Analysis of renal function in patients after scheduled orthopedic intervention on lower limb joints in real clinical practice

Olga Yu. Trushina; Трушина Ольга Юрьевна; Elena А. Okisheva; Окишева Елена Андреевна; Alyona D. Solonina; Солонина Алена Дмитриевна; Svetlana A. Sorokina; Сорокина Светлана Андреевна; Alexander S. Panferov; Панферов Александр Сергеевич; Mikhail P. Elizarov; Елизаров Михаил Павлович; Alexey V. Lychagin; Лычагин Алексей Владимирович; Victor V. Fomin; Фомин Виктор Викторович

doi:10.26442/20751753.2025.10.203438

Analysis of renal function in patients after scheduled orthopedic intervention on lower limb joints in real clinical practice

Authors: Trushina O.Y.¹, Okisheva E.А.¹, Solonina A.D.¹, Sorokina S.A.¹, Panferov A.S.¹, Elizarov M.P.¹, Lychagin A.V.¹, Fomin V.V.¹
Affiliations:
1. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
Issue: Vol 27, No 10 (2025): Кардиология и нефрология
Pages: 609-613
Section: Articles
Published: 18.11.2025
URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/690299
DOI: https://doi.org/10.26442/20751753.2025.10.203438
ID: 690299

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Background. Osteoarthritis (OA) with severe pain syndrome is the main reason for total arthroplasty of lower extremity joints. Majority of patients with OA are elderly people with comorbidities who take multiple medications, including nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), that increases the risk of renal dysfunction.

Aim. To evaluate the frequency of renal dysfunction in patients undergoing scheduled arthroplasty of lower extremity joints in real clinical practice, the impact of NSAIDs and pain syndrome.

Materials and methods. The study included 1493 patients who underwent scheduled arthroplasty of the hip or knee joint. All patients provided information on concomitant diseases, previously prescribed therapy, pain severity on a ten-point scale and need for NSAIDs; serum creatinine level was assessed and glomerular filtration rate (GFR) was calculated using the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration formula with determination of the stage of chronic kidney disease (CKD). At 1, 3 and 6 months after surgery, patients were contacted and pain severity and need for NSAIDs were assessed.

Results. The study population included 636 men (42.6%) and 857 women (57.4%). Of these, 84.9% of patients were taking NSAIDs. The mean preoperative GFR was 73.2 ± 15.2 ml/min/1.73 m² (14.3% of patients had CKD stage 3a, 4.8% – CKD stage 3b, and 0.3% – CKD stage 4). The median pain score before surgery was 8 [7; 9] points, and after 3 months it was 1 [0; 3] point. During the study period, 54 patients were readmitted for scheduled arthroplasty on the second joint. In this sample, an increase in GFR (p < 0.001) and a decrease in the CKD stage (p < 0.001) were found, that correlated with less pain compared to the first surgery and a decrease in the need for NSAIDs (r = 0.684; p < 0.001).

Conclusion. Patients undergoing scheduled surgical treatment of OA are characterized by a high incidence of CKD and a significant burden of NSAIDs. In the postoperative period, a decrease in pain severity, use of NSAIDs and a statistically significant relationship between these factors with an increase in GFR and a decrease in the stage of CKD are found. This confirms the need to implement non-drug pain relief methods and patient education for OA.

Keywords

arterial hypertension, total hip arthroplasty, total knee arthroplasty, antihypertensive therapy, chronic kidney disease, cardiovascular disease, glomerular filtration rate, comorbidity, patient education

Full Text

Введение

Остеоартрит (ОА) является самым распространенным заболеванием суставов, и основным его симптомом становится хронический болевой синдром. Это заболевание представляет собой дегенеративно-воспалительное поражение суставов с прогрессирующим разрушением не только хряща, но и субхондральной части суставного конца кости, синовиальной оболочки, а также с атрофией прилежащих связок и мышц. Согласно опубликованным данным ОА страдают примерно 10% людей в мире [1, 2]. Облегчение хронической боли при ОА чаще всего требует длительной медикаментозной терапии, преимущественно нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Однако у значительной части пациентов с ОА, которые в основном представлены пожилыми людьми с многочисленными сопутствующими заболеваниями, включая артериальную гипертензию (АГ), ожирение, атеросклероз и патогенетически связанные с этими патологиями расстройства, наблюдается нарушение функции почек, что создает серьезные проблемы в лечении болевого синдрома. Известно, что хроническая боль и прием НПВП являются независимыми факторами риска язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, повышения артериального давления (АД) и развития либо усугубления хронической болезни почек. Это требует особого нефропротективного подхода к лечению таких пациентов, особенно в периоперационный период, так как ОА является первоочередной причиной для проведения планового эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей [3], что нередко упускают из виду, уделяя основное внимание профилактике тромбоэмболических осложнений и кровотечений [3, 4].

Цель исследования – оценить частоту нарушения функции почек у пациентов, которым проводится плановое тотальное эндопротезирование суставов нижних конечностей в условиях реальной клинической практики (РКП), возможное влияние НПВП и болевого синдрома.

Материалы и методы

Для анализа РКП в это одноцентровое проспективное исследование включены 1493 пациента (сплошная выборка) из различных регионов Российской Федерации, которым проведено плановое эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов в Клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) в период с декабря 2022 по декабрь 2024 г. Все пациенты на амбулаторном этапе должны были пройти стандартное предоперационное обследование, включающее общий и биохимический анализ крови с измерением уровня креатинина, общий анализ мочи; при наличии в анамнезе сахарного диабета (СД) требовалось определить уровень гликированного гемоглобина. После госпитализации у всех пациентов собирали подробный медицинский анамнез, сведения о сопутствующих заболеваниях, ранее назначенной терапии, выраженности болевого синдрома по 10-балльной шкале и потребности в НПВП, оценивали уровень креатинина в сыворотке крови и рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) с определением стадии хронической болезни почек (ХБП). Выполняли также осмотр с измерением АД и расчетом индекса массы тела (ИМТ). При необходимости проводили дополнительное лабораторно-инструментальное обследование для оценки поражения сердечно-сосудистой системы: электро-, эхокардиографию, ультразвуковое исследование сонных артерий. Через 1, 3 и 6 мес после операции с пациентами связывались по телефону либо посредством мессенджеров и оценивали общее самочувствие, выраженность болевого синдрома и потребность в НПВП.

Статистическая обработка данных. Все расчеты выполняли с помощью программного обеспечения MS Excel и IBM SPSS Statistics версии 26. Данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (СО) для количественных переменных и в виде медианы [25-й; 75-й перцентили], абсолютных частот и процентных значений для ранговых переменных. Статистическую значимость изменений бинарных качественных переменных оценивали с помощью критерия Макнамара. Корреляции ранговых переменных оценивали с помощью критерия Спирмена и τ-коэффициента Кендалла. Для сравнения количественных переменных в разные моменты использовали ранговый критерий Уилкоксона. Все анализы были двусторонними, порог статистической значимости установлен на уровне р < 0,05.

Результаты

Во включенной в настоящее исследование выборке пациентов, которым выполнено плановое эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, преобладали женщины; большинство больных были пожилого возраста и имели избыточную массу тела. Подробные характеристики исследуемой популяции приведены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические характеристики популяции пациентов

Характеристика	Значение
Возраст, лет	65,1 ± 8,2
Мужчины/женщины, абс. (%)	636 (42,6)/857 (57,4)
ИМТ, кг/м² (среднее значение ± СО)	32,3 ± 4,2
ИМТ > 25 кг/м², абс. (%)	1283 (85,9)
Сопутствующая АГ, абс. (%)	1403 (94,0)
1-й степени	205 (14,6)*
2-й степени	623 (44,4)*
3-й степени	575 (41,0)*
Антигипертензивная терапия на момент первичного обследования перед операцией, абс. (%)
1 препарат	98 (7,0)*
2 препарата	152 (10,8)*
3 препарата и более	1153 (82,2)*
Достигнуты целевые значения АД на фоне терапии, абс. (%)	927 (66,0)*
СД 2-го типа, абс. (%)	254 (17,0)
СКФ по формуле CKD-EPI, мл/мин/1,73 м² (среднее значение ± СО)	73,2 ± 15,2
Стадия ХБП, абс. (%):
1–2-я (сохранная функция почек)	1165 (78,0)
IIIа	212 (14,2)
IIIб	72 (4,8)
IV	44 (0,3)
ТЭ суставов, абс. (%)
тазобедренного	723 (48,4)
коленного	770 (51,6)

*Процентные значения указаны относительно когорты пациентов с АГ.

Медиана выраженности боли до эндопротезирования согласно самостоятельной оценке пациентами по 10-балльной шкале составила 8 [7; 9] баллов, и до проведения операции 1356 (90,8%) пациентов принимали НПВП, бóльшая часть из них – ежедневно. При опросе через 1 и 3 мес после операции подавляющее большинство пациентов отметили полное или почти полное исчезновение боли и исчезновение потребности в НПВП (табл. 2).

Таблица 2. Выраженность болевого синдрома и потребность в НПВП до и после эндопротезирования

Оцениваемый параметр	Значение
Оцениваемый параметр	до операции	через 3 мес после операции
Выраженность болевого синдрома, балл (медиана [25-й; 75-й перцентили])	8 [7; 9]	1 [0; 3]
Потребность в НПВП, абс. (%)	1356 (90,8)	236 (15,8)
ежедневный прием	1122 (75,2)	25 (1,7)
2–3 раза в неделю	83 (5,6)	56 (3,8)
1 раз в неделю или реже	151 (10,1)	155 (10,4)
отсутствует	137 (9,2)	1257 (84,2)

В послеоперационный период 10 (0,6%) пациентов выбыли из исследования по собственному желанию или были потеряны для наблюдения, однако все они успели завершить оценку в 3 мес, таким образом, число участников в оцениваемой популяции пациентов осталось неизменным по сравнению с дооперационным периодом.

В течение периода исследования 54 пациента госпитализированы повторно для выполнения планового эндопротезирования сустава 2-й ноги. В этой выборке обнаружено достоверное нарастание СКФ (p < 0,001) и уменьшение стадии ХБП (p < 0,001), что коррелировало с меньшей выраженностью болевого синдрома по сравнению с 1-й операцией (8 [7; 9] баллов – при 1-й госпитализации и 6 [5; 7] баллов – при 2-й) и уменьшением потребности в НПВП (r = 0,684, p < 0,001; рис. 1).

Рис. 1. Стадии ХБП при 1-й (a) и повторной (b) госпитализациях (n = 54).

При анализе взаимосвязи выраженности боли, приема НПВП, уровня АД и стадии ХБП отмечено статистически значимое влияние приема НПВП (р < 0,0001) и меньшая значимость уровня АД и болевого синдрома (р = 0,034 и 0,047 соответственно).

Обсуждение

ОА – глобальная проблема здравоохранения, приводящая к значительному снижению качества жизни и функциональным ограничениям [1]. Хроническая боль при ОА – краеугольный камень страданий пациентов. Парадокс заключается в том, что самые эффективные препараты для купирования боли при ОА – НПВП – имеют значительный нефротоксический потенциал. При этом сама популяция пациентов с ОА (с такими характеристиками, как пожилой возраст, высокая распространенность АГ, СД, сердечно-сосудистых заболеваний) изначально предрасположена к развитию и прогрессированию ХБП. Эта комбинация: ОА + боль + ХБП – представляет собой сложную для решения клиническую задачу. Включенная в наше исследование популяция пациентов, госпитализированных для проведения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, по критериям соответствует описанным в ранее опубликованных данных: в основном это пожилые люди, многие из которых имеют различные сопутствующие заболевания (ожирение, АГ, дислипидемию, ХБП), являющиеся независимыми факторами риска развития периоперационных осложнений [1, 5]. Это также согласуется с результатами эпидемиологических исследований, согласно которым основная причина эндопротезирования крупных суставов – ОА, так как многие из перечисленных состояний (пожилой возраст, ожирение, нарушения метаболизма глюкозы и т.п.) одновременно являются и факторами риска развития данного заболевания. Таким образом, при анализе пациентов в РКП основной популяцией закономерно становятся полиморбидные пациенты с высоким и очень высоким периоперационным риском осложнений.

Известно, что длительный прием НПВП является ведущей ятрогенной причиной нарушения функции почек в этой группе [6, 7]. Риск возрастает при высоких дозах НПВП и длительной продолжительности терапии (что типично для пациентов с ОА), уже развившейся ХБП (чему способствуют сопутствующие АГ и СД у многих пациентов), одновременном приеме диуретиков, ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина), нефротоксичных препаратов (что также характерно для нашей коморбидной популяции) и использовании неселективных либо селективных НПВП [8–11].

Следует отметить, что изначально нами поставлена цель оценить взаимосвязь различных типов НПВП с риском развития ХБП и степень снижения СКФ, однако вскоре после начала включения пациентов в исследование оказалось, что такой анализ провести невозможно в связи с тем, что практически все пациенты принимали как селективные, так и неселективные НПВП. При этом в связи с тяжелым болевым синдромом пациенты в попытках уменьшить выраженность боли часто принимали несколько НПВП одновременно.

Прямая нефротоксичность НПВП в основном обусловлена нарушением почечной гемодинамики за счет ингибирования синтеза почечных простагландинов (особенно простагландина E2 и простациклина), которые оказывают вазодилатирующее действие на почечные артериолы. Это особенно критично в условиях изначально сниженного почечного кровотока (при сопутствующих АГ, СД, хронической сердечной недостаточности, гиповолемии). Прогрессирование ХБП усугубляется неоптимальным контролем сопутствующих заболеваний, в том числе из-за сложностей подбора антигипертензивных и сахароснижающих препаратов на фоне нарушения функции почек и приема НПВП [11, 12]. В нашем исследовании значительная часть пациентов относилась к категории с сохранной функцией почек, однако в основном это были лица с СКФ, соответствующей ХБП II стадии, т.е. с ухудшением фильтрационной способности почечных клубочков. Важно отметить, что при анализе взаимосвязи выраженности боли, приема НПВП, уровня АД и стадии ХБП отмечено статистически значимое влияние именно приема НПВП (р < 0,0001), но не уровня АД или болевого синдрома. Это имеет важное значение для планирования стратегий долгосрочного лечения пациентов.

В РКП врачи обычно хорошо осведомлены о нежелательных эффектах НПВП в отношении желудочно-кишечного тракта (ульцерогенное действие), однако повышение АД и сложности его контроля – менее известный побочный эффект приема НПВП [12]. В результате такие пациенты часто имеют неоптимальный контроль АД даже на фоне многокомпонентной антигипертензивной терапии, что, в свою очередь, усугубляет течение ХБП и повышает риск периоперационных осложнений, как нами показано ранее [13].

В клинических рекомендациях по лечению ОА указано, что при выборе НПВП для облегчения боли существенное значение имеет сопутствующая патология, включая сердечно-сосудистые заболевания, СД и заболевания ЖКТ [14]. Именно поэтому при выборе НПВП следует руководствоваться не только информацией о различных классах лекарственных препаратов [15], но и клиническими рекомендациями по рациональному использованию НПВП [12], где подробно обсуждается алгоритм назначения этих лекарственных средств с учетом сопутствующих заболеваний, а также рационально использовать комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов уменьшения боли.

Интересно отметить, что при анализе субпопуляции пациентов, которые в течение периода исследования госпитализированы повторно для выполнения планового эндопротезирования на 2-й нижней конечности в связи с обострением ОА этих суставов при активизации после успешного 1-го эндопротезирования, обнаружено статистически значимое нарастание СКФ (p < 0,001) и уменьшение стадии ХБП (p < 0,001). Это коррелировало с меньшей выраженностью болевого синдрома по сравнению с 1-й операцией и уменьшением потребности в НПВП. Вероятнее всего, это связано с тем, что до проведения 1-й операции пациенты страдали ОА в течение многих лет и принимали различные препараты из-за страха перед возможной операцией. Однако после подробной беседы с объяснением патогенеза и динамики развития ОА, а также хороших результатов 1-й операции с восстановлением функции пострадавшей конечности пациенты лучше осознавали необходимость эндопротезирования, в связи с чем 2-я операция проведена без дополнительных задержек (через 5–20 мес после 1-го эндопротезирования). Это тоже подчеркивает важность обучения пациентов с учетом их индивидуальных особенностей: информирования о заболевании, рекомендаций по изменению образа жизни и своевременному выполнению хирургического вмешательства при наличии показаний.

Заключение

В РКП для пациентов, которым проводится плановое хирургическое лечение ОА с эндопротезированием суставов нижних конечностей, характерна достаточно высокая частота встречаемости ХБП и существенное бремя использования НПВП в связи с выраженным болевым синдромом. В послеоперационный период обнаруживается статистически значимая тенденция к снижению выраженности болевого синдрома, уменьшению использования НПВП и статистически значимая взаимосвязь этих модифицируемых факторов с увеличением СКФ и уменьшением стадии ХБП. Это подтверждает необходимость более активного обучения пациентов, внедрения немедикаментозных методов обезболивания при ОА и своевременного направления пациентов на хирургическое вмешательство с целью эндопротезирования сустава.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. О.Ю. Трушина – концептуализация, курация данных, методология, надзор, написание – рецензирование и редактирование; Е.А. Окишева – курация данных, исследование, методология, формальный анализ, визуализация, написание – рецензирование и редактирование; А.Д. Солонина, С.А. Сорокина – написание статьи – первоначальный вариант, исследование; А.С. Панферов – курация данных, исследование, формальный анализ, визуализация, написание – рецензирование и редактирование; М.П. Елизаров – курация данных, исследование; А.В. Лычагин, В.В. Фомин – концептуализация, супервизия.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. О.Iu. Trushina – conceptualization, data curation, methodology, supervision, writing – review & amp, editing; E.A. Okisheva – data curation, investigation, methodology, formal analysis, visualization, writing – review & amp, editing; A.D. Solonina, S.A. Sorokina – writing – original version, investigation; A.S. Panferov – data curation, investigation, formal analysis, visualization, writing – review & amp, editing; M.P. Elizarov – data curation, investigation; A.V. Lychagin, V.V. Fomin – conceptualization, supervision.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) (№11-23 от 15.06.2023). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee of the Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University) (Minutes No. 11-23 from 15.06.2023). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.