Rekomendatsii po ratsional'nomu lecheniyu bol'nykh s serdechnoy nedostatochnost'yu Razdel 1. Vvedenie

Full Text

Сокращения, принятые в тексте: АII - ангиотензин II АЛД - альдостерон АПФ - ангиотензинпревращающий фермент АРАII - антагонисты рецепторов ангиотензина II БАБ - бета-адреноблокаторы ДКМП - дилатационная кардиомиопатия ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИУФ - изолированная ультрафильтрация КДО - конечный диастолический объем ЛЖ - левый желудочек НА - норадреналин ОИМ - острый инфаркт миокарда ОСН - острая сердечная недостаточность РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система САС - симпатико-адреналовая система СВ - сердечный выброс ТЭ - тромбоэмболии ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦВД - центральное венозное давление ЧСС - частота сердечных сокращений В последнее десятилетие хроническая сердечная недостаточность (ХСН) приковывает к себе повышенное внимание кардиологов. Начиная с 1988 г., было создано, по крайней мере, пять международных обществ по изучению ХСН, которые только за период с 1998 по 1999 г. провели суммарно девять специализированных конгрессов (не считая симпозиумов и конференций, организованных по конкретным препаратам и отдельными фармакологическими компаниями). Это вызвано пятью основными причинами: увеличением числа больных с ХСН; плохим прогнозом заболевания; увеличением числа госпитализаций из-за обострения ХСН; неудовлетворительным качеством лечения; ростом затрат на борьбу с ХСН. Факты о ХСН Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаев ХСН во всех странах, независимо от политической и экономической ситуации. Факты о распространенности сердечной недостаточности к середине 90-х годов: Распространенность клинически выраженной ХСН в популяции не менее 1,8-2,0%. Среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН возрастает до 6-10%, и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных. Число больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) не менее чем в 4 раза превышает количество пациентов с клинически выраженной ХСН. За 15 лет число госпитализаций с диагнозом ХСН утроилось, а за 40 лет увеличилось в 6 раз. Пятилетняя выживаемость больных с ХСН все еще ниже 50%. Риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции. В западном мире, где растет продолжительность жизни и соответственно количество пациентов с ХСН, бюджеты по здравоохранению и страховые компании несут колоссальные затраты на лечение именно ХСН. В начале 90-х годов на лечение больных с ХСН в США уходило 5,4 млрд долларов, это существенно больше, чем на организацию службы и лечение пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (3,1 млрд долл.) или больных раком (2,4 млрд долларов). По данным 1999 г., все прямые и непрямые затраты на лечение ХСН в США превышают 20 млрд долларов в год. Анализ структуры этих затрат показал (рис.1) одинаковую тенденцию в различных странах - стоимость современных лекарственных препаратов для лечения ХСН не превышает 11%, а затраты на лечение обострений ХСН составляют 60 - 70% (!) от общей стоимости лечения, т.е. в 6 - 7 раз выше. Рис. 1 Затраты на лечение больных ХСН в разных странах (Gothenburgh, Eropean CHF meeting, 1999) Исходя из этого, становится ясно, что требуется поиск эффективных путей ранней диагностики и успешного лечения декомпенсации сердечной деятельности. Было проведено множество крупнейших международных исследований и получено достаточное количество объективной информации, позволяющей надеяться на реальные положительные сдвиги. А вот этих сдвигов и улучшения ситуации практически нет. Исследования последних лет показали, что 16% больных с ХСН имеют обострение декомпенсации уже в первый месяц после выписки из стационара, а 37% - в течение первых 3 месяцев для наблюдения. В чем же причина? Она заключается в очень большой дистанции между знаниями кардиологов, знакомых со всеми (или большинством) современными исследованиями и научными разработками, и реальным воплощением этих результатов практикующими терапевтами (в нашей действительности - участковыми врачами). Ситуация в России Как же на этом фоне выглядит Россия? Следует признать, что весьма и весьма неважно. Россия, очевидно, единственная из стран мира, где диагноз ХСН не является самостоятельным, а раз такого заболевания не существует (оно может лишь быть осложнением чего-либо), значит и больные с ХСН не попадают в число тех пациентов, которых официально наблюдают кардиологи. Статистики по распространенности и лечению ХСН у нас нет. Иными словами, в России больных с ХСН еще чаще, чем на Западе, лечат участковые терапевты. Россия остается единственной страной в мире, где официально не используется общепризнанная функциональная классификация ХСН. К сожалению, информационная обеспеченность врачей первичного звена в нашей стране все еще низка. Из всех видов фармакоэкономического анализа единственным признаваемым в нашей стране по-прежнему является учет стоимости лекарств. Следовательно, традиция лечить по старинке - дешево и просто (гликозидами и мочегонными) - остается господствующей, и все новые веяния пробивают себе дорогу с трудом и большим опозданием. До сих пор считается легче неоднократно и длительно лечить больного в стационаре, чем назначить рациональную терапию. По данным, представленным на Европейском конгрессе по ХСН в 1999 г., Россия явно выделяется по длительности нахождения в стационаре больных с обострением декомпенсации (рис. 2), а ведь это основная причина роста затрат на лечение больных с декомпенсацией. Рис. 2 Длительность госпитализаций (в днях) при обострении ХСН в разных странах (Gothenburgh, Eropean CHF meeting, 1999) Точной статистики о числе пациентов с ХСН в России нет, но, основываясь на имеющихся в мире данных, можно предположить, что их не менее 3 - 3,5 млн человек. Это только пациенты со сниженной насосной функцией ЛЖ и явными симптомами декомпенсации. По статистике, примерно столько же пациентов имеют симптомы ХСН при нормальной систолической функции сердца и вдвое больше число больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. Так что речь идет о 12-14 млн больных в России, причем число больных с ХСН продолжает расти Необходимость рекомендаций по лечению ХСН Для того, чтобы попытаться реально улучшить ситуацию, очевидным представляется необходимость опубликования рекомендаций (или регистров, формуляров) по лечению ХСН. Самым простым выглядит попытка перевести и адаптировать к условиям России какую-либо из изданных за 1995-1999 гг. Международных рекомендаций по лечению ХСН. Наиболее известными являются рекомендации, изданные в США в 1994 и 1995 годах, рекомендации Гериатрического Консулата ВОЗ 1996 г., рекомендации Рабочей группы по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов 1997 г. В 1999 г. в США опубликована очередная версия рекомендаций по лечению ХСН под эгидой специально созданного Консультативного Консулата по Улучшению Прогноза ХСН в Национальном Масштабе (ACTION HF). В сильно сокращенном виде последний документ планируется к опубликованию в журнале "Клиническая фармакология и фармакотерапия". Однако и на этом пути, к сожалению, очень много подводных камней. Практика показала, что большинство подобных рекомендаций остается невостребованным (или мало востребованным). Если подобные материалы изложены подробно, с учетом реальной клинической практики, что действительно полезно для практикующих врачей, то они занимают слишком большой объем и трудно усваиваются. Если же они написаны конспективно, то порождают у врачей, которым адресованы, больше вопросов, чем предлагают ответов. И, наконец, рекомендации по лечению во всех случаях должны иметь ярко выраженную национальную окраску и учитывать национальные особенности. Так, рекомендации по лечению ХСН, опубликованные в приложении к февральскому номеру Американского журнала кардиологии 1999 г., о которых шла речь ранее, даже в названии подчеркивают национальный характер. В соответствующих разделах мы более подробно остановимся на тех случаях, когда слепое следование рекомендациям из США или Европы для наших больных невозможно и даже опасно. Это касается прежде всего расхождения в дозах применяемых препаратов или излишней приверженности к каким-то специальным препаратам или способам терапии. Но более важно другое. Необходимо учитывать систему подготовки врачей в России, ориентирующую на использование традиций отечественной медицинской школы, предусматривающей индивидуальный клинический подход к каждому пациенту и гораздо более осмысленной, чем на Западе. С другой стороны, можно с горечью констатировать, что далеко не все результаты последних исследований, изменивших представления о ХСН, достаточно хорошо известны практикующим врачам в России. Внимание. Мы сделали попытку создать некий симбиоз. В представленный текст вошли материалы формуляра по лечению сердечно-сосудистых заболеваний (естественно, лишь раздела по лечению ХСН), обсужденного и рекомендованного к опубликованию Национальным Конгрессом "Человек и лекарство". Эта краткая, официальная часть будет выделена полужирным шрифтом на сером фоне А каждый раздел формуляра будет объяснен и проиллюстрирован дополнительно, что позволит в зависимости от наличия времени и потребности воспользоваться либо кратким конспектом, либо полным текстом. В предложенном варианте рекомендаций мы учли, что для России это едва ли не первый подобный опыт, поэтому некоторые разделы сознательно рассмотрели более подробно, чем требует сухой официальный документ. В изложении мы максимально ориентировались на те вопросы, которые обычно возникали у практических врачей после лекций по ХСН, прочитанных во многих регионах России.

About the authors

V. Yu Mareev

References

Supplementary files