Rare types of pemphigus vulgaris: A herpetiform subtype. Case report

Full Text

Введение

Пузырчатка, или пемфигус (pemphigus), относится к группе аутоиммунных заболеваний кожи и слизистых оболочек, гистологической характеристикой которых являются эпидермальные пузыри, обусловленные акантолизом (т.е. отделением эпидермальных клеток друг от друга), а иммунологическим признаком – связанный in vivo циркулирующий иммуноглобулин (Ig)G, направленный против клеточной поверхности кератиноцитов [1]. Выделяют 3 типа заболевания: вульгарная, листовидная, паранеопластическая пузырчатка, которые в свою очередь разделяются на подтипы [2]. В частности, существует герпетиформный пемфигус – редкий вариант вульгарной пузырчатки (ВП). Клинически он имитирует герпетиформный дерматит, но при этом проявляет иммунопатологические признаки пузырчатки. Часто наблюдаются сильные зудящие, сгруппированные везикулы или папуловезикулы, крапивные бляшки и эритематозные пятна, имеющие герпетиформную или кольцевидную форму. Поражения чаще всего локализуются на туловище, проксимальных отделах конечностей и в сгибательных областях [3, 4].

В 1964 г. Beutner и Jordon выявили в сыворотке пациентов с ВП циркулирующие аутоантитела против клеточной поверхности кератиноцитов. Данное открытие явилось первым шагом на пути понимания природы ВП как тканеспецифического аутоиммунного заболевания кожи и слизистых.

Антигенами при пузырчатке являются десмоглеины – трансмембранные гликопротеины десмосом (структуры межклеточной адгезии). Десмоглеины являются представителями суперсемейства кадгеринов, относящихся к кальцийзависимым молекулам клеточной адгезии. При ВП аутоантигеном является десмоглеин 3 (белок массой 130кДа, на 64% сопоставимый и на 46% идентичный по последовательности аминокислот десмоглеину 1). У всех пациентов с ВП обнаруживаются антитела в десмоглеину 3, а у некоторых из них – к десмоглеину 1. У больных с преобладающим поражением слизистых определяются антитела только к десмоглеину 3, тогда как при кожно-слизистой форме болезни обычно выявляются антитела как к десмоглеину 3, так и к десмоглеину 1 [2].

Как правило, клинические проявления при ВП являются болезненными; в редких случаях они сопровождаются зудом [5, 6]. Первичный очаг представляет собой вялый пузырь, локализацией которого может стать любой участок кожной поверхности. В большинстве случаев такой пузырь возникает на внешне здоровой коже, хотя его проявление возможно и на эритематозном участке. Поскольку пузыри при ВП хрупкие и сохраняются непродолжительное время (от нескольких часов до суток), самыми частыми кожными очагами у пациентов являются эрозии, возникающие после вскрытия пузырей [1]. Подобные эрозии обычно имеют ярко-розовый цвет, блестящую влажную поверхность, могут достигать больших размеров, распространяясь по периферии [6, 7]. Возможна генерализация кожного процесса, что увеличивает риск присоединения вторичной бактериальной и грибковой инфекции, вызывая ухудшение общего состояния пациентов, утяжеляя течение кожного процесса, также может стать причиной летального исхода [8], особенно у пациентов со стероидрезистентными формами заболевания [9]. Характерным симптомом у пациентов с пузырчаткой является распространение эрозий на внешне неизмененную кожу при оттягивании остатков стенки пузыря или растирании периферии активных очагов; кроме того, эрозии могут возникнуть на внешне нормальной коже вдали от активных очагов в результате давления или механического усилия сдвига (симптом Никольского). Данный феномен позволяет отличить пузырчатку от других пузырных заболеваний, в частности пемфигоида; однако подобные явления можно наблюдать и при других заболеваниях [10, 11].

Чаще всего при ВП поражаются слизистые оболочки ротоглотки. Как и в случае кожных очагов, интактные пузыри встречаются редко [2]. Покрышки быстро вскрываются, образуя длительно незаживающие болезненные эрозии [8]. Поражение желудочно-кишечного тракта при ВП описано в области пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и ануса, хотя супрабазальный акантолиз подтвержден только в биопсиях пищевода. Возможно поражение других слизистых оболочек, в том числе вульвовагинальных, назальных, конъюнктивальных, а также слизистых гортани [5, 12]. Цервикально-вагинальные очаги обнаруживаются у 51% пациенток с активным заболеванием, но эти очаги могут быть бессимптомными [1, 3].

Диагноз ВП должен основываться на наличии анамнестических данных, физикального обследования, включая визуальное исследование кожных покровов и слизистых оболочек, цитологического исследования на акантолитические клетки со дна эрозий слизистых оболочек и/или кожи [13, 14], патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи из очагов поражения, а также с применением иммунофлюоресцентных методов и/или исследование сыворотки крови методом непрямой иммунофлюоресценции для выявления IgG- и IgA-аутоантител [14, 15].

Представляем клиническое наблюдение герпитиформной пузырчатки у молодой пациентки с особенностями течения заболевания, требовавшими расширенной диагностики и поэтапного подбора иммуносупрессивной терапии в соответствии в современными рекомендациями.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 46 лет, считает себя больной в течение 5 мес, когда впервые отметила кровоточивость десен. За медицинской помощью не обращалась. Спустя 4 мес стала отмечать высыпания на коже декольте, появление которых связывает с периодическим приемом лекарственных средств, назначенных терапевтом в течение 2–3 мес по поводу повышения уровня давления, а также приемом витаминов для женского здоровья (названия лекарственных средств уточнить затрудняется), укусами комаров. Самостоятельно не лечилась.

В связи с распространением высыпаний на кожу туловища и конечностей 09.10.2025 обратилась к терапевту по месту жительства, установлен диагноз: «L30.9 – Дерматит неуточненный. Подтвержден. Ветряная оспа?», рекомендована консультация дерматовенеролога, стоматолога.

Впервые обратилась 16.10.2025 к дерматологу по месту жительства в ГБУЗ МНПЦДК, диагностирован «L30.3 – Инфекционный дерматит. Диагностический статус: предварительный», рекомендован Фукорцин 2 раза в день 14 дней, дезлоратадин 5 мг в день 10 дней.

Консультирована инфекционистом от 16.10.2025 с диагнозом «B01.9 – Ветряная оспа без осложнений. Предварительный. Ветряная оспа», рекомендованы прием антигистаминных препаратов, местная обработка анилиновыми красителями, ацикловир 200 мг по 2 таблетки 3 раза в день 5 дней, без эффекта (прием ацикловира осуществляла в течение 3 дней с дальнейшей самостоятельной отменой ввиду отсутствия эффекта).

При повторной консультации инфекциониста от 21.10.2025 диагностирован «L13.0 – Дерматит герпетиформный. Подтвержден. Нет убедительных данных за инфекционное заболевание, в том числе ветряную оспу» [Серологический анализ крови от 15.10.2025 – исследование антител к Varicella-Zoster virus IgM 0,38 КП – не обнаружено, методом полимеразной цепной реакции ДНК Varicella-Zoster virus – не обнаружено, IgE 118 (повышено)], рекомендовано повторное обследование у врача-дерматолога.

Консультирована аллергологом-иммунологом от 22.10.2025 с диагнозом «L30.9 – Дерматит неуточненный. Подтвержден. Дерматит Дюринга? Пузырчатка?».

Отмечала эпизоды подъема температуры до 37,7°С в течение всего периода заболевания до поступления в стационар.

При повторном обращении к дерматологу по месту жительства ГБУЗ МНПЦДК от 22.10.2025: «L10.0 – Пузырчатка обыкновенная. Развернутый клинический диагноз: пузырчатка?». Рекомендована госпитализация в суточный стационар в Клинику им. В.Г. Короленко ГБУЗ МНПЦДК.

На момент осмотра в стационаре патологический процесс на коже носит островоспалительный распространенный характер. Локализуется на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей. Представлен высыпаниями в виде множественных, сгруппированных везикуло-буллезных элементов на эритематозным фоне, округлых и овальных очертаний, с плотной покрышкой, местами спавшихся, заполненных серозным содержимым, эрозивные дефекты, местами с желтыми, серозно-геморрагическими корочками (рис. 1). На слизистой оболочке полости рта (в проекции десневого края нижней челюсти) эрозивные дефекты свободны от налетов. Симптом Никольского – отрицательный. Симптом Асбо–Хансена – положительный. Симптом «груши» – положительный. Дермографизм – смешанный. Ногтевые пластины кистей и стоп интактны.

 

Рис. 1. Клиническая картина кожного процесса на момент госпитализации в круглосуточный стационар Клиники им. В.Г. Короленко ГБУЗ МНПЦДК.

Fig. 1. Clinical presentation of the skin lesions upon admission to the round-the-clock inpatient facility of the Moscow Research Center for Dermatovenerology and Cosmetology “V.G. Korolenko Clinic”.

 

С целью подтверждения диагноза проведен цитологический анализ пузырной жидкости – акантолитические клетки не обнаружены, выполнено патоморфологическое исследование биоптата кожи, а также иммуногистохимическое исследование.

Заключение прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала: фрагмент кожи без подкожной жировой клетчатки. Отмечается надбазальный акантолиз с формированием внутриэпидермального пузыря, в полости которого присутствуют акантолитические клетки. Вокруг сосудов поверхностного сплетения умеренная гистиолимфоцитарная инфильтрация. Патологические изменения соответствуют акантолитической (вульгарной) пузырчатке (рис. 2, 3).

 

Рис. 2. Отслойка эпидермиса с образованием надбазального пузыря. Окраска гематоксилином-эозином, увеличение ×40.

Fig. 2. Epidermal detachment exhibiting a suprabasal blister. Hematoxylin-eosin staining, magnification ×40.

 

Рис. 3. В полости пузыря присутствуют акантолитические клетки. Окраска гематоксилином-эозином, увеличение ×200.

Fig. 3. Acantholytic cells in the blister cavity. Hematoxylin-eosin staining, magnification ×200.

 

Заключение иммуногистохимического исследования: при проведении реакции прямой иммунофлюоресценции с меченными FITC антителами к IgG, IgA, IgM, c3c на замороженных срезах отмечается:

• межклеточное свечение IgG в базальном и надбазальном отделе эпидермиса;
• отсутствие свечения IgA;
• отсутствие свечения IgM;
• отсутствие свечения c3c.

В пределах исследованного материала выявлена иммуноморфологическая картина аутоиммунной акантолитической пузырчатки (рис. 4).

 

Рис. 4. Фиксация IgG на уровне базального и надбазальных слоев эпидермиса. Реакция прямой иммунофлюоресценции с антителами к IgG, меченными FITC, увеличение ×100.

Fig. 4. Detection of IgG at the basal and suprabasal epidermal layers. Direct immunofluorescence with FITC-labeled antibodies to IgG, magnification ×100.

 

Учитывая жалобы, анамнез заболевания, клиническую картину при поступлении, результаты диагностической биопсии кожи и иммуногистохимического обследования биоптата кожи, выставлен клинический диагноз – «Вульгарная пузырчатка L10.0».

За время стационарного лечения пациентка получала обследование в объеме лабораторного скрининга крови и мочи, инструментальные обследования, консультации смежных специалистов.

В клиническом анализе крови от 11.11.2025: абсолютное количество лимфоцитов – 5,39×10⁹/л (повышен), относительное количество эозинофилов – 0,4% (снижен), абсолютное количество эозинофилов – 0,06×10⁹/л (повышен), абсолютное количество нейтрофилов – 8,31×10⁹/л (повышен), количество лейкоцитов – 14,76×10⁹/л (повышен), гематокрит – 46,1% (повышен), абсолютное количество моноцитов – 0,99×10⁹/л (повышен), остальные показатели оставались в пределах референсных значений.

Клинический анализ мочи от 10.11.2025, 14.11.2025, 21.11.2025: показатели находились в пределах референсных значений.

В развернутом биохимическом анализе крови от 05.11.2025: показатели в пределах референсных значений за исключением уровня антистрептолизина О – 230,1 Ед/мл (повышен).

Коагулограмма от 06. 11.2025 – показатели в пределах референсных значений.

ЭКГ от 31.10.2025: синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений 52 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Удлинение интервала QTс.

ЭКГ от 25.11.2025: синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений 56 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

За период госпитализации проведены консультации смежных специалистов: врача-терапевта, врача-трансфузиолога, врача-эндокринолога.

Бактериологический посев материала с эрозивного дефекта на условно-патогенную микрофлору воспалительных процессов с определением чувствительности к антибактериальным препаратам от 06.11.2025: Staphylococcus aureus ++++, чувствителен: тетрациклин, доксициклин, клиндамицин (Далацин), эритромицин, азитромицин (Сумамед), хлорамфеникол (Левомицетин), фузидовая кислота (Фузидин-натрия); Pseudomonas aeruginosa +, чувствителен: доксициклин.

Проводимое лечение в стационарных условиях: инициальная доза преднизолона таблетированно составила 120 мг с дальнейшим титрованием до 105 мг (на момент выписки), на фоне препаратов терапии сопровождения (калия аспарагината + магния аспарагината, омепразола, кальция карбоната + колекальциферола); с присоединением туров раствора метотрексата в дозе 10 мг внутримышечно 1 раз в сутки днем 3, фолиевой кислоты 5 мг внутрь через 24 ч после инъекций раствора метотрексата (пациентка информирована о соблюдении правил контрацепции на фоне проведения туров раствора метотрексата). В объеме антибактериальной терапии назначен доксициклин по схеме. Эфферентные методы лечения – сеансы плазмафереза №5. Наружная терапия: антибактериальный препарат, растворы анилиновых красителей на кожу туловища и конечностей; на слизистую полости рта – орошение антисептическим раствором хлоргексидина, раствором дексаметазона в разведении.

Через 2 нед проводимой терапии отмечается значительное улучшение кожного процесса: свежих высыпаний нет, симптом Никольского – отрицательный, началось отторжение корочек (рис. 5).

 

Рис. 5. Динамика кожного процесса на 14-й день пребывания в круглосуточном стационаре Клиники им. В.Г. Короленко ГБУЗ МНПЦДК.

Fig. 5. Changes in the skin lesions on Day 14 of stay in the round-the-clock inpatient facility of the Moscow Research Center for Dermatovenerology and Cosmetology “V.G. Korolenko Clinic”.

 

Обсуждение

ВП – это опасное для жизни слизисто-кожное заболевание, поражающее кожу и слизистые оболочки. Классическим проявлением является тонкостенная булла, возникающая из нормальной кожи или слизистой оболочки, которая быстро разрывается и распространяется по периферии, оставляя большие обнаженные участки [1]. Это заболевание характеризуется симптомом Никольского, который представляет собой способность вызывать периферическое распространение волдыря и/или отслоение эпидермиса в результате косого надавливания пальцем или большим пальцем на пораженную, перилезиональную или нормальную кожу [1–4]. В последнее время ВП стала встречаться гораздо чаще, растет и количество атипичных случаев, и распространенность редких форм. Это вызывает трудности в диагностике на первоначальном этапе, а следовательно, назначение некорректной терапии.

Ранняя постановка диагноза имеет решающее значение для ведения пациента, поскольку более низкие дозы в течение укороченных периодов времени могут эффективно контролировать заболевание. Главная цель лечения – контроль прогрессирования заболевания и предотвращение рецидивов. Системные и местные кортикостероиды считаются «золотым стандартом» лечения ВП в сочетании с иммуносупрессивными препаратами, позволяющими снизить дозу стероидов. Без лечения это заболевание может привести к летальному исходу с уровнем смертности от 50 до 100% из-за обширного поражения кожи, потери барьерной функции эпидермиса, приводящей к электролитному дисбалансу, и вторичной бактериальной и системной инфекции, бронхопневмонии. Раннее начало лечения может предотвратить такие серьезные осложнения [16].

Заключение

Данный случай показывает разнообразие клинических проявлений ВП. Своевременно проведенные диагностические мероприятия с целью уточнения и подтверждения диагноза послужили для назначения системной глюкокортикостероидной терапии в комбинации с цитостатическим препаратом, улучшив приверженность пациентки проводимому лечению, а также обеспечив безопасность и стабильность аутоиммунного буллезного процесса в максимально короткие сроки.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Е.В. Лебедева – ресурсы, исследование, написание – первоначальный вариант, Е.Е. Радионова – ресурсы, исследование, написание – первоначальный вариант, Е.В. Денисова – надзор, написание – рецензирование и редактирование, Е.Н. Маляренко – надзор, О.Р. Катунина – исследование, визуализация, формальный анализ, М.Д. Шакирзянова – ресурсы, исследование, И.М. Корсунская – концептуализация, написание – рецензирование и редактирование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. E.V. Lebedeva – resources, investigation, writing – original draft preparation, E.E. Radionova – resources, investigation, writing – original draft preparation, E.V. Denisova – supervision, writing – review & editing, E.N. Malyarenko – supervision, O.R. Katunina – investigation, visualization, M.D. Shakirzyanova – resources, investigation, I.M. Korsunskaya – conceptualization, writing – review & editing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка подписала форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Ekaterina V. Lebedeva

Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: marykor@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-0824-8444

MD, Derm.

Russian Federation, Moscow

Ekaterina E. Radionova

Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: marykor@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-2642-9126

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Elena V. Denisova

Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology; Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology

Email: marykor@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4887-284X

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Evgenii N. Malyarenko

Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: marykor@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-2241-8999

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Oksana R. Katunina

Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: marykor@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-4773-2842

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Madina D. Shakirzyanova

Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Email: marykor@bk.ru
ORCID iD: 0009-0004-7955-4387

Med. Resident

Russian Federation, Moscow

Irina M. Korsunskaya

Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology

Author for correspondence.
Email: marykor@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-6583-0318

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files