Modern considerations of prevention and treatment of skin infections and complicated dermatoses: a review

Full Text

Микробиом кожи в норме и при патологии

В последние годы активное внимание уделяется изучению микробиома пациентов как без заболеваний кожи, так и с различными дерматозами. Понятие «микробиом» впервые предложил в 2001 г. лауреат Нобелевской премии Дж. Ледерберг для обозначения совокупности микроорганизмов, обитающих на коже и слизистых оболочках человека. В настоящее время с внедрением высоких технологий (амплификации и секвенирования участков генома микроорганизмов) ученые значительно продвинулись в изучении микробного состава полых органов и кожи: определены критерии диагностики дисбиоза, а также роль подобных нарушений в патогенезе различных заболеваний и формировании резистентности патогенных микроорганизмов [1, 2].

Кожа человека густо контаминирована микроорганизмами (1 млн/см²), которые в норме представлены различными таксономическими филами резидентной микробиоты (Staphylococcus epidermidis, Micrococcus spp., Sarсina spp., Propionibacterium spp., Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria, Actinobacteria, Corynebacterium, грибами рода Malassezia и Candida spp.). Роль резидентной микробиоты крайне важна и заключается в обеспечении колонизационной резистентности, участии в энергетических обменных процессах и поддержании иммунного гомеостаза, регуляции синтеза и апоптоза клеток эпидермиса, поддержании рН и непроницаемости эпидермального барьера. Нарушение в балансе резидентных микроорганизмов может способствовать повышению вероятности как инфицирования, так и колонизации кожи патогенными бактериями и грибами, что приводит к развитию гнойничковых заболеваний или хроническому резистентному к терапии течению воспалительных дерматозов (атопического и себорейного дерматита, микробных экзем, псориаза, акне и розацеа) [3, 4].

В настоящее время выделены следующие факторы, способствующие нарушению микробиома кожи: нерациональная гигиена (недостаточная или слишком активная), бесконтрольное использование антисептиков и средств с антибактериальным или противогрибковым действием, нарушение целостности и барьерных свойств кожных покровов, хронические воспалительные заболевания, повышение рН кожи, воздействие различных видов излучения, иммуносупрессивные состояния, эндокринная и соматическая патология. Все эти условия создают предпосылки для инфицирования транзиторными патогенными и условно-патогенными микроорганизмами или для развития инфекционно-зависимых иммунных отклонений вследствие микробной гиперколонизации кожи и ее придатков, что приводит к длительному и хроническому течению множества заболеваний [5, 6].

Хорошо изучена способность микроорганизмов (бактерий и грибов) формировать сообщества на биотических и небиотических поверхностях, которые устойчивы к воздействию факторов внешней среды за счет выделения биополимерных соединений – биопленки. Данный способ резистентности микроорганизмов обеспечивает хроническое течение инфекционных процессов и усиление вирулентных свойств патогенов за счет потери конкурентного антагонизма резидентной микробиоты. Формирование биопленок рассматривается как один из важных признаков патогенности микроорганизмов и причина фармакорезистентности инфекционно-зависимых заболеваний, осложнений и генерализации процесса. Наиболее частой причиной развития биопленок микроорганизмов является нерациональное применение антибиотиков и антимикотиков в течение длительного периода времени без своевременной сменяемости [7, 8].

Пиодермии

Истинную заболеваемость инфекциями кожи и мягких тканей сложно определить, т.к. при легком течении пиодермий пациенты не обращаются за медицинской помощью. Однако в литературных источниках сообщается о росте регистрируемых случаев инфекционных заболеваний кожи, преимущественно вызванных метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus (MRSA). Данная категория пациентов, как правило, нуждается в проведении дополнительных диагностических и терапевтических мероприятий, что сказывается на общей стоимости лечения. Пиодермии принято подразделять на первичные (инфицирование видимо неизмененной кожи) и вторичные (инфицирование поврежденных кожных покровов), поверхностные и глубокие, а также на острые и хронические. Хронически рецидивирующему течению пиодермий могут способствовать сахарный диабет (за счет присутствия вегетативной нейропатии, клеточной и гуморальной иммунной дисрегуляции и ангиопатий), иммуносупрессивные состояния, хроническая травматизация кожи при занятиях спортом или в условиях службы в вооруженных силах. Склонность к инфицированию кожных покровов повышена у детей и пожилых людей, а также при наличии хронического зудящего процесса. Острые бактериальные инфекции кожи и мягких тканей вызываются преимущественно грамположительными кокками, в частности S. aureus является наиболее распространенной причиной фурункулов, карбункулов, кожных абсцессов, фолликулитов и сикоза, а Streptococcus pyogenes – рожистого воспаления, лимфангита, целлюлита, эктимы и импетиго. Грамотрицательные палочки и анаэробные бактерии также могут вызывать инфекции кожи, особенно у пациентов с глубокими длительно существующими язвами, при иммунокомпрометирующих состояниях или недавнем и длительном применении антибиотиков, например у больных с акне. Развитие пиогенных осложнений достаточно часто наблюдается при укусах животных или человека. В данном случае состав микробиоты в укушенных ранах, как правило, является полимикробным и отражает состояние микробиома полости рта: у животных – Pasteurella spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Moraxella spp., Fusobacterium spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp. и Bacteroides spp., у человека – Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Eikenella spp. [9, 10].

Роль инфекционных агентов в патогенезе воспалительных дерматозов

В настоящее время определена ведущая роль нарушения микробиома и патогенных микроорганизмов при развитии достаточно большого количества воспалительных заболеваний кожи. Достоверно известно, что у больных атопическим дерматитом при обострении заболевания в 80% случаев кожа колонизирована S. aureus, который в данном случае выступает в качестве суперантигена, обусловливающего развитие каскада иммунологических реакций, обеспечивающих поддержание хронического тяжелого течения. Протеолитическая активность S. aureus способствует усугублению нарушения эпидермального барьера, а также активации Т-лимфоцитов и их миграции в зону воспаления, стимуляции дегрануляции базофилов, тучных клеток и усиленной продукции иммуноглобулина E и провоспалительных цитокинов. Кроме того, при особых формах данного заболевания с преимущественным поражением кожи волосистой части головы, шеи, верхних конечностей и верхней части туловища определены гиперколонизация кожи данных участков грибами рода Malassezia и экспрессия специфических IgE (иммуноглобулин E)-антител к данному виду грибов. Грибы Malassezia spp. обладают свойствами взаимодействовать с toll-подобными рецепторами 2-го типа (TLR2), запуская синтез антимикробных пептидов и целого ряда белков, обладающих провоспалительными свойствами. Этим объясняется их прямая роль в развитии воспаления при себорейном дерматите, а также совместно с бактериями – при атопическом дерматите и акне [4, 11].

Доказано, что у больных псориазом с локализацией высыпаний в складках кожи и на волосистой части головы резистентность к проводимым терапевтическим мероприятиям нередко обусловлена повышенной колонизацией кожи грибково-бактериальной биотой [12].

Несомненна роль бактериальной биоты в развитии акне и розацеа. Последние метагеномные исследования показали, что при акне отмечается выраженное снижение микробного разнообразия на поверхности кожи и непосредственно в сальных железах с преобладанием патогенных филотипов Cutibacterium acnes (IA и IC) и отсутствием филотипов данных анаэробов, которые выявляются у здоровых пациентов (III). При розацеа достаточно давно изучаются патофизиологическая значимость и взаимосвязь течения дерматоза с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с Helicobacter pylori, с активацией в сальных железах и на поверхности кожи клещей Demodex spp. и бактерий Staphylococcus epidermidis и Bacillus oleronius. Однозначно установлено, что у больных с розацеа значимо повышена экспрессия антимикробного пептида LL37 в коже, что является, в том числе, следствием повышенной активности грибково-бактериальной биоты [3, 13].

Современные аспекты антибактериальной терапии

Терапия инфекционных заболеваний кожи нередко вызывает у врачей определенные трудности, которые связаны с необходимостью выбора этиотропного лечения с отсутствием доступа к культивированию микроорганизмов и определением их чувствительности к антибактериальным и противогрибковым агентам. Кроме того, нередко на снижение эффективности проводимой терапии влияет отсутствие полноценных знаний по фармакокинетике и фармакодинамике препаратов, спектра антимикробной активности и их токсичности, что особенно важно учитывать при лечении особой категории пациентов (детей, пожилых, военнослужащих, спортсменов, заключенных, иммунокомпрометированных больных). Наиболее значимой проблемой современной медицины в целом и дерматовенерологии в частности является высокий удельный вес антибиотикополирезистентности, частота которой возросла после пандемии коронавирусной инфекции. Отсутствие чувствительности бактерий и грибов к противомикробным средствам обусловлено многими факторами, среди которых улучшение качества оказания медицинской помощи и, как следствие, хорошие показатели выживаемости пациентов с иммунодефицитами, широкое применение в амбулаторной практике и в стационарах антибактериальных препаратов, в том числе из группы резерва, отсутствие синтеза за последние 20 лет принципиально новых классов антибиотиков и антимикотиков. В этой связи значительно снижена эффективность эмпирической антибактериальной терапии, и, учитывая данные тенденции, считается, что к 2050 г. смертность от инфекций, вызванных устойчивыми к лекарственным препаратам бактериями, может увеличиться до 2 млн случаев в год (в 2025 г. эта цифра составляла 700 тыс. в год), а экономические потери возрастут до 2,9 трлн дол. США [14, 15].

Основными направлениями в преодолении полирезистентности к антимикробным препаратам являются просветительская работа среди населения и медперсонала, формирование четких критериев и показаний при каждой нозологии для назначения данных препаратов, контроль аптечных сетей, синтез и разработка новых классов антимикробных средств, создание благоприятных санитарно-гигиенических условий с целью профилактики распространения инфекционных заболеваний, разработка профилактических мероприятий у пациентов с риском развития инфицирования или колонизации кожи с использованием антисептиков, фагов и пробиотиков [16].

Возможности применения антисептиков в дерматологии

Впервые антисептики применил в медицинской практике хирург Дж. Листер, который решил использовать карболовую кислоту в область послеоперационных ран после прочтения статьи Л. Пастера (1866 г.) о брожении молока под воздействием микроорганизмов. Однако карболовая кислота сильно раздражала дыхательные пути и кожу, что послужило поводом для разработки новых антисептиков. К препаратам старого поколения с антисептическим действием относятся борная кислота, этакридина лактат, перманганат калия, перекись водорода, йодоформ или спиртовой раствор йода. Каждый из них имеет многочисленные недостатки, например низкую антимикробную эффективность, растущую резистентность бактерий, плохую способность проникать в биопленки. Многие из них могут провоцировать болезненность в области нанесения, аллергические реакции, цитотоксичность и/или канцерогенность, а также они часто инактивируются под воздействием белковых структур, находящихся в открытой ране. В течение многих лет и по сей день дерматологи используют антисептики в виде красителей (бриллиантовый и малахитовый зеленый, Метиленовый синий), однако исследования показали их мутагенную и канцерогенную активность [17, 18].

Основными фармакологическими требованиями, предъявляемыми к современным антисептикам, являются широкий спектр антибактериальной, противогрибковой и противовирусной активности, отсутствие раздражающего действия для кожи и слизистых оболочек, низкая системная всасываемость, а также антисептики должны проявлять активность в отношении биопленочных резистентных штаммов микроорганизмов, обладать низким уровнем цитотоксичности по отношению к фибробластам или кератиноцитам, т.е. не замедлять процессы репарации и эпителизации раневой поверхности [19]. Современные антисептики должны обладать пролонгированным действием и стабильностью структуры молекулы действующего вещества в ране при наличии продуктов тканевого распада или компонентов экссудата. Синтез современных препаратов привел к тому, что в настоящее время антисептики относятся к одним из самых распространенных средств, применяемых медицинским персоналом для дезинфекции рук, предоперационной очистки кожи в области хирургического вмешательства, лечения хронических и острых ран, инфекций [20, 21]. Население все чаще использует их из-за опасений микробного загрязнения продуктов питания и промышленных товаров. В связи с общим повышением осведомленности об опасностях определенных микроорганизмов, например SARS-CoV-2, их используют дома и на рабочих местах для снижения распространения и риска заражения инфекциями [22].

Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний

Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний является действующим веществом лекарственного препарата Мирамистин® – антисептического средства широкого спектра действия, обладающего бактерицидным эффектом в отношении аэробных и анаэробных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций, в том числе в форме биопленок, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Бензилдиметил-миристоил-амино-пропиламмоний способен подавлять активность грибов, которые являются причиной развития большинства поверхностных микозов. Мирамистин® обладает противовирусным действием в отношении вирусов простого герпеса и иммунодефицита человека. Отличительной особенностью препарата является его способность к стимуляции защитных реакций в месте применения, а за счет активации поглотительной и переваривающей функции фагоцитов бензилдиметил-миристоиламино-пропил-аммоний потенцирует активность моноцитарно-макрофагальной системы, при этом обладая низким уровнем цитотоксичности, аллергенного потенциала, канцеро- и мутагенности¹ [23].

Основным механизмом действия препарата Мирамистин® является прямое гидрофобное взаимодействие молекулы бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония с липидами мембран микроорганизмов, что приводит к их фрагментации и разрушению. Повышение проницаемости мембранных структур приводит к изменению синтеза ферментов, электрического заряда и гибели микроорганизмов. Особенность действия данного антисептика заключается в том, что его применение не способствует развитию резистентности, что определяет возможность его длительного использования и сочетания с другими антибактериальными и противогрибковыми средствами [24, 25].

Спектр действия действующего вещества препарата Мирамистин® изучен в сравнительных исследованиях. Показано, что бензилдиметил-миристоиламино-пропил-аммоний в малых концентрациях и на начальных этапах использования способен предупреждать формирование биопленок S. pyogenes, S. aureus, Escherichia coli, а при увеличении концентрации подавлять рост уже сформированных биопленок исследуемых бактерий [26]. За счет способности препарата Мирамистин® подавлять активность упомянутых бактерий в раневой поверхности с дополнительной белковой нагрузкой (бычий альбумин в концентрации 0,3 или 3%) наравне с традиционными антисептиками, которые применяются в хирургии, 0,01% раствор Мирамистин® можно рассматривать как альтернативное противомикробное средство при лечении ран [27]. В российских и зарубежных исследованиях (в Германии, Швеции и Великобритании) всесторонне изучена противомикробная активность препарата Мирамистин®. Констатировано, что данный антисептик обладает не только антибактериальным действием в отношении большинства возбудителей инфекций кожи и мягких тканей, но и достаточно широким спектром противогрибковой активности (Rhodotorula spp., Cryptococcus spp., Trichosporon spp., Candida spp., Trichophyton spp.), в том числе при наличии резистентности к препаратам азолового ряда и к полиеновым антибиотикам, а также противовирусным действием (ВИЧ, вирус гриппа А, вирус герпеса, коронавирус SARS-CoV-2, вирус папилломы человека 1 и 2, аденовирус), способен потенцировать действие антибактериальных препаратов, ускоряя санацию обрабатываемых поверхностей и заживление ран [28].

Применение раствора Мирамистин® рекомендовано для лечения и профилактики пиодермий, профилактики нагноений и лечения гнойных ран. Примочки и орошение позволяют дезинфицировать, очистить и подсушить рану без риска развития осложнений и формирования дисбиоза, что способствует заживлению и снижает риск развития вторичного инфицирования. Установлена эффективность 0,01% раствора Мирамистин® в терапии фолликулитов кожи, в том числе вызванных резистентными к традиционным топическим антибиотикам штаммами бактерий, в течение 7–14 дней при хорошей переносимости пациентами данного лечения [29]. Для более глубокого воздействия рекомендовано применение 0,5% мази Мирамистин®, в том числе под окклюзионную повязку. В исследовании показано, что монотерапия 0,5% мазью данного антисептика способствует достижению клинического выздоровления у 91,7% больных с первичными поверхностными пиодермиями, а при комплексной терапии вторично инфицированных хронических дерматозов – в 71,4% случаев [30]. Использование мазевой формы препарата Мирамистин® предотвращает инфицирование ожоговых поверхностей, активирует процессы регенерации, купирует раневое и перифокальное воспаление, способствует формированию сухого струпа за счет обезвоживания некротизированных тканей. Широкий спектр антимикробного действия обусловливает применение препарата Мирамистин® в комплексной терапии поверхностных и глубоких пиодермий, а также при ведении пациентов с осложненным течением воспалительных дерматозов² [31].

Заключение

Проблема изменения микробиома кожи под влиянием экспозом-факторов и эндогенных триггеров является предметом изучения ученых различных направлений медицины, а современные исследования приводят убедительные данные о необходимости пересмотра критериев назначения антибиотиков и противогрибковых препаратов при многих заболеваниях кожи. Современные антисептики обладают достаточно высоким терапевтическим потенциалом при хорошей переносимости и отсутствии формирования резистентности, что обусловливает их широкое применение, а разнообразие форм определяет возможность их использования на различных этапах воспалительного процесса и локализации патологического очага.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы заявляют об отсутствии личных, профессиональных или финансовых отношений, которые могли бы быть расценены как конфликт интересов в рамках данного исследования. Независимость научной оценки, интерпретации данных и подготовки рукописи сохранялась на всех этапах работы, включая этап финансирования проекта со стороны АО «Фармстандарт».

Disclosure of interest. The authors declare no personal, professional, or financial relationships that could be regarded as a conflict of interest for this study. The independence of the scientific assessment, data interpretation, and manuscript writing was maintained at all stages of work, including the stage of financing by JSC Pharmstandard.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. К.Б. Ольховская – концептуализация, формальный анализ, исследование, методология, управление проектом, ресурсы, надзор, визуализация, написание – первоначальный вариант; Т.И. Василенко – формальный анализ, исследование, ресурсы, написание – рецензирование и редактирование.

Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. K.B. Olhovskaya – conceptualization, formal analysis, research, methodology, project management, resources, supervision, visualization, writing – original draft; T.I. Vasilenko – formal analysis, research, resources, writing – review and editing.

Источник финансирования. Материал подготовлен при финансовой поддержке АО «Фармстандарт». Спонсор не участвовал в сборе, анализе данных, интерпретации результатов. При подготовке рукописи авторы сохранили независимость мнений.

Funding source. The paper was prepared with the financial support of JSC Pharmstandard. The sponsor was not involved in the data collection and analysis and the interpretation of results. In preparing the manuscript, the authors maintained the independence of opinion.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

¹ Мирамистин®, 0,01%, раствор для местного применения. Листок-вкладыш – информация для пациента. Режим доступа: https://miramistin.ru/upload/miramistin-instrukciya-po-primeneniyu.pdf. Ссылка активна на 24.03.2026.

² Мирамистин®, 0,5%, мазь для местного и наружного применения. Листок-вкладыш – информация для пациента. Режим доступа: https://miramistin.ru/upload/iblock/aed/fafr86e6xnilnew4tqkxx78xk0w62ihd.pdf. Ссылка активна на 24.03.2026.

About the authors

Kira B. Olhovskaya

Central State Medical Academy of the President of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: olhovskaya_kira@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4920-5288

Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof.

Russian Federation, Moscow

Tatiana I. Vasilenko

Russian University of Medicine

Email: olhovskaya_kira@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2838-4803

Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof.

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files