Effect of obesity and sociodemographic factors on chronic pain: a cohort study in general practice

Full Text

Введение

Метаболический синдром (МС) является распространенной медико-социальной проблемой, а формирующие его компоненты рассматриваются как предикторы большинства социально значимых хронических неинфекционных заболеваний (ХНЗ) [1].

На сегодняшний день общепринятых критериев диагностики МС нет. Для унификации на основе зарубежных (IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO) и российских (ВНОК, РАЭ) рекомендаций принято выделять основные компоненты, на основании которых диагностируют МС, – абдоминальное ожирение [индекс массы тела (ИМТ)>30 кг/м², окружность талии (ОТ) у мужчин >94 см, у женщин >80 см], артериальная гипертензия, дислипидемия (уровень триглицеридов >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) и/или липопротеидов низкой плотности >3,0 ммоль/л), гипергликемия.

Несмотря на незначительные расхождения в критериях рекомендаций разных стран, основным критерием МС является ожирение (ОЖ). ОЖ рассматривается как самостоятельное заболевание, но больше внимания отводится его роли как фактора риска развития ХНЗ: сердечно-сосудистой патологии, патологии дыхательной системы, жировой дистрофии печени, гиперкоагуляционного синдрома, остеопороза, онкопатологии ряда систем органов [2, 3].

В последние два десятка лет все большее внимание ученых привлекает проблема взаимосвязи избыточной массы тела и распространенных в амбулаторной практике локализованных хронических болевых синдромов (ХБС) – скелетно-мышечной боли различной локализации, головной боли напряжения, мигрени, неспецифической боли в груди, животе [4]. Если ОЖ и другие компоненты МС являются факторами риска развития и негативного прогноза ряда ХНЗ, то хронический неспецифический болевой синдром является ведущей причиной нетрудоспособности среди населения [5, 6]. Очевидно, что коморбидность данных состояний ухудшает качество жизни пациентов и ставит вызовы перед клиницистами в диагностической и лечебной тактике.

Цель исследования – определение клинических характеристик ХБС в зависимости от ИМТ и социодемографических факторов.

Материалы и методы

Проведено обсервационное одномоментное клиническое исследование, одобренное локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (протокол №01-21 от 22.01.2021), оценивающее характеристики ХБС в зависимости от массы тела.

Критерии включения:

• добровольное подписанное согласие пациентов;
• возраст от 18 до 65 лет;
• наличие в анамнезе ХБС: первичные головные боли, мышечно-скелетные боли в спине, груди, шее, конечностях;
• наличие боли в течение 3 мес и более;
• избыточная масса тела (ИМТ 25–29,9 кг/м²) и абдоминальное ожирение (ОТ у мужчин >94 см, у женщин >80 см; ИМТ>30 кг/м²).

Критерии невключения:

• наличие в анамнезе онкопатологии;
• инфекционные заболевания, в том числе инфекции опорно-двигательного аппарата (туберкулезный спондилит, менингит, спинальный эпидуральный абсцесс и др.);
• отраженная боль при заболеваниях висцеральных органов;
• травмы или операции (в т.ч. опорно-двигательной системы);
• ревматологическая патология (ревматоидный артрит, остеоартрит в стадии обострения, анкилозирующий спондилоартрит);
• психические заболевания;
• иммунодефицит (ВИЧ, СПИД);
• беременность и кормление грудью;
• отказ от участия.

Методы обследования:

• сбор анамнеза по поводу ХБС – длительность настоящего обострения, количество обострений в текущем году, оценка интенсивности боли с помощью числовой шкалы оценки боли (NPRS), распространенность боли (количество болевых локусов), провоцирующие боль факторы – психосоциальные или физические причины, количество дескрипторов;
• клинический осмотр с измерением антропометрических параметров – роста и массы тела с расчетом ИМТ и ОТ, оценка неврологического статуса с осмотром опорно-двигательного аппарата и исключением патологии, соответствующей критериям невключения;
• определение модифицируемых факторов – проживание в городе/за городом, физическая активность на рабочем месте, занятия спортом, соблюдение диет, курение.

В исследовании приняли участие 112 пациентов, отвечающих критериям включения, – 37 (33%) мужского и 75 (67%) женского пола в возрасте от 19 до 65 лет, средний возраст составил 40 [32; 40] лет.

Участники были разделены на 3 группы в зависимости от ИМТ:

• группа I – наличие ОЖ: n=45, ИМТ≥30 кг/м²;
• группа II – наличие избыточной массы тела (избМТ): n=33, ИМТ=25–29,9 кг/м²;
• группа III – нормальная масса тела (НМТ): n=34, ИМТ=18,5–24,9 кг/м².

Статистический анализ проводился при помощи программы StatTech v. 2.6.5. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3).

Сравнение 2 групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение 3 и более групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, выполнялось с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения проводились с помощью критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий). Сравнение 2 групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна–Уитни.

Сравнение 3 групп и более по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела–Уоллиса, апостериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма.

Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (χ²).

Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального).

Результаты

Полученные данные, суммированные в табл. 1, демонстрируют отличительные особенности течения ХБС у пациентов с ОЖ по основным показателям – длительности обострения (p=0,010), количеству обострений в году (p=0,004), интенсивности боли в наихудший момент обострения (p=0,004), количеству используемых дескрипторов (p=0,001). Пациенты с ОЖ (но не с избМТ) чаще испытывают боли в конечностях (p=0,023 для локализации в верхних конечностях и p=0,002 – в нижних конечностях) по сравнению с людьми с НМТ.

 

Таблица 1. Особенности клинических характеристик ХБС в зависимости от ИМТ

Характеристики болевого синдрома		ОЖ (n=45)	избМТ (n=33)	НМТ (n=34)	p
Длительность обострения, абс. (%)	3–7 дней	8 (17,8)	15 (45,5)	18 (52,9)	0,010* p (НМТ–ОЖ)=0,009
	8–28 дней	31 (68,9)	14 (42,4)	15 (44,1)
	29–180 дней	6 (13,3)	4 (12,1)	1 (2,9)
Количество обострений в год, абс. (%)	Отсутствие обострений	1 (2,2)	0 (0,0)	2 (5,9)	0,004* p (НМТ–ОЖ)=0,002
	1–3 обострения	4 (8,9)	8 (24,2)	12 (35,3)
	4–6 обострений	12 (26,7)	11 (33,3)	14 (41,2)
	Более 6 обострений	28 (62,2)	14 (42,4)	6 (17,6)
Интенсивность боли по NPRS, баллы, Me (Q1; Q3)		7 [6; 8]	6 [5; 7]	6 [4;7]	0,004* p (ОЖ–НМТ)=0,003*
Количество болевых локализаций по анамнезу, Me (Q1; Q3)		3 [2; 4]	4 [2; 5]	4 [3; 5]	0,155
Физический провоцирующий фактор, абс. (%)		17 (37,8)	19 (57,6)	18 (52,9)	0,180
Психосоциальный провоцирующий фактор, абс. (%)		28 (62,2)	14 (42,4)	16 (47,1)
Количество используемых дескрипторов (лексические единицы), Me (Q1; Q3)		4 [2; 5]	2 [2; 3]	2 [2; 3]	0,001* p (ОЖ–НМТ)=0,001* p (ОЖ–избМТ)=0,026*
Болевые локализации, абс. (%)
Головная боль		40 (88,9)	29 (87,9)	28 (82,4)	0,678
Боль в шее		28 (82,4)	24 (72,7)	21 (61,8)	0,611
Боль в груди		14 (31,1)	12 (36,4)	14 (41,2)	0,649
Боль в животе		7 (15,6)	4 (12,1)	9 (26,5)	0,269
Боль в спине		38 (84,4)	26 (78,8)	25 (73,5)	0,490
Боль в верхних конечностях		16 (35,6)	8 (24,2)	3 (8,8)	0,023*
Боль в нижних конечностях		31 (68,9)	20 (60,6)	10 (29,4)	0,002*
* Здесь и в табл. 2, 3: различия показателей статистически значимы (p<0,05).

 

Несмотря на то что достоверных различий по количеству локализаций в 3 группах не выявлено (p=0,155), при оценке взаимосвязи ИМТ (кг/м²) и количества локализаций в анамнезе (исходя из максимального числа локализаций – 7) выявлена статистически значимая положительная прямая корреляционная связь (r=0,186; p=0,043).

Проведена оценка влияния немодифицируемых факторов – пола и возраста – на характеристики ХБС. Отличительные особенности были связаны с женским полом – количество обострений за год было выше в женской группе (p=0,032), провоцирующие обострение боли психосоциальные причины встречались среди женщин почти в 5 раз чаще, чем среди мужчин (p<0,001). Риск развития головной боли в группе женщин был выше в 7,5 раза по сравнению с группой мужчин (p<0,001), цервикалгии – в 3,7 раза (p=0,002); табл. 2.

 

Таблица 2. Гендерные различия характеристик ХБС

Характеристики ХБС		Пациенты мужского пола (n=37)	Пациенты женского пола (n=75)	p
Длительность обострения, абс. (%)	3–7 дней	16 (43,2)	25 (33,3)	0,517
	8–28 дней	17 (45,9)	43 (57,3)
	29–180 дней	4 (10,8)	7 (9,3)
Количество обострений в год, абс. (%)	Отсутствие обострений	2 (5,4)	1 (1,3)	0,032
	1–3 обострения	13 (35,1)	11 (14,7)
	4–6 обострений	11 (29,7)	26 (34,7)
	Более 6 обострений	11 (29,7)	37 (49,3)
Интенсивность боли по NPRS, баллы, M±SD		6±1	6±2	0,759
Количество болевых локализаций по анамнезу, M±SD		3±2	4±2	0,076
Физический провоцирующий фактор, абс. (%)		27 (73,0)	27 (36,0)	<0,001*
Психосоциальный провоцирующий фактор, абс. (%)		10 (27,0)	48 (64,0)
Количество используемых дескрипторов (лексические единицы), M±SD		3±2	3±2	0,974
Болевые локализации, абс. (%)
Головная боль		26 (70,3)	71 (94,7)	<0,001*
Боль в шее		17 (45,9)	57 (76,0)	0,002*
Боль в груди		12 (32,4)	28 (37,3)	0,611
Боль в животе		7 (18,9)	13 (17,3)	0,837
Боль в спине		28 (75,7)	61 (81,3)	0,486
Боль в верхних конечностях		12 (32,4)	15 (20,0)	0,148
Боль в нижних конечностях		18 (48,6)	43 (57,3)	0,385

 

Отмечено влияние возраста на количество обострений в году (p=0,006) и длительность настоящего обострения (p=0,016), выявлена статистически значимая прямая взаимосвязь с количеством дескрипторов и количеством болевых локализаций (p=0,004 и p=0,004 соответственно). Корреляционный анализ продемонстрировал прямую зависимость количества локализаций и количества дескрипторов от возраста (r=0,271; p=0,004 и r= 0,267; p=0,004 соответственно); табл. 3.

 

Таблица 3. Взаимосвязь характеристик ХБС с возрастом пациентов

Характеристики ХБС		M±SD	95% ДИ	n	p
Длительность обострения	3–7 дней	37±9	34–40	41	0,016*p (3–7 дней – 8–28 дней)=0,033
	8–28 дней	42±11	39–45	60
	29–180 дней	45±10	38–52	11
Количество обострений в год	Не было обострений	32±4	22–42	3	0,006*p (1–3 обострения – более 6 обострений)=0,008
	1–3 обострения	36±9	32–39	24
	4–6 обострений	40±11	37–44	37
	Более 6 обострений	44±10	41–47	48
Болевые локализации
Головная боль		41±11	39–43	97	0,650
Боль в шее		41±11	39–44	74	0,466
Боль в груди		42±10	39–45	40	0,372
Боль в животе		38±9	34–42	20	0,289
Боль в спине		42±10	40–44	89	0,003*
Боль в верхних конечностях		45±10	41–49	27	0,008*
Боль в нижних конечностях		44±10	41–47	61	<0,001*
Взаимосвязь возраста с характеристиками ХБС			rxy	Теснота связи по шкале Чеддока	p
Возраст/интенсивность боли по NPRS			0,114	Слабая	0,231
Возраст/количество болевых локализаций			0,271	Слабая	0,004*
Возраст/количество используемых дескрипторов (лексические единицы)			0,267	Слабая	0,004*

 

При анализе влияния возраста отмечено также, что его увеличение ассоциировано с локализацией боли в спине, верхних и нижних конечностях (p=0,003; p=0,008; p<0,001 соответственно). При проведении ROC-анализа при боли в спине площадь под ROC-кривой составила 0,707±0,055 (95% ДИ 0,599–0,815; p=0,002). Дорсалгия прогнозировалась при значении возраста от 37 лет, чувствительность и специфичность модели составили 66,3 и 65,2% соответственно. В случае боли в верхних и нижних конечностях площадь под ROC-кривой составила 0,670±0,063 (95% ДИ 0,547–0,793; p=0,008) и 0,705±0,049 (95% ДИ 0,610–0,800; p<0,001) соответственно. Наличие боли в верхних конечностях прогнозировалось в возрасте 42 лет и старше, а боли в нижних конечностях – 39 лет и старше (чувствительность и специфичность модели составили 63 и 64,7% соответственно для боли в верхних конечностях и 68,9 и 66,7% для локализации в нижних конечностях соответственно).

Проведена оценка взаимосвязи характеристик ХБС с модифицируемыми факторами. Отмечено, что курение увеличивает шансы наличия цервикалгии в 5,58 раза и боли в спине – в 4,12 раза (p<0,001; p=0,005 соответственно), различия шансов были статистически значимыми (отношение шансов – ОШ 0,179; 95% ДИ 0,065–0,497 и ОШ 0,242; 95% ДИ 0,086–0,682 соответственно).

Проживающие за городом люди в 5,5 раза чаще страдают от неспецифической боли в животе, нежели городские жители (p<0,001), различия шансов были статистически значимыми (95% ДИ 1,960–15,841).

При изучении влияния условий работы (физически активная/офисная/не трудоустроен) выявлено, что болям в шее, кардиалгии и болям в нижних конечностях более подвержены нетрудоустроенные люди по сравнению с работниками с физически активным режимом и офисными сотрудниками (p=0,039; p=0,033; p=0,027 соответственно). Также в группе безработных отмечены более частые обострения ХБС (p=0,015), большее количество болевых локализаций (p=0,004) и используемых дескрипторов (p<0,001).

Позитивные эффекты физической активности подтверждают результаты благотворного влияния любой трудовой деятельности (офисной и активной физической) – головную боль и цервикалгию испытывают в основном люди с пассивным образом жизни (p=0,033; p=0,001 соответственно). Физическая активность уменьшает количество и длительность обострений, количество болевых локализаций в группе пациентов, занимающихся спортом (p=0,004; p=0,048; p=0,015 соответственно).

Влияния диет на локализацию и другие характеристики боли не выявлено.

Обсуждение

В настоящем исследовании показано, что ОЖ, но не избМТ, приводит к ухудшению характеристик ХБС, в первую очередь длительности и количества обострений, интенсивности боли, количества болевых локусов. Примечательно, что пациенты с ОЖ при описании боли используют больше дескрипторов, что, вероятнее всего, свидетельствует о смешанном механизме возникновения боли [7]. Боль в верхних и нижних конечностях ассоциирована с ОЖ, что не противоречит результатам крупного метаанализа M. Qian и соавт. (2021 г.), показывающего, что с увеличением массы тела повышается влияние на осевой скелет, вызывающее его смещение, компрессию, дегенерацию суставов и прогрессирование остеоартроза, который, в свою очередь, способствует развитию болевого синдрома [8].

Помимо влияния массы тела, гендерные особенности также вносят свой вклад [9]. Женщины чаще страдают головными болями и цервикалгией, а провоцирует боль психологический фактор, длительность обострения дольше по сравнению с мужчинами [10]. Возможно, специфика локализаций и пролонгированный период обострения ассоциированы с психогенным влиянием развития боли, что рядом исследователей отмечено у лиц с ОЖ (независимо от пола) [11], однако в данном исследовании статистически значимых различий в группах по массе тела не получено.

Ухудшение течения ХБС наблюдается с возрастом, и в изученной группе пациентов отмечалось развитие боли с локализацией в спине (37 лет и более), переходящей на нижние (39 лет и более), а затем верхние конечности (42 года и более).

Ряд модифицируемых факторов – курение, соблюдение диет, проживание – вносят неоднозначный вклад в течение болевых синдромов и на сегодняшний день являются поводом для дискуссий [12–14]. В нашем исследовании продемонстрирована связь курения с болью в шее и спине, а проживание за городом – с болью в области живота, но на характеристики ХБС данные факторы не влияли. Несмотря на исследования Ö. Elma и соавт. (2020 г.) и G. Bjørklund и соавт. (2019 г.) о благоприятном воздействии диет на течение боли, нами статистически значимых результатов не получено [15, 16].

Однако безусловным позитивным фактором является физическая активность [17, 18]. Установлено, что нетрудоустроенные и не занимающиеся активно физическими упражнениями пациенты чаще имеют ухудшение ряда характеристик ХБС независимо от пола, возраста и массы тела.

Заключение

Таким образом, проведенный анализ показал значительные отличия в течении ХБС у пациентов с ожирением. Прежде всего ОЖ отягощает течение боли, особенности болевых локализаций – в верхних и нижних конечностях – демонстрируют первоочередную роль биомеханического компонента в патогенезе развития боли в данной группе пациентов.

Группа с избМТ занимает промежуточное положение и по ряду признаков больше схожа с группой НМТ. Однако регрессионный анализ показал тенденцию к зависимости ряда характеристик болевого синдрома от набора массы тела. Принятые вовремя превентивные меры в группе пациентов с избМТ должны способствовать снижению негативной тенденции в сторону развития хронических локализованных болей.

Помимо ОЖ отмечено как негативное, так и положительное влияние ряда модифицируемых и немодифицируемых факторов. В первую очередь особенности течения проявляются в группе пациентов женского пола и ухудшаются с возрастом. Поддержание должного уровня физической активности вне и на работе, безусловно, способствует улучшению состояния пациентов с хроническими болями. Объектом дальнейших крупных исследований должны стать такие факторы, как курение, место проживания и соблюдение диет, поскольку в настоящий момент данные о влиянии вышеуказанных факторов не систематизированы и являются предметом дискуссий.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Author's contribution. The authors declare their authorship to meet the ICMJE criteria. All authors contributed substantially to the study and preparation of the paper, approved the final version of the paper prior to publication, and agreed to be responsible for all aspects of the work, implying proper review and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the study.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), выписка из протокола заседания протокол № 01-21 от 22.01.2021. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Sechenov First Moscow State Medical University (protocol №01-21 dated 22.01.2021). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

About the authors

Tatiana E. Morozova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: temorozova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3748-8180
Scopus Author ID: 7102299240

D. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Russian Federation, Moscow

Olga V. Vorob'eva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: ovvorobeva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5070-926X
Scopus Author ID: 57193425365

D. Sci. (Med.), Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Russian Federation, Moscow

Anna A. Gertsog

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: aamaam.ap@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3324-5472
Scopus Author ID: 57225905122

Аssistant, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files