Statins in the practice of an internal medicine specialist: A review

Full Text

Введение

Ингибиторы редуктазы гидроксиметил-глютарового кофермента А (ГМГ-КоА-редуктазы), или статины, активно используются в повседневной клинической практике уже несколько десятилетий и прочно вошли как практически применимые средства в международные и российские консенсусы и рекомендации [1–7]. Клинические исследования с «твердыми» конечными точками в комбинированной терапии (Т_комб) со статинами и эзетимибом [8], эволокумабом [9], алирокумабом [10] послужили основой для внесения этих препаратов в международные рекомендации и концептуальные статьи [1–7, 11]. Статины были, есть и остаются основными препаратами как для снижения уровня холестерина, так и предотвращения сердечно-сосудистого риска (ССР), а пропорция больных, которым проводится Т_комб, как в Европе, так в США пока остается на низком уровне [12–14]. По данным исследований, доля Т_комб (статины + эзетимиб) за последние 10–15 лет не превышает 3–17%, статины + ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9) – 0,7–4%, включая США [12, 13], Западную Европу [14, 15], Арабские Эмираты [16] и Китай [17]. В Российской Федерации доля интенсивной терапии статинами (ИТС) еще меньше и не превышает 2–3%, а Т_комб статины + эзетимиб – менее 1%, статины + ингибиторы PCSK9 – тоже менее 1% [18].

Статины в первичной профилактике: новые данные для практики

По результатам исследования ЭССЕ, распространенность гиперлипидемии (ГЛП) в Российской Федерации для мужчин и женщин составляет 70–80%, средние значения холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) у женщин 45–54 лет – 3,9 ммоль/л, у мужчин того же возраста – 3,8 ммоль/л [19]. По данным метаанализа, среднее снижение уровня общего ХС на диете может составить примерно 0,1 ммоль/л, а уровня ХС-ЛНП – только 0,2 ммоль/л [20], поэтому немедикаментозных мер у большинства больных старше 40 лет явно недостаточно [2, 4]. По алгоритму SCORE2 к категории «низкий/умеренный ССР» могут быть причислены только некурящие женщины в возрасте 40–44 лет с уровнем ХС-неЛВП≤5,9 ммоль/л (что довольно много). Остальные лица старше 40 лет попадают уже в группы высокого и очень высокого ССР с более низкими целевыми уровнями ХС-ЛНП (<1,8 и <1,4 ммоль/л соответственно) [2, 3, 19]. Эти положения современных рекомендаций однозначно требуют назначения статинов как минимум в средних дозах, поскольку таким больным нужно снижать уровень ХС-ЛНП на 2,0–2,5 ммоль/л [2, 3]. При назначении статинов пациентам до 40–50 лет в категории умеренного/высокого ССР важно учитывать реклассификаторы [2, 3, 21] или «усилители» ССР [1]. С учетом высокой доли артериальной гипертонии в структуре факторов ССР в РФ мужчины и женщины старше 45 лет с гипертонией также нуждаются в назначении статинов безотносительно исходного уровня ХС [4, 22].

Реклассификаторы Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology – ESC) / Европейского общества атеросклероза (European Atherosclerosis Society – EAS) и усилители Американского колледжа кардиологии (American College of Cardiology – ACC) / Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association – AHA) ССР [1–4, 6, 7]:

• отягощенный семейный анамнез по ГЛП и сердечно-сосудистым заболеваниям (мужчины младше 55 лет, женщины младше 60 лет);
• высокочувствительный С-реактивный белок ≥2 мг/л;
• выраженная ГЛП с ХС-ЛНП≥4,9 ммоль/л;
• липопротеид (а) – ЛП(а)>50 мг/дл;
• гипертриглицеридемия, триглицериды (ТГ)>2,3 ммоль/л;
• гипертрофия левого желудочка;
• метаболический синдром;
• психосоциальный стресс;
• хроническая почечная недостаточность (ХПН);
• большие психиатрические расстройства;
• преждевременная менопауза;
• мерцательная аритмия;
• преэклампсия в анамнезе;
• хрупкое телосложение;
• псориаз;
• индекс Агатстона >100;
• ВИЧ/СПИД;
• бляшки в сонных артериях >50%;
• лодыжечно-плечевой индекс <0,9;
• социально-экономические детерминанты;
• ожирение (↑индекс массы тела и окружности талии);
• мигрень;
• неалкогольная жировая болезнь печени;
• апноэ во сне;
• ревматоидный артрит;
• низкая физическая активность.

Назначения статинов пациентам молодого возраста вызывают наибольший интерес у российских врачей. По опыту автора при проведении в российских регионах обучающих мероприятий «Липидное кафе» за последние 3 года из образовательного «меню» врачи Тюмени, Казани, Барнаула, Екатеринбурга и многих других городов практически всегда выбирали тему «Статины у молодых пациентов». Из «меню» программы «Липидное кафе» в разделе «Безопасность» чаще всего врачи выбирали тему «Статины и почки». В табл. 1 представлены 10 основных «заповедей», касающихся применения статинов в первичной профилактике. В плане масштабной первичной профилактики и лечения статинами для нашей страны одним из самых перспективных препаратов является брендированный генерик розувастатина Роксера® 5–40 мг/сут (КРКА, Словения). У этого статина, пожалуй, самая большая доказательная база среди генериков. В частности, в исследовании ROSUPATH [23] при титрации до 40 мг/сут достигнуто 50% снижение уровня ХС-ЛНП, что хорошо корреспондирует с международными и российскими рекомендациями по липидам [1–7] и (при длительном применении) ведет к 50% снижению ССР. В исследованиях по препарату Роксера® принимали участие >40 тыс. пациентов [24], и многие годы этот препарат является одним из самых назначаемых статинов в РФ. Раннее начало терапии статинами (с 30 лет) приводит к 50% снижению пожизненного ССР до 80 лет, если стартовать в 40 лет – то на 46% [25].

Таблица 1. Статины в первичной профилактике: 10 основных «заповедей»

Примечание. СГЛП – гомозиготная семейная гиперхолестеринемия, ТПН – терминальная почечная недостаточность.

Из 4 статинов, зарегистрированных в нашей стране, для решения вопросов первичной и вторичной профилактики вполне достаточно двух: аторвастатина 10–80 мг/сут и розувастатина 10–40 мг/сут. Для интенсификации снижения ХС-ЛНП более 50% можно использовать Т_комб с эзетимибом и ингибиторами PCSK9. Симвастатин уже практически не применяется, а питавастатин 1–4 мг/сут из-за умеренного снижения ХС-ЛНП (максимум на 44%) может быть рекомендован либо для первичной профилактики, либо в качестве альтернативной терапии при непереносимости основных статинов.

Безопасность терапии статинами

Безопасности терапии статинами посвящены сотни метаанализов и даже специальные рекомендации и позиционные статьи [37–44]. В меню «Липидного кафе» 2023 г. врачи чаще выбирали темы «Статины и почки», «Статины и печень», а также «Статины и риск развития деменции».

Статины и печень

У пациентов с ГЛП исходно, без терапии, часто бывают повышены ферменты печени (64%), чаще аланинаминотрансфераза (АЛТ) (47%) и γ-глутамилтрансфераза (45%), при этом на ультразвуковом исследовании у 22% находят легкие изменения, у 19% – умеренные и только у 9% – выраженные изменения [45]. Статинотерапия нечасто (2–3%) приводит к обратимому дозозависимому повышению активности ферментов печени, в основном АЛТ [1–3, 37–40]. Серьезное повреждение печени на статинотерапии в литературе обычно описывается крайне редко (отдельные клинические случаи) [46, 47]. В одной из статей представлено 40 случаев возможного повреждения печени вследствие назначения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, из которых только 2 были фатальными [46]. Шведский экспертный комитет по нежелательным реакциям 22 года мониторировал переносимость терапии статинами и зафиксировал только 73 отчета по возможным побочным реакциям [47]. Среди них только 7 случаев отнесены к категории «высокая вероятность», 14 – к вероятным и 52 случая – к возможным осложнениям статинотерапии [47]. Наоборот, накоплено много данных, что статины играют гепатопротективную роль [40]. В когортном исследовании из Великобритании (n=1 785 491) подтверждена гепатопротективная дозозависимая роль статинотерапии после 1 года лечения по снижению риска новых заболеваний печени (-15%; p<0,001), риска смерти от болезней печени (-28%; p=0,001) и риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (-42%; p=0,001) [40]. Ранее автор предложил использовать японский алгоритм диагностики статинассоциированных побочных эффектов для печени, с учетом повышения аспартатаминотрансферазы (АСТ)/АЛТ≥3 верхних пределов нормы (ВПН) и удвоения уровня билирубина [26, 48]. Такой подход, по мнению автора, позволит исключить ложноположительные случаи нефармакологических причин гиперферментемии и снизит частоту необоснованных отмен статинов.

Статинассоциированные мышечные симптомы

Известно, что статинассоциированные мышечные симптомы – самое частое осложнение на терапии статинами. Миопатия (МП) – это мышечная слабость, причем не обязательно связанная с болью и не всегда сопровождающаяся повышением креатинфосфокиназы (КФК). Мионекроз (МН) в соответствии с определением NLA Task Force (2023 г.) бывает 3 типов – мягкий (КФК≥3 ВПН), умеренный (≥10 ВПН) и выраженный (≥50 ВПН) [41]. Показатели КФК при постановке диагноза МН должны быть скоррегированы по возрасту, полу и расе. По определению Рекомендаций NLA, клинический рабдомиолиз – это МН с миоглобинурией или острой почечной недостаточностью и повышением креатинина (>0,5 мг/дл) [41]. В клинической практике статиновая МП (СМП) встречается в 0,1% случаев [41]. Управление СМП (табл. 2) включает снижение дозы, переключение между липо-/гидрофильными статинами, альтернативное дозирование, например розувастатин 10 мг/сут 2–3 раза в неделю или 40 мг/сут 1–2 раза в неделю, а также перевод пациентов со статинассоциированными мышечными симптомами на нестатиновые препараты (эзетимиб, кумабы, бемпедоевую кислоту или инклисиран) [1–4, 37–41, 48–51].

Таблица 2. Опросник NLA SMCI для диагностики СМП* [51]

*СМП по National Lipid Association (NLA) Statin Myalgia Clinical Index (SMCI, баллы): возможно – 9–11; вероятно – 7–8; маловероятно – <7.

Статины и риск развития деменции и болезни Альцгеймера

Метаболизм статинов в головном мозге (ГМ) довольно сложен и зависит главным образом от их влияния на уровень изопреноидов (фарнезил пирофосфат, геранилгеранил пирофосфат и долихол) и пренилирование протеинов [52–54]. Изопреноиды образуются на промежуточных этапах синтеза холестерина, и их концентрация снижается при ингибировании ГМГ-КоА-редуктазы статинами [52]. До 70–80% ХС в центральной нервной системе находится в составе миелина, который окружает аксоны и способствует передаче электрических сигналов [42, 52]. В ГМ транспорт липидов происходит обособленно (через апо-Е-содержащие липопротеины) и никак не связан с обменом ХС на периферии (в печени и в плазме крови) [42]. Кроме того, наличие гематоэнцефалического барьера определяет радикальные отличия ГМ от других органов в плане обмена липидов (вернее, отсутствия такого обмена) между ЛП плазмы и тканью ГМ [55]. У капилляров в ГМ нет микроотверстий (fenestrae), что исключает обмен ЛП между периферией и центральной нервной системой с помощью диффузии [55].

Отмечено, что в исследованиях у больных, получающих высокие дозы статинов [56–59] и Т_комб [8–10], а также во многих консенсусах и метаанализах [37–41, 55, 60, 61] не было ни одного информационного «сигнала» о том, что фармакологическое снижение ХС каким-то образом связано с когнитивными нарушениями – деменцией и болезнью Альцгеймера (БА). У больных очень высокого ССР на терапии статинами с эволокумабом (FOURIER) при достижении уровня ХС-ЛНП<20 мг/дл (<0,5 ммоль/л) не зарегистрировано увеличения риска нейрокогнитивных расстройств [9]. В исследовании ODYSSEY OUTCOMES на фоне лечения алирокумабом со статинами 730 пациентов достигли уровня ХС-ЛНП<0,4 ммоль/л [10]. В этой группе было меньше случаев нейрокогнитивных расстройств, чем во всей группе плацебо (1,4% vs 1,8% соответственно) [10]. Аналогично, нет также повышения риска неврологических нарушений при значительном снижении уровня ХС-ЛНП вплоть до 25 мг/дл (0,64 ммоль/л) [17, 37, 42, 43]. В Консенсусе AHA (2023 г.) обозначено, что в 17 исследованиях и метаанализах не найдено негативного влияния статинов и липидснижающей Т_комб на риск развития деменции, а в 12 статьях зафиксировано достоверное снижение риска деменции от 11 до 44% [42]. В табл. 3 представлены обобщенные данные по диагностике, управлению побочными эффектами терапии статинами с комментариями автора. Эти данные скомпилированы на основе анализа ключевых международных и российских рекомендаций, консенсусов и метаанализов последних 2 лет. В 1-й колонке перечислены побочные эффекты, например повышение АСТ/АЛТ, во 2-й – шансы на это повышение ферментов у больных, получающих разные дозы статинов (С-1,59 означает, что риск гиперферментемии при приеме симвастатина бывает чаще на 59%, аторвастатина – в 2 раза чаще). В 3-й колонке перечислены диагностические лабораторные маркеры, которые помогут при управлении конкретным побочным эффектом (например, статиновая миалгия может быть с симптомами и активностью КФК не более 4 верхних пределов). В колонке «Комментарии» вкратце указаны клинические/лабораторные параметры, которые важно учитывать при диагностике/управлении конкретным осложнением терапии статинами (например, ретест ферментов печени через 4–6 нед).

Таблица 3. Основные побочные эффекты на терапии статинами

Примечание. С – симвастатин, А – аторвастатин, Р – розувастатин, П – питавастатин, СД 2 – сахарный диабет 2-го типа, NLA – National Lipid Association, KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes, MACE – большие сердечно-сосудистые осложнения.

Статины у больных с ХПН

ХПН – один из основных независимых факторов риска возникновения и прогрессирования атеросклероза [1–4]. Пациенты с ХПН III стадии относятся к категории высокого ССР, IV–V стадии – очень высокого ССР (класс/уровень доказательности IA) [3, 4]. В Рекомендациях ACC/AHA 2018 г. для больных с ХПН, помимо стадии заболевания, указан возрастной диапазон для назначения статинов (40–75 лет), уровни ХС-ЛПНП (1,7–4,8 ммоль/л) для начала статинотерапии и степень ССР [1]. Таким больным следует назначать умеренные дозы статинов (класс/уровень доказательности IIА). Если пациент с ХПН находится на программном гемодиализе и ранее получал статины или комбинацию статины + эзетимиб (например, Роксера® Плюс), то в рекомендациях указано, что нужно продолжить это лечение в тех же дозах. На высоких дозах статинов, особенно розувастатина, наблюдается умеренная, часто преходящая протеинурия (9,6% на дозе аторвастатина 80 мг/сут и 1,2% при дозе розувастатина 40 мг/сут, AZ Advisory Board 2005). Это вид протеинурии не связан с хронической болезнью почек, а бывает из-за снижения тубулярной реабсорбции альбумина и потери небольшого количества низкомолекулярных белков (β1-микроглобулин и др.). Причина – ингибирование ГМГ-КоА-редуктазы статинами в почечных канальцах [65, 66]. Для розувастатина не требуется коррекции дозы при умеренной ХПН, и максимальная доза с циклоспорином не должна превышать 5 мг/сут [32]. У лиц с выраженной ХПН имеет смысл определять скорость клубочковой фильтрации и снижать интенсивность статинотерапии [37]. В новых Рекомендациях по оценке и управлению хронической болезнью почек KDIGO 2024 [36] сообщается о безопасности терапии статинами у лиц с нарушением функции почек и о достаточной доказательной базе, включая исследование SHARP [67, 68].

Таким образом, в соответствии с более чем 40-летней клинической практикой и современными рекомендациями статины являются одним из самых безопасных классов препаратов в мире.

Новые возможности комбинированной гиполипидемической терапии

Эта часть посвящена краткому обзору новых международных рекомендаций и консенсусов по липидснижающей терапии 2023 г., некоторые аспекты которых могут быть полезны в работе российским врачам [31, 67–71].

В рекомендациях 2021 г. для пациентов с хронической ишемической болезнью сердца эксперты ACC/AHA вновь убрали целевые уровни ХС-ЛНП, оставив только процент снижения «плохого ХС» от исходных значений [31]. В них указано, что ИТС – основная стратегия снижения ХС-ЛНП (класс/уровень доказательности IA), с 50% снижением уровня «плохого ХС» от исходных значений [31]. Для лиц очень высокого ССР с умеренной ГЛП с учетом этих [31] и предыдущих рекомендаций [1–7] можно советовать монотерапию статинами в высоких дозах, ориентируясь не на целевые ХС-ЛНП, а на «дельту» с учетом 50% снижения уровня «плохого ХС» от исходных значений (табл. 4). В соответствии с Европейскими рекомендациями 2023 г. у больных с острым коронарным синдромом необходимо интенсифицировать липидснижающую терапию еще в стационаре, включая старт с Т_комб статины + эзетимиб («авансовый», или upfront-подход) для достижения целевых уровней ХС-ЛНП (класс/уровень доказательности IIB) [67]. В России для таких целей можно рекомендовать фиксированные комбинации самого сильного статина розувастатина с эзетимибом (Роксера® Плюс в дозировках 10/10, 20/10 и 40/10 мг/сут), позволяющие снижать ХС-ЛНП на 60–70% от исходных значений. Это сопоставимо со снижением ХС-ЛНП на кумабах [9, 10] и при лечении инклисираном [50].

Таблица 4. Возможность достижения 50% снижения ХС-ЛНП (ммоль/л) в зависимости от исходных значений «плохого ХС» у лиц с умеренной гиперхолестеринемией и нормальным ХС. Адаптировано с изменениями ([2], Appendix Table 2)

Если взять средний уровень ТГ 2,3 ммоль/л, а уровень ХС-ЛВП 1,0 ммоль/л, то с учетом известного из таблицы значения ХС-ЛНП значение общего ХС будет ХС-ЛНП+2,3/2,2+1,02=ХС-ЛНП+2. Эта формула неприменима у лиц с высоким уровнем ТГ, низким уровнем ХС-ЛВП, а также у пациентов с уровнем ЛП(а)>50 мг/дл.

Если больные не переносят статины в высоких дозах, то можно применять умеренные дозы (Δ% ЛНП 30–49%) [1]. С появлением брендированных генериков эзетимиба, особенно в фиксированных комбинациях (Fixed Drug Combination, FDC, например Роксера® Плюс 10/10, 20/10 и 40/10 мг/сут), значительно расширились возможности снижения ХС-ЛНП в российской популяции. В РФ наблюдается низкая частота назначения высоких доз статинов (аторвастатин 80 мг/сут и розувастатин 40 мг/сут), составляющая менее 2% [18]. В этом контексте использование фиксированных комбинаций препаратов у пациентов с очень высоким ССР может стать перспективным подходом для достижения более эффективного снижения ХС-ЛНП. Для повседневной практики терапевта можно рекомендовать использование табл. 5, которая поможет разобраться, что лучше назначить пациенту: монотерапию статинами или сразу фиксированную комбинацию «статины + эзетимиб».

Таблица 5. Алгоритм монотерапии статинами и Т_комб «статины + эзетимиб». Умеренная дислипидемия (ХС-ЛНП 2,7–3,5 ммоль/л; адаптировано с изменениями [2], Appendix [26])

*Общий ХС взят условно при уровне ХС-ЛВП 1,0 ммоль/л и ТГ 2,3 ммоль/л, **статины умеренной интенсивности: розувастатин 10 мг/сут или аторвастатин 20 мг/сут, ^#статины высокой интенсивности: розувастатин 20–40 мг/сут или аторвастатин 40–80 мг/сут [1–4].

Если в лечебном учреждении или у пациента нет возможности сделать полный липидный спектр, то с определенным допущением можно ориентироваться на уровни общего ХС.

Новые сведения: для больных очень высокого ССР на лечении статинами не рекомендовано добавлять ниацин, фибраты и пищевые добавки омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (класс/уровень доказательности IIIB) [31], из новых препаратов возможна комбинация «эзетимиб + бемпедоевая кислота» [49]. В новых Рекомендациях ESC по острому коронарному синдрому интенсификация липидснижающей терапии возможна уже в стационаре (IC), а переход на комбинацию «статин + эзетимиб» возможен еще до выписки [65]. В китайских Рекомендациях по липидам 2023 г. есть новые интересные положения, которые могут быть использованы в российской клинической практике [70]. Целевые уровни липидов в этих рекомендациях – такие же, как и во всем мире. Статины умеренной интенсивности назначаются уже на старте и служат основой для Т_комб. Критерий перехода на Т_комб (статины + эзетимиб + i-PCSK9) – уровень ХС-ЛНП>2,6 ммоль/л при применении статинов и ХС-ЛНП>4,9 ммоль/л – без терапии. В Рекомендациях ESC 2023 по управлению ССР у больных СД 2 есть тоже новые положения [64]. К лечению добавлен класс i-PCSK9 (класс/уровень доказательности IA)для лиц, не достигших целевых уровней ХС-ЛНП на комбинации «статины + эзетимиб», или для пациентов, не переносящих лечение статинами. Из базовых положений пациентам с СД 2 рекомендована ИТС с достижением целевых уровней ХС-ЛНП<1,4 ммоль/л, при недостижении целевых ЛНП – Т_комб с эзетимибом (класс/уровень доказательности IB) и iPCSK9 (класс/уровень доказательности IA), лицам с непереносимостью статинов – монотерапия эзетимибом или кумабами [64]. Для пациентов с СД 2 и гиперТГ в этих рекомендациях нет фибратов, но добавлен икозапент этил. Важное (хотя не новое) положение в этих рекомендациях – 2-я липидная цель терапии: целевой уровень ХС-неЛВП, для больных высокого ССР этот показатель должен быть не более 2,6 ммоль/л, а для очень высокого ССР – ≤2,2 ммоль/л [64]. С учетом того, что у таких больных могут быть одновременно повышены и ХС-ЛНП (особенно маленькие плотные ЛНП), и ТГ (атерогенная дислипидемия), имеет смысл рассмотреть стартовую терапию «статины + эзетимиб», например Роксера® Плюс 10/10 или 20/10 мг/сут. Такой подход, по мнению автора, имеет несколько преимуществ:

1) снижение ХС-ЛНП;

2) снижение ХС-неЛВП;

3) более частое достижение целевых ХС-ЛНП;

4) повышение уровня ХС-ЛВП (розувастатин в высокой дозе имеет преимущество перед аторвастатином в повышении ЛВП).

В 4-м обновлении индийских Рекомендаций по липидам 2023 г. также предложено много новых прогрессивных положений [71]. В этих рекомендациях эксперты дополнительно выделяют 2 подгруппы экстремального ССР (А и В) [71]. К подгруппе А относят пациентов с индексом Агатстона ≥300 или с диагнозом гомозиготной ГЛП, к подгруппе В экстремального ССР причислены пациенты с повторными СС-осложнениями или многососудистым атеросклерозом или гомозиготной ГЛП. Для этой категории ССР целевой уровень ХС-ЛНП должен быть не более 30 мг/дл (≤0,8 ммоль/л), рекомендуемые целевые уровни для больных экстремального ССР в индийских рекомендациях – 10–15 мг/дл (0,25–0,40 ммоль/л) [71].

Заключение

Российские наблюдательные исследования последних лет демонстрируют высокую распространенность дислипидемии и гиперхолестеринемии [19, 25, 72–77], причем 95-й перцентиль популяционного уровня ХС-ЛНП в РФ значительно сдвинут вправо [74, 75]. Качество монотерапии статинами за последние 10–15 лет не особенно изменилось (низкие дозы, максимально 6 мес) [17, 25, 77, 78], а сегмент Т_комб «статины + эзетимиб», хотя и растет, но пока очень мал (Integrated Monitoring System, 2022–2023 гг.). Как следствие, достижение целевых уровней ХС-ЛНП остается на низком уровне [17, 25, 76] и не особо меняется с 2011 г. [79]. Мне представляется, что существуют 3 параллельных направления улучшения качества лечения пациентов высокого/очень высокого ССР в РФ, связанных с ГЛП, а именно:

1) основной акцент на первичную профилактику статинами в категории умеренный/высокий ССР у лиц 40–50 лет;

2) повышение стартовых и поддерживающих доз статинов во вторичной профилактике (аторвастатин – 40–80 мг/сут, розувастатин – 20–40 мг/сут) [18];

3) с учетом новых Рекомендаций 2023 г. расширение диапазона применения Т_комб «статины + эзетимиб», особенно фиксированных комбинаций (например, Роксера® Плюс).

В среднесрочной перспективе желательно рассмотреть регистрацию в РФ новых препаратов для лечения специальных категорий больных: бемпедоевую кислоту (пациенты с непереносимостью терапии статинами), икозапент этил (гиперТГ) и ингибитор аполипопротеина C-III воланесорсен для больных с синдромом гиперхиломикронемии.

Современная медицина, помимо фундаментальных исследований, характеризуется высокой информационной плотностью и динамикой: в год публикуются сотни оригинальных статей, десятки новых консенсусов и рекомендаций. Задача практикующего врача – из «океана» информации выбрать главное и уже завтра использовать для лечения сложных больных. На сессиях ESC 2024 г. обсуждалось участие искусственного интеллекта для персонификации снижения ССР. Что касается стратегических принципов лечения ГЛП и атеросклероза, то основное правило хорошо известно и с каждым годом только укрепляется. Чем раньше начато лечение (первичная профилактика), чем ниже уровни ЛНП (ИТС или Т_комб), чем дольше воздействие (комплаенс и управление побочными эффектами), тем лучше прогноз. Только такой подход позволит значительно снизить СС-заболеваемость и смертность в России и увеличить продолжительность жизни в нашей стране.

Раскрытие интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The author declares that he has no competing interests.

Вклад автора. Автор декларирует соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Author’s contribution. The author declares the compliance of his authorship according to the international ICMJE criteria.

Источник финансирования. Материал подготовлен при поддержке компании ООО «КРКА ФАРМА». При подготовке рукописи автор сохранил независимость мнения.

Funding source. This study was supported by KRKA FARMA LLC. During the preparation of the manuscript, the author maintained has independence of opinion.

About the authors

Andrey V. Susekov

Author for correspondence.
Email: asus99@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3158-286X

D. Sci. (Med.)

References

Supplementary files