Can the generic drugs application increase the treatment compliance in patients?

Full Text

М ногие врачи под понятием «генерик» чаще всего под- разумевают взаимозаменяемый с оригиналом препарат другого производителя. Однако в определениях меж- дународных организаций взаимозаменяемость не являет- ся неотъемлемым свойством воспроизведенного препара- та. В настоящее время нет оснований полагать, что ориги- нальные и генерические лекарственные препараты, про- изведенные разными фирмами, будут обладать одинако- вой клинической эффективностью. В последние годы даже появился термин «И мы такие же» («Me too drugs»), отра- жающий вольную интерпретацию данных доказательной медицины и ничем не обоснованное перенесение свойств одного препарата (хорошо доказанных) на другой препа- рат той же группы, который мог вообще не изучаться в этом качестве. Оригинальные лекарства - препараты, эффектив- ность и безопасность которых тщательно изучены в конт- ролируемых клинических исследованиях, проведенных в строгом соответствии с существующими стандартами [1]. Воспроизведенная копия (препарат-генерик) - ле- карственный продукт, обладающий доказанной терапев- тической взаимозаменяемостью с оригинальным продук- том аналогичного состава, выпускаемый иным, нежели разработчик оригинального, производителем без лицен- зии разработчика. Препарат-генерик должен пройти три ступени исследований на фармацевтическую, фармакоки- нетическую и терапевтическую эквивалентность [1]. Замена оригинального лекарственного средства на гене- рическое - один из наиболее значимых (очевидных) спо- собов снижения стоимости лечения и увеличения доступ- ности терапии, активно используемый в разных странах мира. В России существуют определенные противоречия между требованиями, предъявляемыми к генерикам меди- цинскими работниками, и требованиями регуляторных органов, регистрирующих лекарственные средства. Назна- чая генерик, врач априори рассчитывает на его терапевти- ческую эквивалентность оригинальному препарату, эф- фективность и безопасность которого были доказаны в ходе доклинических и клинических исследований, а также в пострегистрационных исследованиях и при мониторин- ге безопасности лекарственного препарата, проводимом компанией-производителем. Однако хорошо известно, что возможны значительные расхождения свойств брен- довых и генерических лекарственных средств [2]. На что ориентироваться практическому врачу при выбо- ре лекарственного средства для больного в условиях боль- шого количества воспроизведенных копий в нашей стра- не? Безусловно, назначение оригинального препарата - это залог уверенности в его качестве и эффективности. Однако в современных условиях далеко не все пациенты могут позволить себе лечиться оригинальными лекарства- ми. Вопрос цены стоит настолько остро, что в нашей стра- не и врач, и пациент отдают предпочтение недорогим ге- нерикам, забывая о том, что далеко не все они могут обес- печить желаемый результат. Фармацевтические компании, производящие генерики, нередко интерполируют резуль- таты многочисленных исследований, проведенных на оригинальном лекарстве, на свой препарат. Действительно ли лечение генериком дешевле, осо- бенно если принять во внимание не цену одной упаковки, а объективный показатель клинико-экономической эффек- тивности с применением расчета показателя «затраты - эффективность» (cost-effectiveness ratio - CER) методом мо- делирования? В качестве примера приводим результаты собственного анализа (см. таблицу) [3]. Как видно из табли- цы, затраты, которые необходимы для того, чтобы добиться прироста эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) на 1% у 100 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), оказываются более чем на 30 000 руб. меньше при исполь- зовании оригинального препарата Конкор в сравнении с генерическим препаратом Биол. Ввиду того, что такой ге- нерик бисопролола, как Бипрол, практически не приводил к улучшению такого показателя, как ЭЗВД, показатель CER для Бипрола в данном случае не рассчитывался. По данным оценки такого показателя CER, как отношение затрат к по- казателю достижения у больных целевой частоты сердеч- ных сокращений (ЧСС), препарат Конкор значительно превосходил как Биол, так и Бипрол. В сравнении с Биолом по показателю CER Конкор был в 2 раза, а в сравнении с Бипролом - в 1,5 раза более эффективен экономически. Проведенные расчеты позволяют сделать вывод о том, что препарат Конкор в условиях российской системы здраво- охранения с целью лечения больных с ИБС обладает более высокой фармакоэкономической эффективностью, чем распространенные генерические препараты Биол и Би- прол, по данным оценки таких показателей CER, как затра- ты на единицу прироста ЭЗВД и затраты на достижение па- циентами целевой ЧСС.Еще один вопрос, который в последние годы волнует и врача, и пациента: выгодно ли использовать в лечении фиксированные комбинации? Таких препаратов на фармацевтическом рынке становится все больше, и это не случайно. Так, например, результаты разных исследований по лечению артериальной гипертензии (АГ) показывают, что большинству больных для достижения целевого уров- ня артериального давления (АД) требуется прием двух ан- тигипертензивных препаратов, тогда как монотерапия яв- ляется эффективной только в 30% случаев [4]. В крупных международных исследованиях потребность в комбини- рованной терапии возникала: SHEP - у 45% больных, ALLHAT - 62%, HOT - 80%, INVEST - 80%, ASCOT - 90% [5, 6]. Использование фиксированных комбинаций, куда входят препараты с разными механизмами действия, позволяет, с одной стороны, добиться оптимального клинического эф- фекта, а с другой - минимизировать количество побочных эффектов [7], а также нередко уменьшить стоимость лече- ния [7]. Кроме того, именно назначение фиксированных комбинаций позволяет повысить приверженность боль- ных лечению, тем более что их стоимость, даже в ориги- нальном исполнении, порой бывает ниже, чем аналогич- ных генерических препаратов, которые были назначены в виде свободной комбинации. В качестве примера приводим результаты собственного исследования [8], в котором сравнивалась приверженность пациентов лечению АГ при назначении фиксированной (оригинальный препарат Конкор АМ, 1-я группа пациен- тов) и свободной (2-я группа пациентов) комбинации би- сопролола и амлодипина. Для оценки приверженности че- рез 2 мес после выписки из стационара был проведен конт- роль в виде телефонного звонка за тем, продолжают ли пациенты прием назначенных препаратов. Оказалось, что в 1-й группе (34 человека) все выполняют рекомендации врача и принимают Конкор АМ в назначенной дозе. Во 2-й группе лечение продолжили 28 из 30 (93%) больных, из них 20 (71%) строго соблюдают назначенные дозы пре- паратов, а 8 (29%) самопроизвольно отказались от одного из двух лекарственных средств. Таким образом, по нашим данным, использование оригинальной фиксированной комбинации бисопролола и амлодипина в виде Конкора АМ позволяет значительно улучшить приверженность па- циентов лечению. Этому факту есть еще одно подтвержде- ние. В исследовании А.И.Чесниковой и соавт. (2014 г.) пока- зано, что применение Конкора АМ у больных АГ с ИБС по- вышает приверженность больных лечению в 2,2 раза [9]. Кроме того, авторами доказана хорошая клиническая эф- фективность Конкора АМ у исследуемой группы больных: к окончанию 2-й недели лечения 58% пациентов достигли целевого систолического АД и 92% - целевого уровня диа- столического АД [9]. Схожие результаты были получены еще в одном российском исследовании, где также сравни- валась клиническая эффективность оригинальных препа- ратов бисопролола и амлодипина в виде фиксированной комбинации Конкор АМ с дешевыми аналогичными гене- риками в виде свободной комбинации [10]. Авторы убеди- тельно продемонстрировали, что терапия Конкором АМ у больных АГ с ИБС и метаболическим синдромом обладает не только выраженными антигипертензивным и антиише- мическим эффектами, но и способствует достоверному улучшению показателей, характеризующих жесткость со- судистой стенки и центральное аортальное давление [10], что важно для потенциального снижения риска кардио- васкулярных осложнений. И наконец, еще одно важное российское исследование, подтверждающее не только клинические, но и экономические преимущества назначе- ния фиксированных комбинаций: Е.И.Тарловская и соавт. (2015 г.) в ходе проведенного комплексного фармакоэко- номического анализа выявили, что использование ориги- нальной фиксированной комбинации Конкор АМ у боль- ных АГ с ИБС и метаболическим синдромом более эконо- мично для реализации антигипертензивного, антианги- нального и вазопротекторного эффектов [11]. Очевидно, что оригинальные препараты всегда будут противопоставляться генерическим, но их конкуренция на фармацевтическом рынке должна базироваться на строгом соблюдении требований к качеству производства как оригинальных, так и воспроизведенных лекарствен- ных средств, на результатах анализов биоэквивалентно- сти, а также данных клинических исследований. Использо- вание генерических препаратов в клинической практике должно основываться на доступных практикующим вра- чам ясных указаниях на их фармацевтическую, фармако- кинетическую и терапевтическую эквивалентность ориги- нальным препаратам. Может ли генерик быть не хуже оригинального лекарственного средства? Создание идентичного ле- карственного препарата представляется достаточно слож- ной задачей с технологической точки зрения. Это об- условлено различиями в производстве действующего ве- щества, приводящими к изменению размера частиц и раз- ному соотношению кристаллических и аморфных форм, различиями состава и количественного содержания при- месей, а также различиями во вспомогательных веществах и процессах производства готовых лекарственных форм (например, таблеток). Результаты проводящихся в послед- ние годы исследований по сравнению оригинальных пре- паратов и генериков подтверждают, что их составы могут различаться. Доказательством этого стал тот факт, что в январе 2015 г. комитет Европейского агентства по лекарст- венным средствам (European Medicines Agency - EMA) объявил о запрете продажи на территории Евросоюза Результаты расчета клинико-экономической эффективности Конкора, Биола и Бипрола Показатели Конкор Биол Бипрол Затраты на 12 нед лечения 100 пациентов, руб. 66 909 54 438 35 067 Прирост ЭЗВД, % 1,7 0,78 0,02 CER по показателю «затраты на лечение/прирост ЭЗВД» 39 358 69 792 - Пациенты, у которых достигнута целевая ЧСС, n 100 50 25 CER по показателю «затраты на лечение/достижение целевой ЧСС», руб. 669 1088 1403 примерно 40 генериков, производимых в Индии и предна- значенных для лечения таких заболеваний, как сахарный диабет, депрессия и АГ [12, 13]. Основанием для такого ша- га стали результаты проверки, проведенной экспертами EMA в Индии, в результате которой были выявлены нару- шения в проведении клинических исследований, поста- вившие под сомнение результаты этих исследований и безопасность лекарственных препаратов. Американский аналог EMA - FDA (Food and Drug Administration) пока не отзывает никакие препараты производства индийской компании GVK Biosciences. Представители FDA заявили, что на рынке США в настоящее время имеется около 40 ге- нериков производства этой фирмы. FDA в ближайшее вре- мя планирует рассмотреть результаты европейской ин- спекции, и, если в этом будет необходимость, последует примеру EMA и запретит эти препараты в США.

About the authors

N. Yu Grigoreva

Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: grigoreva28@mail.ru
603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina I Pozharskogo, d. 10/1

A. N Kuznetsov

Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina I Pozharskogo, d. 10/1

M. V Maiorova

Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina I Pozharskogo, d. 10/1

N. A Yarkova

Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina I Pozharskogo, d. 10/1

References

Supplementary files