Rome Criteria for irritable bowel syndrome, fifth revision: Key updates. A review

Full Text

Введение

Функциональные расстройства кишечника являются широко распространенными во всем мире и затрагивают людей всех демографических и социально-экономических групп, при этом помимо значительного снижения качества жизни ведут к существенной финансовой нагрузке как на систему здравоохранения, так и на экономику в целом. С момента публикации Римских критериев IV пересмотра в 2016 г. исследования в области фундаментальных и клинических наук предоставили новые данные об эпидемиологии, этиологии, патофизиологии, диагностике и лечении функциональных расстройств кишечника, что обусловило необходимость пересмотра существующих критериев. В мае 2026 г. в специальном номере журнала Gastroenterology опубликованы новые Римские критерии V пересмотра [1], согласно которым в табл. 1 представлены расстройства кишечника.

 

Таблица 1. Римские критерии V. Раздел С. «Расстройства кишечника» Table 1. Rome V Criteria. Section C: Bowel Disorders

C1. Синдром раздраженного кишечника. C2. Хронический запор. C3. Функциональная диарея. С4. Функциональное вздутие. C5. Неклассифицированные расстройства кишечника. С6. Опиоидиндуцированный запор

 

Ключевым отличием от Римских критериев IV пересмотра является замена термина «функциональное желудочно-кишечное расстройство» на «нарушения взаимодействия кишечник – мозг» и исключение слова «функциональный», кроме диареи и вздутия, поскольку не найдены подходящие терминологические альтернативы.

Среди расстройств кишечника первое место сохраняется за синдромом раздраженного кишечника (СРК) в связи наибольшей распространенностью и изученностью.

Определение

В соответствии с новыми критериями СРК определяется как рецидивирующая боль и/или дискомфорт в животе, связанные с изменениями в ритме дефекации (запор, диарея или смешанное состояние запора и диареи), при этом симптомы должны появиться не менее чем за 6 мес до постановки диагноза и присутствовать в течение предшествующих 3 мес [1].

Диагностические критерии СРК согласно Римским критериям V пересмотра представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Римские диагностические критерии СРК V Table 2. Rome V Criteria for irritable bowel syndrome (IBS) diagnosis

Рецидивирующая, но непостоянная боль/дискомфорт в животе, возникающая в среднем не менее 3 дней в месяц в течение последних 3 мес, которая характеризуется следующими признаками (2 или более): 1) связана с дефекацией; 2) связана с изменением частоты стула; 3) связана с изменением формы стула. Начало симптомов: не менее чем за 6 мес до постановки диагноза. Вспомогательный критерий: боли/дискомфорт в животе не должны быть связаны только с менструацией

 

Основные отличия диагностических критериев СРК согласно Римским критериям V пересмотра от Римских критериев IV пересмотра:

1. добавлено (точнее восстановлено, ранее было в Римских критериях III пересмотра) понятие «дискомфорт в животе», поскольку в ряде исследований сообщалось о пациентах с СРК, испытывающих дискомфорт в животе без боли, особенно в некоторых странах;
2. снижен минимальный порог частоты возникновения боли/дискомфорта до не менее 3 дней в неделю (по сравнению с 1 днем в неделю в Римских критериях IV пересмотра);
3. добавлено новое уточнение о том, что боль или дискомфорт в животе не должны быть постоянными (для отличия от центрально-опосредованного синдрома боли в животе);
4. добавлен вспомогательный критерий – боль или дискомфорт в животе не должны быть связаны только с менструацией (для отличия от симптомов, связанных с менструальным циклом).

Классификация СРК не претерпела изменений: выделяются 4 основных подтипа в зависимости от преобладающего характера стула, определяемого по Бристольской шкале оценки формы стула: СРК с запором (СРК-З), диареей (СРК-Д), смешанным стулом (СРК-С), неклассифицированным стулом (СРК-Н).

Диагноз СРК

Согласно Римским критериям V пересмотра клиницистам следует ставить положительный диагноз СРК на основании симптомов, подчеркивая, что СРК не является диагнозом исключения. В этом утверждении заключается кардинальное отличие от российских клинических рекомендаций, в которых СРК рассматривается как диагноз исключения, и во избежание серьезных ошибок может быть поставлен только после тщательного обследования больных [2]. По мнению экспертов Римского комитета, у большинства пациентов при соответствии диагностическим критериям СРК и отсутствии симптомов «тревоги» обследование должно быть избирательным и ограниченным, поскольку прогностическая ценность симптомов «тревоги» для выявления органических заболеваний, которые могут объяснить симптомы СРК, невелика. В новых критериях добавлено уточнение о том, что такая ограниченная прогностическая ценность может отчасти отражать неточную трактовку некоторых «тревожных» признаков, например разграничение ночных симптомов, которые пробуждают пациента, и симптомов, лишь влияющих на качество сна.

Поскольку некоторые органические заболевания (воспалительные заболевания кишечника – ВЗК, целиакия, микроскопический колит) могут имитировать СРК, эксперты Римских критериев указывают на целесообразность ограниченного целенаправленного обследования. Следует учитывать вероятность этих заболеваний до проведения диагностических процедур, руководствуясь их распространенностью у пациентов с симптомами. В новых Римских критериях подчеркивается, что регулярные контрольные визиты с целенаправленными исследованиями для пациентов с сохраняющимися симптомами экономически эффективны и часто внушают больше уверенности, чем исключающий диагностический подход. Эксперты Римского комитета отмечают, что отрицательные результаты анализов не обязательно повышают уверенность или качество жизни, особенно у молодых пациентов с СРК.

Согласно новым Римским критериям алгоритм диагностики СРК предусматривает последовательную оценку клинических данных, целенаправленное применение лабораторных и инструментальных методов, а также четкие критерии для эскалации обследования.

Ключевую роль в постановке диагноза СРК и исключении органических заболеваний играет тщательный сбор анамнеза, который представлен в Римских критериях V пересмотра в виде клинического алгоритма:

• установить время начала и продолжительность симптомов (убедиться, что пациент не ссылается только на начало ухудшения симптомов);
• выяснить сопутствующие заболевания, принимаемые лекарства и определить связь начала желудочно-кишечных симптомов с перенесенными кишечными инфекциями, приемом антибиотиков, хирургическим вмешательством, стрессом, психологической травмой или путешествием;
• использовать Бристольскую шкалу формы кала для оценки преобладающего типа стула в дни, когда стул аномален;
• подтвердить локализацию боли или дискомфорта в животе и их связь (усиление, облегчение или ассоциация) с дефекацией (кардинальные симптомы);
• исключить симптомы «тревоги»: анемию, ректальное кровотечение (уточнить характер и тип), необъяснимую объективную потерю массы тела, ночную диарею, дебют симптомов после 50 лет, недержание кала, семейный анамнез по колоректальному раку, ВЗК, целиакии;
• оценить наличие других нарушений взаимодействия «кишечник – мозг» – пищеводных, гастродуоденальных, аноректальных, и симптомов, не связанных с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ): фибромиалгии, хронической головной боли, мигрени, хронической боли в спине, синдрома хронической усталости, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, цистита, хронической тазовой боли, диспареунии, предменструального синдрома, дисменореи, тревожно-депрессивных расстройств;
• провести оценку питания (специфическая или ограничительная диета, потребление веществ из группы FODMAP, пищевые факторы, которые могут приводить к ухудшению симптомов) и потребления алкоголя.

В рамках объективного обследования пациента следует провести осмотр и пальпацию живота, пальцевое ректальное исследование.

Следующей ступенью диагностики СРК служит ограниченный круг лабораторных исследований. Как и в Римских критериях IV пересмотра, в новом пересмотре всем пациентам с СРК рекомендуются общий анализ крови, анализ на С-реактивный белок и выборочно показатели биохимического анализа крови и уровень тиреотропного гормона. В отличие от Римских критериев IV пересмотра, где серологические тесты на целиакию рекомендовали при СРК-Д и СРК-С пациентам, у которых эмпирическая терапия оказалась неэффективной, в Римских критериях V пересмотра указывается необходимость проведения данных тестов у всех пациентов с СРК [3].

Выборочный анализ кала на кишечные патогены, яйца гельминтов и паразиты, а также исследование фекального кальпротектина дополнены в новых критериях тестом на антиген к Giardia lamblia, определением токсинов к Clostridioides difficile и лактоферрином. Добавлено уточнение о том, что следует учитывать возможность заражения G. lamblia – наиболее распространенным паразитом, вызывающим хроническую диарею у взрослых во всем мире [4].

Фекальный кальпротектин рекомендуется исследовать у пациентов с СРК-Д для исключения ВЗК вследствие высокой отрицательной прогностической ценности, хотя данный тест не обладает специфичностью и может быть повышен у пожилых людей, при ожирении, инфекциях, а также на фоне приема ингибиторов протонной помпы или нестероидных противовоспалительных препаратов.

Тесты на мальабсорцию желчных кислот рекомендуется проводить у пациентов с СРК-Д, не отвечающим на лечение, при наличии ночной диареи, ожирения, холецистэктомии.

Римские критерии V пересмотра не рекомендуют для рутинной диагностики СРК анализ кала на скрытую кровь, эластазу кала, а также дыхательные тесты для выявления лактазной недостаточности (хотя водородно-метановый дыхательный тест с лактозой может быть клинически полезным для определенных пациентов) и синдрома избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (из-за ограниченности исследований и недостаточных доказательств, подтверждающих его диагностическую или терапевтическую ценность).

Из инструментальных методов исследования у пациентов с СРК эксперты Римских критериев V пересмотра предлагают рассмотреть колоноскопию при повышенном уровне фекального кальпротектина или подозрении на микроскопический колит (с проведением биопсий).

Тестирование аноректальной физиологии следует рассматривать у пациентов с СРК, не отвечающих на лечение, а также при наличии симптомов и/или результатов пальцевого ректального исследования, указывающих на нарушение дефекации, и/или при недержании кала.

В заключение раздела диагностики появились новые практические рекомендации, указывающие на необходимость выстраивания прочных взаимоотношений между пациентом и лечащим врачом, используя простые способы коммуникации. Так, диагноз СРК следует сообщать четко и уверенно, использовать простой и эмпатичный язык. Представление СРК как расстройства взаимодействия кишечника и головного мозга, дополненное простым описанием оси «кишечник – мозг» и механизмов ее нарушения под влиянием диеты, стресса, а также когнитивных, поведенческих и эмоциональных реакций на симптомы, наряду с изменениями, опосредованными иммунной системой и микробиотой, может улучшить понимание и принятие диагноза пациентом.

Лабораторные и инструментальные методы, рекомендуемые Римскими критериями V пересмотра для диагностики СРК, представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Лабораторные и инструментальные методы, рекомендуемые Римскими критериями V пересмотра для диагностики СРК Table 3. Laboratory and instrumental tests recommended by Rome V Criteria for IBS diagnosis
Методы диагностики	Показания к проведению
Общий анализ крови С-реактивный белок Серологические тесты на целиакию	Всем пациентам при первичной диагностике СРК
Биохимический анализ крови Тиреотропный гормон Антиген G. lamblia в кале Исследование кала на кишечные инфекции Исследование кала на токсины C. difficile Лактоферрин Фекальный кальпротектин* Тесты на мальабсорбцию желчных кислот	Выборочно, при необходимости дифференциальной диагностики СРК с другими заболеваниями. Пациентам с СРК-Д, не отвечающим на лечение, при наличии ночной диареи, ожирения, холецистэктомии
Колоноскопия	Пациентам с повышенным уровнем фекального кальпротектина. При подозрении на микроскопический колит рассмотреть проведение биопсии
Исследование аноректальной физиологии	Пациентам, не отвечающим на лечение, или при наличии признаков, указывающих на нарушение акта дефекации
*Интерпретация уровня фекального кальпротектина: <100 мкг/г – норма; >100, но <250 мкг/г – пограничное значение, рекомендуется отменить нестероидные противовоспалительные препараты и повторить анализ; ≥250 мкг/г – патологическое значение. *Interpretation of fecal calprotectin levels: less than 100 µg/g indicates a normal result; greater than 100 to less than 250 µg/g is considered a borderline value, and discontinuation of non-steroidal anti-inflammatory drugs with follow-up test is recommended; 250 µg/g or higher is considered abnormal.

 

Патофизиология СРК

Как и в предыдущих Римских критериях IV пересмотра, в обновленном консенсусе в качестве базовой модели развития СРК рассматривается биопсихосоциальная модель, предполагающая многофакторность генеза.

Кроме известных патофизиологических механизмов СРК (изменение моторики ЖКТ, висцеральная гиперчувствительность, изменение кишечной проницаемости, активация иммунной системы, изменение микробиоты кишечника, аномальная передача сигналов между кишечником и мозгом) в новых критериях представлены новые возможные звенья патогенеза. Так, серотонин, вероятно, играет модулирующую роль, при этом сообщается об изменениях, специфичных для определенных подтипов СРК. Возникновение симптомов, связанных с определенными пищевыми продуктами, может быть результатом усиленных сенсорных и моторных реакций, измененной ферментации в толстой кишке, нарушения газообразования или микробного дисбаланса. Хотя пищевая аллергия встречается редко, в исследованиях с применением конфокальной лазерной эндомикроскопии продемонстрированы местные аллергические реакции в кишечнике и выявлена иммунореактивность иммуноглобулина G к таким продуктам, как пшеница и молоко. Мальабсорбцию желчных кислот выявляют у 25% пациентов с СРК-Д, которая может быть одним из патофизиологических механизмов у пациентов с данным подтипом заболевания. В качестве новых и активно изучаемых факторов, играющих роль в патофизиологии СРК, эксперты Римских критериев V пересмотра выделяют изменения состава и концентрации короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), в частности дефицит бутирата, ключевых микробных метаболитов, влияющих на моторику, проницаемость, секрецию и иммунные реакции [5, 6].

Лечение СРК

В отличие от Римских критериев IV пересмотра новый консенсус предлагает не опираться на симптоматическое лечение и единичные рекомендации по питанию, а использовать комплексный, поэтапный терапевтический подход, учитывающий как физиологические, так и психоэмоциональные аспекты состояния пациента с СРК. Такая многоуровневая стратегия лечения, включающая модификацию образа жизни и питания, медикаментозное воздействие на наиболее беспокоящие симптомы, поведенческую терапию, ориентированная на взаимодействие по оси «мозг – кишечник», позволяет добиваться стойкого и длительного эффекта. Ключевую роль играет выстраивание крепких доверительных отношений между пациентом и врачом, с акцентом на совместное принятие решений, которые имеют центральное значение для эффективного лечения СРК, поскольку связаны с улучшением контроля симптомов, большей приверженностью лечению и снижением затрат на здравоохранение. Большое внимание уделяется междисциплинарному подходу, преемственности ведения и персонализации целей лечения пациентов с СРК.

Модификация образа жизни и питания

Физические упражнения, коррекция питания и изменение образа жизни рассматриваются в Римских критериях V пересмотра в качестве базового подхода к лечению, с которого его начинают у пациентов с СРК. Рекомендуются физические упражнения, которые, согласно данным систематического обзора, умеренно улучшают общие симптомы СРК по сравнению с обычным лечением, хотя достоверность доказательств была очень низкой из-за потенциальной предвзятости и небольшого размера выборки [7].

Как и в Римских критериях IV пересмотра, новые критерии предлагают добавлять пищевые волокна (клетчатку), которые характеризуются благоприятным профилем безопасности, экономической доступностью и потенциальной терапевтической пользой. Согласно данным метаанализа 14 клинических исследований [8] применение растворимых пищевых волокон (в частности, псиллиума/шелухи семян подорожника) ассоциировано со статистически значимым положительным эффектом (относительный риск 0,83, число пациентов, которых необходимо пролечить, – 7). В то же время прием нерастворимых пищевых волокон (отрубей) не продемонстрировал достоверного терапевтического эффекта (относительный риск 0,90).

Прием псиллиума рекомендуется уже на начальном этапе лечения, независимо от подтипа СРК. Псиллиум уменьшает газообразование при ферментации углеводов в кишечнике, снижая частоту симптомов СРК, что позволяет избежать серьезных диетических ограничений у пациентов с СРК [9]. Из медикаментозных средств на основе псиллиума обращает на себя внимание лекарственный препарат, содержащий стандартизированную дозу высококачественного фармацевтического псиллиума, – Мукофальк®.

В сравнении с предыдущими Римскими критериями в новом V пересмотре придается большее значение диетическому питанию в лечении СРК, которое назначается всем пациентам с СРК, а не только при диарее. Среди диетических вмешательств при СРК эксперты Римских критериев V пересмотра первое место отдают диете с низким содержанием FODMAP (ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов), которая, по данным сетевого анализа, показала наибольшую эффективность в сравнении с обычной диетой [10].

Согласно международным рекомендациям внедрение диеты с низким содержанием FODMAP должно проводиться под контролем диетолога в трехэтапном формате (элиминация, поэтапное расширение, персонализированный долгосрочный рацион) во избежание нутритивных дефицитов и избыточной рестрикции [11, 12]. Долгосрочное соблюдение low-FODMAP-диеты (даже после этапа возврата продуктов) приводит к более низким концентрациям бутирата и других КЦЖК по сравнению с обычным питанием. Это прямое следствие ограничения клетчатки – главного источника питания для бутират-продуцирующих бактерий. По мнению ряда исследователей, на этапе элиминации продуктов, богатых FODMAP (2–6 нед), чтобы компенсировать дефицит бутирата в этот период, рекомендуется использовать добавки, содержащие масляную кислоту, но только в специальных таблетках, доставляющих активное вещество прямо в толстую кишку [13–15]. Хотя данная рекомендация не указана в Римских критериях V пересмотра, многочисленные исследования доказали целесообразность применения масляной кислоты у пациентов с СРК. Такими характеристиками обладает Закофальк®, содержащий комбинацию масляной кислоты (кальция бутират 307 мг, что соответствует 250 мг масляной кислоты) и инулина 250 мг. Для повышения биодоступности активных веществ в «зоне потребления», а именно в толстой кишке, в препарате Закофальк® используется инновационная лекарственная форма – таблетка с полимерной мультиматриксной системой (NMX). Таблетку Закофальк® следует принимать не разжевывая, возможен однократный прием всей суточной дозы для повышения приверженности лечению. Закофальк® NMX не содержит лактозу, казеин и глютен, поэтому хорошо переносится больными с непереносимостью глютена и лактозы.

Масляная кислота (бутират), входящая в состав Закофальк®, является ключевой КЦЖК, обеспечивающей поддержание кишечного гомеостаза и здоровья слизистой. При СРК масляная кислота снижает висцеральную гиперчувствительность, нормализует нарушенную кишечную проницаемость, обладает противовоспалительным действием, регулирует экспрессию серотонина энтероэндокринными клетками, снижая сенсорную активацию энтеральной нервной системы, вызванную гиперактивностью серотонина [14, 16, 17]. Недавнее исследование продемонстрировало, что высокий уровень масляной кислоты в кишечнике в течение 3 лет был ассоциирован с более низкой частотой симптомов СРК (боли в животе, нарушения стула, вздутия), а также с низким уровнем физической и психической усталости [17]. Эксперты Римских критериев V пересмотра отмечают, что «потребление диеты с низким содержанием клетчатки в западном мире, приводящее к снижению выработки бутирата кишечной микробиотой, может способствовать развитию СРК с запорами, но целенаправленное увеличение количества бактерий, продуцирующих бутират, может это преодолеть» [18].

Эффективность и безопасность применения масляной кислоты (Закофальк®) у пациентов с СРК показана в многочисленных исследованиях. Так, в крупномасштабном европейском исследовании, включившем 2990 пациентов, 12-недельный прием масляной кислоты в монотерапии приводил к снижению интенсивности симптомов СРК независимо от подтипа заболевания, значительно улучшая качество жизни пациентов [15]. В рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании доказаны эффективность и безопасность 8-недельного приема масляной кислоты в монотерапии СРК у детей в возрасте 4–17 лет с сохранением эффекта в последующие как минимум 4 нед. При этом достаточно пролечить 2 пациентов, чтобы эффект был у 1 (NNT=2) [19]. Недавний метаанализ, обобщивший 8 контролируемых исследований, показал, что добавление Закофальк® к спазмолитической терапии достоверно повышает эффективность достижения полного регресса абдоминальной боли у пациентов с СРК (отношение шансов 5,995, 95% доверительный интервал 4,282–8,395; р<0,001) в сравнении с монотерапией спазмолитиками [20]. Отдельно стоит отметить, что пролонгированный прием Закофальк® у пациентов с СРК в поддерживающей дозе (2 таблетки в сутки) в течение 6 мес способствует достоверному регрессу риска рецидива симптоматики заболевания [21].

Таким образом, плейотропное воздействие Закофальк® позволяет рассматривать его как важный компонент комплексной фармакотерапии СРК, который может назначаться уже на начальном этапе лечения как в монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными препаратами. Закофальк® при СРК назначается в дозе 2–3 таблетки в день до еды, курс составляет 8–12 нед, а при достижении эффекта возможна длительная (6–10 мес) поддерживающая терапия (2 таблетки в день), что снижает риск рецидива заболевания.

В Римских критериях V пересмотра указывается, что диета Британской диетологической ассоциации / Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи также оказалась более эффективной, чем обычная диета, для улучшения общих симптомов. К числу перспективных диетических вмешательств относятся средиземноморская диета, диета с пониженным содержанием крахмала и сахарозы, диета, богатая простыми FODMAP-продуктами, аглютеновая диета.

Медикаментозная терапия СРК с запорами

Как и в Римских критериях IV пересмотра, в новом консенсусе для лечения СРК с преобладанием запора помимо псиллиума в начальной дозе 10 г в день (при необходимости для достижения слабительного эффекта доза может быть увеличена до 20 г – 6 пакетиков Мукофальк® в день) рекомендуются полиэтиленгликоль в дозе 13,8–41,4 г/сут, селективный активатор хлоридных каналов 2-го типа лубипростон (в дозе 8 мкг 2 раза в сутки) и агонист гуанилатциклазы С линаклотид (по 290 мкг 1 раз в день). Добавлены 2 новых препарата – плеканатид и тенапанор. Плеканатид, как и линаклотид, активирует рецепторы гуанилатциклазы C, что приводит к увеличению секреции хлоридов в просвет ЖКТ [22]. Тенапанор снижает всасывание натрия за счет ингибирования кишечного натрий-водородного транспортера 3-го типа [23]. Прокинетические средства (агонисты рецепторов 5 HT₄) не включены в рекомендации Римских критериев V пересмотра для лечения СРК с запорами. Тегасерод был эффективен в лечении СРК с запорами в ходе III фазы клинических испытаний, однако на фоне его приема повышается риск острых сердечно-сосудистых осложнений: инфаркта миокарда, инсульта, что привело к остановке его реализации в США и отказу от регистрации в других странах. Применение мозаприда и прукалоприда не было широко изучено у пациентов с СРК с запорами.

Медикаментозная терапия СРК с диареей

Для лечения СРК с преобладанием диареи рассматриваются препараты из группы секвестрантов желчных кислот колестипол и колесевелам (не зарегистрированы в Российской Федерации). В качестве альтернативы в Российской Федерации возможно применение псиллиума (Мукофальк® по 2–3 пакета в день как секвестранта желчных кислот), поскольку официальное гипохолестеринемическое действие Мукофальк® обусловлено связыванием холестерина и желчных кислот. В качестве препарата первого выбора, особенно для контроля частоты стула и императивных позывов к дефекации, на основании клинических рекомендаций для лечения СРК с диареей приводится лоперамид. Элуксадолин (75 или 100 мг 2 раза в сутки) является одновременно агонистом μ-опиоидных рецепторов и антагонистом δ-опиоидных рецепторов, который также рассматривается для лечения СРК-Д [24]. Из-за серьезных побочных эффектов элуксадолин не рекомендуется назначать пациентам с панкреатитом в анамнезе, дисфункцией сфинктера Одди, злоупотреблением алкоголем или перенесенной ранее холецистэктомией, а также при тяжелых нарушениях функции печени.

Медикаментозная терапия абдоминальной боли при СРК

Как и в прежних Римских критериях, в критериях V пересмотра при всех вариантах СРК для лечения боли в животе в качестве препаратов терапии 1-й линии рекомендуются спазмолитические средства, а именно отилония бромид, гиосцина бутилбромид и масло перечной мяты [25]. При этом отсутствует упоминание о мебеверине. Кроме того, комбинации спазмолитиков, такие как цитрат альверина с симетиконом и бромид пинаверия с симетиконом, показали улучшение боли в животе и вздутия в контролируемых исследованиях. В качестве препаратов для устранения боли в животе при СРК предлагаются центральные нейромодуляторы, такие как трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и атипичные антидепрессанты (например, миртазапин). Наиболее изученными являются трициклические антидепрессанты [15, 26]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина не показали эффективности при болях в животе, однако они могут быть клинически полезны для пациентов с сопутствующей тревожностью, депрессией или другими формами психологического дистресса. Для лечения боли в животе при СРК предлагается алосетрон – высокоселективный антагонист 5-HT3, показавший эффективность в облегчении боли в животе и уменьшении частоты стула и императивных позывов к дефекации у женщин с СРК-Д в начальной дозе 0,5 мг 2 раза в день. Другие антагонисты рецепторов 5-HT3, такие как рамосетрон и ондансетрон, также эффективны для облегчения симптомов СРК-Д, хотя ондансетрон не облегчает боль в животе, но повышает вероятность улучшения общих симптомов СРК-Д. В предыдущих Римских критериях антагонисты 5-НТ3-серотониновых рецепторов рекомендовали для лечения СРК-Д.

Модуляторы микробиома и иммунной системы

В Римских критериях V пересмотра отдельной группой представлены препараты, модулирующие кишечную микробиоту и активность иммунной системы кишечника: пробиотики, рифаксимин, которые в предыдущих критериях были рекомендованы для лечения диареи, а также стабилизаторы тучных клеток, антагонисты Н1-рецепторов, месалазин. Это характеризует важный этап в эволюции Римских критериев и переход от исключительно симптоматического подхода в выборе лекарственной терапии к лечению, основанному на воздействии на некоторые звенья патогенеза СРК. Пробиотики, содержащие штаммы Escherichia, показали умеренную степень достоверности в отношении облегчения общих симптомов СРК, а доказательства в отношении штаммов Lactobacillus были низкой степени достоверности. Низкую степень достоверности доказательств облегчения боли в животе продемонстрировали штаммы Saccharomyces cerevisiae I-3856 и Bifidobacterium, а очень низкую степень достоверности доказательств в отношении вздутия живота показала комбинация пробиотиков и штаммов Bacillus [27]. В связи с низкой доказательной базой применение пробиотиков при СРК не нашло единства среди экспертов Римского комитета. Некоторые национальные консенсусы по лечению СРК также не рекомендуют применение пробиотиков. Рифаксимин рекомендуется при СРК в дозе 550 мг 3 раза в день в течение 14 дней, уменьшая частоту диареи и вздутия живота [28]. В небольших исследованиях у пациентов с СРК-Д показана эффективность стабилизатора тучных клеток динатрия кромогликата и антагониста H1-рецепторов эбастина [29]. Важно отметить, что эти данные основаны на отдельных работах, которые носят предварительный характер. В официальных инструкциях к приведенным препаратам нет показания «синдром раздраженного кишечника». Для подтверждения этих предварительных результатов необходимы дальнейшие проспективные многоцентровые исследования. То же самое касается и препаратов месалазина. Метаанализ 8 рандомизированных контролированных исследований показал, что месалазин более эффективен, чем плацебо, в отношении общих симптомов СРК, но не в отношении боли в животе или характера стула. Общее качество доказательств низкое, необходимы дальнейшие исследования для определения его роли при СРК [30].

Трансплантация фекальной микрофлоры не рекомендуется в рутинной практике вне рамок клинических исследований вследствие очень низкого качества доказательств, подтверждающих ее эффективность при СРК.

Поведенческая терапия СРК

Поведенческая терапия «мозг – кишечник» включает различные психотерапевтические методы, направленные на функциональное улучшение работы кишечника и уменьшение симптомов СРК. Наибольшую эффективность с точки зрения доказательной медицины при СРК показали самолечение или когнитивно-поведенческая терапия с минимальным контактом, очная когнитивно-поведенческая терапия и гипнотерапия.

Римские критерии V пересмотра рекомендуют для отдельных пациентов с СРК, плохо поддающихся лечению, многопрофильный подход, интегрирующий психологическую, поведенческую и диетическую терапию, с помощью мультидисциплинарной команды специалистов, персонализацию и преемственность лечения.

Рекомендованные Римскими критериями V пересмотра принципы и средства терапии СРК представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Принципы терапии СРК согласно Римским критериям V пересмотра Table 4. Principles of IBS therapy according to the Rome V Criteria
Лечебный подход		Терапия	Комментарии
Модификация образа жизни и питания		Физические упражнения	Физические упражнения умеренно улучшают общие симптомы СРК по сравнению с обычным лечением, рекомендуются бег, ходьба, пилатес, йога
		Диета	Наиболее убедительные доказательства эффективности у диеты с низким содержанием FODMAР. На этапе элиминации продуктов, богатых FODMAP (2–6 нед), необходимо принимать добавки, содержащие масляную кислоту, в специальных таблетках, доставляющих активное вещество прямо в толстую кишку (не указано в Римских критериях V пересмотра, по данным клинических исследований), перспективны средиземноморская диета, диета с пониженным содержанием крахмала и сахарозы, аглютеновая
		Псиллиум	Доказана польза от растворимой клетчатки (шелуха семян подорожника – исфагулы) при различных подтипах СРК. Начальная доза псиллиума (Мукофальк®) – 10 г/сут, при необходимости для достижения слабительного эффекта доза может быть увеличена до 20 г/сут
Медикаментозная терапия	Запор	Полиэтиленгликоль	13,8–41,4 г/сут
		Лубипростон*	8 мкг 2 раза в сутки
		Линаклотид*	290 мкг 1 раз в день
		Плеканатид*	3 мг 1 раз в день
		Тенапанор*	50 мг 2 раза в сутки
	Диарея	Секвестранты желчных кислот	Колестипол* и колесевелам*. В качестве альтернативы в Российской Федерации возможно применение псиллиума (Мукофальк® 2–3 пакета в день как секвестранта желчных кислот)
		Лоперамид	В качестве начального лечения СРК с диареей, особенно для контроля частоты стула
		Элуксадолин*	75–100 мг 2 раза в день, не следует назначать пациентам с панкреатитом в анамнезе, дисфункцией сфинктера Одди, злоупотребляющим алкоголем, после холецистэктомии, при тяжелой печеночной недостаточности
	Боль в животе	Спазмолитики и масло мяты перечной	Отилония бромид, гиосцина бутилбромид и масло мяты перечной, альверина цитрат с симетиконом и пинаверия бромид с симетиконом
		Центральные нейромодуляторы	Трициклические антидепрессанты
			Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
			Миртазапин
		Селективные антагонисты 5-НТ3 серотониновых рецепторов	Алосетрон* одобрен Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (Food and Drug Administration – FDA) для лечения женщин с СРК в начальной дозе 0,5 мг 2 раза в день
			Рамосетрон* и ондансетрон
	Модуляторы микробиома и иммунной системы	Пробиотики	Escherichia – умеренная степень достоверности; Lactobacillus, Saccharomyces cerevisae I-3856 и Bifidobacterium – низкая степень достоверности; Bacillus – очень низкая степень достоверности доказательств
		Рифаксимин	550 мг 3 раза в день в течение 14 дней
		Стабилизаторы тучных клеток и антагонисты H1-рецепторов	Динатрия кромогликат и эбастин показали эффективность при СРК-Д в небольших исследованиях, необходимы дальнейшие проспективные многоцентровые исследования
		Месалазин	Более эффективен, чем плацебо, в отношении общих симптомов СРК, но не боли в животе или изменений стула, необходимы дальнейшие исследования для определения его роли при СРК
Поведенческая терапия		Поведенческая терапия «мозг – кишечник»	Рекомендуются когнитивно-поведенческая терапия, гипнотерапия, экспозиционная терапия
		Мультидисциплинарный подход	Комбинация психологической, поведенческой терапии и диетотерапии, персонализация целей лечения, непрерывность ведения
*Не зарегистрирован в Российской Федерации. *Not approved in the Russian Federation.

 

Заключение

Римские критерии V пересмотра знаменуют собой важнейший этап в эволюции диагностической парадигмы СРК. Ключевым достижением стал окончательный отказ от концепции «функционального расстройства» в пользу термина «расстройство взаимодействия кишечника и головного мозга», что подчеркивает биологическую основу заболевания, включающую нарушение моторики, повышение кишечной проницаемости, висцеральную гиперчувствительность, изменения микробиоты и иммунной регуляции. В диагностические критерии возвращено понятие «дискомфорт» и установлен более низкий порог частоты боли, что позволит повысить выявляемость СРК в популяциях, где боль воспринимается менее интенсивно. В клинической практике принципиальное значение имеет переход к позитивной диагностике, а СРК перестает быть диагнозом исключения. Диагноз СРК следует устанавливать на основании характерных симптомов и отсутствия признаков органического заболевания. При отсутствии «красных флагов» обследование должно быть ограниченным и направленным на исключение тех заболеваний, вероятность которых обоснована клинической картиной. В лечебной стратегии Римские критерии V пересмотра подчеркивают необходимость перехода от только симптоматической концепции лечения к комплексному, пошаговому терапевтическому подходу, учитывающему как физиологические, так и психоэмоциональные аспекты состояния пациента с СРК. Модификация образа жизни и диеты рассматривается в качестве первого и базового этапа лечения с последующим подключением медикаментозной терапии, направленной как на превалирующие в клинической картине симптомы, так и на отдельные звенья патогенеза СРК. На следующем этапе лечения поведенческие вмешательства и мультидисциплинарный подход у пациентов с СРК позволяют добиваться стойкого и длительного эффекта.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы заявляют об отсутствии личных, профессиональных или финансовых отношений, которые могли бы быть расценены как конфликт интересов в рамках данного исследования. Независимость научной оценки, интерпретации данных и подготовки рукописи сохранялась на всех этапах работы, включая этап финансирования проекта со стороны ООО «Доктор Фальк Фарма ГмбХ».

Disclosure of interest. The authors declare no personal, professional, or financial relationships that could be regarded as a conflict of interest for this study. The independence of the scientific assessment, data interpretation, and manuscript writing was maintained at all stages of work, including the stage of financing by Dr. Falk Pharma GmbH.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Т.Б. Топчий – концептуализация, методология, написание – первоначальный вариант, написание – рецензирование и редактирование; М.Д. Ардатская – концептуализация, методология, написание – рецензирование и редактирование; Л.В. Масловский – концептуализация, методология, написание – рецензирование и редактирование; О.Н. Минушкин – концептуализация, методология, написание – рецензирование и редактирование; И.В. Зверков – концептуализация, методология.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. T.B. Topchii – conceptualization, methodology, writing – original draft preparation, writing – review & editing; M.D. Ardatskaya – conceptualization, methodology, writing – review & editing; L.V. Maslovskii – conceptualization, methodology, writing – review & editing; O.N. Minushkin – conceptualization, methodology, writing – review & editing; I.V. Zverkov – conceptualization, methodology.

Источник финансирования. Материал подготовлен при финансовой поддержке ООО «Доктор Фальк Фарма ГмбХ». Спонсор не участвовал в сборе, анализе данных, интерпретации результатов. При подготовке рукописи авторы сохранили независимость мнений.

Funding source. The paper was prepared with the financial support of Dr. Falk Pharma GmbH. The sponsor was not involved in the data collection and analysis and the interpretation of results. In preparing the manuscript, the authors maintained the independence of opinion.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

About the authors

Tatiana B. Topchii

Central State Medical Academy of the President of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: tantop@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4491-881X

Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof.

Russian Federation, Moscow

Maria D. Ardatskaya

Central State Medical Academy of the President of the Russian Federation

Email: tantop@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8150-307X

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Leonid V. Maslovskii

Central State Medical Academy of the President of the Russian Federation

Email: tantop@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5111-8127

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Oleg N. Minushkin

Central State Medical Academy of the President of the Russian Federation

Email: tantop@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7723-7992

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Igor V. Zverkov

Central State Medical Academy of the President of the Russian Federation

Email: tantop@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6210-8955

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files