The relationship between May-Thurner syndrome and varicocele in men: a narrative review

Full Text

Введение

Синдром Мей-Тернера (СМТ) представляет собой состояние, при котором левая общая подвздошная вена (ЛОПВ) сдавливается правой общей подвздошной артерией, что приводит к нарушению венозного оттока из левой нижней конечности и тазовых органов. Это анатомическое состояние, впервые описанное в 1957 г., традиционно ассоциировалось с тромбозами глубоких вен у женщин, однако в последние годы внимание исследователей все чаще обращается на его связь с другими венозными расстройствами у мужчин, включая варикоцеле [1, 2]. Варикоцеле, характеризующееся расширением вен лозовидного сплетения мошонки, является одной из ведущих причин мужского бесплодия, затрагивая до 40% мужчин с проблемами фертильности [3]. Симптомы варикоцеле включают боль в мошонке, ощущение тяжести и снижение качества жизни, что делает его не только медицинской, но и социальной проблемой.

Связь между СМТ и варикоцеле приобретает особую значимость в случаях рецидивирующего варикоцеле, когда традиционные методы лечения, такие как варикоцелэктомия, оказываются неэффективными. Исследование P. Chin и соавт. (2023 г.) продемонстрировало [4], что значительная доля мужчин с варикоцеле (91,2%) имеет компрессию ЛОПВ на уровне 25% и более, что может указывать на СМТ как на недооцененный фактор в патогенезе этого состояния. Более того, успешные случаи эндоваскулярного лечения СМТ, приводящие к улучшению симптомов варикоцеле и даже восстановлению фертильности, подчеркивают необходимость более глубокого изучения этой взаимосвязи [5]. Это открывает новые перспективы для диагностики и лечения, однако также поднимает вопросы о том, насколько часто СМТ остается недиагностированным у пациентов с варикоцеле.

С эпидемиологической точки зрения варикоцеле представляет собой значимую проблему общественного здоровья. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 15–17% пар сталкиваются с бесплодием в течение жизни и варикоцеле играет ключевую роль в значительной доле этих случаев [3, 6]. Экономическое бремя, связанное с диагностикой и лечением варикоцеле, также весьма существенно: ежегодные затраты на хирургическое лечение и последующее наблюдение могут достигать миллионов долларов в развитых странах. Например, в США стоимость варикоцелэктомии может варьироваться от 5 до 26 тыс. дол. США на пациента, не считая затрат на диагностику и реабилитацию [7, 8]. СМТ, хотя и менее изучен в контексте мужского здоровья, добавляет дополнительный уровень сложности, поскольку его диагностика требует специализированных методов визуализации, таких как компьютерная томографическая венография или внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), которые не всегда доступны в рутинной практике.

Недооценка СМТ у мужчин с варикоцеле может приводить к использованию неоптимальных терапевтических подходов и, как следствие, к снижению качества жизни пациентов. Возможно, многие случаи рецидивирующего варикоцеле, которые традиционно объясняются техническими ошибками при хирургическом лечении, на самом деле связаны с недиагностированной венозной компрессией на уровне подвздошных сосудов. Это подчеркивает необходимость разработки более точных диагностических алгоритмов и повышения осведомленности врачей о возможной роли СМТ в патогенезе варикоцеле. Кроме того, внедрение современных технологий, таких как эндоваскулярные вмешательства, открывает новые возможности для лечения, но требует более глубокого понимания долгосрочных исходов и потенциальных осложнений [9].

Цель – cистематизировать и проанализировать имеющиеся данные о взаимосвязи между СМТ и варикоцеле у мужчин. Рассмотрены анатомические и патофизиологические аспекты взаимосвязи, клинические проявления, диагностические подходы и терапевтические стратегии. Особое внимание уделено случаям рецидивирующего варикоцеле, а также потенциальным ассоциациям с другими венозными расстройствами, такими как синдром nutcracker (синдром Щелкунчика) и недостаточность сафенофеморального соединения. Авторы стремились выявить пробелы в текущих знаниях и предложить направления для будущих исследований, включая гипотезы о возможных генетических или анатомических факторах, которые могут предрасполагать к развитию этой комбинации патологий.

Описание критериев поиска литературных источников

Критерии включения охватывали следующие аспекты:

1. Пол участников: исследования должны включать мужчин (исключительно или как часть популяции).
2. Анатомический фокус: исследования должны рассматривать СМТ, его анатомические варианты или синдромы венозной компрессии в связи с варикоцеле.
3. Оценка варикоцеле: исследования должны изучать варикоцеле с учетом анатомии подвздошных или тазовых сосудов.

Публикации должны содержать первичные данные (клинические случаи, серии случаев, когортные исследования, исследования «случай-контроль») или систематические обзоры/метаанализы, систематический анализ (исключались редакционные статьи, мнения). Исследования должны быть проведены на людях.

Критерии исключения: в обзор не включали исследования, не связанные с варикоцеле или СМТ, а также работы, не предоставляющие новых данных (например, письма в редакцию). Отбор осуществляли путем анализа заголовков, абстрактов, при необходимости – полных текстов. Для каждого включенного исследования извлекались данные о дизайне, характеристиках пациентов, интервенциях, клинических исходах и длительности наблюдения. Данные проанализированы с учетом методологического разнообразия, что позволило получить всестороннее представление о проблеме.

Для данного обзора проведен поиск литературы с использованием баз данных PubMed, Scopus, E-library, который осуществляли с использованием ключевых слов "May-Thurner syndrome", "varicocele", "men", "iliac vein compression", "venous insufficiency" (и их аналогов на русском языке). Дополнительно проведен анализ списков литературы отобранных публикаций (по принципу «снежного кома») для выявления дополнительных релевантных источников. Из первоначально отобранных статей на основе релевантности запросу выбрано 25 исследований, которые соответствовали заранее определенным критериям включения.

Анатомические и патофизиологические взаимосвязи

СМТ возникает из-за анатомического сдавления ЛОПВ правой общей подвздошной артерией по направлению к позвоночнику. Этот феномен приводит к снижению венозного оттока из левой нижней конечности и тазовых органов, включая левую яичковую вену, которая впадает в левую почечную вену или непосредственно в ЛОПВ. Анатомическая предрасположенность к СМТ может быть усилена индивидуальными вариациями, такими как более острый угол между подвздошными сосудами или наличие дополнительных компрессионных факторов, например позвоночных остеофитов [10]. E. Simonds и соавт. (2018 г.) описали редкий анатомический вариант СМТ [11], при котором наблюдалась правосторонняя компрессия нижней полой вены и обеих подвздошных вен, что подчеркивает сложность анатомических вариаций и их потенциальное влияние на развитие варикоцеле.

Варикоцеле, с другой стороны, обычно связано с нарушением венозного оттока из лозовидного (гроздевидного) сплетения мошонки, чаще всего на левой стороне из-за прямого угла впадения левой яичковой вены в почечную вену и более высокого давления в этой системе. Однако компрессия ЛОПВ при СМТ может дополнительно увеличивать венозное давление в левой яичковой вене, способствуя ретроградному току и расширению вен мошонки [12]. Это поднимает вопрос о том, насколько часто анатомические вариации, такие как степень компрессии или угол впадения вен, влияют на развитие варикоцеле у пациентов с СМТ. Возможно, генетические факторы, определяющие анатомическое строение сосудов, также играют роль, а будущие исследования с использованием геномного анализа могли бы пролить свет на эту проблему.

Патофизиологическая связь между СМТ и варикоцеле включает несколько механизмов. Во-первых, компрессия ЛОПВ приводит к венозной гипертензии в системе левой яичковой вены, что вызывает ретроградный ток крови в лозовидное сплетение. Это подтверждается исследователями, такими как P. Chin и соавт. (2023 г.), которые показали [4], что 91,2% мужчин с варикоцеле имеют компрессию ЛОПВ на уровне 25% и более, а 67,5% – на уровне 50% и более. Во-вторых, повышенное давление может приводить к гипоксии тканей яичка, что негативно сказывается на сперматогенезе и фертильности [13].

Кроме того, СМТ может сочетаться с другими венозными расстройствами, такими как синдром Щелкунчика (сдавление левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией). A. Mohamadi и соавт. (2010 г.) обнаружили значимую связь между варикоцеле и синдромом Щелкунчика [14], предполагая, что комбинация этих состояний может усиливать венозный застой в тазу. М. Unlu и соавт. (2007 г.) также отметили различия в диаметре и скорости кровотока в левой почечной вене у пациентов с варикоцеле, что указывает на роль почечной вены в патогенезе [15]. Наконец, Е. Alkan и соавт. (2020 г.) и S. Farhadi и соавт. (2020 г.) выявили взаимосвязь между варикоцеле и недостаточностью сафенофеморального соединения, предполагая, что варикоцеле может быть частью более широкого спектра системных венозных нарушений [16, 17].

Можно выдвинуть гипотезу о том, что варикоцеле при СМТ – не просто локальная проблема, а проявление системной венозной дисфункции. Возможно, существуют неучтенные факторы, такие как нарушения в регуляции венозного тонуса или воспалительные процессы, которые усиливают эффекты компрессии. Например, хроническое воспаление в области компрессии ЛОПВ может способствовать фиброзу и дальнейшему сужению просвета вены, что усугубляет венозный застой. Эти гипотезы требуют проверки в будущих исследованиях, возможно, с использованием биомаркеров воспаления или анализа микроструктуры сосудов.

Клинические проявления

Клиническая картина СМТ у мужчин с варикоцеле варьируется, но чаще всего включает симптомы, связанные с нарушением венозного оттока. Типичные проявления СМТ включают отек и боль в левой нижней конечности, тогда как варикоцеле проявляется болью в мошонке, ощущением тяжести и видимым расширением вен. Варикоцеле также может быть ассоциировано с бесплодием, что является одной из основных причин обращения пациентов к врачу [13]. О.Ю. Берлизева и соавт. (2021 г.) описали случаи хронической тазовой боли у мужчин с СМТ, что указывает на более широкий спектр симптомов [18]. Эти симптомы могут значительно снижать качество жизни, особенно если пациент сталкивается с рецидивирующим варикоцеле после хирургического лечения.

Для некоторых пациентов с СМТ и варикоцеле характерны атипичные симптомы. Например, S. Dalla и соавт. (2024 г.) описали случай позиционного приапизма и отека мошонки как необычного проявления СМТ, связанного с тромбозом нижней полой вены [19]. V. Kumar и соавт. (2022 г.) сообщили о пациенте с обширным тромбозом глубоких вен таза, что также может быть связано с СМТ [20]. Эти случаи подчеркивают важность рассмотрения СМТ в дифференциальной диагностике у пациентов с необычными венозными симптомами. Таким образом, атипичные проявления могут быть связаны с индивидуальными анатомическими особенностями или сопутствующими состояниями, такими как гиперкоагуляция или воспаление. Возможно, в таких случаях требуется более широкий спектр диагностических тестов, включая анализы на тромбофилию.

Ассоциированные состояния

СМТ и варикоцеле часто ассоциируются с другими состояниями, такими как эректильная дисфункция и хроническая тазовая боль. E. Povelitsa и соавт. (2019 г.) описали случай успешной коррекции эректильной дисфункции у пациента с СМТ и варикоцеле после эндоваскулярного вмешательства [21]. Отмечена связь с синдромом Щелкунчика и недостаточностью сафенофеморального соединения, что подтверждается работами A. Mohamadi и соавт. (2010 г.) и Е. Alkan и соавт. (2020 г.) [14, 16]. Эти ассоциации указывают на сложный спектр венозных нарушений, требующий комплексного подхода. Следовательно, нерешенным остается вопрос, не являются ли указанные состояния частью более широкого фенотипа венозной недостаточности, возможно, связанного с генетическими мутациями, влияющими на структуру сосудов или регуляцию кровотока.

Диагностические подходы

Диагностика СМТ у пациентов с варикоцеле требует мультимодального подхода. Первичным методом является дуплексное УЗИ, которое позволяет выявить варикоцеле и оценить признаки компрессии подвздошной вены. Для более детальной визуализации используются компьютерная томографическая и магнитно-резонансная венография, которые помогают определить степень сдавления и анатомические особенности [1]. «Золотым стандартом» считается венография с ВСУЗИ, которая позволяет не только визуализировать сдавленную вену, но и измерить градиенты давления [22].

О.В. Жуковым и соавт. (2018 г.) предложен следующий диагностический алгоритм [23]: первичное УЗИ, за которым следует компьютерная томографическая или магнитно-резонансная венография при подозрении на СМТ, завершающий этап – инвазивная венография. Этот алгоритм особенно полезен в случаях рецидивирующего варикоцеле, где традиционные методы лечения оказались неэффективными. Диагностика также должна включать оценку других венозных систем, таких как почечные вены и сафенофеморальное соединение, чтобы исключить сопутствующие состояния, такие как синдром Щелкунчика или недостаточность сафенофеморального соединения [15].

Важно заметить, что доступность методов, таких как ВСУЗИ и магнитно-резонансная ангиография, остается ограниченной во многих регионах, что может приводить к недооценке СМТ у пациентов с варикоцеле [22]. Разработка более доступных неинвазивных методов, таких как усовершенствованные ультразвуковые протоколы, могла бы улучшить диагностику. Кроме того, стоит рассмотреть возможность внедрения искусственного интеллекта для анализа данных визуализации (УЗИ, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии), что могло бы повысить точность выявления компрессии ЛОПВ и других венозных аномалий.

Терапевтические подходы

Эндоваскулярные методы, такие как баллонная ангиопластика и стентирование подвздошной вены, являются основным подходом к лечению СМТ-ассоциированного варикоцеле. А. Капто и соавт. (2019 г.) сообщили о значительном улучшении симптомов варикоцеле, тазовой боли и эректильной дисфункции после стентирования [24]. А. Algharras и соавт. (2024 г.) описали успешное применение эндоваскулярной эмболизации яичковой вены у пациента с односторонним варикоцеле, связанным с СМТ [9]. Эти данные подчеркивают высокую эффективность эндоваскулярных методов, однако долгосрочные исходы остаются недостаточно изученными.

В некоторых случаях применяются хирургические методы, такие как создание обходного пути от левой яичковой вены к нижней полой вене. М. McGilvray и соавт. (2019 г.) описали успешный случай подобного лечения у пациента с выраженным отеком нижних конечностей, вызванным СМТ [25]. Однако данные методы применяются реже из-за их инвазивности и сложности. Развитие менее инвазивных техник, таких как лапароскопические подходы, могло бы сделать хирургическое лечение более привлекательным в определенных случаях.

Комбинированные подходы, включающие как хирургические, так и эндоваскулярные методы, также демонстрируют высокую эффективность. Г.Г. Абуев и соавт. (2023 г.) сообщили о восстановлении фертильности у пациента после комбинированного лечения, включающего трансскротальную варикоцелэктомию и последующую ангиопластику [5]. Эти данные подчеркивают важность индивидуализированного подхода к лечению. Разработка персонализированных протоколов лечения, основанных на генетических и анатомических данных пациента, могла бы улучшить исходы.

Клинические корреляции и ограничения

Анализ исследований показал, что варикоцеле является наиболее частым генитальным расстройством у пациентов с СМТ. Другие симптомы, такие как тазовая боль и эректильная дисфункция, значительно уступают по вероятности клинического проявления. СМТ, как указано ранее, усугубляется сопутствующими венозными заболеваниями. А. Mohamadi и соавт. (2010 г.) и Е. Alkan и соавт. (2020 г.) указали на связь с синдромом Щелкунчика и недостаточностью сафенофеморального соединения, что подчеркивает сложность венозных нарушений [14, 16].

Ограничения исследований

Большинство включенных исследований имеют ограничения, связанные с их дизайном: преобладают наблюдательные исследования и клинические случаи, что снижает уровень доказательности. Долгосрочные исходы эндоваскулярных вмешательств остаются недостаточно изученными, и лишь немногие исследования предоставляют данные о наблюдении более 1–2 лет. Кроме того, многие исследования имеют малый размер выборки, что ограничивает применимость результатов.

Для преодоления данных ограничений необходимы крупномасштабные контролируемые испытания с длительным наблюдением. Важно разработать стандартизированные диагностические алгоритмы и критерии для оценки эффективности лечения. Исследования генетических и анатомических факторов, предрасполагающих к СМТ и варикоцеле, могут помочь в разработке персонализированных подходов. Внедрение биомаркеров венозной дисфункции или использование технологий искусственного интеллекта в диагностике могло бы значительно улучшить результаты диагностики и лечения данных заболеваний.

Заключение

Данный нарративный обзор подтверждает наличие значимой взаимосвязи между СМТ и варикоцеле у мужчин, особенно в случаях рецидивирующего течения последнего. Компрессия ЛОПВ при СМТ играет ключевую роль в патогенезе варикоцеле, вызывая венозную гипертензию и ретроградный ток в лозовидное сплетение. Эндоваскулярные вмешательства, такие как ангиопластика и стентирование, демонстрируют высокую эффективность в улучшении симптомов и восстановлении фертильности, что подчеркивает важность диагностики СМТ у пациентов с варикоцеле.

Однако текущие данные имеют ограничения, связанные с преобладанием наблюдательных исследований и отсутствием долгосрочных наблюдений. Для улучшения клинической практики необходимы стандартизированные подходы к диагностике и лечению, а также дальнейшие исследования для оценки долгосрочных исходов и выявления дополнительных факторов риска. Рекомендуется включать СМТ в дифференциальную диагностику у пациентов с рецидивирующим варикоцеле или атипичными венозными симптомами. Развитие новых технологий, таких как неинвазивные методы визуализации и генетическое тестирование, откроет новые возможности для персонализированного подхода к этим пациентам.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. В.А. Воробьев – концептуализация, методология, формальный анализ, создание рукописи и ее редактирование, руководство исследованием, администрирование проекта; А.П. Чемезов – верификация данных, визуализация; К.М. Су-Янз – создание черновика рукописи, проведение исследования; А.Х. Якубов – проведение исследования, создание черновика рукописи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. V.A. Vorobev – conceptualization, methodology, formal analysis, drafting of the manuscript, creation of the manuscript and its editing, research management, project administration; A.P. Chemezov – data verification, visualization; K.M. Su-Yanz – drafting of the manuscript, conducting research; A.H. Iakubov – conducting research, drafting of the manuscript.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Vladimir A. Vorobev

Irkutsk State Medical University; Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: denecer@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3285-5559
SPIN-code: 9896-6243

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Irkutsk; Ufa

A. P. Chemezov

Irkutsk State Medical University; Irkutsk Order of the Badge of Honor Regional Clinical Hospital

Email: denecer@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-0939-8186

Urologist-Andrologist

Russian Federation, Irkutsk; Irkutsk

Kirill M. Su-Yanz

Irkutsk State Medical University

Email: denecer@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-9143-916X

Student

Russian Federation, Irkutsk

Amirkhon Kh. Iakubov

Irkutsk State Medical University

Email: denecer@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-2892-0900

Student

Russian Federation, Irkutsk

References

Supplementary files