Delayed complication after lip contour plasticity with a hyaluronic acid-based product: a case report

Full Text

Введение

В условиях коммерциализации эстетической медицины повышается популярность инъекционных косметологических методик, что способствует привлечению к их выполнению не только врачей данного профиля, но и специалистов с недостаточной квалификацией и даже лиц, не имеющих медицинского образования. Серьезную угрозу представляет применение препаратов, не прошедших необходимую сертификацию, а также методик, информация о которых получена из непроверенных интернет-источников [1]. На этом фоне рост популярности инъекционных методик контурной пластики лица, основанных на применении филлеров, сопровождается увеличением риска развития нежелательных явлений и осложнений [2].

Современные публикации все чаще описывают разнообразные побочные эффекты после инъекций филлеров, среди которых преобладают гематомы, асимметрии, кожные ишемии и некрозы, инфекционные и аллергические реакции [3–5]. На рынке представлены многочисленные филлеры на основе гиалуроновой кислоты (ГК), зачастую не имеющие регистрационного удостоверения. Высокое содержание остаточного BDDE (1,4-бутандиол диглицидилового эфира – сшивающего агента, обеспечивающего стабильность препарата в тканях и устойчивость к ферментативной деградации) в таких препаратах может приводить к отсроченным реакциям, проявляющимся отеком и воспалением [6]. При применении сертифицированных препаратов риск осложнений меньше, однако наличие хронических воспалительных заболеваний орофарингеальной области и острых респираторных вирусных инфекций может также спровоцировать аналогичные нежелательные реакции.

Несмотря на отсутствие прямых подтверждений причинно-следственной связи между примесями в гиалуроновых филлерах и развитием отсроченных воспалительных реакций, филлер на основе ГК должен быть как можно более чистым и не содержать большого количества примесей [7].

Отсроченные воспалительные процессы, проявляющиеся отеком и инфильтрацией тканей, появляющимися по крайней мере через 2 нед после введения филлера, представляют собой значительную проблему среди несосудистых осложнений [8]. Этиопатогенез данных реакций остается малоизученным. Некоторые исследования указывают на роль биопленок, узелковых образований и/или гранулем в развитии отсроченного воспаления [9, 10]. Однако узелки и гранулемы могут также представлять собой прогрессирующие явления замедленной воспалительной реакции.

Осложнения после введения дермальных наполнителей могут имитировать широкий спектр заболеваний, при этом отсутствие стандартизированных протоколов ведения таких пациентов создает значительные трудности в диагностике и терапии, особенно для молодых специалистов. В условиях развития и широкого внедрения методов визуализации все большее количество работ подчеркивает диагностический потенциал ультразвуковой диагностики в оценке патологии кожи и ее придатков [11, 12]. Введение гиалуронидазных ферментных препаратов под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) для лечения осложнений после инъекций филлеров представляет собой перспективную область исследования в современной косметологии [13]. Приводим собственный клинический случай.

Клинический случай

Пациентка В., 38 лет, в 2025 г. обратилась в клинику с жалобами на персистирующие отеки в области губ.

Из анамнеза установлено, что отеки стали появляться с сентября 2024 г. перед оперативным вмешательством (удалением миоматозных узлов). Пациентка отмечает, что первая коррекция красной каймы губ проводилась в 2018 г., последняя – в 2021 г. Всего в указанный период проведены 4 контурные коррекции филлерами на основе ГК средней вязкости. Вводимые средства не зарегистрированы в качестве лекарственных препаратов в Российской Федерации. Со слов больной, филлеры вводились при помощи иглы не только в области красной каймы губ, но и в проекции носогубных складок по остаточному принципу. Пациентка отмечает, что отеки неравномерны и могут проявиться в любое время суток, а прием внутрь антигистаминных препаратов приносит лишь временное улучшение. Пациентка обращалась за консультацией к аллергологу, оториноларингологу и дерматологу – без эффекта, в связи с чем направлена в клинику для удаления кожного имплантата на основе ГК под контролем УЗИ-сканирования.

Анамнез жизни: хронических заболеваний орофарингеальной области не отмечает. В период между коррекцией и обращением в клинику острых воспалительных и вирусных заболеваний не наблюдалось. Аллергоанамнез не отягощен.

Косметологический анамнез: регулярно проводились процедуры контурной пластики губ и носогубных складок. Коррекция объема губ выполнялась до обращения в клинику 4 раза. Срочных аллергических и других нежелательных реакций сразу после процедуры пациентка не отмечала.

Объективно: верхняя губа справа увеличена в объеме за счет незначительного отека. При пальпации безболезненна, определялся единичный фрагмент уплотнения шаровидной формы. Нижняя губа визуально и при пальпации – без особенностей (рис. 1).

 

Рис. 1. Пациентка В., патологический процесс до начала терапии.

 

По данным УЗИ первичного приема в области кожной части верхней губы ткани плохо дифференцированы, визуализировалось гипоэхогенное образование – предположительно филлер, на основе ГК на глубине 2 и 3 мм диаметром от 6,6 до 2,8 мм, расстояние от поверхности кожи до круговой мышцы рта – 3,7 мм (рис. 2, а). В проекции колонн фильтрума на глубине 2,6 мм определялось гипоэхогенное образование общим диаметром от 4 до 6 мм, признаки внутрисосудистого компонента иникапсуляции отсутствовали, ультразвуковая картина соответствовала интерстициальному внутритканевому отеку (рис. 2, b). В области слизистой верхней губы имелись ультразвуковые признаки фиброзных изменений и нарушений васкуляризации, ткани плохо дифференцированы, слизистый и подслизистый слои отчетливо не визуализировались, присутствовали фрагменты анэхогенных включений (рис. 2, c). В области правой носогубной складки на глубине D1 (3,1 мм) и D2 (6,2 мм) определялись анэхогенные образования диаметром 17,3 и 15,3 мм соответственно с признаками инкапсуляции – усиления эхогенности по периферии. Слои кожной ткани плохо дифференцируются. Глубина нахождения образований (филлера) – средние слои дермы, субдермально (рис. 2, d). В области левой носогубной складки филлер визуализировался на глубине 2,3 мм, имел диаметр до 15,5 мм, ткани дифференцированы: толщина эпидермиса – 0,3 мм, сосочкового слоя дермы – 0,99 мм, сетчатой дермы – 1,2 мм, кожи над филлером – 3,4 мм (рис. 2, e).

 

Рис. 2. УЗИ первичного приема: а – область кожной части верхней губы; b – проекция колонн фильтрума; c – область слизистой верхней губы; d – область правой носогубной складки; e – область левой носогубной складки.

 

В результате анализа жалоб пациентки, данных анамнеза объективного обследования и УЗИ причиной развития патологического состояния определено отсроченное местное осложнение, возникшее после инъекции филлера на основе стабилизированной ГК в область красной каймы губ.

В целях коррекции проведено удаление филлера под контролем сканирования методом УЗИ. Лечение включало введение 3000 МЕ Лонгидазы в разведении на 1 мл 0,9% физиологического раствора натрия хлорида. Забор первично разведенного концентрированного раствора бовгиалуронидазы азоксимера непосредственно перед введением осуществлялся в инсулиновый шприц объемом 1 мл и длиной иглы 12,7 мм. В каждый инсулиновый шприц набирали 300 МЕ с дополнительным разведением физиологическим раствором натрия хлорида до 1 мл. Таким образом, суммарно введено 3000 МЕ бовгиалуронидазы азоксимера в объеме 10 мл 0,9% физиологического раствора натрия хлорида. Введение восстановленного раствора бовгиалуронидазы азоксимера осуществлялось под контролем УЗИ в кожную часть верхней и нижней губы, а также в сухую слизистую по всей плоскости. Удаление остатков филлера раствором бовгиалуронидазы азоксимера привело к полной регрессии отека и уплотнений. Контрольное УЗИ подтвердило отсутствие признаков воспаления и остаточных фрагментов препарата.

По данным УЗИ контрольного приема в кожной части верхней губы отмечено уменьшение объемов кожной части верхней губы, филлера и интерстициального отека (рис. 3, а). В проекции колонн фильтрума, где визуализируется восстановление структур в области колонн фильтрума, ткани хорошо дифференцированы, признаков внутрисосудистого компонента, гипоэхогенных образований (филлеров), инкапсулированных образований не определяется (рис. 3, b). В области слизистой верхней губы отмечались ультразвуковые признаки восстановления васкуляризации, ткани достаточно дифференцированы – слизистый и подслизистый слои, мышца визуализировалась отчетливо, фрагментов анэхогенных включений (филлер) не отмечено (рис. 3, c).

 

Рис. 3. УЗИ контрольного приема: а – кожная часть верхней губы; b – проекция колонн фильтрума; c – слизистая верхней губы.

 

Обсуждение

Представленный клинический случай иллюстрирует потенциально серьезное осложнение контурной пластики губ филлерами на основе ГК. Неэффективность антигистаминной терапии указывала на неаллергическую природу реакции. УЗИ подтвердило наличие остаточных фрагментов филлера в различных слоях тканей верхней губы с признаками воспалительной реакции и фиброзных изменений.

Причина развития данного осложнения, вероятнее всего, связана с отсроченной местной реакцией замедленного типа на введенный филлер. Механизмы подобных реакций подробно не изучены, однако, возможно, они связаны с индивидуальными особенностями иммунного ответа, а также с особенностями состава и/или места введения препарата [7, 10]. Стоит отметить, что первоначально проведенные инъекции выполнены в 2018–2021 гг., и лишь через 3 года, предположительно на фоне стресса в связи с предстоящим хирургическим вмешательством, проявились клинические симптомы.

Проведенное УЗИ мягких тканей губ позволило оценить выраженность отека, верифицировать глубину и особенности расположения филлера. Известно, что бесконтрольное введение препаратов гиалуронидазы для лечения отеков, возникших вследствие отсроченной местной реакции на инъекции филлера, может спровоцировать асептическое воспаление окружающих тканей, дополнительно усугубив течение имеющихся осложнений. В приведенном клиническом случае использование ультразвукового контроля при введении раствора бовгиалуронидазы азоксимера в зону отека обеспечило точечное введение препарата именно в область филлера, что минимизировало риски повреждения соседних структур и повысило эффективность терапии [13].

Заключение

Несмотря на условную безопасность гиалуроновых филлеров, следует учитывать возможность развития побочных реакций при выборе косметологических процедур. Обширные данные по лечению подобных осложнений в настоящее время отсутствуют. В данном случае комбинированный подход, включавший удаление остаточного материала под контролем УЗИ и ферментную рассасывающую терапию, продемонстрировал свою эффективность.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка подписала форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Marina M. Tlish

Kuban State Medical University

Email: marina@netzkom.ru
ORCID iD: 0000-0001-9323-4604

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Krasnodar

Marina I. Sashko

Kuban State Medical University

Email: marina@netzkom.ru
ORCID iD: 0000-0002-5127-1519

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Krasnodar

Marina E. Shavilova

Kuban State Medical University

Author for correspondence.
Email: marina@netzkom.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Krasnodar

Anna Yu. Boltava

Collaboration LLC

Email: annaboltava@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-6845-5788

Chief doctor, New You Сlinic 

Russian Federation, Krasnodar

Fatima A. Psavok

Kuban State Medical University

Email: marina@netzkom.ru
ORCID iD: 0000-0002-9556-1956

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Krasnodar

References

Supplementary files