Lechenie spasticheskikh rasstroystv u pozhilykh bol'nykh s osteoartritom i osteoporozom

Full Text

По результатам многочисленных эпидемиологических исследований, распространенность остеоартроза и остеопороза прогрессивно увеличивается в пожилом и старческом возрасте. У людей старше 60 лет распространенность остеоартроза при рентгенологическом исследовании составляет до 97%. В то же время остепороз и остеопения в группе больных старше 70 лет составляют до 46%, по данным ультразвуковой денситометрии, и до 65%, по данным двуэнергетической рентгеновской денситометрии. Число осложнений остеопороза (переломы бедра) возрастает в 19 раз в возрастной группе 70–79 лет по сравнению с популяцией 40–49-летних людей, а к 80–89 годам число переломов бедра возрастает в 47 раз. Такая высокая распространенность приводит к ухудшению качества жизни пожилого человека вплоть до инвалидизации. По данным собственных исследований кафедры геронтологии и гериатрии МГМСУ, около 35% пожилых больных ограничены в физической активности из-за заболевании опорно-двигательного аппарата, 14,4% из них не могут покинуть пределов квартиры. В формировании двигательных нарушений у данной группы больных принимают участие органические и функциональные изменения костей и суставов, болевой синдром и спастический синдром. Часто в лечении этих больных практические врачи забывают о роли мышечного спазма в формировании клинических проявлений остеоартроза и остеопороза и не проводят целенаправленного терапевтического воздействия на его уменьшение и/или купирование. Лечение спастического синдрома требует особых клинических подходов, которые связаны с пожилым возрастом пациентов, сопутствующими заболеваниями у больных остеоатрозом и остеопорозом и применением у данной категории больных большого количества медикаментозных препаратов в связи с сопутствующей патологией. При остеопоротических переломах, в том числе и микропереломах, кроме компрессионного синдрома развивается рефлекторный мышечно-тонический синдром за счет раздражения рецепторов в мышцах, суставах и связочном аппарате. Такая реакция вначале носит скорее защитно-приспособительный характер, так как выключает из активного движения пораженный сегмент костно-мышечного аппарата и в первое время снижает боль при активных движениях, но постепенно длительно существующий спазм сам становится причиной боли, к тому же значительно ограничивает локомоторные функции больного. У больных с остеоартритом на фоне воспалительных и дегеративно-дистрофических изменений в суставах и позвоночнике чаще всего спастический синдром связан с возникновением триггерных точек в фасциях или сухожилиях мышц, прикрепляющихся к суставу. Такие триггерные точки или ведут себя или "активно", проявляясь болями в покое или при движениях, напряжением мышц, или "пассивно", без клинической симптоматики, и выявляются при пальпации мышцы. Мышечный спазм при остеоартрите и остеохондрозе приводит к развитию замкнутого порочного круга, когда боль вызывает мышечный спазм, который в свою очередь поддерживает боль. Кроме того, мышечный спазм нарушает кровообращение в области пораженного сустава, тем самым ухудшает питание синовиальной оболочки и усиливает дегенеративные изменения в суставе. Причиной миофасциальных болей и мышечного спазма может стать и фибромиалгия, которая развивается как соматофорное проявление психических расстройств: нарушений сна, астении, депрессии. Кроме дегенеративных заболеваний костно-суставного аппарата спастический синдром у пожилых может появляться и при артритах различной этиологии, метастатическом поражении позвоночника и костей, заболеваниях внутренних органов (стенокардия, мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь, болезни толстой кишки и др.) по механизму отраженных болей. Появление мышечного спазма требует включения в программу лечения комплекса дополнительных терапевтических мероприятий: физиотерапевтического воздействия, специальных комплексов лечебной физкультуры, иглорефлексотерапии, медикаментозной терапии. У больных пожилого возраста применение таких процедур, как массаж, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия, физиотерапевтическое лечение, может быть ограничено сопутствующими заболеваниями. При остеопоротических переломах массаж и лечебная физкультура строго ограничены из-за возможности переломов при их выполнении и могут проводиться не ранее чем через 6 мес после начала адекватной антиостеопоротической терапии. Медикаментозная коррекция мышечного тонуса у таких больных проводится центральными миелорелаксантами или анксиолитиками. Миелорелаксирующая активность анксиолитиков обусловлена преимущественно торможением полисинаптических спинальных рефлексов. Миелорелаксирующая активность характерна для таких препаратов, как диазепам, хлордиазепоксид, лоразепам, тетрозепам. Бензодиазепины могут также оказывать и непосредственное угнетающее действие на двигательные нервы и функцию мышц. Миелорелаксирующий эффект при применении транквилизаторов является положительным фактором, но развитие ощущений слабости, вялости, сонливости, нарушений координации, снижения скорости физической и психической реакции ограничивает их применение как миелорелаксантов. Кроме того, необходимо помнить о повышенной индивидуальной чувствительности пожилых больных к данным препаратам, когда обычные терапевтические дозы могут вызвать токсические эффекты. Препараты, относящиеся к группе центральных миелорелаксантов, влияют на синоптическую передачу возбуждения в ЦНС. Одним из эффективных и безопасных миелорелаксантов скелетной мускулатуры центрального действия является тизанидин. Основная точка приложения тизанидина находится в спинном мозге, стимулируя пресинаптические a2-рецепторы, он подавляет высвобождение аминокислот, стимулирующих рецепторы к N-метил-D-аспартату. Вследствие этого происходит подавление полисинаптической передачи возбуждения. Таким образом, блокируется основной механизм повышения избыточного мышечного тонуса и наступает миелорелаксирующий эффект. Кроме того, тизанидин оказывает центральный умеренно выраженный аналгезирующий эффект. Динамика болевого синдрома у пожилых больных. Тизанидин можно применять при болезненном мышечном спазме, связанном с остеохондрозом, остеоартритом, фибромиалгией, остеопоротическими переломами. Для купирования спастического синдрома при данных заболеваниях достаточно приема препарата в суточной дозе 4–8 мг, разделенной на два приема. У больных пожилого возраста лучше начать прием с 4 мг и при недостаточном эффекте повышать дозу на 2 мг с интервалом 3–4 дня. При приеме таких дозировок препарата серьезные побочные эффекты отмечаются крайне редко и связаны с индивидуальной чувствительностью к тизанидину. Из возможных побочных реакций необходимо предупредить больного о вероятности появления сухости во рту, слабости, головокружения, сонливости, незначительного снижения артериального давления. Тизанидин может сочетаться с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и усиливать общий обезболивающий эффект при лечении остеоартрита и остеохондроза позвоночника. Опыт применения тизанидина у пожилых больных с остеоартритом и остеохондрозом, компрессионными остеопоротическими переломами позвоночника показал его хорошую эффективность и переносимость (см. рисунок). У пожилых больных анальгетический эффект, оцениваемый по визуальной аналоговой шкале, значительно увеличивался, когда к лечению при остеохондрозе и коксартрозе был добавлен тизанидин в суточной дозе в среднем 6 мг. Включение миелорелаксантов в программу лечения больных с остеопоротическими переломами, остеоартритом и остеохондрозом позвоночника позволяет повысить эффективность проводимого лечения и улучшить качество жизни пожилых больных.

About the authors

V. N Drozdov

References

Supplementary files