Reproductive health of the couple: a time of opportunity and responsibility

Full Text

В последние годы в нашей практике отчетливо сформировалась новая категория пациентов – молодые люди и пары, которые в силу высокой профессиональной занятости, построения карьеры и интенсивного ритма жизни пока не готовы к рождению ребенка, но обращаются с запросом на отложенное родительство.

Средний возраст матери при первых родах в развитых странах превысил 30 лет и продолжает увеличиваться. Аналогичные тенденции отмечают коллеги – акушеры-гинекологи – и в нашей стране. У мужчин сейчас средний возраст при рождении первенца – 32–35 лет. Еще 10–15 лет назад подобная картина не была столь выражена: отношение к профилактическим осмотрам было менее ответственным, особенно в молодом возрасте, вопрос о сохранении репродуктивного потенциала на перспективу поднимался значительно реже.

В настоящее время пациенты стали более осознанно заботиться о своем здоровье и значительно чаще сами инициируют профилактические обследования. Теперь подобные запросы в нашей повседневной работе встречаются регулярно. Это побуждает пересмотреть сложившиеся подходы: отложенное родительство перестает быть единичным наблюдением и требует системного медицинского сопровождения. Рассмотрим ключевые аспекты более подробно.

Известно, что репродуктивный потенциал женщины начинает снижаться после 30–35 лет с последующим ускорением после 40, что связано с закономерным уменьшением овариального резерва и ухудшением качества ооцитов. Раньше все внимание было приковано к возрасту женщины, но сейчас, на мой взгляд, все отчетливее должен звучать вопрос и о возрасте мужчины. Мужская фертильность в меньшей степени подвержена возрастным изменениям, однако также демонстрирует негативную динамику: после 40–45 лет нарастает частота встречаемости фрагментации ДНК сперматозоидов. Это ассоциировано не столько со снижением вероятности зачатия, сколько с повышением риска невынашивания беременности и развития наследственных дефектов у плода.

Таким образом, отложенное родительство требует повышенного внимания к состоянию репродуктивной системы обоих партнеров.

Регулярные профилактические осмотры и своевременная коррекция выявляемых нарушений – фундамент сохранения репродуктивного здоровья. Воспалительные заболевания органов малого таза, хронические урогенитальные инфекции, метаболические нарушения, эндокринные расстройства, а также состояния, ассоциированные с оксидативным стрессом, негативно влияют на репродуктивный потенциал пары. Их диагностика и коррекция, а также синхронизация лечения обоих партнеров − основа эффективного преодоления бесплодия.

В последние годы в клиническую практику активно входит оценка антимюллерова гормона (АМГ). Этот маркер, секретируемый гранулезными клетками преантральных и малых антральных фолликулов, отражает пул растущих фолликулов и считается одним из индикаторов овариального резерва. В контексте отложенного родительства определение уровня АМГ позволяет получить индивидуальный прогноз. Низкий уровень АМГ − маркер ограниченного овариального резерва. В таких случаях целесообразно рассмотреть криоконсервацию ооцитов, особенно если беременность не планируется в ближайшие годы. Однако важно помнить о необходимости комплексной интерпретации результатов: АМГ не должен оцениваться изолированно. Его клиническая ценность раскрывается в сопоставлении с возрастом пациентки, уровнем базального фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола, количеством антральных фолликулов по данным ультразвукового исследования и, что особенно важно, с репродуктивными планами женщины. Только такой мультипараметрический подход позволяет избежать гипердиагностики или, наоборот, ощущения ложного благополучия.

В контексте здоровья пары мужской фактор нередко остается недооцененным. В отличие от женщин, мужчины значительно реже обращаются за профилактической медицинской помощью. Регулярные осмотры у уролога, своевременная диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, коррекция метаболических и эндокринных нарушений − неотъемлемая часть сохранения физического благополучия, качества жизни и репродуктивного потенциала. Важна также информированность о модифицируемых факторах риска: курении, употреблении алкоголя, ожирении, профессиональных вредностях, перегревании области мошонки, а также о влиянии возраста на качество генетического материала сперматозоидов. Учитывая, что средняя продолжительность жизни мужчин ниже, чем у женщин, проактивная позиция в отношении собственного здоровья приобретает особую значимость − не только для реализации репродуктивных планов пары, но и для сохранения активного долголетия.

Для пар, которые по личным или социальным причинам планируют рождение детей в возрасте старше 35–40 лет, все большее значение приобретают технологии криоконсервации репродуктивных клеток и эмбрионов. Эти методы перестали быть узкоспециализированными процедурами. Современные протоколы витрификации обеспечивают высокую выживаемость клеток и стабильные показатели наступления беременности. Криоконсервация эмбрионов – неотъемлемая часть программ экстракорпорального оплодотворения. Кроме того, она приобретает особое значение в случаях, когда беременность невозможна в текущий период по медицинским показаниям (например, при онкологических заболеваниях, требующих немедленного начала химио- или лучевой терапии, а также при других состояниях, создающих риск утраты репродуктивного материала). В таких ситуациях криоконсервация эмбрионов позволяет сохранить репродуктивный потенциал до завершения основного лечения. Целесообразно информировать пациентов о таких методах, особенно при сниженном овариальном резерве или планах отсроченного родительства на 5–7 лет и более.

Когда своевременная диагностика, профилактика и консервативное лечение не позволяют достичь беременности, наступает этап применения вспомогательных репродуктивных технологий. Экстракорпоральное оплодотворение и его модификации − методы выбора при трубно-перитонеальном бесплодии, эндометриозе, возрастном снижении овариального резерва, некоторых формах мужского бесплодия. Эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий напрямую зависит от исходного состояния репродуктивного здоровья обоих партнеров и качества прегравидарной подготовки.

По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность бесплодия в мире достигает 17,5% (каждая шестая пара).

Доля мужского фактора составляет 20–50%, а в 1/3 случаев выявляют сочетанные нарушения фертильности у обоих членов пары. Эти данные обосновывают необходимость параллельного обследования обоих партнеров и пересмотра практики, при которой основная нагрузка по диагностике и лечению ложится на женщину. Достижение беременности − результат состояния здоровья обоих партнеров, и вклад каждого из них одинаково важен.

Важный инструмент планирования семьи и контроля репродуктивных планов − контрацепция. Барьерные методы контрацепции остаются единственным эффективным средством профилактики инфекций, передаваемых половым путем, которые в отдаленной перспективе могут стать причиной трубно-перитонеального и мужского факторов бесплодия. Долгосрочные гормональные методы (внутриматочные системы, импланты) позволяют надежно контролировать интервалы между планируемыми беременностями, не оказывая негативного влияния на последующую фертильность. Гормональная контрацепция обладает доказанным лечебно-профилактическим действием при ряде состояний: при синдроме поликистозных яичников восстанавливает регулярный цикл и снижает уровень андрогенов, при эндометриозе подавляет активность очагов эндометриоза и уменьшает менструальную кровопотерю, при аномальных маточных кровотечениях служит терапией 1-й линии. Восстановление фертильности после отмены гормональных контрацептивов происходит в физиологические сроки, а их длительное применение не вызывает бесплодия, о чем следует дополнительно информировать пациентов.

Резюмируя, хочу подчеркнуть, что возрастные изменения репродуктивной системы носят двусторонний характер. Традиционно в фокусе внимания находится женщина, однако мужской возраст, особенно после 45 лет, заслуживает не меньшего внимания. На мой взгляд, ключевое условие успеха при отсроченном планировании − синхронное ведение обоих партнеров: своевременное обсуждение репродуктивных планов, информирование о факторах риска и коррекция выявляемых нарушений. Современная стратегия требует от врача не только клинических навыков, но и активной консультативной позиции. Я убежден, что такой подход формирует ответственное отношение пациента к собственному здоровью и повышает приверженность профилактическим осмотрам.

About the authors

Adel S. Al-Shukri

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: editor@omnidoctor.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files