенты: расширенные аллергопанели, анализы на пищевую непереносимость, паразитарные инфекции, «дисбактериоз», многочисленные элиминационные диеты. Однако чрезмерное обследование далеко не всегда приносит реальную клиническую пользу и нередко лишь откладывает начало эффективной терапии.

Еще одна распространенная проблема – недооценка реального влияния ХК на качество жизни (КЖ) пациента. Иногда основной фокус в определении состояния смещается на выраженность высыпаний, тогда как другие симптомы заболевания могут переноситься пациентом значительно тяжелее. Постоянный зуд, нарушения сна, эмоциональное напряжение, тревожность, снижение концентрации внимания и работоспособности нередко становятся для пациента более значимыми, чем кожные проявления.

Когда поиск триггера при крапивнице действительно оправдан, а когда становится избыточным?

Поиск причинно-значимого фактора оправдан тогда, когда он способен изменить тактику ведения пациента. Прежде всего это касается острой крапивницы, где в ряде случаев тщательный сбор анамнеза действительно позволяет установить связь симптомов с лекарственным препаратом, пищевым аллергеном, инфекцией или другим внешним фактором.

Кроме того, обязателен поиск провоцирующего фактора при индуцированных формах крапивницы. Например, при холодовой, солнечной, холинергической крапивнице или замедленной крапивнице от давления связь симптомов с физическим фактором часто достаточно очевидна и может быть подтверждена провокационными тестами.

Совершенно иная ситуация складывается при ХСК. Как я уже говорил, «поиск причины» заболевания только затягивает начало эффективной терапии и не влияет на дальнейшую тактику ведения пациента.

На практике врачу важно не стремиться любой ценой найти условный скрытый аллерген, а своевременно подтвердить диагноз, оценить активность заболевания и выстроить последовательную стратегию контроля симптомов.

Какие клинические признаки должны заставить врача усомниться в диагнозе крапивницы?

Прежде всего врача должны насторожить нетипичные характеристики высыпаний. Классический уртикарный элемент возникает внезапно, не имеет характерной локализации, сопровождается зудом (реже жжением) и исчезает менее чем за 24 ч, не оставляя стойких изменений кожи. Если элементы сохраняются дольше суток, сопровождаются болезненностью, жжением, остаточной пигментацией или пурпурой, необходимо исключать уртикарный васкулит.

Особую настороженность должны вызывать системные симптомы: лихорадка, артралгии, выраженная слабость, снижение массы тела, повышение уровня маркеров воспаления в крови. Это важный сигнал о необходимости исключения системного аутоиммунного или аутовоспалительного заболевания.

Не менее важный клинический ориентир – ангиоотек. Он развивается быстро на ограниченном участке кожи и, в отличие от классических уртикарных элементов, как правило, не сопровождается зудом – пациентов скорее беспокоят болезненность и чувство распирания. Ангиоотек может сохраняться до 72 ч. Если отек нарастает медленно и не отвечает на АГТ, следует задуматься о брадикининовом механизме его появления.

Кроме того, не всякий зудящий дерматоз является крапивницей. Некоторые лекарственно-индуцированные кожные реакции, буллезные заболевания, мастоцитоз и другие дерматологические состояния могут имитировать уртикарные высыпания. По этой причине при диагностике крапивницы важно оценивать не только внешний вид высыпаний, но и то, как долго сохраняются элементы, как меняется их характер со временем, какие симптомы сопровождают заболевание и как пациент отвечает на терапию.

Почему при крапивнице тяжесть состояния не всегда совпадает с тем, что мы видим на коже?

Для ХК это очень характерная ситуация. Пациент с относительно небольшим количеством высыпаний может испытывать крайне тяжелые субъективные симптомы: интенсивный зуд, выраженные нарушения сна, тревогу, эмоциональное истощение. При этом внешне сыпь может выглядеть не очень впечатляюще и создавать ложное ощущение, что болезнь протекает легко.

Как мы уже обсуждали, выраженность высыпаний далеко не всегда отражает реальное бремя заболевания для пациента. Непредсказуемость обострений, ночные пробуждения, невозможность планировать рабочий день, встречу или поездку формируют постоянное внутреннее напряжение и хроническую тревожность. Для части пациентов именно это, а не кожные проявления, становится главным источником страданий.

Именно поэтому современная концепция лечения крапивницы ориентирована не только на уменьшение количества элементов на коже. Для оценки активности заболевания и эффективности терапии используются стандартизированные инструменты, в частности индекс активности крапивницы UAS7 и тест контроля крапивницы UCT. Дополнительно мы оцениваем влияние заболевания на КЖ, в том числе с помощью опросника по КЖ пациентов с дерматологическими заболеваниями DLQI. Эти инструменты помогают врачу увидеть реальную тяжесть заболевания и подобрать терапию, которая не только уменьшит высыпания, но и позволит вернуть пациенту нормальный сон, работоспособность и привычную повседневную активность.

Когда тактика лечения может способствовать тому, что крапивница приобретает более затяжное течение?

Наиболее частая проблема – отсутствие последовательной стратегии лечения. Нередко пациент получает терапию только в период выраженного обострения, а после уменьшения симптомов самостоятельно прекращает прием препаратов. В результате заболевание сохраняет волнообразное течение и остается неконтролируемым. Современный подход к терапии ХК предполагает регулярный прием неседативных АГП II, а не лечение «по требованию» [1, 3].

Еще одна распространенная ошибка – длительное или повторное назначение системных глюкокортикостероидов. Безусловно, они способны быстро уменьшить симптомы, однако такая тактика не обеспечивает долгосрочного контроля и сопровождается риском серьезных нежелательных явлений (НЯ). Современные рекомендации рассматривают системные глюкокортикостероиды только как кратковременную меру в отдельных клинических ситуациях.

Существенной проблемой остается и недостаточная оптимизация АГТ. Иногда врач преждевременно считает лечение неэффективным, не используя возможности повышения дозы H₁-АГП II в рамках рекомендованного алгоритма. Между тем современные рекомендации допускают увеличение дозы до четырехкратной у взрослых пациентов при недостаточном контроле симптомов. При этом с целью минимизации НЯ при отсутствии особых показаний не рекомендуется применение седативных АГП I как в виде таблеток, так и парентерально [1].

Отдельно важно учитывать и приверженность пациента терапии. Если лечение сопровождается выраженной сонливостью, снижением концентрации внимания или ограничивает повседневную активность, пациент нередко начинает самостоятельно уменьшать дозу или полностью прекращает прием препарата. В результате даже эффективная терапия не позволяет добиться полноценного контроля симптомов.

В практике до сих пор используется формулировка «сильный АГП». Насколько вообще корректно мыслить такими категориями?

С научной точки зрения это не совсем корректная формулировка. В реальной практике под сильным АГП нередко подразумевают средство с быстрым субъективным эффектом, который пациенты часто связывают в том числе с выраженной седативностью. Однако сонливость не является показателем эффективности терапии, а рассматривается как НЯ. В практике нам нужен не самый сильный в бытовом понимании препарат, а средство, которое надежно контролирует симптомы и при этом не ограничивает привычную повседневную активность пациента.

Какую роль сегодня играют АГП в достижении контроля симптомов при крапивнице?

Сегодня H₁-АГП II – основа терапии ХК и 1-я линия лечения. Это принципиально важный момент, поскольку АГТ до сих пор иногда ошибочно воспринимается как вспомогательная мера. Между тем именно она позволяет добиться устойчивого контроля заболевания у большинства пациентов.

Если стандартная доза не обеспечивает полного контроля симптомов (полного или значительного устранения волдырей и кожного зуда), современные рекомендации допускают пошаговое увеличение дозы одного препарата вплоть до четырехкратной. При этом предпочтение отдается повышению дозы одного АГП II, а не комбинации нескольких средств [1].

Важно и то, что современный подход к терапии ХК ориентирован не только на уменьшение симптомов. Сегодня врачу необходимо учитывать возможность длительного безопасного лечения без клинически значимого влияния на внимание, когнитивные функции и повседневную активность пациента. При хроническом течении заболевания особое значение приобретают неседативные АГП II.

Среди неседативных препаратов II поколения особое внимание уделяется молекулам с предсказуемым профилем безопасности даже при повышении дозы. Каким требованиям должен отвечать такой препарат в реальной практике?

Для пациентов, которые учатся, работают, водят автомобиль и ведут активный образ жизни, принципиально важен предсказуемый контроль симптомов без седативного эффекта. В связи с этим в реальной практике особое значение имеют неседативные H₁-АГП II с минимальным влиянием на ЦНС и удобным режимом приема.

Пример такого препарата – фексофенадин (Аллегра®) – современный неседативный АГП II, применяемый 1 раз в сутки [5, 6]. На практике это означает отсутствие выраженной сонливости и снижения концентрации внимания, что особенно важно для подростков с 12 лет и взрослых с активным образом жизни.

Клинические исследования показали, что уже в пределах зарегистрированных доз фексофенадин достоверно уменьшает зуд, снижает количество высыпаний и улучшает сон и дневную активность пациентов с ХСК по сравнению с плацебо [5].

Дополнительные данные свидетельствуют о том, что постепенное увеличение дозы фексофенадина у пациентов с недостаточным ответом на стандартную терапию позволяет добиться лучшего контроля симптомов без появления новых клинически значимых НЯ. Именно для фексофенадина сегодня накоплен один из наиболее значимых массивов данных по применению высоких доз при ХСК, включая плацебо-контролируемые рандомизированные исследования [5].

Препарат характеризуется минимальным проникновением через гематоэнцефалический барьер, что существенно снижает вероятность сонливости и других центральных эффектов. Это связано с высокой аффинностью фексофенадина к P-гликопротеину – транспортному белку, выполняющему функцию эффлюксного насоса на уровне гематоэнцефалического барьера и препятствующему накоплению препарата в ЦНС.

В систематическом обзоре, посвященном седативному потенциалу АГП, показано, что фексофенадин практически не вызывает нарушений когнитивных и психомоторных функций, а показатели внимания, скорости реакции и способности к вождению автомобиля у пациентов сопоставимы с плацебо [6].

В сравнительных исследованиях с другими АГП частота сонливости и утомляемости на фоне фексофенадина оставалась на уровне плацебо и была ниже, чем при применении цетиризина [6]. Важно и то, что отсутствие клинически значимого седативного эффекта сохранялось даже при применении высоких доз фексофенадина – до 360 мг, что превышает стандартные терапевтические дозировки. Это особенно значимо в контексте современных рекомендаций по ступенчатой стратегии лечения ХК, допускающих увеличение дозы H₁-АГП II при недостаточном контроле симптомов [5, 6].

В совокупности это делает фексофенадин одним из наиболее предсказуемых и удобных для титрации препаратов в своей группе и позволяет рассматривать его как рациональный вариант базисной терапии ХК у подростков с 12 лет и взрослых пациентов, которым важно сохранять привычную повседневную активность.

Заключение

Современный подход к ведению пациентов с ХК требует отказа от избыточного диагностического поиска в пользу раннего достижения контроля заболевания. Для практикующего врача это означает необходимость клинически точной верификации формы крапивницы, оценки влияния болезни на КЖ пациента и последовательного применения ступенчатых алгоритмов терапии.

При хроническом течении заболевания особое значение приобретают препараты, позволяющие сочетать эффективность длительной терапии с благоприятным профилем безопасности и хорошей переносимостью. Фексофенадин, как один из наиболее изученных представителей H₁-АГП II, соответствует современным требованиям к длительной терапии ХК и может рассматриваться как рациональный вариант базисной терапии у пациентов, которым важно сохранять привычную повседневную активность и высокое КЖ.

References

Supplementary files