Actual aspects of the use of thulium laser as a promising method in the treatment of prostatic hyperplasia

Full Text

Введение За последние 10 лет тенденция в хирургическом лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) изменила вектор развития от монополярной трансуретральной резекции простаты (М-ТУРП) в сторону лазерной хирургии и биполярной ТУРП (Б-ТУРП). Биполярная энергия может быть использована как для инцизии, так и для резекции и вапоризации ткани предстательной железы (ПЖ) с использованием различных электродов [1]. Лучи гольмиевого и тулиевого лазеров в основном поглощаются водой и также могут действовать как лазеры для инцизии, вапоризации или энуклеации. Калий-титанил-фосфатный ('KT(I.\\) лазер избирательно поглощается гемоглобином крови (Hb) и удаляет ткань ПЖ преимущественно путем вапоризации. Диодный лазер также поглощается водой и Hb, вследствие чего может испарять и разрезать ткань простаты. При всех перечисленных методах лечения используется обычный физиологический раствор вместо дистиллированной воды для того, чтобы избежать гипонатриемии, и, как следствие, ТУР-синдрома (синдрома водной интоксикации организма). Эти методы принципиально можно разделить на 3 типа: резекция (удаление ткани ПЖ по частям), вапоризация ткани простаты (полное испарение избыточной ткани простаты) и энуклеация (механическое отслоение увеличенной простаты от хирургической капсулы с последующей морцелляцией). В табл. 1 перечислены номенклатура и аббревиатуры 9 хирургических методов, а на рис. 1 показано их описание. Эти методы предназначены для альтернативы М-ТУРП в широкой клинической практике, которая на данный момент является стандартным хирургическим лечением ДГПЖ [2]. Цель статьи - изучение новых хирургических методик и определение наилучших функциональных результатов с меньшим количеством осложнений путем оценки данных из мировых опубликованных рандомизированных контролируемых исследований. Лазеры в урологии Для правильной работы гольмиевого лазера требуется источник энергии - импульсная лампа, работающая от высоковольтного источника питания, которая «выдает» свет (а именно поток фотонов) в диаметре нескольких миллиметров и стержень лазерного кристалла длиной несколько сантиметров, содержащий ионы гольмия. Этот лазерный кристаллический стержень затем испускает фотоны на заданной длине волны гольмия 2100 нм, что в совокупности и составляет понятие «излучение гольмиевого лазера». Это лазерное излучение затем перемещается между двумя отражающими зеркалами, расположенными на каждом конце кристаллического стержня (зеркала должны быть выравнены с предельной точностью) для того, чтобы сформировать коллимированный (тонкий и прямой) лазерный Рис. 1. Различные эндоскопические методы хирургического лечения гиперплазии ПЖ: а - отделение всей ПЖ от хирургической капсулы с использованием лазерного волокна или специальной биполярной петли, а затем морцелляция отделенной ткани простаты (энуклеация); б - удаление увеличенной ткани ПЖ с помощью монополярной или биполярной петли, срез за срезом (резекция); в - выпаривание увеличенной ткани ПЖ, используя лазерное волокно с боковым излучением или специальный биполярный «грибовидный» электрод (вапоризация). Таблица 1. Номенклатура хирургических методик лечения ДГПЖ Наименование хирургической техники Полное название Используемая энергия Аббревиатура Резекция Монополярная ТУРП Монополярная трансуретральная резекция ПЖ Монополярный электрод М-ТУРП Биполярная ТУРП Биполярная трансуретральная резекция ПЖ Биполярные электроды Б-ТУРП Энуклеация Тулиевая ЛЭПЖ Тулиевая лазерная энуклеация ПЖ Тулиевый лазер ТуЛЭП Гольмиевая ЛЭПЖ Гольмиевая лазерная энуклеация ПЖ Гольмиевый лазер ГоЛЭП Диодная ЛЭПЖ Диодная лазерная энуклеация ПЖ Диодный лазер ДиоЛЭП Биполярная ЭПЖ Биполярная энуклеация ПЖ Биполярные электроды Б-ЭП Вапоризация Диодная ЛВП Диодная лазерная вапоризация ПЖ Диодный лазер ДиоЛВП КТФ-лазер КТФ-лазерная вапоризация ПЖ КТФ-лазер КТФЛВП Биполярная ВП Биполярная вапоризация простаты Биполярные электроды Б-ТУВП Таблица 2. Характеристики тулиевого и гольмиевого лазеров Характеристики Подразделы Детальные параметры Гольмиевый лазер Тулиевый лазер Технологические характеристики Генерирование лазерного излучения Источник энергии (света) Лампа-источник Лазерные диоды (с электронной модуляцией) Внутренняя часть Кристаллический стержень, длиной несколько мм, содержащий ионы гольмия Волоконная часть длиной 10-20 нм, содержащая ионы тулия Свойства лазерного излучения Длина волны, нм До 2120 До 2100 Коэффициент поглощения, см-1 31,8 (при 2090 нм) 129,2 Глубина оптического проникновения в воде, мм 0,314 0,077 Профиль излучения Прерывистый Симметричный, постоянный Особенности лазерного волокна Направление излучения Система калиброванных фокусированных линз Прямое излучение «волокно-волокно» Диаметр конечного оптического волокна, нм 200 и более 50 и более Аппаратные характеристики Параметры лазера Энергия излучения (импульса), Дж 0,2-6,0 0,025-6,0 (0,005 для некоторых прототипов) Частота излучения, Гц 5-80 От 5 до 2,200 Длительность излучения, нс 50-1,300 200-12,000 Пиковая усредненная мощность, Вт 120 200 Технические параметры Размер, cм 47x116x105 50x46x29 Вес, кг 245-300 36 Источник питания Специализированная розетка высокого напряжения Стандартная розетка Энергетическая эффективность, % 1 12 Потребление энергии, Вт 9000 1000 Система охлаждения Водная Воздушная луч. Для эффективности процесса необходимо, чтобы все компоненты находились внутри отражающей полости и взаимодействовали между собой, а импульс лампы-источника непрерывно «выдавал» свет в лазерный стержень. Вся совокупность компонентов называется лазерным резонатором или просто резонатором. Одно из двух отражающих зеркал позволяет части лазерного излучения выходить, образуя фактический выходной лазерный луч [3, 4]. Этот лазерный луч шириной в несколько миллиметров должен затем сфокусироваться через определенную систему линз, чтобы поместиться в маленькую сердцевину используемого в хирургии лазерного волокна для доставки к конечной цели (камням или тканям) [5]. В отличие от гольмиевого лазера тулиевый использует несколько простых лазерных диодов в качестве источника энергии вместо лампы-источника. Среда усиления, генерирующая лазерный луч тулиевой установки, представляет собой простое и очень длинное активное волокно, содержащее ион тулия, с очень тонкой сердцевиной (диаметр сердечника 10-20 мкм). Поскольку лазерный луч исходит из этого небольшого волоконного сердечника, сам луч может быть напрямую доставлен к тканям путем присоединения любого отдельного волокна для доставки его к цели [6-8]. В табл. 2 представлено большинство технических спецификаций упомянутых лазеров. Тулиевая лазерная энуклеация ПЖ Техника трехдолевой энуклеации Техника трехдолевой лазерной энуклеации ПЖ в настоящее время является предпочтительной, когда у пациента отмечается выраженная средняя доля простаты [9]. В остальных случаях, как правило, используется двухдолевая техника. Оперативное вмешательство начинается с того, что первые 2 разреза выполняются на 5 и 7 ч условного циферблата соответственно. Затем разрезы продлеваются в проксимальном направлении и углубляются до капсулы простаты. Они продолжаются от шейки мочевого пузыря вплоть до семенного бугорка поочередно. Таким образом, Рис. 2. Сравнение исследований, описывающих различные хирургические методы лечения ДГПЖ. Примечание. На рисунке показаны сравнение методик лечения (все включенные исследования независимо от результатов), значения Qmax через 6 и 12 мес после хирургического лечения. Количеству исследований (показано на линии), оценивающих сравнения и в которых рассматривалось лечение, соответствуют размер круга и толщина линии, соединяющей сравниваемые напрямую вмешательства. Рис. 3. Сетевой метаанализ функциональных исходов новых хирургических методов в сравнении с М-ТУРП при ДГПЖ. Общие переменные неоднородности для всех сравнений в этом сетевом метаанализе включали: т=1,99, 1,13, 1,05 и 0,72 для значений Qmax через 6, 12, 24 и 36 мес после хирургического лечения и т=1,60, 1,08, 0,98 и 0,75 для значений IPSS через 6, 12, 24 и 36 мес после хирургического лечения соответственно. Процедуры ранжированы в соответствии со значениями SUCRA (поверхность по совокупному рейтингу). Аббревиатуры хирургических методов приведены в табл. 1. IPSS Средняя разница (после лечения) (95% ДИ) Средняя разница Q max Средняя разница (95% ДИ) Средняя разница (95% ДИ) 6 мес 6 мес Б-ЭП -0,62 (-1,76-0,51) Б-ЭП »_ 2,67 (0,96-4,39) ДиоЛЭП _._ -0,58 (-2,18-1,02) ДиоЛЭП . --------------------------- 1,84 (-0,60-4,28) ТуЛЭП _■_ -0,37 (-1,72-0,98) ТуЛЭП ■ Л 1,74 (-0,58-4,07) ГоЛЭП -1- 0,66 (-0,78-0,90) ГоЛЭП 0,91 (-0,38-2,19) Б-ТУРП 0,13 (-0,71-0,96) Б-ТУРП ■ 0,80 (-3,51-5,11) КТФЛВП --■-- 0,43 (-0,83-1,69) КТФЛВП ■ * ■ 0,75 (-0,62-2,12) Б-ТУВП --■-- 0,53 (-0,70-1,76) Б-ТУВП а -0,23 (-1,99-1,52) ДиоЛВП ------■ 0,70 (-2,26-3,66) ДиоЛВП ■ -0,68 (-2,37-1,00) 12 мес 12 мес ДиоЛЭП --■-- -1,00 (-2,41-0,40) ДиоЛЭП ■ 2,42 (1,11-3,73) Б-ЭП - -0,87 (-1,80-0,07) Б-ЭП ■ а 1,86 (-0,17-3,88) ГоЛЭП -- -0,84 (-1,51--0,18) ГоЛЭП ■ а 1,07 (0,07-2,08) ТуЛЭП -■- -0,83 (-1,97-0,32) ТуЛЭП ■ > 0,78 (0,04-1,51) Б-ТУРП -0,26 (-0,79-0,28) Б-ТУРП 0,76 (-1,00-2,53) Б-ТУВП -•- -0,24 (-1,35-0,86) Б-ТУВП ---•--- 0,24 (-1,26-1,74) КТФЛВП -•- 0,41 (-0,54-1,37) КТФЛВП • -0,13 (-1,39-1,13) ДиоЛВП 1,30 (-1,16-3,76) ДиоЛВП 1_._ -1,90 (-5,07-1,27) -5 -2,5 0 2,5 5 6 -3 0 3 6 24 мес 24 мес Б-ЭП -•- -1,55 (-2,88--0,23) Б-ЭП ■ 3,76 (1,46-6,06) ГоЛЭП -0,35 (-1,50-0,81) ГоЛЭП -»- 0,86 (-1,06-2,78) Б-ТУРП -0,28 (-1,14-0,58) Б-ТУРП 0,42 (-1,07-1,92) КТФЛВП -■- 0,33 (-1,27-1,93) КТФЛВП а -0,20 (-2,20-1,80) Б-ТУВП ----•---- 1,90 (-0,44-4,24) Б-ТУВП -2,60 (-6,10-0,90) ДиоЛВП - 2,70 (-0,63-6,03) ДиоЛВП • • -8,30 (-11,97--4,63) 36 мес 36 мес Б-ЭП - -2,18 (-3,30--1,06) Б-ЭП а 5,74 (3,72-7,76) ГоЛЭП -- -0,46 (-1,73-0,81) ГоЛЭП а ■ 1,03 (-4,33-6,40) КТФЛВП - -0,39 (-1,63-0,85) КТФЛВП а 0,66 (-1,13-2,46) Б-ТУРП -- -0,28 (-0,95-0,39) Б-ТУРП 0,43 (-0,51-1,38) ТуЛЭП ---■--- 0,42 (-1,49-2,33) ТуЛЭП 0,40 (-1,24-2,04) Б-ТУВП ---•--- 1,90 (0,11-3,69) Б-ТУВП • -7,40 (-10,00--4,80) -6 -3 0 3 6 10 -5 0 5 10 Новые Монополярная Монополярная Новые методики резекция резекция методики оба разреза соединяются в одной точке, очерчивая капсулу на всем протяжении, создавая условия для отслоения средней доли ПЖ и ее последующего отделения. После сепарации средней доли рассекаются боковые доли. Разрез производится с 5 до 12 ч условного циферблата против часовой стрелки для левой доли ПЖ и с 7 до 12 ч условного циферблата по часовой стрелке для правой доли простаты вместе с механической тракцией каждой доли в проксимальном направлении для правильного контроля отделяемого слоя с сепарацией каждой доли от капсулы и использованием лазерной энергии (30-70 Вт) [10, 11]. На всех лазерных операциях для ирригации применяется физиологический раствор. После проведенной энуклеации отделенные доли морцеллируют в просвете мочевого пузыря. У пациентов с малыми размерами ПЖ и невыраженными средними долями вместо 3 разрезов и отдельной энуклеации средней доли процедуру энуклеации начинают непосредственно с боковых долей и с 6 до 12 ч условного циферблата по часовой стрелке для правой доли и против часовой - для левой (двухдолевая энуклеация). В остальном техника схожа. После проведенной энуклеации и тщательной морцелля-ции мочевой пузырь дренируют уретральным катетером, а масса морцеллированных тканей записывается в граммах и отправляется на патогистологическое обследование [12]. Как правило, уретральный катетер удаляется в первый послеоперационный день. Однако в случае прогрессирующей гематурии или каких-либо послеоперационных осложнений удаление катетера может быть отложено по усмотрению лечащего врача. Чтобы оценить интраоперационное кровотечение, фиксируется разница в уровне Hb между предоперационной и первой послеоперационной оценкой крови вечером операционного дня. Послеоперационная оценка и последующее наблюдение Все пациенты проходят наблюдение в течение 6 нед с клинической оценкой и сбором анамнеза после ТуЛЭП: заполнение опросника IPSS, посев мочи, урофлоуметрия и ультразвуковая оценка остаточной мочи. Дальнейшие обследования проводятся через 6 и 12 мес. Через 6 мес также измеряется уровень простат-специфического антигена (по показаниям). Материалы и методы Мы провели литературный обзор 3967 научных статей по наиболее обширным и используемым базам данных (PubMed, Embase и Cochrane). Из них 3744 статьи исключили в связи с несоответствием критериям поиска. В 109 приемлемых исследованиях приняли участие 13 676 пациентов с оценкой 9 различных хирургических методов лечения ДГПЖ. Большинство сравнений включали Б-ТУРП, Б-ТУВП, ГоЛЭП, ТуЛЭП, монополярные резекции простаты (рис. 2). Базовые характеристики, включая возраст, предоперационный балл IPSS, Qmax и качество жизни, были одинаковыми во всех исследованиях, однако не определили средний объем простаты. Медиана и средняя разница для возраста, Qmax, IPSS и качества жизни составляли 67,8 (4,3), 7,2 (1,9), 23,3 (2,8) и 4,50 (0,60) соответственно. Среди 101 исследования, в котором предоставлены данные среднего объема простаты, в 8, 74 и 19 исследованиях средний объем простаты составлял 40, 40-70 и более 70 мл соответственно [13]. Риск систематической ошибки был редким в любой области. Тем не менее ошибки были допущены, так как некоторые статьи не описывали методы рандомизации или исследования были не слепые. Результаты Результаты сравнений представлены на рис. 2, 3. В ходе проведенного анализа в некоторых исследованиях сообщалось о Qmax через 6, 12, 24 и 36 мес после хирургического лечения, соответствующие временные показатели для значений IPSS были в 5 клинических исследованиях [14]. Они включали преимущественно попарное сравнение Б-ТУРП, Б-ТУВП, ГоЛЭП с М-ТУРП и оценку значений Qmax и IPSS через 6 и 12 мес после хирургического лечения. Результаты послеоперационного наблюдения через 24-36 мес представлены только для 7 из 9 перечисленных ранее хирургических методов [15]. В большинстве исследований проводилось парное сравнение Б- и М-ТУРП или ГоЛЭП и ТуЛЭП с Б- или М-ТУРП. Мы провели сравнительный анализ эффективности 8 перечисленных методов с М-ТУРП (см. рис. 3). В отношении Qmax через 6 и 12 мес послеоперационного наблюдения 4 метода энуклеации получили наиболее высокую оценку, следом за ними идут методы резекции и вапоризации (см. рис. 3). Средние различия в значениях Qmax варьировали от 2,67 (95% доверительный интервал -ДИ 0,96-4,39) для лечения с наибольшей эффективностью (Б-ЭП) до -0,68 мл/с (-2,37-1,00) для лечения с наименьшей частотой использования (КТФЛВП) через 6 мес после хирургического лечения; и от 2,42 (1,11-3,73) для лечения с наибольшей эффективностью (Б-ЭП) до -1,90 мл/с (5,07-1,27) для лечения с самым низким значением (Ди-оЛВП) через 12 мес после хирургического лечения. Для значения Qmax через 12 мес после хирургического лечения некоторые виды лечения (Б-ЭП, ГоЛЭП и Б-ТУРП) достигли статистической значимости по сравнению с М-ТУРП. Значительные показатели были схожими через 24 и 36 мес после хирургического лечения. Для значений IPSS через 6 и 12 мес после хирургического лечения методы энуклеации показали лучшую эффективность, чем методы резекции и вапоризации (см. рис. 3). Среднее различие в значениях IPSS по сравнению с М-ТУРП варьировало от -0,62 (95% ДИ -1,76-0,51) для Б-ЭП до 0,70 (-2,26-3,66) для ДиоЛВП через 6 мес после хирургического лечения; и от -1,00 (-2,41-0,40) для ДиоЛЭП до 1,30 (-1,16-3,76) для ДиоЛЭП через 12 мес после хирургического лечения [16]. Интраоперационные параметры Продолжительность катетеризации оценивалась в 82 исследованиях. Все методы, использующие энергию лазера (диодный, тулиевый, гольмиевый, КТФ), ранжированы, за ними следовали методы с использованием биполярной энергии, но все перечисленные методики оценивались лучше, чем М-ТУРП. По сравнению с М-ТУРП продолжительность катетеризации снизилась с 43,07 (95% ДИ 29,96-56,17) для ДиоЛЭП до 10,80 ч (6,15-15,44) для Б-ТУРП (см. рис. 3). Снижение Hb зарегистрировали в 68 исследованиях, методы испарения и энуклеации оценены с Б-ТУРП и показали себя лучше, чем М-ТУРП. По сравнению с М-ТУРП Hb снизился на 12,5 г/л (8,4-16,6) для КТФЛВП и на 1,9 г/л (0,1-3,8) для Б-ТУРП (см. рис. 3) [15]. Осложнения Мы проанализировали краткосрочные осложнения, включаяТУР-синдром,необходимостьрекатетеризации,пе-реливания крови, тампонаду мочевого пузыря, недержание мочи, а также долгосрочные осложнения, такие как рецидив гиперплазии простаты, структуру уретры и ретроградную эякуляцию. Эти нежелательные явления были редкими и даже равными нулю в ряде исследований, поэтому для некоторых вмешательств не хватало данных для сравнения. Что касается ТУР-синдрома, в новых методах не зарегистрировано подобных случаев. Тампонада мочевого пузыря и переливание крови отмечены в 57 и 88 исследованиях соответственно. Вапоризация и методы энуклеации с использованием либо лазерной, либо биполярной энергии ранжированы в отличие ТУРП и зарекомендовали себя лучше, чем М-ТУРП. По сравнению с М-ТУРП частота встречаемости варьировала от 0,12 (95% ДИ 0,02-0,76) для Б-ЭП до 0,49 (0,32-0,74) для Б-ТУРП в отношении тампонады мочевого пузыря сгустком крови и от 0,05 (0,01-0,22) для ГоЛЭП до 0,42 (0,28-0,61) для Б-ТУРП в отношении переливания крови [14-16]. В 71 исследовании, где описывалось такое осложнение, как необходимость рекатетеризации, лазерные методы энуклеации показали лучшие результаты, чем методы резекции, в то время как методы вапоризации показали худшие результаты. По сравнению с М-ТУРП шанс варьировался от 0,27 (95% ДИ 0,11-0,69) для Б-ЭП до 2,17 (0,34-13,9) для ДиоЛВП. Рецидив основного заболевания зарегистрировали в 29 исследованиях [17, 18]. Методы энуклеации и Б-ТУРП реже влекут за собой рецидивы, чем методы вапоризации. Ретроградная эякуляция, инфекция мочевых путей, недержание мочи и структура уретры зарегистрированы в 17, 44, 50 и 83 исследованиях соответственно. Мы не увидели существенной разницы между новыми методами энуклеации и М-ТУРП в плане подобных осложнений. Обсуждение Основные методы энуклеации, включая Б-ЭП, ГоЛЭП, ТуЛЭП и ДиоЛЭП, по результатам проводимого лечения показали более высокие значения Qmax, чем методы резекции и вапоризации через 6-12 мес после оперативного вмешательства. Эта разница также наблюдается через 24-36 мес после хирургического лечения. Энуклеация более эффективна по сравнению с вапоризацией у пациентов с большим объемом простаты. Методы энуклеации также показали лучший результат исходя из опросника IPSS, чем методы резекции и вапоризации, хотя разница не была статистически значимой [13-16]. Новые методы более безопасные, чем М-ТУРП, потому что переливание крови, тампонада мочевого пузыря, снижение Hb или ТУР-синдром менее вероятные. Полученные результаты подтверждают необходимость современного хирургического лечения ДГПЖ и переход от общепринятой М-ТУРП к новым методам. Хирургическое лечение обычно проводится, когда медикаментозное лечение не дает удовлетворительных результатов. В связи с этим новые методы, описанные в исследовании, признаются более актуальными и подходящими для этих пациентов. Целями лечения ДГПЖ являются не только уменьшение выраженности симптомов нижних мочевыводящих путей, но и предотвращение нежелательных явлений, связанных с гиперплазией ПЖ, таких как острая задержка мочи, ухудшение функции почек. Тем не менее с широким применением медикаментозного лечения распространенность побочных эффектов, связанных с консервативным лечением ДГПЖ, увеличилась в период с 1998 по 2020 г. R. Flanigan обнаружил, что пациенты, которым провели немедленную ТУРП сразу после постановки диагноза, имели более выраженное улучшение Qmax и IPSS, чем те, у кого наблюдался длительный период ожидания и медикаментозного лечения, что, по-видимому, является следствием задержки в своевременном лечении [19]. С новыми хирургическими методами и меньшим числом осложнений, но схожей или даже лучшей эффективностью, чем у ТУРП, раннее хирургическое лечение может рассматриваться как предотвращение побочных эффектов, связанных с медикаментозным лечением гиперплазии ПЖ или отсутствием последнего. Методы энуклеации с использованием лазеров или биполярных петель имитируют открытую простатэктомию. Таким образом, тот факт, что методы энуклеации достигли лучших значений Qmax по сравнению с методами резекции и испарения, не удивителен, поскольку энуклеация удаляет больше ткани и приводит к большему снижению простат-специфического антигена, чем резекция и вапоризация. Анализ также показал, что методы испарения, вероятно, дают более высокую частоту рецидивов ДГПЖ, чем методы энуклеации или резекции [14, 19]. Предыдущий метаанализ 6 рандомизированных контролируемых исследований с 541 пациентом обнаружил, что ГоЛЭП достигала лучших значений Qmax через 12 мес после хирургического лечения, чем М-ТУРП, хотя никаких различий в IPSS не обнаружили [17]. По результатам другого метаанализа, сравнивающего КТФЛВП с М-ТУРП и включавшего 6 рандомизированных контролируемых исследований и 5 исследований случай-кон-троль с участием в общей сложности 889 пациентов, не обнаружили различий в Qmax и IPSS, когда размер простаты был <70 мл, а значения Qmax и IPSS в группе КТФЛВП были ниже для размеров простаты >70 мл. Итоги подтвердили, что методы энуклеации показали лучшие результаты, чем методы резекции, когда использовалась либо биполярная, либо лазерная энергия, однако метод вапоризации неприменим для простат больших размеров [18]. Заключение По сравнению с М-ТУРП 8 новых эндоскопических хирургических методов лечения ДГПЖ, в особенности ТуЛЭП, показали превосходство в эффективности, безопасности и продемонстрировали меньшее количество интра- и послеоперационных осложнений. Методы тулиевой энуклеации представили лучшие показатели Qmax и IPSS после операции, чем методы вапоризации и резекции. Эффективность вапоризации у пациентов с большим объемом ПЖ требует дальнейшего исследования для получения убедительных и статистически достоверных данных. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Arseniy A. Shiryaev

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: eschief2@gmail.com
Moscow, Russia

Alexander V. Govorov

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: dr.govorov@gmail.com
Moscow, Russia

Aleksandr O. Vasilyev

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; Spasokukotsky City Clinical Hospital; Research Institute of Health Organization and Medical Management

Moscow, Russia

Konstantin B. Kolontarev

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Moscow, Russia

Dmitriy Yu. Pushkar

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Moscow, Russia

References

Supplementary files