Viral hepatitis C during pregnancy: prevalence, impact on perinatal outcomes, patient management tactics (literature review)

Full Text

Введение

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV), представляет собой проблему общественного здравоохранения, от которой страдают около 3% населения мира [1, 2]. Это 130–170 млн человек, инфицированных HCV, большинство из которых хронически инфицированы [3]. Мы провели поиск литературы для выявления всех статей, касающихся вирусного гепатита у беременных, опубликованных до 1 сентября 2021 г. в базе Medline, большинство этих отчетов сосредоточено на тяжести материнского заболевания, способах родоразрешения и возможной вертикальной передаче.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что HCV может существовать в сердце, поджелудочной железе, почках, яичниках [4–6] и даже в плаценте [7, 8]. По информации Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от вирусных гепатитов (осложнений и исходов) во всем мире умирают около 1,34 млн человек. Гепатиты B и C являются причиной 96% всех случаев смерти от гепатита. Кроме того, инфицирование HCV и вирусом гепатита B (HBV) приводит к формированию гепатоцеллюлярной карциномы в большей степени у пациентов с уже сформировавшимся циррозом печени. Вирусные гепатиты являются одной из основных причин (непосредственной или опосредованной) смертности в мире [9].

Патогенез инфекции HCV во время беременности остается малоизученным. Парадоксально, но во время беременности материнская иммунная система должна одновременно развивать толерантность к отцовским аллоантигенам, чтобы предотвратить агрессию материнского иммунитета против плода, и в то же время поддерживать активный иммунитет против HCV для защиты матери и плода от инфекции. Более того, важно определить влияние беременности на HCV и наоборот. Наконец, понимание передачи HCV младенцам и факторов риска, связанных с передачей, предоставит информацию для консультирования и лечения инфекции HCV в послеродовом периоде.

При рассмотрении бремени для здоровья и динамики развития инфекции HCV беременные женщины и их младенцы представляют собой группу с особыми физиологическими изменениями, которые могут вызвать измененное течение хронического HCV и, следовательно, требуют особого рассмотрения. Скрининг беременных женщин, у которых нет известных факторов риска инфицирования, как метод профилактики перинатальной передачи остается серьезной проблемой из-за недоступности вакцины против гепатита С и отсутствия одобренной противовирусной терапии во время беременности [10].

Распространенность HCV-инфекции в мире и Российской Федерации

HCV в Российской Федерации

В последние годы на территории РФ при значительном снижении активности эпидемического процесса, проявляющегося острым вирусным гепатитом, продолжает регистрироваться достаточно высокая заболеваемость впервые выявленными хроническими вирусными гепатитами с незначительной тенденцией к снижению. За последнее десятилетие в этиологической структуре хронических вирусных гепатитов изменений не произошло: основную часть составляет хронический гепатит С – ХГС (около 77%) и хронический гепатит В (20%), остальное приходится на хронический гепатит неустановленной этиологии [9]. Чрескожная инокуляция – самый распространенный путь передачи HCV, но также возможна передача половым, бытовым, профессиональным и вертикальным путем [11].

По состоянию на 01.01.2018 число инфицированных HCV в РФ составило 614 195 человек, это 427,24 на 100 тыс. населения. Преобладают люди детородного возраста (до 40 лет) [9].

Факторы риска перинатальной передачи HCV

Хотя вероятность перинатальной передачи HCV ниже, чем у HBV и ВИЧ [12–15], есть существенная проблема: в настоящее время недоступны вакцины, которые могут предотвратить или уменьшить его передачу [16], почти 33% всех инфицированных детей заражаются внутриутробно и до 50% – во время родов [17]. Потенциальными факторами риска, способствующими передаче от матери плоду HCV, являются повышенная вирусная нагрузка матери, амниоцентез, кардиотокографический мониторинг через кожу головы плода во время родов и длительный безводный промежуток [18, 19].

Виремия сама по себе является фактором риска перинатальной передачи независимо от уровня РНК HCV [20, 21].

В связи с этим каждое состояние, связанное с возможным контактом инфицированной HCV материнской крови с плодом или новорожденным, теоретически можно рассматривать как фактор риска [22]. Факторы, повышающие риск перинатальной передачи HCV: высокие уровни аланинаминотрансферазы в сыворотке крови матери за 12 мес до беременности и/или во время родов, поскольку это считается отражением более высокой скорости репликации вируса [14], которая может вызвать более обширное повреждение печени и, как следствие, повышение аланинаминотрансферазы; разрыв плодных оболочек >6 ч [23, 24]. Пол плода является фактором риска, значимо связанным с перинатальной передачей HCV, при этом вероятность инфицирования девочек в одном исследовании оказалась вдвое выше, чем у мальчиков [25], а в другом исследовании – 8 к 3 [26].

Совместная инфекция с ВИЧ увеличивает частоту передачи от матери ребенку до 19,4% [27]. Взвешенный уровень передачи составляет 8,6% среди матерей, инфицированных HCV, и потребителей инъекционных наркотиков по сравнению с 3,4% среди матерей, инфицированных HCV, не употребляющих инъекционные наркотики. Метаанализ, включавший результаты обследования 2382 детей, показал, что риск вертикальной передачи HVC, составлял 2,82 для детей от анти-HCV-положительных/ВИЧ-положительных матерей по сравнению с детьми, у которых были анти-HCV-положительные/ВИЧ-отрицательные матери [25]. Вертикальная передача ВИЧ и HCV по отдельности наиболее вероятна от матерей с коинфекцией ВИЧ/HCV, однако передача обеих инфекций менее часта [28]. Наконец, японское исследование показало, что дисфункция материнской печени, большая кровопотеря при родах и вагинальные роды являются потенциальными новыми факторами риска передачи HCV от матери ребенку [14]. По результатам эпидемиологического расследования случаев острого гепатита С у детей до 14 лет отмечено, что ведущую роль и в 2016–2017 гг. играло заражение от матери – источника инфекции во время родов или внутриутробно. Доля вертикального пути передачи в 2016–2017 гг. составляла около 75%, доля заражения в условиях бытового общения, другие манипуляции в стационарах, инъекционный путь занимают незначительную долю в общей структуре путей передачи и продолжают снижаться до 2,3%. Доля неустановленных источников и путей передачи вируса достигает 16–19%. Среди множества предполагаемых путей передачи и факторов риска заражения HCV у детей до 14 лет выделяется вертикальная передача (за счет детей до 1 года), а у взрослых – употребление психотропных препаратов инъекционным путем и половая передача. К счастью, в педиатрической популяции наблюдают высокие показатели спонтанного выздоровления (25–40%), особенно в первые 24 мес после рождения, но у некоторых детей спонтанное излечение может произойти только через 7 лет после вертикального инфицирования. Эта модель раннего спонтанного выздоровления может возникать независимо от того, заразился ли ребенок ХГС путем передачи инфекции от матери ребенку или в результате переливания крови. Течение болезни для тех, у кого отсутствовало спонтанное излечение от ХГС с младенчества, описано как легкое: дети клинически здоровы с нормальными или почти нормальными уровнями аминотрансфераз в сыворотке и невыраженной воспалительной реакцией, выявляемой при биопсии печени [29]. Вертикальная передача HCV происходит у 5–15% беременных женщин, инфицированных этим вирусом [30].

Грудное вскармливание не является фактором риска передачи инфекции от матери ребенку [31]. Однако важно, чтобы инфицированные HCV женщины, кормящие грудью, воздерживались от этого, если их соски повреждены или кровоточат и если у них есть коинфекция ВИЧ HCV.

HCV у инфицированных беременных женщин. Течение беременности при HCV

Общая распространенность инфекции HCV среди беременных женщин в мире – 1–8%, что составляет 0,5–2% в странах с высоким уровнем дохода и 5–15% в развивающихся странах [32]. Перинатальная передача происходит от инфицированных матерей их потомству в 3–10% случаев [33–36]. Острый вирусный гепатит во время беременности требует дифференциальной диагностики заболеваний печени, характерных только для беременности, в частности HELLP-синдрома, внутрипеченочного холестаза при беременности и острого жирового гепатоза беременных [37, 38].

Инфекция HCV часто встречается у ВИЧ-инфицированных. В отличие от коинфекции ВИЧ и HBV, которая не влияет на риск внутриутробных осложнений, в случае коинфекции ВИЧ и HCV процент осложнений беременности выше, чем только при ВИЧ-инфекции. Эти коинфекции связаны с неблагоприятными исходами беременности и повышенным риском акушерских осложнений. Описаны экстренное кесарево сечение, преэклампсия, мертворождение, очень преждевременные роды и очень низкая масса тела при рождении [39]. По мнению большинства исследователей, неблагоприятного влияния HCV на течение беременности обычно нет. В частности, этому вопросу посвящены 3 исследования [40–42]. Исследование Т. Jabeen и соавт. (2000 г.) особенно интересно, поскольку оно включало большую когорту резус-отрицательных женщин в Ирландии, которые заразились HCV после воздействия зараженного анти-D иммуноглобулина в 1977–1978 гг. Тридцать шесть женщин, заразившихся после первой беременности, сравнивали с контрольной группой резус-положительных женщин того же возраста. Сравнение с контрольной группой не показало увеличения частоты самопроизвольных выкидышей и значительной разницы в акушерских осложнениях. Взятые вместе, эти 3 исследования документально подтвердили хорошие результаты для плода. Частота кесарева сечения оказалась значительно выше в исследовании P. Hillemans и соавт. [40] по сравнению с контролем (42% против 21%, p=0,004), аналогично результатам итальянского исследования [42].

Высокая частота кесарева сечения в последнем исследовании обусловлена местным протоколом, который использовался в последнее десятилетие для снижения скорости передачи HCV у HCV-положительных матерей, а не особыми акушерскими показаниями для кесарева сечения. Метаанализ, включающий 641 пару «мать–ребенок», показал, что кесарево сечение не уменьшает перинатальной передачи HCV от HCV-РНК+/ВИЧ-отрицательных матерей младенцев [43].

Между тем в популяционном когортном исследовании с использованием записей о рождении в штате Вашингтон с 2003 по 2005 г., включая 506 HCV-положительных матерей, 2022 случайно выбранные HCV-отрицательных матери и 1439 HCV-отрицательных матерей, употребляющих наркотики, показано, что младенцы, рожденные HCV-положительными женщинами, с большей вероятностью имели низкую массу тела при рождении, являлись маленькими для гестационного возраста, госпитализированы в отделение интенсивной терапии или нуждались во вспомогательной вентиляции легких [44], однако это кажущееся противоречие: употребление наркотиков, возможно, и стало причиной таких осложнений для плода.

Также, L. Connell и соавт. (2011 г.) в исследовании с использованием записей свидетельств о рождении от 1 670 369 беременностей обнаружено, что женщины с HCV чаще рожали недоношенных детей с низкой массой тела при рождении и врожденными аномалиями [45]. В результате проведенных систематического обзора и метаанализа выявлено, что частота внутрипеченочного холестаза беременности выше у беременных с инфекцией HCV, чем у женщин без инфекции [46], т.е. можно предполагать некоторое отрицательное влияние беременности на течение вирусного гепатита С.

Заключение

На основании имеющихся данных было бы разумно избегать амниоцентеза, инструментальных вагинальных родов и длительного безводного промежутка. Следует скрупулезно проводить профилактику избыточной кровопотери в родах. Нельзя предлагать плановое кесарево сечение только потому, что у матери есть HCV, не следует препятствовать грудному вскармливанию женщинами с изолированной HCV-инфекцией, но следует прекращать грудное вскармливание при наличии у них кровоточащих травм сосков. Женщинам с коинфекцией HCV/ВИЧ следует предложить плановое кесарево сечение, чтобы предотвратить передачу ВИЧ и избежать грудного вскармливания при наличии безопасной альтернативы. Острый вирусный гепатит во время беременности требует дифференциальной диагностики заболеваний печени, характерных только для беременности, в частности HELLP-синдрома, внутрипеченочного холестаза при беременности и острого жирового гепатоза беременных.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Anna V. Yakimova

Novosibirsk State Medical University

Email: a.yakimova2@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6590-8149
Scopus Author ID: 26027671100

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Novosibirsk

Vasilya R. Mukhamedshina

Novosibirsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: Vilfahmuh@yandex.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Novosibirsk

Svetlana G. Kucherenko

Novosibirsk State Medical University

Email: Len_k99@bk.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Novosibirsk

References

Supplementary files