CASE OF WERNIKE'S ENCEPHALOPATHY NON-ALCOHOLIC GENESIS: CLINICAL CASE

Full Text

Алкогольная энцефалопатия впервые была описана офтальмологом A. Gayet (1875 г.) и неврологом K. Wernicke. В 1881 г. K. Wernicke описал внезапно развившееся заболевание с тяжелыми неврологическими и психическими расстройствами и летальным исходом, которое предложил называть верхним геморрагическим полиоэнцефалитом. В современной терминологии это заболевание носит название «энцефалопатия Вернике» (ЭВ), реже используется термин «энцефалопатия Гайе-Вернике». Несколькими годами позже С.С. Корсаков в своей докторской диссертации «Об алкогольном параличе» описал психические расстройства в виде тяжелых нарушений памяти, преимущественно краткосрочной, развивающиеся у страдающих алкоголизмом лиц. Эти нарушения сопровождались множественными поражениями нервной системы («множественным невритом»), поэтому описанное заболевание С.С. Корсаков назвал «полиневритическим психозом». И сам С.С. Корсаков, и позже K. Bonhoeffer предполагали возможность и неалкогольного происхождения указанного заболевания [1]. Позже было обнаружено, что и ЭВ, и корсаковский синдром имеют единую причину - дефицит тиамина. Концепция синдрома Вернике-Корсакова была сформирована в 1971 г. M. Victor и соавт. [2, 3]. Авторы учитывали этиологическое и морфологическое единство обоих состояний, динамическую связь клинических проявлений (ЭВ может предшествовать корсаковскому синдрому, но оба заболевания могут развиваться также как отдельные состояния). С тех пор термин «синдром Вернике-Корсакова» широко используется в научной литературе. Причиной развития данного заболевания, как уже сказано, служит дефицит тиамина (витамина В1), связанный с недоеданием, нарушением всасывания данного витамина, нарушением превращения тиамина в тиаминпирофосфат, являющийся коферментом тиаминпирофосфатзависимых ферментов - a-кетоглутаратдегидрогеназы, пируватдегидрогеназы и транскетолазы [1, 2, 4]. Причиной недостатка витамина может быть также повышенный метаболизм (при сепсисе, онкопатологии, гипертиреозе) [4, 5]. Нехватка тиамина приводит к его недостаточному содержанию в ткани мозга, снижению активности тиаминпирофосфатза-висимых ферментов, участвующих в цикле Кребса и пенто-зофосфатном цикле, что влечет за собой развитие локального лактат-ацидоза, нарушение работы митохондрий, угнетение процессов тканевого дыхания, снижение энергетического потенциала нейронов и клеток глии. При этом субоптимальное функционирование клеток нервной ткани развивается задолго до появления клиники ЭВ. При участии тиаминпирофосфатзависимых ферментов осуществляется метаболизм углеводов, поэтому чрезмерное поступление последних на фоне дефицита тиамина (в том числе и ятрогенное, когда пациентам с алкоголизмом с целью детоксикации вводят растворы глюкозы) способно привести к провокации ЭВ с быстрым развитием клинических проявлений [1, 2, 5, 6]. Патоморфологическую основу обоих состояний составляют дегенеративные изменения околожелудочкового и околоводопроводного серого вещества, медиодорсальных ядер зрительного бугра, мамиллярных тел, гипоталамуса и покрышки среднего мозга с вторичным глиозом, кровоизлияниями и гибелью нейронов. При корсаковском синдроме нарушается проводимость мамиллярно-таламических путей, имеющих важное значение в формировании и консолидации памяти [1, 2]. Клиническая картина ЭВ характеризуется классической триадой: глазодвигательные нарушения (офтальмоплегия, нистагм), мозжечковая атаксия, психические нарушения (обычно помрачение сознания по аментивному типу) [1-6]. Болезнь часто развивается при общем истощении, на фоне снижения массы тела, может сопровождаться полинейропатией [7, 8]. Возможны дополнительные офтальмологические (отек дисков зрительных нервов, кровоизлияния в сетчатку) и вегетативные (снижение температуры тела, тахикардия в покое, рвота, выраженная слабость) расстройства [1-3]. Утяжеление симптоматики может прогрессировать по типу угнетения сознания, вплоть до комы. Критерии Caine для диагностики ЭВ включают [5]: 1) дефицит питания; 2) глазодвигательные нарушения; 3) мозжечковую дисфункцию; 4) психические и/или мнестические нарушения. Заболевание сложно для диагностики, так как указанная классическая триада встречается лишь в каждом 10-м случае. По некоторым данным, до 80% случаев ЭВ остаются клинически нераспознанными и выявляются «как находка» при аутопсии или нейровизуализационном исследовании [1-6]. Корсаковский синдром проявляется фиксационной амнезией (память на прошлые события - до момента развития заболевания - остается сохранной), с дезориентацией в результате мнестических расстройств в месте и времени, кон-фабуляциями, которые заполняют «лакуны» памяти. Он имеет такие же этиологию и патогенез, как и ЭВ, важное различие заключается в степени обратимости расстройства. Если при ЭВ предполагается наличие лишь биохимических сдвигов, обратимых при своевременном и адекватном лечении, то при корсаковском синдроме, как правило, наступают необратимые структурные изменения [1, 2, 4]. Хотя оба состояния чаще всего развиваются при алкоголизме, они нозологически неспецифичны. Описаны многочисленные случаи ЭВ и корсаковского синдрома неалкогольного генеза, причиной их также является недостаток поступления и/или утилизации тиамина. Синдром Вернике-Корсакова развивается при тяжелой рвоте беременных [8, 9], заболеваниях желудочно-кишечного тракта [10], операциях на желудке и кишечнике, в том числе в бариатрической хирургии [7, 11, 12], при голодании и соблюдении изнуряющих диет [13-15], нервной анорексии [16], онкопатологии и химиотерапии (как следствие повышенного метаболизма и рвоты при приеме химиопрепаратов) [17]. Диагностика ЭВ прежде всего клиническая, основанная на данных анамнеза и осмотра, так как однозначных параклинических маркеров для этой патологии не существует. Однако, как уже было сказано, классическая картина ЭВ развивается не более чем в каждом 10-м случае, особенно при отсутствии алкогольного анамнеза. В диагностике может помочь определение концентрации тиамина в крови и транскетолазы эритроцитов [4], но описаны случаи заболевания при нормальном и даже повышенном содержании тиамина в крови [18]. Могут помочь и данные нейровизуализации. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга выявляет билатеральный симметрично усиленный сигнал на Т2-взвешенных изображениях и в режиме FLAIR в переднем и дорсомедиальном ядрах таламуса, верхних и нижних бугорках четверохолмия, сосцевидных телах, веществе мозга, окружающим водопровод и III желудочек [4, 19]. Однако подобной картины на МРТ может и не быть, особенно на обратимой стадии только биохимических изменений. Преобладание бессимптомных и атипичных форм болезни требует особой настороженности в отношении развития ЭВ у лиц с хроническим алкоголизмом, алиментарной недостаточностью, резкой потерей массы тела, что позволяет предполагать поливитаминную недостаточность, в частности дефицит тиамина [1, 2, 20, 21]. ЭВ считается неотложным состоянием [1, 2, 4], смертность при котором может достигать 17% [5]. В отсутствие лечения или при применении низких доз тиамина (50100 мг) более 80% ЭВ заканчиваются корсаковским синдромом, при котором полное выздоровление возможно лишь в редких случаях (до 20%) [2, 5]. Лечение и предупреждение развития синдрома Вернике-Корсакова заключаются во введении высоких доз тиамина. Неотложная (в первые 4872 ч после появления симптомов) и адекватная заместительная терапия при ЭВ позволяет избежать летального исхода и перехода болезни в корсаковский синдром [1, 2, 5]. Лечение начинают с парентерального (предпочтительно внутривенного) введения высоких доз тиамина (по 200500 мг 3 раза в сутки) в течение 5-7 дней с последующим переходом на таблетированный прием (по 100 мг 3 раза в день) [2, 20]. При ЭВ продолжительность приема тиамина должна составлять 2-3 мес, при корсаковском синдроме - до 2 лет [1, 2]. Учитывая часто бессимптомное течение болезни, при подозрении на скрытую ЭВ вводят внутривенно или внутримышечно по 100-200 мг тиамина в течение 3-5 дней с последующим пероральным приемом по 100 мг 3 раза в день в течение 1-2 нед, далее - по 100 мг в день однократно [2, 20]. Пациентам с возможностью наличия скрытого дефицита тиамина (при алкоголизме, недостатке питания, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, после бариатрических операций) во избежание ятрогенной ЭВ не следует вводить растворы глюкозы, которая метаболизируется тиаминпиро-фосфатзависимыми ферментами [1, 2, 4, 20]. Таким образом, ЭВ - труднораспознаваемое, но потенциально курабельное заболевание. Трудности в диагностике создают как наличие бессимптомных и «неклассических» форм, так и развитие заболевания у лиц, не страдающих алкоголизмом. Представляем собственное наблюдение пациентки с ЭВ неалкогольного генеза. Пациентка К. 46 лет поступила в отделение нейрореанимации ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» 06.01.2019 с жалобами на несистемное головокружение, тошноту, слабость в ногах, нарушение зрения (двоение предметов), где ей поставили диагноз: ишемический инсульт в вертебрально-базиллярной системе от 06.01.2019, неуточненный патогенетический вариант. Атеросклероз сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, риск 4. Миопия тяжелой степени. Переведена в неврологическое отделение 08.01.2019. Анамнез заболевания: ухудшение самочувствия с 20-х чисел декабря 2018 г., появились заложенность носа и слизистые выделения, чувство дискомфорта, «стянутости» лица, однократно отметила повышение температуры тела до 37,3°С. Заподозрила у себя гайморит, так как несколько лет назад перенесла его, стала принимать линкомицин с положительным эффектом и продолжила ходить на работу (работает диспетчером в Объединенной диспетчерской службе). Через несколько дней появились тошнота и рвота после каждого приема пищи, однократный неоформленный стул. Антибиотик принимать прекратила, к врачу не обращалась. Утром после пробуждения 06.01.2019 отметила появление двоения перед глазами, косоглазия, слабости в ногах. Госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в ГБУ ГКБ №31. Анамнез жизни: страдает миопией высокой степени, носит контактные линзы. Употребление алкоголя, курение отрицает. Перенесла кесарево сечение. В течение нескольких лет ухаживает за мужем, перенесшим инсульт. Считает, что уход за ним ее поглощает настолько, что она может забыть о чувстве голода и пропустить прием пищи. Значительно похудела, но массу тела не контролировала, поэтому потерю ее оценивает по-разному - от 16 до 30 кг за последний год. Объективно при осмотре: состояние средней степени тяжести. Питание достаточное. Кушингоидное лицо при общем астеническом телосложении, гирсутизм. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Артериальное давление при поступлении 150/90 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений - 85 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Неврологический статус: контакту доступна, ориентирована в месте, времени, собственной личности. Вялая, заторможенная, на вопросы отвечает кратко, критика к своему состоянию снижена. Речь правильная. Менингеальных знаков нет. Черепные нервы: зрачки равны; движения глазных яблок ограниченны - наружная двусторонняя офтальмоплегия, симптом Гертвига-Мажанди (выше правое глазное яблоко), сходящееся косоглазие за счет правого глазного яблока. Птоза нет. Экзофтальм двусторонний. Выраженная диплопия. Лицо симметрично. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Парезов нет. Мышечный тонус не изменен, симметричен. Сухожильные рефлексы симметричны, невысокие. Четких патологических знаков нет. Указывает на болевую гиперестезию с нижней трети обеих голеней и на стопах. Глубокая чувствительность не нарушена. Координаторные пробы выполняет нечетко. Грубая атаксия при ходьбе. Тазовых расстройств нет. С учетом наличия общемозговой и очаговой неврологической сиптоматики, острого развития симптоматики, указания на перенесенную инфекцию в дебюте заболевания, указания на значительную потерю массы тела за последний год, наличия признаков полинейропатии у больной проводился дифференциальный диагноз между ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе, аутоиммунным энцефалитом, синдромом Миллера-Фишера и ЭВ. Ex juvantibus назначены преднизолон 1 мг/кг в таблетках утром и инфузионная витаминотерапия. Через несколько дней на фоне проводимого лечения у больной выявлены восстановление критики, оживление эмоциональной реакции, уменьшение выраженности глазодвигательных расстройств, регресс диплопии, но появление нарушений памяти в виде фиксационной амнезии с конфабуляциями и амнезии острого периода заболевания, что позволило однозначно диагностировать ЭВ. При осмотре через неделю нахождения в стационаре: состояние ближе к удовлетворительному. В неврологическом статусе по сравнению с предыдущим осмотром отмечаются более живая эмоциональная реакция, восстановление критики, амнезирует события острого периода болезни. Имеется неустойчивость внимания. Контактна, ориентирована. Эмоционально лабильна. Гипервентиляция при волнении, побледнение кожных покровов. Речь правильная. Менингеальных знаков нет. Черепные нервы: зрачки равны; движения глазных яблок ограниченны - при взгляде в стороны не доводит глаза до наружной спайки с истощающимся нистагмом. Птоза нет. Экзофтальм двусторонний. Лицо симметрично. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Парезов нет. Мышечный тонус не изменен, симметричен. Сухожильные рефлексы симметричны, невысокие с рук, отсутствуют с ног. Четких патологических знаков нет. Болевая гиперестезия с нижней трети обеих голеней и на стопах, жалобы на боли в ногах. Координаторные пробы выполняет с интенцией и атаксией, больше выраженной в ногах. Динамическая атаксия при ходьбе. Тазовых расстройств нет. Дополнительные методы обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи - без патологии. Биохимический анализ крови: незначительное повышение уровня С-реактивного белка до 3,39 мг/л, повышение уровня трансаминаз - аланинаминотрансфераза 39,9 ед/л, аспартатаминотрансфераза 110,4 ед/л. Общий анализ ликвора: цитоз 2/3, белок 0,936 г/л, глюкоза 4,2 ммоль/л. Электрокардиография: синусовая тахикардия со дня поступления (зарегистрирована частота сердечных сокращений от 110 до 90 уд/мин), горизонтальное положение электрической оси сердца без острой очаговой патологии миокарда. Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачны, тень средостения не расширена, не смещена. Рентгенография околоносовых пазух: признаки снижения пневматизации гайморовых пазух (без патологического содержимого и уровней жидкости), больше слева. Компьютерная томография головного мозга: патологических изменений вещества головного мозга не выявлено, неравномерное утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух. Компьютерно-томографическая ангиография интракраниальных сосудов без патологических изменений. МРТ головного мозга: в белом веществе головного мозга перивентрикулярно единичные очаги, вероятно, сосудистого генеза. Желудочки головного мозга незначительно расширены, симметричны. Конвекситальные субарахноидальные пространства и борозды умеренно расширены. Хиазмально-селлярная область без особенностей. Мозжечок и ствол мозга в норме. Слизистая оболочка верхних челюстных пазух утолщена до 0,5 мм, больше слева, выявлена слабовыраженная двусторонняя задняя стафилома, рекомендована консультация окулиста. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брахиоцефальных артерий без патологических изменений. УЗИ брюшной полости и почек: диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы, признаки жировой инфильтрации печени, умеренное увеличение ее размеров. УЗИ вен и артерий нижних конечностей - без патологии. Электронейромиография (ЭНМГ) от 11.01.2019: амплитуда М-ответов и скорости проведения возбуждения по периферическим нервам верхних и нижних конечностей -в пределах нормативных значений. Выявлено полное отсутствие F-ответов на верхних и нижних конечностях -ЭНМГ-признаки полирадикулопатии. ЭНМГ от 18.01.2019: выявлены отсутствие сенсорных ответов теститрованных икроножных нервов, снижение амплитуды М-ответов и скорости проведения возбуждения на голени правого малоберцового нерва, множественные выпадения F-ответов малоберцовых нервов, нормальные амплитуда М-ответов и скорость проведения возбуждения задних большеберцовых нервов - ЭНМГ-картина сенсомоторной аксонально-демиелинизирующей полинейропатии нижних конечностей. По сравнению с предыдущей ЭНМГ отмечается положительная динамика в виде появления F-ответов большеберцовых нервов. При игольчатой электромиографии в тестированных мышцах нижних конечностей спонтанной активности, признаков текущей денервации нет; параметры отдельных потенциалов двигательных единиц изменены по невральному типу (увеличенной амплитуды, умеренно сниженной длительности). Эндокринолог: идиопатический гирсутизм. Нарушение толерантности к глюкозе. Дислипидемия (гипертриглицеридемия). Экзофтальм обоих глаз. Оториноларинголог: перенесенный гайморит. Окулист: миопия высокой степени, ангиопатия сетчатки обоих глаз. Выписана 24.01.2019 в удовлетворительном состоянии с регрессом диплопии, уменьшением глазодвигательных и атактических расстройств и с рекомендацией продолжить принимать бенфотиамин 150 мг - 1 драже 2 раза в день 3-4 нед, затем 1 драже 1 раз в день 2-3 нед. Катамнез при общении по телефону: амбулаторно больная принимала в течение 3 мес Нейромультивит по 1 таблетке 3 раза в день. Через 4 мес после выписки из больницы у больной сохраняются неустойчивость при ходьбе, из-за чего она не может ходить на высоких каблуках, и нарушения памяти, которые сильно мешают ей в работе. Обсуждение В представленном примере глазодвигательные нарушения и мозжечковая атаксия у пациентки развились остро, якобы после перенесенной «вирусной инфекции». Хотя при первичном осмотре у пациентки и выявлялись психические нарушения (апатия, снижение критики к своему состоянию), но сознание и ориентировка не нарушались. Также у больной выявлялись признаки полинейропатии (боли в ногах, чувствительные нарушения по полиневри-тическому типу на голенях и стопах, снижение сухожильных рефлексов с ног, изменения при ЭНМГ). Все эти признаки в совокупности («инфекция» в дебюте, стволовые, полиневритические и негрубые психические нарушения) заставили проводить дифференциальный диагноз с такими состояниями, как аутоиммунный стволовый энцефалит и синдром Миллера-Фишера. На МРТ головного мозга изменений выявлено не было, что не исключает диагноза как аутоиммунного стволового энцефалита, так и ЭВ, при которых МРТ позволяет поставить верный диагноз, но в ряде случаев нейровизуализационных изменений может не быть [19]. На фоне парентерального (внутривенно капельно) назначения тиамина у пациентки отмечен быстрый регресс глазодвигательных нарушений (регрессировала диплопия, значительно уменьшилась выраженность наружной офтальмоплегии), но сохранялась атаксия и выявились психические нарушения в виде эмоциональной лабильности, неустойчивости внимания, нарушений кратковременной памяти с конфабуляциями, амнезии острого периода болезни. При дальнейшем лечении (тиамин парентерально, лечебная физкультура) выраженность атактических и психических нарушений у пациентки уменьшилась, но даже через 4 мес у пациентки сохраняются атактические и мне-стические расстройства. Такая динамика болезни (постепенный регресс офтальмоплегии, присоединение элементов корсаковского синдрома) и указание на недостаточное питание в анамнезе (похудела на 30 кг за год) позволили выставить диагноз ЭВ. ЭВ часто развивается у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, однако именно у них клиническая картина может быть атипичной, что - как в описанном случае - затрудняет диагностику [1, 2, 4, 6, 21]. При недостатке поступления витаминов из-за ограничений питания описаны случаи ЭВ при бариатрических операциях на желудке, нервной анорексии, голодании [10-12, 14-16]. H. Onishi и соавт. [15] описали случай дефицита тиамина у ухаживающего за пациентом, страдающим онкологическим заболеванием, которому - как и нашей больной - некогда было поесть и позаботиться о себе. У нашей пациентки также выявлена полинейропатия, тоже являющаяся следствием дефицита тиамина. H. Chang и соавт. [7] описали молодого пациента после бариатрической операции на желудке, у которого дефицит тиамина проявился как ЭВ, так и тяжелой полира-дикулонейропатией. Недостатком нашего наблюдения является отсутствие данных о сывороточной концентрации тиамина, однако известно, что ЭВ может развиться и при нормальном содержании тиамина в крови [18]. Таким образом, представлен случай ЭВ неалкогольного генеза, продемонстрировавший трудности диагностики этого состояния у не страдающих алкоголизмом лиц и необходимость учета возможности клинически явного дефицита тиамина при анамнестических указаниях на недостаточность питания. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Anna V. Serdiuk

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: aserdyuk@gmail.com

Elena A. Kovrazhkina

Federal Center for Cerebrovascular Disease and Stroke

Natalia G. Abramova

City Clinical Hospital №31

References

Supplementary files