Fabry disease treatment strategy

Full Text

Болезнь Фабри (БФ) - это наследственная сцепленная с Х-хромосомой болезнь накопления, которая характеризуется нарушением обмена гликосфинголипидов вследствие снижения или полного отсутствия активности фермента a-галактозидазы А. В основе патогенеза лежит нарушение обмена нейтральных гликосфинголипидов, преимущественно глоботриозилцерамида, в результате чего происходит их накопление в лизосомах различных тканей и органов [1]. Процесс отложения гликосфинголипидов начинается еще во внутриутробном периоде [2, 3], однако первые клинические проявления БФ, такие как нейропатическая боль, ангиокератомы, вихревидная кератопатия, желудочно-кишечные нарушения, регистрируются на первом десятилетии жизни [4]. В возрасте 20-40 лет присоединяются поздние симптомы, связанные с поражением внутренних органов, в том числе почек (протеинурия и прогрессирующее снижение функции), центральной нервной системы (инсульт и мелкоочаговые изменения при магнитно-резонансной томографии - МРТ) и сердца (гипертрофия миокарда и участки фиброза) [5]. В 2013-2018 гг. в клинике им. Е.М.Тареева были обследованы 95 взрослых пациентов с БФ (табл. 1). Медиана срока от первых симптомов до установления диагноза составила 18 (9; 27) лет, а диапазон варьировался от 0 до 51 года, причем у большинства пациентов диагноз не был заподозрен врачами, несмотря на наличие классических проявлений БФ. Важность своевременной диагностики определяется возможностью ферментозаместительной терапии (ФЗТ) рекомбинантными препаратами a-галактозидазы А, которая проводится с 2001 г. [7-9]. С этой целью используют агалсидазу a (Реплагал, Shire) в дозе 0,2 мг/кг и агалсидазу b (Фабразим, Sanofi Genzyme) в дозе 1,0 мг/кг, которые вводят внутривенно каждые 2 нед [8]. Данные препараты производят с применением различных генно-инженерных технологий, что обусловливает разные режимы дозирования двух препаратов. Агалсидаза a производится на линии клеток человека, а агалсидазу b получают с использованием культуры клеток яичника китайского хомячка [9, 10]. С 2016 г. в Европейском союзе для лечения БФ одобрен пероральный препарат мигаластат, который стабилизирует структуру a-галактозидазы А при определенных мутациях гена GLA [11-13]. Учитывая системный характер поражения при БФ, необходимо проводить коррекцию сопутствующих нарушений. Кроме того, проявления БФ часто отличаются у разных пациентов; поэтому терапевтические цели должны быть индивидуальными. Нейропатическая боль Нейропатическая боль - наиболее частое и одно из ранних проявлений БФ, которое в значительной мере определяет качество жизни пациентов [14, 15]. Поражение периферической нервной системы наблюдалось у 80% обследованных нами пациентов (см. табл. 1). Описано несколько типов боли: акропарестезии, постоянное жжение в ладонях и стопах и болевые приступы, возникающие в конечностях при лихорадке, физической нагрузке, стрессе и быстрых изменениях температуры окружающей среды [16]. Патогенез нейропатической боли обусловлен накоплением сфинголипидов в ганглиях дорсальных корешков спинного мозга, а также уменьшением плотности мелких миелинизированных Аd-волокон и немиелинизированных С-волокон [17, 18]. Европейский комитет экспертов предложил индивидуальный подход к лечению боли у пациентов с БФ (табл. 2). Цель лечения определяется степенью выраженности боли на момент начала терапии. Для объективизации тяжести болевого синдрома необходимо регулярно производить его оценку с использованием специальных опросников [19]. При наличии у пациента постоянных акропарестезий цель лечения будет зависеть от степени выраженности нейропатической боли. При легкой степени оптимальной целью может быть полное купирование боли, в то время как при выраженном болевом синдроме реальной задачей будет уменьшение интенсивности и частоты болевых приступов. При наличии эпизодической боли, провоцируемой внешними факторами, пациенту рекомендовано в первую очередь изменить образ жизни, а при недостаточной эффективности - медикаментозный контроль [20]. Длительная ФЗТ сопровождается улучшением потоотделения. Этот эффект имеет важное значение, так как гипогидроз/ангидроз ухудшает переносимость изменений температуры окружающей среды, которые являются одним из основных факторов, вызывающих приступы боли. В некоторых исследованиях показана эффективность ФЗТ в лечении нейропатической боли [6, 15]. Тем не менее пациенты с хронической болью нередко нуждаются в приеме симптоматических препаратов. Средствами первой линии в лечении нейропатической боли считают карбамазепин, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, прегабалин и габапентин. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов не рекомендуется из-за низкой эффективности и неблагоприятного действия на функцию почек [21]. Y.Schuller и соавт. в систематизированном обзоре литературы обобщили опыт применения разных симптоматических средств у 55 пациентов с БФ и нейропатической болью [22]. Наиболее эффективным препаратом оказался карбамазепин, который уменьшал или купировал боль у 22 (88%) из 25 пациентов (полный эффект - у 5, частичный - 17). Лечение фенитоином привело к полному купированию или частичному уменьшению боли у 13 (68%) из 19 пациентов, а у 8 больных отмечалось значительное уменьшение частоты приступов боли. При применении габапентина акропарестезии уменьшились у 6 из 7 пациентов. Учитывая ограниченный опыт изучения противоэпилептических препаратов и антидепрессантов, тактику лечения акропарестезий при БФ следует определять индивидуально с учетом общих рекомендаций по лечению нейропатической боли. Могут быть использованы карбамазепин (200-800 мг/сут), габапентин (100-2400 мг/сут) и фенитоин (300 мг/сут), а также прегабалин (75-300 мг/сут), трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин) [23]. Поражение сердца Поражение сердца при БФ выявляется клинически к четвертому десятилетию жизни [24]. Наиболее частое проявление поражения сердца при данном заболевании - гипертрофия миокарда левого желудочка [25]. Другими признаками вовлечения сердца могут быть миокардиальный фиброз, поражение проводящей системы и клапанного аппарата сердца [26, 27]. В основе патогенеза лежит не только накопление гликосфинголипидов в кардиомиоцитах и проводящей системе сердца, но и индуцируемое ими ремоделирование миокарда левого желудочка с развитием гипертрофии и заместительного фиброза [18, 28]. Цель лечения поражения сердца при БФ - предотвратить развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, а при ее наличии - стабилизировать массу миокарда (табл. 3). Эффективность ФЗТ в профилактике кардиомиопатии установлена во многих проспективных исследованиях. В результате лечения препаратами рекомбинантной a-галактозидазы А можно достигнуть стабилизации или уменьшения массы миокарда левого желудочка, а также уменьшения тяжести сердечной недостаточности по крайней мере на один функциональный класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации [29-31]. Однако лечение следует начинать до развития необратимого поражения миокарда, так как в этом случае можно ожидать более значительного регресса гипертрофии левого желудочка и улучшения его функции. Для точной оценки массы миокарда рекомендовано выполнять МРТ сердца с контрастированием гадолинием. Кроме того, при использовании данного метода можно определить наличие миокардиального фиброза, являющегося неблагоприятным прогностическим фактором. По данным МРТ мы выявили гипертрофию миокарда у 55 (57,9%), а очаги фиброза - у 18 (24,7%) взрослых пациентов с этим заболеванием (см. табл. 1). В разных исследованиях было показано, что ФЗТ не оказывает влияния на фиброзные изменения миокарда [32], поэтому целью лечения при наличии участков фиброза является предотвратить его дальнейшее прогрессирование. Кроме ФЗТ необходим контроль общих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Объективных данных об эффективности ФЗТ в отношении нарушений сердечного ритма при БФ на настоящий момент не получено, поэтому вести таких пациентов необходимо совместно с кардиологами (см. табл. 2). Не рекомендуется применение амиодарона из-за его возможного взаимодействия с a-галактозидазой А. Поражение почек Поражение почек при БФ является одним из наиболее частых проявлений, определяющих прогноз пациентов (см. табл. 1) [33]. Первые симптомы - альбуминурия и гиперфильтрация, которые отмечаются в возрасте 20-30 лет [5]. Сфинголипиды накапливаются во всех структурах нефрона, вследствие чего развиваются гиалиноз артерий, склероз клубочков и интерстициальный фиброз [34]. Нефропатия Фабри неизбежно приводит к преждевременной инвалидизации пациентов, поскольку прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) до терминальной стадии происходит к началу пятого десятилетия жизни [35, 36]. Своевременное начало ФЗТ способствует замедлению темпов снижения функции почек. Лечение наиболее эффективно на ранних стадиях заболевания, когда еще отсутствуют протеинурия и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [37, 38]. Стабилизацией функции почек можно считать снижение СКФ на 1-3 мл/мин/1,73 м2 в год [39]. Снижение СКФ более чем на 3 мл/мин/1,73 м2 в год должно расцениваться как прогрессирование ХБП. В этом случае цель лечения - замедлить темп снижения СКФ до оптимального уровня (1-3 мл/мин/1,73 м2). При быстром снижении СКФ (>5 мл/мин/1,73 м2) целью является замедление времени наступления терминальной стадии почечной недостаточности (табл. 4). ФЗТ должна сочетаться с нефропротекцией. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы дополнительно снижают протеинурию и замедляют ухудшение почечной функции [40]. Если у пациента с БФ развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН), то методом выбора почечной заместительной терапии считают трансплантацию почек. По данным T.Shah и соавт., 5-летняя выживаемость почечного трансплантата у 197 (74%) пациентов с БФ была выше, чем у пациентов с нефропатиями другого происхождения (69%), но сопоставимой с таковой в когорте больных, подобранных по возрасту [41]. Пятилетняя выживаемость пациентов с БФ после трансплантации почек составила 81% и была сходной с выживаемостью больных с другими нефропатиями, но ниже, чем у пациентов, подобранных по возрасту (90%). По мнению экспертов, терминальная ХПН (даже если не планируется трансплантация почки) не является основанием для отказа от ФЗТ, учитывая ее благоприятное влияние на другие проявления БФ, например нейропатическую боль или гипертрофию миокарда [42]. Тем не менее решение о назначении ФЗТ следует принимать индивидуально с учетом тяжести поражения других органов, а также желания пациента. Поражение центральной нервной системы К цереброваскулярным проявлениям БФ относятся транзиторная ишемическая атака, инсульт и изменения, выявляемые по данным МРТ головного мозга. Накопление глоботриаозилцерамида происходит в эндотелии мелких сосудов головного мозга, что ведет к микроангиопатии и увеличивает риск развития инсульта, чаще по ишемическому типу [43]. Среди пациентов с БФ распространенность острого нарушения мозгового кровообращения выше, а возраст на момент первого инсульта ниже чем в общей популяции. В нашей когорте инсульт перенесли 16 из 95 пациентов (см. табл. 1). В настоящее время мы наблюдаем двух сестер в возрасте 28 и 25 лет, которые перенесли нарушение мозгового кровообращения в возрасте 19 и 23 лет соответственно. У обеих женщин другие проявления БФ до инсульта отсутствовали, а диагноз был установлен в результате семейного скрининга. Эффективность ФЗТ в профилактике инсульта у пациентов с БФ не доказана. Установить ее сложно, так как для этого необходимы крупные и длительные плацебо-контролируемые исследования. Развитие инсульта на фоне ФЗТ не исключает благоприятный эффект лечения, так как применение рекомбинантных препаратов a-галактозидазы А, особенно начатое на поздних этапах развития болезни, не всегда позволяет остановить ее естественное прогрессирование, однако может его замедлить. В ряде исследований описано уменьшение под влиянием ФЗТ выраженности мелкоочаговых изменений головного мозга по данным МРТ [44]. У всех пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, необходимо проводить вторичную профилактику - применение антиагрегантов и статинов, а также эффективно контролировать артериальное давление. Целесообразность назначения ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики нарушений мозгового кровообращения у пациентов с признаками поражения белого вещества головного мозга по данным МРТ не доказана. Первичная профилактика может быть обоснованной при наличии других факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, таких как пожилой возраст, артериальная гипертония, дислипидемия и др. Целью лечения на ранней стадии БФ является уменьшение риска развития осложнений со стороны центральной нервной системы, а при наличии в анамнезе острого нарушения кровообращения - предотвращение возникновения повторных сердечно-сосудистых событий (табл. 5). Другие проявления БФ К частым ранним проявлениям БФ относятся желудочно-кишечные расстройства, в том числе боль в животе, диарея, запоры, тошнота и рвота. Возможной причиной диспептических нарушений считают отложение гликофосфолипидов в вегетативных ганглиях кишечника и мезентериальных сосудов [45]. Другим характерным проявлением БФ является поражение кожи - ангиокератомы, расположенные преимущественно в околопупочной и паховой зонах. Часто отмечается помутнение роговицы (cornea verticillata), которое может быть выявлено с помощью щелевой лампы. При БФ могут наблюдаться изменения со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата, такие как шум в ушах или головокружение. ФЗТ замедляет прогрессирующее снижение слуха, однако не улучшает его. Внезапная потеря слуха не восстанавливается под влиянием ФЗТ. В данном случае для улучшения качества жизни пациента необходимо использовать слуховой аппарат [46]. Реже наблюдаются изменения со стороны системы дыхания (одышка, кашель, признаки обструкции дыхательных путей), снижение минеральной плотности костной ткани, депрессия. Данные о влиянии ФЗТ на другие проявления БФ ограничены. Заключение В результате ФЗТ у пациентов с БФ можно добиться замедления ухудшения функции почек, регресса гипертрофии миокарда, уменьшения нейропатической боли, улучшения слуха и потоотделения. Результаты лечения в значительной степени зависят от возраста, в котором назначена ФЗТ. Более ранняя терапия, начатая до развития необратимого поражения внутренних органов, позволяет добиться большего эффекта. Цель лечения пациентов с БФ заключается не только в замедлении прогрессирования основного заболевания, но и в уменьшении влияния сопутствующей патологии на общее состояние пациента. Тактику симптоматической терапии БФ определяют, исходя из особенностей клинической картины заболевания у конкретного больного

About the authors

S. V Moiseev

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: clinpharm@mtu-net.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

E. A Karovaikina

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: karovaikinaea@gmail.com
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

N. M Bulanov

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: nmbulanov@gmail.com
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

A. S Moiseev

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; M.V.Lomonosov Moscow State University

Email: moiseev7alexey@gmail.com
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2; 119991, Russian Federation, Moscow, Leninskie gory, d. 1

V. V Fomin

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files