Background. Postoperative intra-abdominal complications (POIACs) remain one of the most challenging problems in modern abdominal surgery, associated with high morbidity, significant mortality, and substantial socio-economic burden. To date, there are no systematic, clinically validated decision-making algorithms for choosing the surgical approach in the management of PIACs in the world literature. Existing recommendations are primarily descriptive, based on expert opinion, and do not offer quantitative criteria for choosing between relaparoscopy and relaparotomy.
Aim. To develop a clinical algorithm for selecting the surgical approach (laparoscopic or open) in reoperations for patients with postoperative intra-abdominal complications (POIACs).
Materials and methods. The study included 253 patients with POIACs requiring reintervention. Infectious complications (peritonitis) were diagnosed in 141 (55.7%) patients, non-infectious complications – in 112 (44.3%). An assessment was performed of demographic parameters, physical status (ASA), prognostic scores (SAPS II, SOFA, APACHE II), specialized peritonitis indices (Mannheim Peritonitis Index – MPI, Peritonitis Strategy Scale – PSS, WSES SSS scale), and laboratory markers (procalcitonin, C-reactive protein, lactate). Independent predictors for selecting an open approach and their threshold values were determined using logistic regression and ROC analysis.
Results. Independent predictors for choosing laparotomy were: age ≥60 years, ASA≥IV, SAPS II≥28 (area under the curve – AUC 0.820), SOFA≥4 (AUC 0.781), APACHE II≥17 (AUC 0.776). In patients with peritonitis, additional significant criteria were Mannheim Peritonitis Index ≥21 (AUC 0.813), Peritonitis Strategy Scale ≥4 (AUC 0.841), and WSES SSS ≥6 (AUC 0.833). The combined criterion " procalcitonin ≥7 ng/mL and lactate ≥2 mmol/L" had 85% specificity for predicting an open approach. In patients with non-infectious complications, a body mass index ≥30.6 kg/m² (AUC 0.747) was a significant predictor. Based on the obtained data, a three-level risk stratification algorithm ("green", "yellow", and "red" zones) was developed to guide intervention strategy. The use of a laparoscopic approach in accordance with the algorithm reduced 90-day mortality in infectious complications from 15.1 to 1.1% (p< 0.001), shortened hospitalization duration by 17–29%, and reduced intensive care unit length of stay by 2–5 times. In 48.7% of cases with infectious complications and 63.5% with non-infectious complications, laparoscopic management was successfully performed after primary laparotomy (a "minimally invasive step").
Conclusion. The proposed algorithm, based on the integration of objective prognostic criteria, allows for standardization of surgical approach selection in reoperations, minimization of subjectivity, and significant improvement in treatment outcomes for patients with POIACs.
Обоснование. Послеоперационные интраабдоминальные осложнения (ПОИАО) остаются одной из наиболее сложных проблем современной абдоминальной хирургии, ассоциируясь с высокой заболеваемостью, значительной летальностью и существенной социально-экономической нагрузкой. До настоящего времени в мировой литературе отсутствуют систематизированные, клинически валидированные алгоритмы принятия решений при выборе хирургического доступа для коррекции ПОИАО. Существующие рекомендации носят преимущественно описательный характер, базируются на экспертном мнении и не предлагают количественных критериев для выбора между релапароскопией и релапаротомией.
Цель. Разработать клинический алгоритм выбора хирургического доступа (лапароскопического или открытого) при повторных операциях у пациентов с ПОИАО.
Материалы и методы. В исследование включены 253 пациента с ПОИАО, потребовавшими повторного вмешательства. Инфекционные осложнения (перитонит) диагностированы у 141 (55,7%) человека, неинфекционные – у 112 (44,3%). Проведена оценка демографических показателей, физического статуса (ASA), прогностических шкал (SAPS II, SOFA, APACHE II), специализированных индексов перитонита (Мангеймского индекса перитонита – МИП, шкалы стратегии при перитоните – ШСП, шкалы WSES SSS), лабораторных маркеров (прокальцитонина, С-реактивного белка, лактата). Методом логистической регрессии и ROC-анализа определены независимые предикторы выбора открытого доступа и их пороговые значения.
Результаты. Независимыми предикторами выбора лапаротомии явились: возраст ≥60 лет, оценка физического статуса ≥IV, SAPS II≥28 (AUC 0,820), SOFA≥4 (AUC 0,781), APACHE II≥17 (площадь под кривой – AUC 0,776). У пациентов с перитонитом дополнительными значимыми критериями стали Мангеймский индекс перитонита ≥21 (AUC 0,813), шкала стратегии при перитоните ≥4 (AUC 0,841) и WSES≥6 (AUC 0,833). Комбинированный критерий «прокальцитонин ≥7 нг/мл и лактат ≥2 ммоль/л» обладал специфичностью 85% для прогнозирования открытого доступа. У пациентов с неинфекционными осложнениями значимым предиктором стал индекс массы тела ≥30,6 кг/м² (AUC 0,747). На основе полученных данных разработан трехуровневый алгоритм стратификации риска («зеленая», «желтая», «красная» зоны), определяющий тактику вмешательства. Применение лапароскопического доступа в соответствии с алгоритмом позволило снизить 90-дневную летальность при инфекционных осложнениях с 15,1 до 1,1% (p< 0,001), сократить сроки госпитализации на 17–29% и длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии в 2–5 раз. В 48,7% случаев инфекционных и 63,5% неинфекционных осложнений лапароскопическая коррекция успешно выполнена после первичной лапаротомии («миниинвазивного шага»).
Заключение. Предложенный алгоритм, основанный на интеграции объективных прогностических критериев, позволяет стандартизировать выбор хирургического доступа при повторных операциях, минимизировать субъективизм и значимо улучшить результаты лечения пациентов с ПОИАО.