Функциональные нарушения системы дыхания у пациентов с проникающими ранениями легких: дизайн проспективного исследования

Полный текст

Обоснование

Травма грудной клетки – один из наиболее частых видов повреждений и ведущая причина смертельных исходов раненых и пострадавших как в мирное время, так и в условиях военных конфликтов [1]. Частота повреждений легких при ранениях груди составляет 75–80%. При этом ведущими являются нарушения функции системы дыхания и кровообращения. Нарушение газообменной функции легких требует значительных усилий по респираторной поддержке, впоследствии, можно предположить, нередко возникают длительные проблемы, связанные с функциональными нарушениями дыхания. Впрочем, до настоящего времени подобного рода данных в литературе найдено крайне мало, что и послужило триггером для проведения данной работы.

В большинстве случаев (до 90%) при проникающих ранениях груди повреждается плотно прилегающее к париетальной плевре легкое, что сопровождается одновременно внутренним кровотечением (гемотораксом) и пневмотораксом. При обширных повреждениях и размозжениях легочной паренхимы в 50–60% случаев развивается острый респираторный дистресс-синдром. Летальность в данном случае составляет 10–40%. Среди звеньев патогенеза – имбибиция альвеол кровью, отек вследствие резкого нарастания внутригрудного давления, разрывы межальвеолярных перегородок с образованием кист и прочее, что ведет к нарушению газообменной функции легких и, вероятно, сопровождается развитием в дальнейшем ряда функциональных нарушений респираторной системы. Из осложнений у 25–30% пострадавших развиваются бактериальные осложнения (пневмонии), также помимо описанных полостей/кист возможно формирование пневмофибротических изменений.

Наиболее распространенным методом обследования при ранениях груди остается рентгенологический, однако возможности рентгенографии в диагностике ранений легкого невелики. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является лишь ориентирующим методом, не позволяющим достоверно судить о травме легкого, внутрилегочных гематомах и ателектазах, которые часто вообще не распознаются на фоне гемоторакса. Улучшить диагностику ранений легкого и снизить частоту посттравматических и послеоперационных осложнений позволило внедрение в практику видеоторакоскопии [2].

В обязательном порядке в программу обследования данной категории пациентов включена компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК), по данным которой выявляют признаки повреждения бронхолегочной системы: переломы ребер, грудины, изменения со стороны паренхимы легких, наличие гемо- и пневмоторакса, эмфиземы мягких тканей грудной клетки, абсцессов, ателектазов.

Однако для уточнения влияния обнаруженных изменений на функциональное состояние системы дыхания с целью коррекции медикаментозного лечения и назначения индивидуальных программ медицинской реабилитации пациентам с проникающими ранениями легких в ранний период выздоровления целесообразно выполнять легочные функциональные тесты. Это позволит диагностировать проблемы, которые возникают в отдаленном периоде, и спланировать проведение какой-либо медикаментозной коррекции – применение ингаляционных либо системных глюкокортикостероидов, бронхолитической терапии, средств с антиоксидантной активностью (N-ацетилцистеин, эрдостеин).

Цель исследования – изучить влияние проникающих ранений легких на функциональное состояние системы дыхания в ранний период выздоровления.

Материалы и методы

Проведено проспективное поперечное исследование, в которое были включены 13 пациентов c диагнозом «слепое/ сквозное огнестрельное пулевое/осколочное проникающее ранение груди». У 10 (77%) пациентов было поражено одно, у 3 (23%) – оба легких. У 8 (62%) человек повреждение легких сопровождалось оскольчатыми переломами ребер, у 1 из них, кроме того, переломом грудины, у 13 (100%) – гемотораксом, у 10 (77%) – пневмотораксом, у 5 (38%) – подкожной эмфиземой мягких тканей. По КТ ОГК у 10 (77%) пациентов был диагностирован ушиб легкого (посттравматический пульмонит), у 3 (23%) – ателектазы. Срок давности получения повреждения на момент функционального исследования системы дыхания варьировал от 6 до 21 (14 [12; 17]) дня.

Все пациенты проходили обследование и лечение в ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко». Комплексное лечение включало необходимую медикаментозную терапию (при наличии показаний – ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, бронхолитическая терапия, антибактериальная терапия в случае присоединения бактериальной инфекции, антикоагулянты) и индивидуальную программу медицинской реабилитации (дыхательную гимнастику, массаж, физиотерапевтическое лечение).

С учетом возможного формирования вентиляционных и газообменных нарушений всем пациентам было выполнено комплексное функциональное исследование системы дыхания: спирометрия, бодиплетизмография, диффузионный тест. Все пациенты подписали информированное согласие на проведение исследований. Форсированные дыхательные маневры производились с большой осторожностью и с учетом относительных противопоказаний для их выполнения, а именно пневмоторакса в анамнезе, операции на грудной клетке менее 4 нед назад и наличия болевого синдрома [3].

Исследования проводили на оборудовании Mаstеr Sсrееn Body/Diff (Viаsys Hеalthсаre Erich Jager, Германия) с соблюдением международных и российских стандартов качества [3–6]. Диффузионную способность легких оценивали по монооксиду углерода методом однократного вдоха с задержкой дыхания и коррекцией полученных данных по уровню гемоглобина. Были проанализированы следующие параметры:

• форсированная спирометрия – форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁), ОФВ₁/ФЖЕЛ, объемная скорость на кривой поток–объем форсированного выдоха между 25 и 75% выдохнутой ФЖЕЛ (СОС_25–75);
• бодиплетизмография – спокойная жизненная емкость легких (ЖЕЛ), общая емкость легких (ОЕЛ_пл.), остаточный объем легких (ООЛ) и его отношение к ОЕЛ (ООЛ/ОЕЛ_пл.), функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ_пл.), ее отношение к ОЕЛ (ФОЕ_пл./ОЕЛпл.), емкость вдоха (Е_вд.), резервный объем выдоха (РО_выд.), общее бронхиальное сопротивление (Raw_общ.);
• диффузионный тест – трансфер-фактор по оксиду углерода (DLСО), скорректированный по уровню гемоглобина, альвеолярный объем (VA), разница между ОЕЛ, измеренной методом бодиплетизмографии, и ОЕЛ, измеренной по разведению инертного газа (ОЕЛ_диф.), а именно:

ΔОЕЛ = ОЕЛ_пл. – ОЕЛ_диф.

При анализе показателей, полученных в результате комплексного функционального исследования системы дыхания, были использованы должные значения Европейского сообщества стали и угля (European Community for Steel and Coal, ECSC) 1993 г. [7] и Европейского респираторного общества по стандартизации легочных функциональных тестов (Global Lung Function Initiative, GLI) [8–10]. Результаты выражали в процентах от должного значения:

Полученное значение / должное значение × 100%

Для легочных объемов за нижнюю границу нормы (НГН) принимали либо фиксированное значение, равное 80% от должного, либо НГН, которую рассчитывали по формуле:

НГН = должное значение – 1,645×σ,

где σ – стандартное отклонение от среднего.

Верхнюю границы нормы (ВГН) рассчитывали по формуле:

ВГН = должное значение + 1,645×σ

Интерпретацию функциональных показателей внешнего дыхания осуществляли с учетом отечественных и международных рекомендаций [3, 7].

Статистическую обработку данных проводили с применением программно-прикладного пакета SPSS 23 (США). Для описания количественных данных рассчитывали медиану и интерквартильный размах (Me [Q1; Q3]). Оценку различий между количественными показателями производили с использованием непараметрического критерия Уилкоксона. Для оценки различий между качественными показателями осуществляли построение таблиц сопряженности и их последующий анализ с использованием точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали результаты при p<0,05.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Результаты

Результаты исследования приведены в табл. 1 и 2.

 

Таблица 1. Характеристика исследуемой группы
Параметр	n=13
Пол (мужской/женский), n (%)	13 (100,0%)/0 (0,0%)
Возраст, лет	26 [21; 31]
Рост, см	174 [166; 177]
Масса тела, кг	68 [61; 72]
Индекс массы тела, кг/м2	22 [21; 24]
Примечание. Здесь и в табл. 2 данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [Q1; Q3]) или n (%) – числа пациентов (доля, %).

 

Таблица 2. Параметры легочных функциональных тестов
Параметр	GLI	ECSC 1993	p
ЖЕЛ, % от должного	68,0 [54, 0; 74;4]	67,0 [52, 5; 77, 9]	0,964
ЖЕЛ<НГН, n (%)	12 (92,3)	11 (84,6)	0,610
ФЖЕЛ, % от должного	66,0 [54, 0; 76, 5]	70,0 [56, 0; 80, 2]	0,001
ОФВ1, % от должного	68,5 [53, 5; 75, 5]	70,9 [56, 0; 78, 0]	0,013
ОФВ1/ФЖЕЛ, %	86,5 [76, 7; 91, 7]		–
ОФВ1/ФЖЕЛ<НГН, n (%)	2 (15,4)	1 (7,7)	0,610
СОС25–75, % от должного	69,0 [52, 0; 89, 5]	63,0 [47, 9; 88, 0]	0,002
ОЕЛпл., % от должного	89,0 [82, 5; 93, 5]	84,0 [79, 5; 93, 0]	0,003
ОЕЛпл.<НГН, n (%)	2 (15,4)	3 (23,1)	0,661
ФОЕпл., % от должного	117,0 [108, 0; 126, 5]	108,0 [98, 0; 120, 5]	0,007
ФОЕпл./ОЕЛпл., % от должного	122,7 [114, 1; 139, 5]	122,0 [97, 5; 139, 5]	0,180
ФОЕпл./ОЕЛпл.>ВГН, n (%)	8 (61,5)		–
ООЛ, % от должного	172,0 [139, 0; 200, 0]	143,0 [114, 5; 173, 0]	0,001
ООЛ>ВГН, n (%)	6 (46,2)	7 (53,8)	0,717
ООЛ/ОЕЛпл., % от должного	189,3 [171, 1; 231, 5]	155,3 [146, 0; 203, 5]	0,001
ООЛ/ОЕЛпл.>ВГН, n (%)	12 (92,3)	11 (84,6)	0,610
РОвыд., % от должного	76,0 [62, 4; 84, 1]	75,0 [62, 8; 88, 1]	0,833
Евд., % от должного	65,0 [47, 0; 74, 0]	61,0 [42, 5; 77, 9]	0,248
Rawобщ., кПа·сек/л	0,20 [0, 16; 0, 23]		–
DLCO, % от должного	74,0 [65, 0; 83, 5]	67,0 [59, 5; 76, 0]	0,001
DLCO<НГН, n (%)	8 (61,5)	12 (92,3)	0,088
VA, % от должного	83,2 [74, 0; 84, 0]	77,0 [67, 5; 78, 9]	0,001
VA<80% от должного, n (%)	4 (30,8)	11 (84,6)	0,008
ΔОЕЛ, л	0,53 [0, 24; 0, 80]		–
ΔОЕЛ>0,5 л, n (%)	7 (53,8)		–

 

Анализ данных в табл. 1 и 2 показал, что из всех обследованных пациентов 100% были мужчины, медианный возраст которых составил 26 [21; 31] лет. При статистическом анализе в обследованной группе было выявлено умеренное снижение величины параметров спирометрии: ЖЕЛ, как за счет Е_вд., так и за счет РО_выд., ФЖЕЛ и ОФВ₁, причем ФЖЕЛ и ОФВ₁ различались значимо (p=0,001 и р=0,013 соответственно) при использовании разных систем должных значений. При использовании для оценки указанных параметров системы должных значений GLI медианные значения в группе были ниже. Отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ и параметр СОС_25–75 сохранялись в пределах нормальных значений, за исключением снижения ОФВ₁/ФЖЕЛ<НГН в 2 и 1 случае при использовании системы должных значений GLI и ECSC 1993 соответственно, что дало основание диагностировать обструктивный тип вентиляционных нарушений.

При анализе параметров бодиплетизмографии в обследованной группе параметр ОЕЛ сохранялся в пределах нормальных значений, однако статистически значимо различался при использовании разных систем должных значений (р=0,003). Медиана показателя по группе оказалась выше при использовании системы должных значений GLI. При этом у 2 (15,4%) и 3 (23%) пациентов был установлен рестриктивный тип вентиляционных нарушений (ОЕЛ<НГН) при использовании системы должных значений GLI и ECSC 1993 соответственно. Параметры ФОЕ_пл. и ФОЕ_пл./ОЕЛ_пл. в целом по группе находились в пределах нормальных значений, однако ФОЕ_пл. статистически значимо (р=0,007) различался при использовании разных систем должных значений (медианное значение было выше при применении системы должных значений GLI). Вместе с тем в 61,5% случаев отношение ФОЕ_пл./ОЕЛ_пл. было увеличено (ФОЕ_пл./ОЕЛ_пл.>ВГН). Медианные значения показателей ООЛ и ООЛ/ОЕЛ_пл. были увеличены (выше ВГН) и также статистически значимо различались (р=0,001 и р=0,001 соответственно) при использовании разных систем должных значений (были выше при использовании системы должных значений GLI). Показатели бронхиального сопротивления сохранялись в пределах нормальных значений.

Анализ параметров диффузионного теста показал, что в целом в обследованной группе пациентов показатель DLCO был снижен в легкой степени. Отмечены статистически значимые (р=0,001) различия при использовании разных систем должных значений: по системе GLI медиана показателя была выше. Кроме того, установлена статистически не значимая тенденция к увеличению частоты выявления нарушения диффузионной способности легких по системе ECSC 1993 (92,3%) в сравнении с системой должных значений GLI (61,5%). В целом по группе значение параметра VA также статистически значимо различалось (р=0,001): сохранялось в пределах нормальных значений и было снижено (VA<80% от должного) при использовании системы должных значений GLI и ECSC 1993 соответственно. Необходимо обратить внимание на то, что, поскольку значения НГН для параметра VA в системе должных значений ECSC 1993 разработано не было, при оценке результатов исследования в данном случае мы ориентировались на фиксированное значение НГН, равное 80% от должного. С учетом этого подхода частота снижения VA была равна 30,7 и 84,6% при использовании системы должных значений GLI и ECSC 1993 соответственно (p=0,008). Параметр ΔОЕЛ в обследованной группе был увеличен (превышал 0,5 л) у 7 (53,8%) пациентов.

Обсуждение

Анализ данных литературы показал, что существуют только единичные работы, в которых приведены данные функциональных исследований системы дыхания у пациентов, получивших повреждения груди. Так, M. Leone и соавт. [11] изучили, в том числе, показатели легочных функциональных тестов у 105 пациентов, 43 (78%) из которых – мужчины (средний возраст – 35 лет), через 6 мес после выписки из отделения интенсивной терапии, где они получали лечение по поводу закрытых повреждений грудной клетки, обусловленных в 80% случаев дорожно-транспортными происшествиями, в 16% случаев – падениями, в 4% – нападениями. При анализе ФЖЕЛ, ОФВ₁/ФЖЕЛ, ОЕЛ, ООЛ/ОЕЛ и DLCO у 71% пациентов через 6 мес после выписки из стационара были выявлены патологические отклонения хотя бы одного из приведенных функциональных показателей. По данным КТ ОГК, изменения были обнаружены у 60% пациентов: у 56% – консолидация ребер, у 45% – участки «матового стекла», у 7% – ретикулярный паттерн, у 4% – утолщение плевры.

S. Hughes и соавт. [12] изучили долгосрочные последствия травм грудной клетки у военнослужащих, принимавших участие в боевых операциях. Показатели легочных функциональных тестов были ретроспективно проанализированы в период от нескольких месяцев до 10 лет у 277 пациентов (273 мужчины, средний возраст – 29,59 года), выживших после травм грудной клетки, среди которых 82 случая – это закрытые травмы, 148 – проникающие ранения грудной клетки, 42 – ожоговые травмы, у 5 пациентов полученные повреждения грудной клетки не были отнесены ни к одной из перечисленных категорий. В контрольную группу были включены 900 военнослужащих, не принимавших участия в боевых действиях. Анализ показателей легочных функциональных тестов показал, что у 31,8% пациентов имела место обструкция дыхательных путей, у 24,6% – рестриктивный паттерн вентиляционных нарушений, что было статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой.

Настоящее исследование было выполнено в ранний период выздоровления – в среднем на 14-й день после получения проникающего ранения легких. Результаты показали, что наиболее частым функциональным нарушением системы дыхания у пациентов с проникающими ранениями грудной клетки при использовании системы должных значений ECSC 1993 было снижение ЖЕЛ (84,6% случаев), которое в 23% случаев сопровождалось снижением ОЕЛ, что давало основание диагностировать рестриктивный тип вентиляционных нарушений. Принимая во внимание тот факт, что у 62% обследованных нами пациентов повреждения груди сопровождались переломами ребер, можно с уверенностью судить о том, что основной вклад в рестрикцию вносит ограничение растяжимости грудной клетки вследствие болевого синдрома. Следовательно, гиповентиляция была обусловлена прежде всего внелегочными причинами.

Снижение ОФВ₁, вероятнее всего, было вызвано неспособностью пациентов выполнять форсированные дыхательные маневры в полную силу, поэтому для объективной оценки вентиляционной способности легких мы рекомендовали проведение форсированной спирометрии в динамике после купирования болевого синдрома.

Увеличение ООЛ, его доли в ОЕЛ_пл., доли ФОЕ в ОЕЛ_пл. было обусловлено, с одной стороны, задержкой воздуха в легких вследствие гиповентиляции из-за болевого синдрома и перераспределением структуры ОЕЛ. С другой стороны, по данным КТ ОГК у пациентов были обнаружены воздушные полости в легких, такие как раневые каналы, ателектазы, а также подкожная эмфизема мягких тканей грудной клетки, что также вносит вклад в увеличение объема невентилируемого пространства. Об объеме невентилируемого пространства можно судить по величине параметра ΔОЕЛ, который в норме не превышает 500 мл [13]. У обследованных нами пациентов величина невентилируемого объема была выше нормы у 7 (53,8%) человек.

Кроме того, нами было изучено влияние ранений легких на их газотранспортную функцию, тогда как аналогичных данных в доступной нам литературе найдено не было. Так, при использовании системы должных значений ECSC 1993 параметр DLCO был снижен в 92%, VA – в 84,6% случаев. Таким образом, одной из причин нарушения газообмена в легких у обследованных нами пациентов является уменьшение альвеолярного объема как следствие ограничения вентиляции, что приводит к несоответствию вентиляции кровотоку и, следовательно, к ухудшению транспорта газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.

С другой стороны, любая травма груди, будь то закрытая травма или проникающее ранение, обусловливает контузионное повреждение легких, которое сопровождается повреждением альвеол и капилляров, кровотечением и имбибицией кровью альвеол, скоплением жидкости в альвеолярном пространстве, отеком альвеол, разрушением сурфактанта, ателектазами, что затрудняет транспорт газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Также происходит рефлекторный спазм сосудов легких, ухудшающий перфузию, что тоже вносит вклад в нарушение газообмена в легких и, следовательно, развитие гипоксемии и гиперкапнии [14].

При использовании системы должных значений GLI в сравнении с ECSC 1993 частота выявления патологических отклонений изучаемых параметров была следующей: несколько чаще (в 92,3% случаев) встречалось снижение ЖЕЛ, тогда как снижение ОЕЛ, DLCO и VA фиксировали реже, а именно в 15, 61,5 и 30,7% случаев соответственно.

Настоящее исследование является начальным этапом изучения влияния проникающих ранений груди на функциональные параметры системы дыхания на раннем этапе выздоровления. Полученные данные мы принимаем во внимание при назначении необходимого медикаментозного лечения и разработке программы комплексной индивидуальной медицинской реабилитации. По нашему мнению, данная категория пациентов нуждается в динамическом наблюдении функциональных показателей системы дыхания с целью своевременного обнаружения возможных вторичных осложнений в результате полученных повреждений в отдаленном периоде восстановления, что является крайне необходимым для сохранения качества жизни и дальнейшего выполнения профессиональных обязанностей. Мы отдаем себе отчет в том, что наше исследование ограничено маленьким объемом выборки и является в большей мере описательным. Мы не исключаем, что увеличение размера выборки может сказаться на последующих результатах.

Заключение

В ранний период выздоровления после проникающих ранений груди с повреждением легких чаще всего диагностировали неспецифический паттерн вентиляционных нарушений: снижение ЖЕЛ при сохранении ОЕЛ_пл. и индекса Тиффно в пределах нормальных значений, увеличение объема невентилируемого пространства в легких. Реже был диагностирован классический рестриктивный паттерн вентиляционных нарушений и в единичных случаях – обструкция дыхательных путей. Кроме того, было выявлено нарушение диффузионной способности легких.

Используемая для интерпретации данных легочных функциональных тестов система должных значений оказывает существенное влияние на частоту выявления функциональных нарушений. Следовательно, при динамическом наблюдении пациентов необходимо использовать ту же систему должных значений, что и при базовом исследовании.

Обнаруженные функциональные нарушения необходимо учитывать при коррекции медикаментозной терапии и составлении индивидуальных программ медицинской реабилитации пациентов с последствиями проникающих ранений органов дыхания.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи. О.И. Савушкина – разработка дизайна исследования, набор клинического материала, анализ и интерпретация результатов, написание и редактирование текста; А.А. Зайцев – концепция статьи, редактирование текста; М.М. Малашенко – разработка дизайна исследования, набор клинического материала, редактирование текста; Н.А. Асеева – набор клинического материала, оформление статьи; П.А. Астанин – статистическая обработка, анализ результатов, редактирование текста; Д.В. Давыдов – концепция статьи, утверждение итогового варианта текста рукописи; Е.В. Крюков – концепция статьи, утверждение итогового варианта текста рукописи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации, несут ответственность за целостность всех частей статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. OI Savushkina – study design development, clinical material recruitment, analysis and interpretation of results, text writing and editing; AA Zaitsev – article concept, text editing; M.M. Malashenko – study design development, clinical material recruitment, text editing; NA Aseeva – recruitment of clinical material, article design; PA Astanin – statistical processing, analysis of results, text editing; DV Davydov – article concept, approval of the final version of the manuscript; EV Kryukov – article concept, approval of the final version of the manuscript. All authors contributed significantly to the search and analysis and preparation of the article, read and approved the final version before publication, and are responsible for the integrity of all parts of the article.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee. The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

Об авторах

Ольга Игоревна Савушкина

ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России; ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России

Email: olga-savushkina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7486-4990

канд. биол. наук, зав. отд-нием исследований функции внешнего дыхания центра функционально-диагностических исследований, ст. науч. сотр. лаб. функциональных и ультразвуковых методов исследования

Россия, Москва; Москва

Андрей Алексеевич Зайцев

ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России; ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств»

Автор, ответственный за переписку.
Email: a-zaicev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0934-7313

д-р мед. наук, проф., засл. врач РФ, гл. пульмонолог, зав. каф. пульмонологии (с курсом аллергологии) МИНО

Россия, Москва; Москва

Мария Михайловна Малашенко

ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России

Email: mar-malashenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1648-798X

канд. мед. наук, зав. отд-нием физиотерапии

Россия, Москва

Наталия Александровна Асеева

ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России

Email: aweesa@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3882-8132

врач отд-ния исследований функции внешнего дыхания центра функционально-диагностических исследований

Россия, Москва

Павел Андреевич Астанин

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: med_cyber@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1854-8686

ассистент

Россия, Москва

Денис Владимирович Давыдов

ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России

Email: dvdavydov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5449-9394

д-р мед. наук, проф., нач. госпиталя

Россия, Москва

Евгений Владимирович Крюков

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Email: evgeniy.md@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8396-1936

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., нач.

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы