Pleural effusion

Full Text

Введение Плевральный выпот - это синдром скопления жидкости в плевральной полости, обусловленный заболеваниями внутренних органов, различными по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и методам лечения. Синдром скопления жидкости в плевральной полости редко бывает изолированным проявлением основного заболевания, чаще всего он сопровождается другими клиническими проявлениями. Следовательно, для постановки окончательного диагноза необходимо использовать данные клинической картины заболевания, результаты инструментальных, функциональных и лабораторных методов обследования. Синдром скопления жидкости в плевральной полости - это один из наиболее распространенных клинических синдромов в терапии, часто ставящий в тупик даже опытного клинициста, его частота составляет 300-320 случаев на 100 тыс. населения [1]. В этой статье будут представлены несколько простых и легко воспринимающихся алгоритмов диагностики, помогающих выбрать оптимальный путь правильной постановки диагноза. Как возникает плевральный выпот Для понимания принципов построения диагностического алгоритма при обследовании пациента с плевральным выпотом необходимо вспомнить строение плевральной полости и понять патофизиологические механизмы, участвующие в процессе образования плевральной жидкости. Плевра состоит из двух листков: висцерального и париетального. Между этими листками находится замкнутое пространство - плевральная полость. Обычно в ней содержится 0,26 мл/кг плевральной жидкости, играющей роль «смазочного материала» и позволяющей листкам плевры свободно перемещаться на вдохе и выдохе друг относительно друга. В норме количество жидкости, поступающей в плевральную полость и реабсорбирующейся из нее, находится в состоянии устойчивого равновесия. Подсчитано, что в норме за 24 ч через плевральную полость проходит около 10 л жидкости. Следовательно, при любом нарушении равновесия в этой системе появляется возможность для образования патологического выпота. Основными механизмами, поддерживающими физиологический объем плевральной жидкости, являются: нормальное строение плевры, сбалансированное гидростатическое и онкотическое давление, отсутствие препятствий удалению жидкости через лимфатические протоки и отсутствие избыточного поступления жидкости в плевральную полость вследствие воспалительного процесса [1, 2]. Основные клинические варианты, патогенетические механизмы и причины формирования плевральных выпотов представлены в табл. 1. Этапы диагностического поиска у пациентов с синдромом скопления жидкости в плевральной полости Этап I На I этапе диагностического поиска на основании жалоб и данных физикального обследования Вы должны заподозрить у пациента наличие жидкости в плевральной полости. Жалобы. Несмотря на то что жалобы пациентов с выпотом в плевральной полости различаются в зависимости от основной причины заболевания, которое привело к формированию плеврального выпота, ведущей является жалоба на одышку. Данные физикального обследования. У пациента с синдромом скопления жидкости в плевральной полости на пораженной стороне определяется ослабление голосового дрожания, бронхофонии, притупление перкуторного звука, дыхание ослаблено или не проводится. Однако данные изменения могут быть выявлены только при объеме плеврального выпота более 300 мл. При меньшем объеме жидкости данные физикального обследования будут мало информативны. Определять границу притупления перкуторного звука с целью выявления жидкости в плевральной полости лучше всего в заднебоковых отделах грудной клетки, где находится самая высокая точка расположения жидкости. Обратите внимание, что в последнюю очередь притупление, вызванное скоплением жидкости в плевральной полости, появляется по среднеключичной линии. Если Вы определили притупление в этой точке, то можете быть уверены, что в плевральной полости уже скопилось от 2 до 3 л жидкости. При этом же объеме жидкости происходит смещение органов средостения в здоровую сторону. Если при проведении рентгенологического исследования это не выявляется, то необходимо искать причину данной особенности. Ею чаще всего являются наличие ателектаза легкого на стороне выпота, нарушения проходимости просвета бронха [2]. Этап II После того как на основании клинико-анамнестических данных Вы заподозрили наличие у пациента жидкости в плевральной полости, необходимо подтвердить ее наличие с помощью методов инструментального обследования. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ОГК). Этот метод позволяет определить наличие жидкости в плевральной полости объемом не менее 200 мл. Незначительное количество неосумкованного выпота определяется на прямой проекции как сглаженность реберно-диафрагмального синуса. На боковой рентгенограмме оно может выглядеть как одностороннее повышение стояния уровня диафрагмы и отсутствие ее анатомической границы. Массивный плевральный выпот выглядит как однородное затенение и сопровождается смещением средостения в здоровую сторону [3, 4]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости. УЗИ плевральной полости с высокой достоверностью подтверждает наличие и определяет количество жидкости в плевральной полости, ее консистенцию и однородность. С его помощью можно отличить инфильтративные изменения в легочной ткани от осумкованной жидкости в плевральной полости. Под контролем УЗИ плевральной полости проводят плевральную пункцию, для того чтобы избежать осложнений и получить достаточное количество плевральной жидкости для проведения исследования [1]. Компьютерная томография (КТ) ОГК. Третьим, наиболее информативным методом не только визуализации жидкости в плевральной полости, но и оценки состояния плевры, легочной паренхимы и органов средостения является КТ ОГК. КТ ОГК лучше проводить после удаления хотя бы части жидкости из плевральной полости. Если это невозможно или жидкость удалена не полностью, рекомендовано полипозиционное проведение КТ ОГК (исследование в положении пациента на животе и спине). Оно позволяет оценить состояние тех участков легочной ткани, обзор которых был «закрыт» жидкостью при положении пациента на спине. При повороте пациента на живот жидкость «перетекает» по градиенту давления и становятся видны задние сегменты легких. Для выявления утолщения плевральных листков, наличия образований плевры и легких, исключения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) врач лучевой диагностики может провести КТ ОГК с контрастированием [3, 5]. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Несмотря на то что МРТ чувствительна, как и КТ ОГК, при определении патологии плевры ее обычно не применяют по причине продолжительности исследования, наличия противопоказаний (металлические имплантаты и инородные тела, водители ритма, клаустрофобия). МРТ предпочтительнее использовать у пациентов [3]: • для которых важна минимизация дозы облучения (например, у молодых женщин с чувствительной тканью молочной железы); • для уточнения местного распространения опухоли (прорастание мягких тканей грудной клетки и диафрагмы). Итак, с помощью неинвазивных инструментальных методов исследования Вы подтвердили наличие у пациента жидкости в плевральной полости. Теперь необходимо вновь проанализировать жалобы, данные анамнеза пациента, данные, полученные при проведении лучевых и лабораторных методов исследования. Если причина выпота остается непонятна, необходимо исключить наличие сердечной недостаточности (сделать эхокардиографию - ЭхоКГ), диспротеинемический генез скопления жидкости (исследовать уровень альбуминов крови) и наличие у пациента гипотиреоза. В целом ряде случаев уже на этом этапе диагностического поиска можно поставить предварительный диагноз. Если причина плеврального выпота остается неясна, переходим к III этапу диагностического поиска. Этап III На III этапе диагностического поиска Вы должны решить вопрос о необходимости и цели проведения торакоцентеза. Существует два вида торакоцентеза: лечебный и диагностический. Показаниями к проведению лечебного торакоцентеза являются [1, 6]: • выраженная дыхательная недостаточность с количеством жидкости в плевральной полости более 1 л и/или с признаками смещения средостения. При этом рекомендовано проводить удаление не более 1,5 л жидкости за одну процедуру во избежание развития рефлекторного коллапса; • необходимость введения лекарственных препаратов внутриплеврально. Больным с подтвержденным диагнозом «сердечная недостаточность» при положительной реакции на начатую терапию в течение 48-72 ч лечебный токароцентез не проводят, даже если в плевральной полости количество жидкости превышает 1 л. Однако, если у больного с сердечной недостаточностью есть признаки бактериальной инфекции, боль в грудной клетке или количество выпота с одной стороны значительно превосходит количество выпота с другой, то вопрос о проведении торакоцентеза рассматривают до истечения 72 ч от начала терапии. Показаниями для проведения диагностического торакоцентеза являются [1, 6]: • все случаи, когда причина выпота неясна; • подозрение на эмпиему плевры. Исследование плеврального выпота. Следующий вопрос, на который должен ответить врач после получения плевральной жидкости: экссудат или транссудат? При правильном ответе на этот вопрос постановка диагноза сразу упрощается. Транссудат - невоспалительный плевральный выпот, образующийся в результате повышения гидростатического давления в сосудах или снижения осмотического давления плазмы крови. Чаще всего это «застойные» или диспротеинемические плевральные выпоты. Диагностический круг заболеваний, приводящих к формированию транссудата, невелик, и провести дифференциальный диагноз между этими заболеваниями не так сложно. Гораздо сложнее определить причину формирования экссудата. Экссудат - это плевральный выпот воспалительного происхождения: инфекционного или неинфекционного. Существует несколько параметров исследования плевральной жидкости, которые помогут врачу в определении ее характера - это внешний вид полученной жидкости, данные ее цитологического, бактериологического и биохимического исследований [1, 2]. Внешний вид плевральной жидкости. Первая оценка, которая производится врачом при получении плевральной жидкости, - визуальная: • Серозная жидкость (соломенно-желтое окрашивание). Может являться как экссудатом, так и транссудатом. Она может быть проявлением практически любого заболевания, приводящего к скоплению жидкости в плевральной полости. • Геморрагический характер жидкости. Возникает при новообразовании, травме, туберкулезе, ТЭЛА. • Гнойный, гнилостный характер выпота характерен для эмпиемы плевры. • Плевральная жидкость молочного цвета может быть проявлением хилоторакса или псевдохилоторакса. Хилезные экссудаты вызваны затруднением оттока лимфы через грудной лимфатический проток при его сдавлении опухолью или травме. Такой экссудат характеризуется высоким содержанием триглицеридов (более 1,24 ммоль/л). Псевдохилезные выпоты образуются при длительном воспалительном процессе и в отличие от хилезных содержат большое количество холестерина (более 5,18) и низкое - триглицеридов. Повышенное содержание холестерина при этих выпотах связано с распадом и жировым перерождением большого количества клеток, имеющим место при хроническом воспалительном процессе. Цитологическое исследование плевральной жидкости. Получив из лаборатории результат цитологического исследования плевральной жидкости, Вы должны прежде всего обратить внимание на: • повышение количества лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) более 15 в поле зрения или более 10 тыс. в 1 мл в плевральной жидкости. Это может свидетельствовать о наличии острого воспалительного процесса в плевре и легком; остром воспалительном процессе в брюшной полости; аденокарциноме. Повышение количества лейкоцитов более 100 тыс. в 1 мл - признак эмпиемы плевры; • лимфоцитарный характер жидкости (более 50% от клеточного состава) свидетельствует о хроническом процессе в плевре, который может встречаться при туберкулезе, опухоли, длительном инфекционном процессе, после травмы, при ревматическом заболевании, часто наблюдается после проведения операции (аортокоронарное шунтирование); • геморрагический выпот характеризуется присутствием эритроцитов более чем 10¥109/л. К его формированию приводят разрушение стенок сосудов при опухолевом процессе, ТЭЛА, травма грудной клетки. Примесь крови при проведении плевральной пункции также может стать причиной геморрагического выпота. Обратите внимание, что эритроциты содержатся в любой плевральной жидкости, но в незначительном количестве; • появление эозинофилов в плевральном выпоте (более 6-10% от клеточного состава) свидетельствует об аллергическом процессе, вызванном грибковой инфекцией, лекарственной аллергией, синдромом Charg-Strauss, злокачественным заболеванием, травмой; • клетки мезотелия могут выявляться как при опухолевых заболеваниях плевры, так и при вялотекущих воспалительных процессах; • опухолевые клетки характерны для раковых плевритов. Чаще всего источниками метастазов в плевру являются рак молочной железы (25%), яичников (5%) или желудочно-кишечного тракта (2%). Несмотря на то что диагностическая информативность цитологического исследования при злокачественном плевральном выпоте составляет 80-85%, не все виды опухолевых клеток выявляются в нем с одинаковой вероятностью. При аденокарциноме опухолевые клетки определяются в 90-95% случаев. При лимфогранулематозе - только в 25%, а при подозрении на лимфому необходимо использование иммуноцитохимических методов диагностики. Определение физико-химических свойств плеврального выпота. Данное исследование включает в себя определение рН плевральной жидкости, уровня белка, глюкозы и активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ). рН плевральной жидкости. Снижение рН ниже 7,3 плевральной жидкости характерно для экссудатов. Низкие значения рН при гнойно-воспалительных процессах и воспалительных процессах неинфекционной природы (в том числе опухолевых) обусловлены усилением анаэробного клеточного метаболизма в плевральной полости. Снижение уровня рН плевральной жидкости ниже 7,2 при инфекционном процессе в плевральной полости указывает на необходимость срочного дренирования плевральной полости в связи с вероятным развитием эмпиемы плевры. Уровень глюкозы в плевральной жидкости. Низкую концентрацию глюкозы в плевральной жидкости отмечают при схожем с причинами снижения рН спектре заболеваний, так как глюкоза подобно уровню рН отражает степень метаболической активности клеток в плевральной полости. При этом исследовании обязательно определяется уровень глюкозы в сыворотке крови. Только если концентрация глюкозы в плевральном выпоте ниже 3,3 ммоль/л, а отношение глюкоза выпота/глюкоза сыворотки более 1,0, плевральный выпот может быть признан экссудатом. Уровень белка в плевральной жидкости. Экссудатом считается плевральная жидкость, если уровень белка в ней превышает 35 г/л белка, транссудатом - если уровень белка менее 27 г/л. При оценке изменений уровня белка в плевральной жидкости обязательным является определение общего белка крови. Жидкость является экссудатом, если содержание белка в плевральной жидкости по отношению к сыворотке крови более 0,5. Активность ЛДГ в плевральной жидкости. ЛДГ является ферментом, который участвует в анаэробном метаболизме глюкозы при воспалительных процессах в плевре. Поэтому его активность напрямую связана с активностью воспалительного процесса и имеет отрицательную связь с уровнем глюкозы и рН плеврального выпота. Вспомогательными критериями для разграничения экссудата и транссудата являются критерии Лайта. Плевральная жидкость считается экссудатом, если присутствует один или более критериев: 1. Отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки крови более 0,5. 2. Отношение активности ЛДГ плевральной жидкости к ЛДГ сыворотки крови более 0,6. 3. ЛДГ плевральной жидкости превышает 2/3 от верхней границы нормы сывороточной ЛДГ. ЛДГ используют как маркер степени активности плеврального воспаления. Если при серии торакоцентезов уровень активности плевральной ЛДГ постоянно возрастает, это является показателем нарастания степени воспалительного процесса в плевре и критерием неэффективности проводимой терапии. Основные отличия транссудата и экссудата представлены в табл. 2. Микробиологическое исследование. Обязательно проводится микробиологическое исследование плевральной жидкости на аэробные и анаэробные бактерии, микобактерию туберкулеза, грибки, определяют их чувствительность к антибактериальным препаратам. Другие диагностические тесты плевральной жидкости. Уровень амилазы в плевральной жидкости повышается (>160 ед. Сомоджи в 100 мл) в случаях сочетания плеврального выпота с панкреатитом, разрывом пищевода и аденокарциномой. При остром панкреатите воспаление развивается вследствие воздействия панкреатических ферментов, проникающих в плевральную полость по лимфатическим сосудам. При злокачественных опухолях первичная опухоль нередко располагается вне поджелудочной железы. В этом случае повышается амилаза слюнных желез. На этом этапе диагностического поиска в 90% случаев удается поставить правильный диагноз и назначить лечение. Однако остается 10% пациентов, у которых не установлена причина скопления жидкости в плевральной полости. В этом случае мы переходим к IV этапу диагностического поиска с применением высокотехнологичных инвазивных методов исследования. Этап IV К инвазивным методам исследования при синдроме скопления жидкости в плевральной полости относятся: трансторакальная биопсия плевры и бронхоскопия [1, 6, 7]. Трансторакальная биопсия плевры. Если по результатам анализа плевральной жидкости не представляется возможным поставить диагноз, то проводят трансторакальную биопсию плевры с гистологическим исследованием. В настоящее время она является самым чувствительным, специфичным и информативным методом диагностики. Бронхофиброскопия. Бронхоскопия не играет значимой роли при исследовании труднодиагностируемого плеврального выпота. Проводится только при наличии у больного изменений в легочной ткани или кровохарканья. Заключение В заключение представляем дифференциальный ряд наиболее частых причин плеврального выпота (табл. 3).

About the authors

Mariia A. Karnaushkina

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: kar3745@yandex.ru
Moscow, Russia

Anastasiia D. Strutynskaya

National Medical Research Center of Children’s

Email: strutynskaya@yandex.ru
Moscow, Russia

References

Supplementary files