Consilium MedicumConsilium MedicumConsilium MedicumConsilium Medicum2075-17532542-2170Consilium Medicum94317ArticlesСтатьиResearch ArticleAtrial fibrillation as a risk factor for ischemic strokeФибрилляция предсердий как фактор риска ишемического инсультаGilyarovM. YuГиляровМихаил Юрьевич

д-р мед. наук, рук. Регионального сосудистого центра ГБУЗ ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова, доц. каф. неотложной и профилактической кардиологии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

KonstantinovaE. VКонстантиноваЕкатерина Владимировна

д-р мед. наук, доц. каф. факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова лечебного фак-та ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Региональный сосудистый центр ГБУЗ ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова

katekons@mail.ruN.I.Pirogov City clinical hospital №1 of the Department of Health of MoscowРегиональный сосудистый центр ГБУЗ ГКБ №1 им Н.И.Пирогова Департамента здравоохранения г. МосквыI.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian FederationГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава РоссииN.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian FederationГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России15092015179VOL 17, NO9 (2015)ТОМ 17, №9 (2015)162028122021Copyright ©; 2015, Consilium MedicumCopyright ©; 2015, ООО "Консилиум Медикум"2015Consilium MedicumООО "Консилиум Медикум"https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/94317

Atrial fibrillation (AF) is a common arrhythmia affecting more than 1-2% of the population increases the risk of stroke 5-7-fold. There is no significant difference in the risk of ischemic stroke among patients with the three types of AF (paroxysmal, persistent, and permanent). Oral anticoagulation clearly prevents ischemic strokes in AF patients. Warfarin, a vitamin K antagonist, was until recently the only available oral anticoagulant for stroke prevention in AF. Warfarin has limitations that have motivated development of several novel oral anticoagulants (NOACs), including apixaban, dabigatran, rivaroxaban, and edoxaban. Clinical trials demonstrate that the NOACs at least as efficacious as warfarin and were associated with lower rates of intracranial bleeding in patients with nonvalvular AF. Choosing antithrombotic treatment involves assessing the benefits of therapy versus its risks. Risk indexes, including CHA2DS2-VASc, and HAS-BLED can help determine how to treat patients with AF. Russian and European Guidelines suggest using of NOACs as an alternative to warfarin in patients with nonvalvular AF. Left atrial appendage closure device should be considered only for individuals with a high risk of stroke and a high risk of bleeding while on anticoagulant therapy. Analysis of clinical trial data and recommendations for the management of patients with AF allows to make the decision on the appointment is effective, safe and cost-effective therapy for each patient.

Фибрилляция предсердий (ФП) - широко распространенное нарушение ритма сердца, встречаемость которого в общей популяции составляет 1-2%. ФП повышает для больного риск развития ишемического инсульта в 5-7 раз независимо от ее формы (пароксизмальная, постоянная или персистирующая). Для снижения риска развития инсульта применяется пероральная антикоагулянтная терапия (АКТ), которая до недавнего времени ограничивалась препаратами группы антагонистов витамина К (АВК), лидирующая позиция среди которых принадлежит варфарину. Особенности проведения терапии варфарином стимулировали появление новых пероральных антикоагулянтов (НПОАК): апиксабана, дабигатрана этексилата, ривароксабана и эдоксабана. Результаты клинических исследований показали, что НПОАК у лиц с неклапанной ФП не уступают варфарину по эффективности и безопаснее по частоте развития внутричерепных кровотечений. Решение о назначении АКТ зависит от соотношения рисков развития инсульта и кровотечений, которые рассчитываются с помощью клинических шкал CHA2DS2-VASc и HAS-BLED. Согласно Российским и Европейским рекомендациям НПОАК являются альтернативой назначения варфарина у пациентов с неклапанной ФП. Имплантация окклюзирующих устройств в ушко левого предсердия в настоящее время показана больным с противопоказаниями к длительной АКТ. Анализ данных клинических исследований и рекомендаций по ведению пациентов с ФП позволяет принять оптимальное решение по назначению эффективной, безопасной и экономически целесообразной терапии для каждого пациента.

CHA2DS2-VAScHAS-BLEDatrial fibrillationischemic strokewarfarinnovel oral anticoagulantsclinical trialsфибрилляция предсердийишемический инсультварфаринновые пероральные антиокагулянтыклинические исследованияфакторы рискаоптимальный выбор терапииДиагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК, ВНОА, АССХ. 2012. http://scardio.ru/content/Guidelines/FP_rkj_13.pdfCamm A.J, Kirchof P, Lip G.Y.H et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The task force of the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369-429Camm A.J, Lip G, De Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012; 33: 2719-247.January C.T, Wann L.S, Alpert J.S et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014; 130 (23): 2071-104.Lloyd-Jones D.M, Wang T.J, Leip E.P et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillations: the Framingham Heart Study. Circulation 2004; 110: 1042-6.Wolf P.A, Abbott R.D, Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22: 983-8.Hart R.G, Pearce L.A, Rothbart R.M et al. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy JACC 2000; 35: 183-7.Hart R.G, Pearce L.A, Koudstaal P.J. Transient Ischemic Attacks in Patients With Atrial Fibrillation: Implications for Secondary Prevention: The European Atrial Fibrillation Trial and Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Trial Stroke 2004; 35: 948-51.Hohnloser S.H, Pajitnev D, Pogue J et al. Incidence of Stroke in Paroxysmal Versus Sustained Atrial Fibrillation in Patients Taking Oral Anticoagulation or Combined Antiplatelet Therapy: An ACTIVE W Substudy JACC 2007; 50: 2156-61.Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2010; 31: 967-75.Оганов Р.Г. Сосудистая коморбидность: общие подходы к профилактике и лечению. Рац. фармакотерапия в кардиологии. 2015; 11 (1): 4-7.Wu N, Tong Sh, Xiang Y. Association of Hemostatic Markers with Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis and Meta-Regression. PLoS ONE 2015; 10 (4): e 0124716. doi:10.1371/journal.pone.0124716Blackshear J.L, Odell J.A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996; 61 (2): 755-9.Aberg H. Atrial fibrillation. I. A study of atrial thrombosis and systemic embolism in a necropsy material. Acta Medica Scandinavica 1969; 185: 373-9.Stoddard M.F, Dawkins P.R, Prince C.R, Ammash N.M. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: A transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 452-9.Hart R.G, Pearce L.A, Aguilar M.I. Meta - analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.The ACTIVE Investigators. Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 360: 2066-78.Cleland J.G.F, Cowburn P.J, Falk R.H. Should all patients with atrial fibrillation receive warfarin? Evidence from randomized clinical trials. Eur Heart J 1996; 17: 674-81.Hylek E.M, Skates S.J. Sheehan M.A, Singer D.E. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1996; 335 (8): 540-6.Granger C.B, Alexander J.H, Mc Murray J.J et al. For the ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981-92.Connolly S.J, Ezekowitz M.D, Yusuf S et al. for the RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran vs. warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-51.Patel M.R, Mahaffey K.W, Garg J et al. for the ROCKET-AF Investigators. Rivaroxaban vs. warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.Connolly S.J, Eikelboom J, Joyner C et al. for the AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 364 (9): 806-17.Giugliano R.P, Ruff C.T. Braunwald E et al. Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2013; 369: 2093-104.Levi M.M, Eerenberg E, Lowenberg E, Kamphuise P.W. Bleeding in patients using new anticoagulants or antiplatelet agents: risk factors and management. Neth J Med 2010; 68 (2): 68-76.Hughes M, Lip G.Y. Stroke and thromboembolism in with atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data. Tromb Haemost 2008; 99: 295-304.Stroke in AF working group. Independent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology 2007; 69: 546-54.Gage B.F, Waterman A.D, Shannon W et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National registry of atrial fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864-70.Lip G.Y, Nieuwlaat R, Pisters R et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using anovel risk factor - based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010; 137: 263-72.Pisters R, Lane D.A, Nieuwlaat R et al. A novel user - friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010; 138: 1093-100.Ebright J, Mousa S.A. Oral Anticoagulants and Status of Antidotes for the Reversal of Bleeding Risk. Clinical and Applied Nhrombosis/Hemostasis published on - line 12 August 2014. Doi: 10.1177/1076029614545211.Gomes T, Mamdani M.M, Holbrook A.M et al. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ 2013; 185: E121-127.Hylek E.M, Evans-Molina C, Shea C et al. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007; 115: 2689-96.Camm J.A, Colombo A, Corbucci G, Padeletti L. Left atrial appendage closure: a new technique for clinical practice. Heart Rhythm 2014; 11 (3): 514-21.Давтян К.В., Ткачева О.Н., Калемберг А.А., Корецкий С.Н. Первый опыт имплантации окклюзирующих устройств в ушко левого предсердия с целью профилактики инсультов в Государственном научно - исследовательском центре профилактической медицины. Рац. фармакотерапия в кардиологии. 2014; 10 (3): 307-11.Марцевич С.Ю., Воронина В.П., Дроздова Л.Ю. Здоровье и образование врача: две составляющие успеха. Рац. фармакотерапия в кардиологии. 2010; 6 (1): 73-6.Dorian P, Kongnakorn Th, Phatak H et al. Cost - effectiveness of apixaban vs. current standard of care for stroke prevention in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2014; 35: 1897-906.Белоусов Ю.Б., Явелов И.С., Белоусов Д.Ю, Афанасьева Е.В. Прямые затраты, ассоциированные с применением варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий. Рац. фармакотерапия в кардиологии. 2011; 5: 561-6.