Fatal cardio-vascular events risk stratification in ischemic heart disease patients with implantable cardioverter-defibrillators: role of noninvasive electrophysiological predictors

Full Text

Профилактика внезапной сердечной смерти (ВСС) остается одной из самых актуальных задач кардиологии. Особенное значение она имеет у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), где около 1/2 летальных исходов происходит внезапно [1]. Современные методы лечения, включающие адекватную и своевременную реваскуляризацию, медикаментозную терапию ИБС и хронической сердечной недостаточности (ХСН), наряду с влиянием на течение основного заболевания и его осложнений позволяют уменьшить и риск ВСС [2]. Вместе с тем существующие рекомендации к терапии «последнего рубежа защиты» - имплантируемым кардиовертерам-дефибрилляторам (ИКД) - в последние годы подвергаются критике [3-5], особенно актуальной в случае первичной профилактики ВСС. К сожалению, современные показания к имплантации ИКД с целью первичной профилактики ВСС, к которым относятся снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 35% и наличие ХСН II-III функционального класса (ФК), обеспечивают «востребованность» в ИКД-терапии лишь у 1,1% пациентов в год [6]. В качестве главной причины такого диссонанса обсуждаются существенные изменения в терапии ИБС и ХСН в настоящее время по сравнению с периодом рубежа XX-XXI вв., когда были проведены основные клинические исследования по ИКД, положенные в основу современных рекомендаций [2]. Разработка новых методов стратификации риска ВСС при ИБС позволит уменьшить число необоснованных имплантаций ИКД. Круг обсуждаемых «кандидатов» на роль таких методов достаточно широк и включает в себя как попытки комбинированной оценки риска с помощью традиционных инструментальных и клинических данных [7, 8], так и применение новых методик - от дополнительных способов анализа электрокардиограммы (неинвазивные электрофизиологические методы) до магнитно-резонансной томографии сердца. Электрокардиографические методы представляют особенный интерес в виду их доступности и простоты. Такие показатели, как турбулентность ритма сердца (ТРС), микровольтная альтернация зубца Т (мАЗТ), мощность замедления ритма (deceleration capacity - DC) в целом ряде исследований продемонстрировали возможность их использования для оценки прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) [9, 10]. В то же время возможность применения данных методов с прогностической целью у пациентов с ИКД изучена недостаточно. Цель исследования - изучить возможность использования неинвазивных электрофизиологических методов для стратификации риска фатальных событий у больных с ИБС и ИКД. Материалы и методы В исследование были включены 45 пациентов (39 мужчин и 6 женщин, средний возраст 65±11 лет), которые имели верифицированный диагноз ИБС, показания к имплантации ИКД [11] и синусовый ритм. Помимо постоянной формы фибрилляции или трепетания предсердий, критериями невключения явились постоянная атриовентрикулярная блокада 2 или 3-й степени, злокачественная опухоль любой локализации, гипертиреоз, некоррегированная анемия с уровнем гемоглобина меньше 90 г/л, прием сердечных гликозидов, психические заболевания, беременность. Все пациенты перенесли ИМ (с Q-зубцом в 90% случаев) не позже чем за 3 мес до включения в исследование. Средняя давность ИМ составила 70 [11; 132] мес. У 51% больных в анамнезе имелись указания на 2 и более ИМ. Хирургическая или эндоваскулярная реваскуляризация выполнена у 24 (53%) больных: в большинстве случаев проведено стентирование 1-3 коронарных артерий, у 4 (9%) больных - аортокоронарное шунтирование (у 2 из них ранее выполнено стентирование). Среднее значение ФВ ЛЖ составило 29% [24; 35] (табл. 1). У всех пациентов имелись признаки ХСН: II-III ФК диагностирован у 73% больных, IV ФК - у 20%, I ФК - у 7% включенных в исследование (см. табл. 1). Жалоб на стенокардию не предъявлял ни один пациент. Все больные получали стандартную лекарственную терапию по поводу ИБС, ХСН и нарушений ритма: b-адреноблокаторы принимали 91% пациентов (после имплантации ИКД - 100%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II - 80% больных, петлевые диуретики - 75%, спиронолактон - 64%, амиодарон - 58%, статины - 98%, антиагреганты - 77%. Непрямые антикоагулянты были назначены 23% включенных в исследование в связи с наличием в анамнезе пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у 5 пациентов, тромба в ЛЖ у 3 больных и тромбоэмболии ветвей легочной артерии в анамнезе в 2 случаях. Страдали сахарным диабетом 2-го типа 11 (24%) человек, из них 8 больных принимали пероральные сахароснижающие препараты, 3 - инсулинотерапию. Показания к имплантации ИКД с целью первичной профилактикиВСС имелись у 32 (71%) больных, с целью вторичной профилактики - у 13 (29%) пациентов. В группе вторичной профилактики все пациенты имели в анамнезе устойчивые желудочковые тахиаритмии (4 больных - фибрилляцию желудочков - ФЖ, 9 - устойчивую желудочковую тахикардию - ЖТ), сопровождающиеся расстройствами гемодинамики, в 7 (54%) случаях с потерей сознания, устраненные с помощью электроимпульсной терапии у 10 пациентов. В 3 случаях наблюдалось спонтанное купирование ЖТ. После включения в исследование у всех пациентов определялись уровень креатинина крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ), фракции липидного спектра, а также проводилось 24-часовое мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру с определением показателей ТРС, мАЗТ, DC, мощности ускорения ритма (acceleration capacity - AC), вариабельности сердечного ритма (ВСР). Использовалось программное обеспечение CardiodayGetemed (Gеneral Electric, США). Для оценки ВРС использовали показатели SDNN и pNN50, рассчитанные с помощью встроенного в программу метода временного анализа [12]. Для ТРС определяли начало турбулентности (turbulence onset - ТО) и наклон турбулентности (turbulence slopе - TS). Патологическими считались значения ТО>0%, TS<2,5 мс/RR [13]. При отсутствии желудочковых экстрасистол (ЖЭ), необходимых для анализа, ТРС считали нормальной (2 человека). К нарушению турбулентности 1-го типа относили случаи, когда только один из показателей (TO или TS) имел патологическое значение; при отклонении от нормы и ТО, и TS говорили о нарушении ТРС 2-го типа. мАЗТ определяли методом модифицированной скользящей средней в двух холтеровских отведениях. При анализе использовали факторы актуализации (ФА) 1/8 и 1/32. Оценивались максимальная мАЗТ в течение суток (мАЗТmax), мАЗТ при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 100 уд/мин (мАЗТ100) и мАЗТ в 05:00 ч (мАЗТ5:00) [9, 32]. Суммарно для каждого пациента оценивались 12 показателей мАЗТ. DC и АС рассчитывали с помощью программного обеспечения по методике, предложенной A.Bauer и соавт. [14]. К значениям, свидетельствующим о низком риске неблагоприятного исхода, относили DC>4,5 мс, среднем риске - DC в диапазоне 2,6-4,5 мс, высоком риске - DC≤2,5 мс [14]. Отказались от имплантации ИКД 5 больных (все из группы первичной профилактики), однако они не были исключены из исследования и наблюдались в те же сроки, что и остальные пациенты. Один пациент (также из группы первичной профилактики) умер внезапно на следующие сутки после включения в исследование, не дожив до имплантации ИКД. Он также не исключался из анализа. Из 39 пациентов, давших согласие на оперативное вмешательство, через 1-7 дней после включения в исследование 35 больным были имплантированы двухкамерные ИКД, 4 - кардиоресинхронизирующие устройства с функцией кардиовертера-дефибриллятора - CRT-D (при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса с QRS более 150 мс, ФВ ЛЖ менее 35%, ХСН II-III ФК). Наблюдение за выжившими пациентами осуществлялось не менее чем 30 мес (средний срок наблюдения составил 48 [42; 51] мес, максимальный - 70 мес). Контроль системы ИКД проводили через 3, 6 и 12 мес, далее 1 раз в 6 мес, а также дополнительно в случае нанесения шока ИКД или при появлении симптоматики c подозрением на желудочковую тахиаритмию (синкопальные или пресинкопальные состояния, приступы сердцебиения). За время наблюдения пациенты продолжали ранее подобранную медикаментозную терапию, которая при необходимости подвергалась коррекции, включая назначение амиодарона либо увеличение его дозы в случае возникновения желудочковых тахиаритмий, устраненных ИКД. Конечными точками в исследовании явились: 1 - летальный исход от любой причины; 2 - «аритмическая» конечная точка (оправданное срабатывание ИКД или ВСС). Обстоятельства смерти и причины летального исхода устанавливались на основании данных медицинской документации (историй болезни, посмертных эпикризов, патологоанатомических заключений), в случае их отсутствия - при опросе родственников. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы SPSS версии 17.0. Данные описательной статистики количественных переменных представлялись в виде медианы, 25 и 75-го процентилей. Для сравнения количественных данных в двух не связанных между собой выборках применялся критерий Манна-Уитни. Для сравнения номинальных переменных в двух несвязанных совокупностях использовался точный критерий Фишера. Уровень значимости р<0,05 во всех вышеописанных сравнениях считали достаточным для вывода о достоверности различий между вариационными рядами. При р>0,1 разницу между величинами расценивали как статистически недостоверную; при 0,1>p>0,05 как имеющую тенденцию к статистическим различиям. Для оценки возможности прогнозирования событий по различным переменным использовался ROC-анализ. Анализ выживаемости производился с использованием метода Каплана-Мейера. Определение факторов риска для выживаемости и времени наступления других конечных точек проводилось с помощью регрессии Кокса. Для оценки влияния нескольких факторов на исход (многофакторный анализ) использовали метод множественной линейной регрессии [15]. Результаты За время наблюдения от различных причин умерли 10 пациентов, включенных в исследование. Общая смертность составила 22,2%: 6,8% - в течение 1-го года, 9,5% в течение 2-го года, 7,9% - после 24 мес (в среднем - 8% в год). При этом сердечно-сосудистая смертность составила 17,8% (смерть от прогрессирования ХСН - 11%, летальный ИМ - 4,4%, ВСС - 2,2%), не сердечно-сосудистая смертность - 4,4%. Структура летальности в группах первичной и вторичной профилактики различалась недостоверно (табл. 2). Из 5 пациентов, отказавшихся от имплантации ИКД, 1 скончался в связи с развитием ИМ, у оставшихся в живых за время наблюдения устойчивые желудочковые тахиаритмии и синкопальные состояния не возникали. Оправданные срабатывания ИКД зарегистрированы у 12 (30,7%) из 39 пациентов: у 7 (17,9 %) больных в течение 1-го года наблюдения, у 4 (10,2%) - в течение 2-го года и у 1 (2,5%) - после 12 мес от включения в исследование. Причиной срабатывания ИКД явилась устойчивая ЖТ у 5 больных, ФЖ - у 7 больных. Необоснованных срабатываний ИКД за время наблюдения не отмечено. Таким образом, аритмическая конечная точка (оправданное срабатывание ИКД или ВСС) за время наблюдения отмечена в 13 (28,9%) случаях. В группе пациентов с оправданными срабатываниями ИКД смертность за время наблюдения составила 25% и была обусловлена не аритмическими причинами. При сопоставлении клинических данных в группах умерших и выживших не выявлено статистически значимых различий по полу, возрасту, давности и виду ИМ, наличию ФП и реваскуляризации в анамнезе, ФК ХСН, сопутствующим заболеваниям, доле пациентов с показаниями для вторичной профилактики ВСС. Проводимая медикаментозная терапия также была сопоставима. В группе умерших пациентов отмечалась лишь тенденция к более частому назначению петлевых диуретиков (100% против 66% у выживших больных, p=0,084) и к меньшей частоте назначения ИАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина (60% против 86% у выживших, p=0,073). Подгруппы пациентов, достигших и не достигших «аритмической конечной точки», по всем указанным клиническим признакам не различались. При сопоставлении инструментальных данных как в группах выживших/умерших пациентов, так и в группах с аритмической конечной точкой/без аритмической конечной точки не выявлено различий в длительности интервалов PQ и корригированного QT, ширине комплекса QRS на ЭКГ, величинах конечных систолического и диастолического объемов ЛЖ, конечного диастолического размера ЛЖ, систолического давления в легочной артерии. Средняя ФВ ЛЖ была несколько ниже в подгруппах умерших и достигших конечной аритмической точки, однако различие носило лишь характер тенденции при сравнении умерших и выживших (p=0,093) и было недостоверным при сравнении лиц, достигших/недостигших аритмической конечной точки (табл. 3). По результатам холтеровского мониторирования пациенты с благоприятными и неблагоприятными исходами достоверно не различались по средним величинам максимальной, минимальной и средней ЧСС днем и ночью, суточному количеству ЖЭ и наличию эпизодов неустойчивой ЖТ. Однако, если частота выявления полиморфных ЖЭ в подгруппах выживших и умерших была сопоставима (p=1,0; см. табл. 3), то у больных с аритмическими событиями полиморфная ЖЭ регистрировалась достоверно чаще по сравнению с лицами, не достигшими конечной аритмической точки (77% против 22%, p=0,001); табл. 4. Умершие больные характеризовались более низкими средними значениями DC и более высокой частотой DC в зоне значений, соответствующих высокому риску фатального исхода (см. табл. 3), по сравнению с выжившими, тогда как показатели DC в группах пациентов, достигших и не достигших конечной аритмической точки, не различались (см. табл. 4). Средние значения АС в группах с благоприятными и неблагоприятными исходами не различались, как и показатели ВСР (см. табл. 3, 4). У 20% пациентов, включенных в исследование, не выявлено нарушения ТРС, у 42% отмечалось нарушение турбулентности 2-го типа, у 38% - нарушение 1-го типа. У умерших пациентов показатели ТРС оказались достоверно хуже, чем у выживших: достоверно выше среднее значение ТО и частота нарушения данного показателя, а также частота нарушения ТРС 2-го типа (см. табл. 4). Необходимо отметить, что за время наблюдения не умер ни один пациент, имеющий нормальную ТРС или DC в зоне низкого риска! Показатели ТРС в группах с аритмическими событиями и без таковых значимо не различались. Средние значения мАЗТ, измеренной в ранние предутренние часы (мАЗТ5:00) во втором мониторном отведении при ФА 1/32, были достоверно выше у умерших пациентов по сравнению с выжившими: 10 [8; 14] мкВ против 7 [5; 9] мкВ; p=0,04. Однако средняя мАЗТ100, измеренная при ЧСС 100 уд/мин или максимальной ЧСС за сутки (как правило, физическая активность), неожиданно оказалась достоверно ниже у больных с аритмическими событиями по сравнению с лицами, не достигшими конечной точки (19 [13; 26] мкВ против 25 мкВ [22; 37] во втором отведении при ФА 1/8; р=0,04), и также ниже, но на грани достоверности у умерших по сравнению с выжившими: 18 [9; 28] мкВ против 27 [21; 38] мкВ, первое отведение, ФА 1/8, p=0,05 (табл. 5). Умершие пациенты отличались худшими показателями функции почек (достоверно более высоким средним уровнем креатинина крови и более низкой СКФ) и более низкими средними значениями липопротеидов очень низкой плотности - ЛПОНП (см. табл. 3). Больные с аритмическими событиями имели показатели почечной функции, сопоставимые с показателями у лиц, не достигших аритмической конечной точки, однако отличались достоверно более высоким уровнем общего холестерина крови (см. табл. 4). Наибольшей точностью прогнозирования летального исхода в ROC-анализе отличались модели, включающие показатели почечной функции - креатинин и СКФ (AUC 0,874 и 0,833 соответственно). Модели, использующие неинвазивные электрофизиологические предикторы, были менее точными (AUC 0,75 для DC и по 0,711 для ТО и мАЗТ5:00). DC при чуть лучшей по сравнению с лабораторными маркерами чувствительности проигрывала последним по специфичности метода, а ТО и мАЗТ5:00 уступали показателям, отражающим состояние функции почек и по специфичности, и по чувствительности (табл. 6). Уровень холестерина крови 4,18 ммоль/л характеризовался 73% чувствительностью и 64% специфичностью в отношении прогнозирования риска аритмических событий (см. табл. 6). В то же время при регрессионном анализе сам факт наличия нарушений ТРС, особенно 2-го типа, а также снижение DC менее 2,4 мс достоверно влияли на скорость наступления летального исхода, превосходя по степени увеличения риска и уровень креатинина, и СКФ. Тогда как мАЗТ5:00 в регрессии Кокса не продемонстрировала статистически значимого влияния на время наступления конечной точки (табл. 7). На время наступления аритмического события сильнее всего влияло наличие политопной ЖЭ, существенно опережая по степени риска концентрацию общего холестерина в крови (см. табл. 7). Кривые выживаемости Каплана-Мейера достоверно различались в зависимости от наличия нарушений ТРС, DC в зоне высокого риска, уровней креатинина и СКФ, а для наступления аритмических событий - наличия политопной ЖЭ и уровня холестерина крови (рис. 1-6). Для выявления независимых предикторов летального исхода и аритмической конечной точки был проведен многофакторный регрессионный анализ. В уравнение линейной регрессии были включены показатели, продемонстрировавшие свою значимость при однофакторном регрессионном анализе: для летальности - уровень креатинина крови, нарушение ТРС, нарушение ТО, степень риска по DC; для аритмической конечной точки - наличие политопной ЖЭ, уровень общего холестерина. При многофакторном анализе уровень креатинина крови явился независимым фактором риска летального исхода, а независимыми предикторами наступления аритмической конечной точки (ВСС + оправданные срабатывания ИКД) оказались и наличие политопной ЖЭ, и уровень общего холестерина крови (табл. 8). Обсуждение В настоящей работе изучалась возможность использования неинвазивных электрофизиологических предикторов для прогнозирования результатов ИКД-терапии у пациентов с ИБС. Ранее подобные попытки в той или иной степени предпринимались в отношении мАЗТ [16-19] и показателей, характеризующих вегетативный дисбаланс [16, 18]. Так в исследовании ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator) отмечено, что прогностическая значимость отрицательного теста мАЗТ в отношении ВСС или мотивированного срабатывания ИКД у пациентов с ишемической кардиомиопатией составила 95% в течение 1 года [17]. В работе J.Seegers и соавт., включающей больных как с ишемической, так и с неишемической кардиомиопатией, среди целого ряда инструментальных и лабораторных показателей оценивались прогностическая значимость мАЗТ, измеренной спектральным методом, ВСР, ТРС, DC/AC, определяемых перед имплантацией ИКД. Выявлена достоверная связь DC менее 2,2 мс с возникновением обоснованных срабатываний ИКД, однако независимым предиктором при многофакторном анализе оказалось только количество ЖЭС в течение суток. Показатели ВРС, DC и ТS ассоциировались с риском летального исхода, но при многофакторном анализе только уровень NT-proBNP являлся его единственным независимым предиктором [16]. Особенностью нашего исследования явилась однородность выборки: в исследование включались только пациенты с верифицированной ИБС и перенесенным ИМ, с синусовым ритмом, не принимающие сердечных гликозидов (фактор, влияющий на достоверность оценки мАЗТ). Важно также отметить, что определение неинвазивных электрофизиологических предикторов происходило в группе пациентов, заведомо имеющих высокий риск неблагоприятного исхода - средняя ФВ ЛЖ составила менее 30%. Вероятно, поэтому и ФВ ЛЖ, и ФК ХСН были «нивелированы» как показатели, влияющие на прогноз, поскольку исходно отбор пациентов происходил в группе высокого риска, оцениваемого преимущественно именно по данным показателям (первичная профилактика ВСС). По этой же причине исходные нарушения показателей ТРС были выявлены у 80% больных, а DC в зоне высокого и среднего риска - у 76% пациентов. Вместе с тем в очередной раз показатели вегетативного дисбаланса продемонстрировали высокое отрицательное прогностическое значение - ни одни больной с нормальной ТРС и DC за время наблюдения не умер. Положительное предсказательное значение этих маркеров характеризовалось умеренными специфичностью и чувствительностью для DC и низкой чувствительностью при умеренной специфичности для ТРС. При этом и ТРС, и DC влияли на время наступления летального исхода. Показатели вегетативного дисбаланса, как и в большинстве ранее опубликованных работ [21-24], в целом отражая риск наступления летального исхода, не были специфичными для аритмических событий. Очевидным выводом из этого положения является следующий: выявляя нарушения ТРС и DC, мы понимаем, что пациент находится в группе высокого риска фатального исхода, однако далеко не только имплантация ИКД способна повлиять на этот исход. Оценка маркеров вегетативной дисфункции - это лишний повод пересмотреть другие способы лечения конкретного пациента и ответить на следующие вопросы. Все ли и своевременно ли было сделано для реваскуляризации миокарда? Достигнуты ли оптимальные дозы препаратов для лечения ХСН? Компенсирован ли сахарный диабет? Достигнуты ли целевые значения липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)? В нашем исследовании своевременная хирургическая или интервенционная реваскуляризация была выполнена лишь 53% больных, а 7 (88%) из 8 смертей, обусловленных сердечно-сосудистыми причинами, были связаны с прогрессированием ХСН или повторным ИМ. Поэтому не кажется парадоксальным, что независимым предиктором летального исхода в этой группе пациентов, характеризующимся максимальной специфичностью среди всех оцениваемых показателей, явился уровень креатинина крови (для СКФ специфичность в стратификации риска летального исхода составила 97%). Среди наших пациентов не было больных с «первичными» заболеваниями почек. В связи с этим нарушение СКФ можно рассматривать в рамках хронической болезни почек вследствие основного сердечно-сосудистого заболевания. Таким образом, уровень креатинина крови по сути явился интегральным показателем, отражающим «тяжесть пациента». В исследованиях, опубликованных ранее, неоднократно подтверждено значение креатинина или СКФ в оценке риска летального исхода в изучаемой группе больных, в том числе - перед имплантацией ИКД [25-28]. Отмечено, что при СКФ менее 30-35 мл/мин/1,73м2 [29, 30], в другом исследовании - менее 60 мл/мин/1,73м2 [25, 31], имплантация ИКД не улучшает выживаемости пациентов. В отношении мАЗТ полученные данные нам кажутся весьма неоднозначными: умершие пациенты исходно имели более высокие средние значения мАЗТ5:00, однако этот показатель характеризовался умеренными значениями чувствительности и специфичности в ROC-анализе, а при однофакторном анализе достоверно не влиял на летальный исход. Ранее мы отмечали, что показатель мАЗТ5:00 при ИБС практически утрачивает свое предсказательное значение в плане риска летального исхода у пациентов с ФВ менее 40% [32]. В то же время для больных с хорошим прогнозом как в отношении летального исхода, так и аритмических событий в настоящем исследовании оказалось характерно наоборот повышение мАЗТ при относительно высокой ЧСС (мАЗТ100). Данный факт, безусловно, нуждается в уточнении. Вместе с тем похожие «парадоксальные» взаимоотношения мАЗТ, измеренной в различных обстоятельствах с помощью метода ММА, мы отмечали и ранее у больных с дилатационной кардиомиопатией [33], а у пациентов с ИБС выявляли обратную корреляцию мАЗТ100 с тяжестью поражения коронарного русла [9]. Среди показателей, отражающих «электрическую нестабильность миокарда», наиболее значимым оказалось наличие политопной ЖЭ, которая явилась независимым предиктором аритмической конечной точки и влияла на время ее наступления. Ранее авторами, как правило, обращалось внимание на суточное количество ЖЭ в качестве предиктора оправданных срабатываний ИКД [16]. Нам кажется обоснованным учитывать количество морфологий ЖЭ для предсказания аритмических событий у пациентов с имплантированными ИКД. Неожиданно достоверным и независимым предиктором аритмических событий оказался уровень холестерина крови. Данный факт нам не кажется случайностью с учетом того, что аналогичные результаты получены Н.М.Неминущим и соавт. [34]. Возможная связь между уровнем холестерина и аритмическими событиями в данной группе пациентов может быть объяснена двумя обстоятельствами. Во-первых, конечно, возникновением хотя бы части аритмических событий вследствие преходящей ишемии миокарда, чаще ожидаемой у больных с более выраженным коронарным атеросклерозом и нестабильностью атеросклеротических бляшек. В этой связи обращает на себя внимание тот факт, что в нашей группе пациентов, несмотря на то что статины принимали 98% больных, целевой уровень ЛПНП к моменту имплантации ИКД был достигнут менее чем в 25% случаев. Во-вторых, возможно, что более высокий уровень холестерина у пациентов с аритмическими событиями свидетельствует о наличии и других липидных нарушений. Речь идет прежде всего о неблагоприятном соотношении насыщенных и ненасыщенных неэтерифицированных жирных кислот в миокарде больного. Как известно, снижение доли омега-3-полиненасыщенных жирных кислот повышает риск возникновения аритмий в условиях ишемии и реперфузии [35, 36]. В клинических условиях содержание омега-3-полиненасыщенных жирных кислот в миокарде оценивается по омега-3-индексу эритроцитов [37]. J.Ferguson и соавт. продемонстрировали отрицательную корреляционную связь между отношением общий холестерин/липопротеиды высокой плотности (ЛПНП) и омега-3-индексом эритроцитов [38]. Основным ограничением нашего исследования является небольшое число наблюдений. Безусловно, для решения такого сложного вопроса, как улучшение стратификации риска ВСС у пациентов с ИБС, требуются дальнейшие более крупные исследования. Выводы Показатели, отражающие состояние вегетативного баланса у пациентов с ИБС и ИКД, имеют высокую отрицательную прогностическую значимость: нормальные значения ТРС, DC>2,4 мс ассоциированы с низким риском летального исхода в течение 30 мес. При однофакторном анализе значения DC<2,4 мс и нарушение ТРС отражают увеличение риска летального исхода в данной группе пациентов. Наиболее значимым и единственным независимым предиктором смерти в течение 30 мес у больных с ИБС и ИКД является уровень креатинина крови. Его значения выше 1,67 мг/дл позволяют предсказывать летальный исход с чувствительностью 78% и специфичностью 94%. Неинвазивные электрофизиологические показатели не продемонстрировали своего прогностического значения в плане аритмических событий. Независимыми предикторами оправданного срабатывания ИКД или ВСС являются полиморфный характер ЖЭ, регистрируемой при холтеровском мониторировании ЭКГ, и уровень холестерина крови выше 4,18 ммоль/л. Для проверки выявленных закономерностей требуются дальнейшие исследования.

About the authors

Natalia V. Melnik

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: natali-m05@mail.ru
Teaching Assistant at Department of Faculty Therapy №1 2, 8, Trubetskaia st., Moscow, 119991, Russian Federation

Dmitrii A. Tsaregorodtsev

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor at Department of Internal Medicine №1 2, 8, Trubetskaia st., Moscow, 119991, Russian Federation

Ilya L. Ilych

V.M.Buyanov City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow

Head of Cardiac Surgery Department 26, Bakinskaya st., Moscow, 115516, Russian Federation

Igor A. Khamnagadaev

V.M.Buyanov City Clinical Hospital

Cand. Sci. (Med.), cardiovascular surgeon in Cardiac Surgery Department 26, Bakinskaya st., Moscow, 115516, Russian Federation

Vitalii A. Sulimov

V.M.Buyanov City Clinical Hospital

2, 8, Trubetskaia st., Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files