Urogenital'nye infektsionnye zabolevaniya, vyzvannye genital'nymi mikoplazmami. Klinicheskie rekomendatsii

Full Text

Согласно данным современных исследователей, более чем у 40% больных с воспалительными заболеваниями урогенитальной системы выявляются генитальные микоплазмы, при этом наибольшее клиническое значение имеют 3 представителя класса Mollicutes (микоплазм): Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. Mycoplasma genitalium в настоящее время большинством исследователей рассматривается как патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза и патологию беременности. Распространенность M. genitalium среди мужчин без признаков уретрита, по данным разных исследователей, колеблется от 0 до 17,7%. Тем не менее при негонококковых уретритах эти микроорганизмы обнаруживают в 11,5–41,7% (в среднем 19,8%) наблюдений, а при негонококковых нехламидийных уретритах – в 3–54,5%. У женщин с признаками воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в 7–10% случаев в образцах шейки матки и/или эндометрия были выделены M. genitalium. Частота обнаружения Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis широко варьирует в разных популяционных группах, составляя от 10 до 50% (по данным ряда авторов, до 80%). Следует отметить, что уреаплазмы и Mycoplasma hominis нередко выявляются у клинически здоровых лиц и, являясь условно-патогенными микроорганизмами, могут в норме колонизировать органы урогенитальной системы. Однако при определенных условиях эти микроорганизмы могут потенцировать развитие воспалительных процессов мочеполового тракта. Несмотря на неоднозначность мнений исследователей в отношении патогенной роли Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, в этиологической классификации Всемирной организации здравоохранения (2006 г.) и синдромальной классификации Centers for Disease Control and Prevention эти микроорганизмы выделены как возможные этиологические агенты неспецифических негонококковых уретритов, ВЗОМТ и бактериального вагиноза. Основным путем инфицирования генитальными микоплазмами является прямой половой контакт, у детей инфицирование возможно при прохождении через родовые пути матерей, колонизированные генитальными микоплазмами. При этом большинство исследователей связывают колонизацию урогенитальной системы генитальными микоплазмами с более молодым возрастом, низким социально-экономический статусом, высокой сексуальной активностью, большим числом половых партнеров и другими факторами. Классификация Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, диагноз урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, устанавливается следующим образом: N34.0 +B96.8 Уретрит, вызванный уточненным бактериальным агентом (M. genitalium и/или Ureaplasma urealyticum и/или Mycoplasma hominis) B07.0 +B96.8 Вагинит, вызванный уточненным бактериальным агентом (M. genitalium и/или Ureaplasma urealyticum и/или Mycoplasma hominis) N72.0 +B96.8 Цервицит, вызванный уточненным бактериальным агентом (M. genitalium и/или Ureaplasma urealyticum и/или Mycoplasma hominis) Клиническая картина При анализе анамнестических данных пациента особое внимание следует уделить: • данным акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза; • данным клинико-лабораторного обследования полового партнера; • сведениям о наличии в анамнезе инфекционных заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, либо других урогенитальных инфекционных заболеваний, в том числе передаваемых половым путем; • данным, свидетельствующим об отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе (перинатальные потери, бесплодие и др.); • данным о рецидивирующих патологических процессах урогенитальной системы, ассоциированных с нарушением микробиоценоза слизистых оболочек мочеполовой системы (бактериальный вагиноз, неспецифический уретрит и др.); • данным о приеме лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, в течение последних 3 мес. Субъективные симптомы Уретрит, вызванный генитальными микоплазмами: • дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании); • дискомфорт, зуд, жжение в области уретры; • слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры; • учащенное мочеиспускание и/или императивные позывы на мочеиспускание (при переходе воспалительного процесса на задний отдел уретры и шейку мочевого пузыря); • болезненность во время половых контактов (диспареуния). Вагинит, вызванный генитальными микоплазмами: • слизистые или слизисто-гнойные выделения из половых путей; • дискомфорт, зуд, жжение на слизистой оболочке влагалища; • болезненность во время половых контактов (диспареуния). Цервицит, вызванный генитальными микоплазмами: • кровянистые выделения после половых контактов; • дискомфорт или боль в нижней части живота; • болезненность во время половых контактов (диспареуния). Объективные симптомы Уретрит, вызванный генитальными микоплазмами: • гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры; • слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры. Вагинит, вызванный генитальными микоплазмами: • гиперемия слизистой оболочки влагалища; • слизистые или слизисто-гнойные вагинальные выделения; Цервицит, вызванный генитальными микоплазмами: • отечность, рыхлость, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки; • слизистые или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала. Колонизация мочеполовой системы женщин генитальными микоплазмами (Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis) нередко ассоциирована с бактериальным вагинозом. В этом случае основными симптомами заболевания будут: • гомогенные беловато-серые вагинальные выделения, часто с неприятным запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта или после менструации; • дискомфорт в области наружных половых органов; • диспареуния; • иногда зуд и/или жжение на слизистой оболочке половых органов, дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании). При проведении дополнительных исследований будет определяться повышение значения рН вагинального экссудата >4,5, положительный результат аминотеста и изменения микроценоза влагалища, выявляемые при микроскопическом исследовании вагинального экссудата. Диагностика урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами Показания к обследованию на M. genitalium: • клинические и/или лабораторные признаки воспалительного процесса органов урогенитального тракта (уретрит, вагинит, цистит, цервицит, ВЗОМТ, пиелонефрит, воспаление предстательной железы и др.); • выявление M. genitalium у полового партнера; • смена полового партнера при отсутствии использования барьерных методов контрацепции; • предгравидарное обследование половых партнеров; • обследование женщин во время беременности; • предстоящие оперативные (инвазивные) манипуляции на органах малого таза с высоким риском развития инфекционных осложнений; • наличие отягощенного акушерского или гинекологического анамнеза (невынашивание беременности, перинатальные потери, бесплодие и др.). Проведение обследования на M. genitalium также рекомендуется при выявлении других возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Показания к обследованию на U. urealyticum и M. hominis: • клинические и/или лабораторные признаки воспалительного процесса органов урогенитального тракта (уретрит, простатит, цистит, цервицит, ВЗОМТ, эрозия шейки матки, пиелонефрит, вагинит и др.); • рецидивирующие патологические процессы, связанные с нарушением баланса вагинального биотопа (бактериальный вагиноз); • предгравидарное обследование половых партнеров; • предстоящие оперативные (инвазивные) манипуляции на органах малого таза с высоким риском развития инфекционных осложнений; • наличие отягощенного акушерского или гинекологического анамнеза (невынашивание беременности, перинатальные потери, бесплодие); • возможность инфицирования плода при осложненном течении беременности. Для качественного проведения лабораторной диагностики важное значение имеет правильное получение клинического материала для исследования от пациента. В случае несоблюдения основных правил получения образцов для исследования повышается вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Для получения достоверных результатов лабораторных исследований для идентификации генитальных микоплазм необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся: • сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных препаратов (до начала лечения или не ранее чем через 1 мес после окончания антибактериальной терапии); • получение образцов клинического материала из очагов максимальной концентрации возбудителя (с учетом пола и возраста пациента); • получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 ч после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15–20 мин после мочеиспускания; • получение клинического материала из цервикального канала и влагалища перед менструацией или через 1–2 дня после ее окончания; • получение клинического материала в достаточном для лабораторных исследований объеме; • максимальное соблюдение условий получения клинического материала, предотвращающих возможную его контаминацию резидентной микрофлорой урогенитального тракта; • соблюдение условий герметичности, стерильности и целостности образцов клинического материала в процессе его транспортирования в лабораторию. Клинический материал для лабораторных исследований получают: • у мужчин: из уретры, по показаниям – из предстательной железы, возможно исследование эякулята и первой порции утренней мочи; • у женщин: из уретры, влагалища и цервикального канала; • у детей и лиц женского пола, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией: из уретры (при возможности), влагалища, при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал и при проведении вагиноскопии – из цервикального канала. • у лиц женского пола, перенесших гистерэктомию: из уретры, боковых сводов влагалища. Лабораторные исследования 1. Микроскопическое исследование клинического материала из уретры, влагалища и цервикального канала проводится с целью: • оценки состояния эпителия уретры, влагалища, цервикального канала; • оценки степени лейкоцитарной реакции; • исключения сопутствующих ИППП (гонококковая инфекция, урогенитальный трихомониаз); • оценки состояния микробиоценоза влагалища. Диагностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита у мужчин, являются: • обнаружение 5 полиморфноядерных лейкоцитов и более в поле зрения в мазках из уретры при просмотре более 5 полей зрения (увеличение микроскопа 1000); • обнаружение 10 лейкоцитов и более в осадке первой порции мочи (увеличение микроскопа 400). Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин, является обнаружение 10 и более полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из уретры при просмотре >5 полей зрения (увеличение микроскопа 1000). Диагностическим критерием, подтверждающим наличие вагинита, является соотношение полиморфно-ядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия более чем 1:1. Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов и более в поле зрения в мазках из цервикального канала при просмотре более 5 полей зрения (увеличение микроскопа 1000). Для установления диагноза цервицита обязательно наличие клинических признаков воспаления (слизисто-гнойных выделений из цервикального канала), т.е. диагноз может быть установлен при наличии совокупности клинических и лабораторных показателей. 2. Для идентификации M. genitalium единственным методом исследования является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). В связи с низкой скоростью деления клеток микроорганизма и высокими требованиями к составу сред для роста M. genitalium культуральный метод исследования для выявления данного патогена не применяется. Диагностика урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, методом иммуноферментного анализа также является нецелесообразной в связи с низкими иммуногенными свойствами микроорганизмов и возможностью перекрестных реакций с другими представителями своего класса. 3. Для идентификации U. urealyticum или M. hominis проводится культуральное (бактериологическое) исследование с количественным определением выделенных микроорганизмов. Клинически значимым является обнаружение U. urealyticum или M. hominis в количестве >104 КОЕ/мл. Дополнительные исследования (при наличии клинических проявлений заболевания): • исследования на ИППП; • культуральное исследование на факультативнои облигатно-анаэробные микроорганизмы; • постановка комплекса серологических реакций на сифилис; • определение антител к вирусу иммунодефицита человека, гепатиту В и С; • клинический анализ крови и мочи; • биохимический анализ крови; • ультразвуковое исследование органов малого таза; • двухстаканная проба Томпсона; • кольпоскопия; • уретроскопия; • вагиноскопия; • лапароскопическое исследование (при обследовании женщин с бесплодием или ВЗОМТ); • консультации смежных специалистов (при необходимости). Консультации смежных специалистов: • гинеколога: – с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы; – при ВЗОМТ; – при осложненном течении беременности; – при необходимости инвазивного исследования органов мочеполовой сферы у больной, страдающей воспалительными заболеваниями органов малого таза. • уролога: – с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы; – при тяжелом или средней степени тяжести эпидидимите, эпидидимоорхите, воспалении предстательной железы. Лечение Показания к антибактериальной терапии урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных M. genitalium: • выявление M. genitalium у пациента или его полового партнера. Показания к антибактериальной терапии урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных M. hominis и/или U. urealyticum: • клинические проявления воспалительного процесса и выявление M. hominis или U. urealyticum в количестве >104 КОЕ/мл; • предстоящие оперативные или инвазивные лечебно-диагностические манипуляции в области мочеполовых органов и выявление M. hominis или U. urealyticum в количестве >104 КОЕ/мл; • отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание беременности, бесплодие, перинатальные потери и др.) и выявление M. hominis или U. urealyticum в количестве >104 КОЕ/мл; • возможность инфицирования плода при осложненном течении настоящей беременности. Основными целями лечения урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, являются: • достижение клинической эффективности лечения (уменьшение или исчезновение клинических симптомов заболевания); • достижение лабораторной эффективности лечения (эрадикация M. genitalium, эрадикация или снижение количества U. urealyticum и/или M. hominis <103 КОЕ/мл); • предотвращение развития осложнений; • предупреждение инфицирования других лиц. Выбор препаратов и схем терапии проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих ИППП). Решение о проведении антибактериальной терапии заболеваний, вызванных U. urealyticum и/или M. hominis у беременных, принимается совместно с акушерами-гинекологами после оценки предполагаемого риска возникновения патологии беременности и возможного влияния инфекционных агентов на плод. Схемы лечения урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных M. genitalium Рекомендованная схема лечения: • Доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней • Джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней или • Азитромицин 500 мг внутрь в 1-й день, далее по 250 мг/сут в течение 4 дней Схемы лечения урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных U. urealyticum Рекомендованная схема лечения: • Доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7–10 дней Альтернативная схема лечения: • Джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7–10 дней Схемы лечения урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных M. hominis Рекомендованная схема лечения: • Джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7–10 дней Альтернативная схема лечения: • Доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7–10 дней Лечение беременных: Джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных – течения настоящей беременности. В зависимости от перечисленных факторов длительность терапии может быть увеличена до 14 дней. Установление клинико-микробиологических критериев излеченности урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, проводится через 1 мес после окончания лечения (методом ПЦР для M. genitalium и культуральным методом с количественным определением для U. urealyticum и M. hominis). При отрицательных результатах обследования или при выявлении U. urealyticum или M. hominis в количестве <103 КОЕ/мл, пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. При отсутствии эффективности лечения урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных M. genitalium, необходимо назначение другого антибактериального препарата. При сохранении клинических проявлений заболевания и выявлении на контрольном обследовании U. urealyticum и/или M. hominis в количестве >104 КОЕ/мл рекомендуется назначение другого антибактериального препарата. При отсутствии клинических проявлений заболевания и выявлении U. urealyticum и/или M. hominis в количестве >104 КОЕ/мл возможно динамическое наблюдение пациента с оценкой клинической картины заболевания и лабораторных показателей, при необходимости – повторное назначение терапии. Ведение половых партнеров 1. Необходимо проведение клинико-лабораторного обследования и назначение лечения половым партнерам пациентов с выявленными урогенитальными инфекционными заболеваниями, вызванными M. genitalium. 2. Половые партнеры лиц, у которых выявлены U. urealyticum и/или M. hominis, подлежат лечению при наличии у них клинической симптоматики воспалительного процесса мочеполовых органов и при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе у партнерши. 3. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции при половых контактах до установления критерия излеченности.

About the authors

A. A Kubanova

M. R Rakhmatullina

References

Supplementary files