Kommentarii k algoritmu Zheludochno-kishechnye krovotecheniya

Abstract

Прежде чем определить источник желудочно-кишечного кровотечения, необходимо сначала стабилизировать состояние пациента, добившись адекватного уровня артериального давления. Иногда потеря крови происходит настолько интенсивно и быстро, что обнаружение источника кровотечения проводится интраоперационно, без предшествующей дооперационной диагностики. Представленный далее диагностический алгоритм предполагает, что состояние пациента стабильно.

Full Text

Прежде чем определить источник желудочно-кишечного кровотечения, необходимо сначала стабилизировать состояние пациента, добившись адекватного уровня артериального давления. Иногда потеря крови происходит настолько интенсивно и быстро, что обнаружение источника кровотечения проводится интраоперационно, без предшествующей дооперационной диагностики. Представленный далее диагностический алгоритм предполагает, что состояние пациента стабильно. В основе диагностики источника ЖК кровотечения лежит характер кровопотери. Кровавая рвота (гематомезис) - симптом кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Характер каловых масс дает ключ к дальнейшему диагностическому поиску. В целом изменения кала зависят от объема и скорости кровотечения, его локализации, а также от времени, в течение которого кровь проходит по ЖКТ. При длительном времени транзита через ЖКТ кровь приобретает черный цвет (мелена) в связи с воздействием на нее соляной кислоты. Однако кровь обладает слабительными свойствами, поэтому большое ее количество приводит к ускорению транзита через ЖКТ, и стул может быть не черным, а каштанового оттенка (гематохез). Кровавая рвота и мелена обычно являются следствием кровотечения из верхнего отдела ЖКТ. Гематохез же может быть симптомом кровотечения как из верхнего, так и из нижнего его отделов. Яркокрасная кровь в кале характерна для кровотечения из нижнего отдела. Условно анатомической границей между верхним и нижним отделами ЖКТ считают связку Трейтца. Кал черного цвета следует исследовать на предмет наличия в нем крови, поскольку придавать ему такую окраску могут соединения висмута, активированный уголь, употребление в пищу шпината и чаще всего препараты железа. Прием аспирина и других НПВС в анамнезе позволяет предположить наличие язвы желудка или 12-перстной кишки. Наличие симптомов болезней печени, таких как сосудистые звездочки (телеангиэктазии), пальмарная эритема, асцит, - указывает на вероятность кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - наиболее чувствительное и специфичное исследование для определения источника кровотечения из верхнего отдела ЖКТ; оно выявляет очевидный или потенциальный источник кровотечения более чем в 80% случаев. Чем более заметно кровотечение, тем более вероятность обнаружения его источника. При очень интенсивном кровотечении, когда эндоскопическая визуализация затруднена, в обнаружении источника может помочь ангиография. Наиболее частыми причинами кровотечений из верхнего отдела ЖКТ являются язвенная болезнь, варикозно-расширенные вены пищевода, а также повреждения слизистой, например, при остром эзофагите, гастрите, синдроме Меллори-Вейса. Желудочно-пищеводный (ЖП) рефлюкс не является эндоскопическим диагнозом, однако его наличие можно заподозрить при эндоскопии по изменениям слизистой в нижней части пищевода. Мелена обычно является следствием кровотечения из верхнего отдела ЖКТ. ЭГДС - первое исследование, которое следует провести для обнаружения ее источника. Гематохез может быть следствием кровотечения из верхнего или нижнего отделов ЖКТ. Для его появления объем кровотечения из верхнего отдела ЖКТ должен быть как минимум один литр. При кровотечении же из нижнего отдела ЖКТ для его возникновения достаточен гораздо меньший объем кровопотери. Колоноскопическое исследование может быть значительно затруднено при наличии активного кровотечения. Если же кровотечение прекратилось более 48 ч назад и состояние пациента стабильно, альтернативным исследованием может быть рентгеноскопия с бариевой клизмой, но все же колоноскопия - более чувствительный и специфичный тест. Исследование с бариевой клизмой противопоказано при активном кровотечении, поскольку наличие бария в кишке препятствует ангиографическому исследованию и затрудняет эндоскопическую визуализацию при последующем проведении колоноскопии. Исследования показали, что ангиодисплазия, или мальформация сосудов, является более частой причиной кровотечений из нижнего отдела ЖКТ, чем считалось ранее. В прошлом кровотечения из правого отдела толстой кишки связывали с дивертикулами, если их обнаруживали при ирригоскопии. Совершенствование эндоскопической техники позволило выяснить, что гораздо чаще причиной таких кровотечений служит врожденная дисплазия сосудистой стенки. Этот факт подчеркивает необходимость подтверждения с помощью эндоскопии или артериографии, что тот или иной обнаруженный дефект (например, дивертикул) действительно является источником кровопотери. Первичный амилоидоз сопровождается отложением амилоидных масс в соединительной ткани и стенках сосудов. Поэтому ЖК кровотечения являются достаточно частыми и иногда тяжелыми его осложнениями. Энтероклизис (высокая бариевая клизма с воздушным контрастированием) тонкой кишки представляет собой рентгенологическое исследование, при котором в тонкий кишечник помещают бариевую взвесь и воздух. Эта процедура аналогична воздушно-контрастной бариевой клизме толстой кишки и позволяет получить рентгенологическое изображение повреждений слизистой тонкого кишечника. Данное исследование не позволяет визуализировать ангиому или ангиодисплазию, которые могут быть выявлены только при эндоскопическом исследовании. Ангиография показана при продолжающемся кровотечении, когда его источник не удалось определить при эндоскопии. Ангиография не позволяет определить тип источника кровотечения, но может помочь в выяснении его локализации. Перед проведением этого исследования, которое является более инвазивным, можно провести сцинтиграфию с мечеными радиоактивным изотопом эритроцитами (если имеется соответствующее оборудование). Желудочная слизистая, выстилающая меккелев дивертикул в 15-30% случаев, может быть выявлена при сцинтиграфии с технецием. Однако среди кровоточащих меккелевых дивертикулов лишь в половине случаев находят желудочную слизистую. Продукция кислоты в меккелевых дивертикулах может вести также к кровотечениям из изъязвленной слизистой прилежащих отделов тонкой кишки. У более молодых пациентов с ЖК кровотечениями сцинтиграфию с технецием для обнаружения меккелева дивертикула следует проводить до ангиографии, поскольку 50% кровотечений из нижнего отдела ЖКТ у детей связаны именно с этой патологией; много случаев описано также у молодых взрослых. Меккелев дивертикул встречается у 2% населения. Неизмененная кровь является симптомом кровотечения из нижнего отдела ЖКТ, как правило, - из внутренних геморроидальных узлов. Наиболее чувствительное и специфичное исследование для выявления источника - проктосигмоидоскопия. Если источник кровотечения на проктоскопии выявить не удалось, следует с помощью колоноскопии исследовать более проксимальные отделы толстой кишки. Одним из скрининговых исследований на ЖК кровотечения является исследование на присутствие скрытой крови в каловых массах. Применяемые методы зачастую дают ложно-положительные или ложно-отрицательные результаты. Для выявления скрытых желудочно-кишечных кровотечений перед полным обследованием ЖКТ целесообразно использование комбинации скрининговых тестов, например - гваяковой пробы и иммунологического анализа, что значительно повышает чувствительность и специфичность исследования. Кроме того, следует рассмотреть возможные причины ложно-положительного результата. Так, например, пероральный прием соединений железа, вызывающих черную окраску кала, является и причиной ложно-положительного теста на скрытую кровь. Витамин С в больших дозах может приводить к ложно-отрицательному результату, поскольку влияет на химическую реакцию теста. При получении положительного результата теста следует также оценить гематокрит. Выявленная в кале кровь не обязательно является результатом заболевания ЖКТ, а может, например, быть следствием проглатывания крови при носовом кровотечении. Положительные тесты на скрытую кровь требуют исследования как верхнего, так и нижнего отделов ЖКТ. В случае, если полное обследование не выявило источника кровотечения, анализ кала на скрытую кровь следует повторить в ближайшие 6 месяцев и при положительном результате повторить полное эндоскопическое обследование. Если троекратно проведенные обследования (каждые 6 месяцев в течение 18-месячного периода) не дали результата, источник кровотечения вряд ли является значительным.