Primenenie sluzhboy skoroy meditsinskoy pomoshchi nebulayzernoy terapii pri obostrenii bronkhial'noy astmy: klinicheskoe i farmakoekonomicheskoe obosnovanie

Full Text

Благодаря внедрению в практическое здравоохранение ряда международных, национальных и региональных руководств и программ в течение последних 5–7 лет в диагностике и лечении бронхиальной астмы (БА) достигнуты значительные успехи [1–4]. Тем не менее, по данным Минздравсоцразвития, в России насчитывается около 7 млн больных БА, из них около 1 млн имеют тяжелые формы болезни [3]. Эксперты Британского торакального общества свидетельствуют, что отсутствие адекватной терапии на амбулаторном этапе является причиной госпитализации 74% больных с тяжелой формой астмы [5]. В Европейских странах и США экстренную помощь при развитии астматического приступа (АП) оказывают больные самостоятельно или врачи общей практики (семейные врачи). Своевременная и качественная терапия обострения БА на догоспитальном этапе позволяет предотвратить прогрессирующее ухудшение состояния, сократить частоту и длительность стационарного лечения, улучшить качество жизни пациента и его семьи [3]. Отсутствие единого подхода к ведению больных с обострением БА на догоспитальном этапе, безусловно, снижает эффективность медицинской помощи и качество терапии этим пациентам. В течение последних лет службой скорой медицинской помощи (СМП) при обострении БА широко применяется терапия небулизированными растворами короткодействующих бронходилататоров. Доказано, что комбинированная терапия короткодействующими b2-агонистами и М-холинолитиками при обострении БА приводит к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией, может значительно увеличить длительность данного эффекта и обладает более безопасным клиническим профилем [6, 7]. Наибольший эффект комбинированная терапия короткодействующими b2-агонистами и М-холинолитиками может иметь у больных с очень выраженной бронхиальной обструкцией (объем форсированного выхода за 1-ю секунду – ОФВ1<1 л или пиковая объемная скорость выдоха – ПОС выд.<140 л/мин) и признаками вирусной инфекции верхних дыхательных путей [6, 7]. У больных с жизнеугрожающей БА комбинированная бронхолитическая терапия в настоящее время рассматривается как терапия первой линии [3, 4, 6, 7]. Как правило, неотложная помощь короткодействующими бронходилататорами больным с АП на СМП оказывается в комплексе с системными глюкокортикостероидами (ГКС) либо парентеральным введением раствора эуфиллина в сочетании с системными ГКС и раствором сернокислой магнезии. Известно, что основными недостатками системных ГКС при обострении БА является их медленное действие и высокий потенциальный риск развития побочных эффектов, особенно часто проявляющиеся у больных при многократном применении даже коротких курсов терапии [8–11]. В качестве альтернативы системным ГКС применяются ингаляционные ГКС (ИГКС), их преимуществом является большая безопасность и более быстрое действие (в течение 1–3 ч) [12, 13]. Небулайзерная терапия растворами бронхолитиков и ИГКС позволяет быстро создать высокую концентрацию лекарственного вещества в дыхательных путях при минимальном системном воздействии на организм. В настоящее время накоплены научные доказательства высокой эффективности применения будесонида в качестве небулайзерной терапии при обострении БА [14–17]. Для практического здравоохранения не менее актуальным является фармакоэкономическое обоснование назначения небулизированного будесонида в сочетании с короткодействующими бронходилататорами для купирования АП. Цель работы состояла в сравнительной оценке клинической и фармакоэкономической эффективности парентеральной и небулайзерной терапии на СМП при обострении БА. Материалы и методы В течение 1997–2007 гг. в исследовании включены 510 пациентов со среднетяжелым и тяжелым обострением БА, обратившихся в службу СМП Екатеринбурга, из них 248 (48,7%) мужчин, 262 (51,3%) женщины. Средний возраст больных составил 47,8±0,6 года. В соответствии с международными и национальными клиническими рекомендациями среднетяжелое обострение БА диагностировано у 281 (61,4%) больного, тяжелое обострение – у 229 (38,6%) пациентов [1–3]. Парентеральная терапия раствором эуфиллина, системными ГКС и, нередко, раствором сернокислой магнезии применена у 198 больных, из них у 108 со среднетяжелым (группа А1) и у 90 пациентов с тяжелым обострением БА (группа А2). Ингаляционная терапия включала небулизированный раствор фиксированной комбинации короткодействующих b2-агониста фенотерола и М-холинолитика ипратропия бромида (Беродуал) в сочетании с суспензией будесонида (Пульмикорт суспензия). Небулайзерная терапия применена у 312 больных, из них у 173 со среднетяжелым обострением БА (группа В1) и у 139 пациентов с тяжелым обострением (группа В2). Ингаляционную терапию осуществляли при помощи пневматического небулайзера фирмы \'\'Omron CX\'\' (Япония) с управляемым дыханием и распылителем, активируемым вдохом. Всем пациентам с тяжелым обострением БА независимо от вида медикаментозной терапии одновременно с лекарственными средствами (ЛС) проводили ингаляции увлажненным кислородом. У всех больных измеряли систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхания (ЧД), насыщение крови кислородом (SаtO2) при помощи пульсоксиметра "Nelcor" (США). При изменении ПОС выд. применяли портативный пикфлоуметр "Mini Wright Peak Flow Meter" фирмы "Clement Clark International Ltd." (Великобритания) с разовыми мундштуками. Больные со среднетяжелым (группы А1 и В1) и тяжелым (группы А2 и В2) обострениями БА не различались между собой по возрасту и полу. Перечень, стоимость лекарственных препаратов и расходных материалов, применяемых при обострении БА службой СМП, представлен в табл. 1. Материальные расходы включали стоимость медикаментов, расходных материалов и транспортные расходы. Транспортные расходы на один вызов СМП составляли без госпитализации 108,5 руб. и с госпитализацией 142,5 руб. Стоимость материальных расходов предоставлена МУ СМП г. Екатеринбурга и рассчитана по ценам 2008 г. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью компьютерной программы "Statistica 6,0 для Windows". Определяли средние величины и среднеквадратичные отклонения. Достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли при помощи t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при р<0,05. Результаты и обсуждение Динамика и сравнительная характеристика функциональных показателей бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями БА при применении парентеральной и ингаляционной терапии службой СМП приведены в табл. 2, 3. До проведения неотложных лечебных мероприятий СМП одноименные показатели дыхательной и сердечно-сосудистой систем в группах больных со среднетяжелым обострением БА достоверно не различались (группы А1 и В1). Уровень SаtO2 свидетельствовал о дыхательной недостаточности (ДН) I степени. После оказания неотложной помощи в этих группах достоверно уменьшились ЧД и ПОС выд. Парентеральная терапия не привела к значимым изменениям гемодинамических показателей и уровня SatO2 (группа А1). Ингаляционная терапия небулизированными раствором Беродуала и суспензией Пульмикорта вызвала существенные позитивные изменения гемодинамических значений и SаtO2 (см. табл. 2). Признаков ДН у пациентов со среднетяжелым обострением БА после небулайзерной терапии не отмечено (группа В1). У пациентов с тяжелым обострением БА (группы А2 и В2) до неотложной медицинской помощи установлено выраженное нарушение бронхиальной проходимости, значительное снижение SаtO2 и артериальная гипертензия. Уровень SаtO2 указывал на наличие у пациентов ДН II степени. Парентеральная терапия у больных с тяжелым обострением БА не оказала существенного влияния на изучаемые параметры респираторной и сердечно-сосудистой систем. В отличие от парентеральной терапии лечение небулизированными ЛС привело к существенным позитивным изменениям функциональных параметров. Значительное улучшение ПОС выд. по сравнению с исходным значением (до 61,7±2,1% от должного, р<0,001) и увеличение SаtO2 (94,2±0,2%; р<0,05) подтверждало эффективность небулайзерной терапии (см. табл. 3). Уровень SаtO2 у пациентов данной группы после неотложной ингаляционной терапии соответствовал ДН I степени. Осложнений и нежелательных явлений при оказании неотложной помощи больным с обострением БА службой СМП не наблюдалось. Нами проведен анализ материальных затрат при назначении парентеральной и ингаляционной терапии больным со среднетяжелым и тяжелым обострениями БА службой СМП. Материальные расходы на 1 больного со среднетяжелым обострением БА при парентеральной терапии на лекарственные средства (80,69 руб.) и расходные материалы (23,6 руб.) равнялись 104,29 руб., при ингаляционной терапии на лекарственные средства (84,55 руб.) и расходные материалы (3,46 руб.) – 88,01 руб. (табл. 4). Стоимость расходных материалов при парентеральной терапии равнялась 23,6 руб, а при ингаляционной терапии – 3,46 руб., следовательно, сокращение финансовых средств при использовании небулизированных лекарственных препаратов связано со снижением стоимости расходных материалов и составляет на 1 пациента 16,28 руб. Сравнение материальных расходов на 1 больного со среднетяжелым обострением БА с учетом транспортных расходов при парентеральном и ингаляционном способе применения ЛС и частота госпитализации больных отражены в табл. 5. В связи со значительно меньшей частотой госпитализации больных при применении ингаляционной терапии транспортные расходы на 1 больного со среднетяжелым обострением БА по сравнению с парентеральной терапией уменьшились на 12,57 руб. Сопоставление стоимости и эффективности 2 видов лечения при среднетяжелом обострении БА службой СМП позволило определить, что материальные затраты на 1 больного при небулайзерной терапии Беродуалом и суспензией Пульмикорта на 28,85 руб. меньше, чем при парентеральном введении раствора эуфиллина и преднизолона. Ингаляционная терапия обладает более высокой эффективностью по сравнению с парентеральной (более чем в 13 раз). Эффективность оказания неотложной помощи службой СМП больным с тяжелым обострением БА при применении парентеральной и небулайзерной терапии составила 60,2 и 97,1% соответственно. Несомненно, оказание неотложной помощи больному с тяжелым обострением БА требует большего объема терапии и больших материальных затрат по сравнению с финансовыми средствами, необходимыми для оказания неотложной помощи при среднетяжелом обострении заболевания. Из данных табл. 6 видно, что материальные расходы, связанные с затратами на ЛС и расходные материалы на 1 больного с тяжелым обострением БА при парентеральной терапии службой СМП, составили 172,86 руб., при ингаляционной терапии – 197,66 руб. Сравнение материальных расходов на 1 больного с тяжелым обострением БА с учетом транспортных расходов при парентеральном и ингаляционном способе применения ЛС и частота госпитализации больных представлены в табл. 7. Эффективность оказания неотложной помощи службой СМП больным с тяжелым обострением БА при применении парентеральной и небулайзерной терапии составила 35,5 и 91,4% соответственно. Определено, что материальные расходы на 1 больного при парентеральной и ингаляционной терапии тяжелого обострения БА службой СМП сопоставимы и составляют 303,29 и 309,09 руб. соответственно, в то же время эффективность небулайзерной терапии по сравнению с парентеральной более чем в 7 раз выше. Разработанные подходы к лечению АП в условиях СМП с применением генерированных небулайзером аэрозолей бронхолитических средств, ГКС на фоне ингаляций увлажненным кислородом позволили с высокой клинической эффективностью и безопасностью оказывать неотложную помощь больным БА. В настоящей работе подтверждены ранее полученные доказательства фармакоэкономической эффективности небулайзерной терапии комбинированным бронхолитиком короткого действия Беродуалом в сочетании с суспензией Пульмикорта [4, 9]. Нами установлено, что оказание неотложной помощи больным со среднетяжелым и тяжелым обострениями БА службой СМП с использованием парентерального введения ЛС является более затратным и менее эффективным по сравнению с ингаляционной терапией небулизированными препаратами. Мы с удовлетворением подводим 10-летние итоги внедрения в работу СМП Екатеринбурга клинико-организационного руководства по оказанию неотложной помощи при БА (территориальный стандарт). С 1997 по 2007 г. число обращений в службу СМП по поводу АП сократилось с 14031 до 6591 (в 2,1 раза), экстренных госпитализаций по поводу отсутствия эффекта неотложной терапии снизилось с 1251 до 819, число астматических статусов уменьшилось со 185 до 8 случаев (в 23 раза).

About the authors

I. V Leshchenko

A. S Ponomarev

A. V Bushuev

References

Supplementary files