Клинико-экономический анализ применения метода трехмерной реконструкции легочной ткани в практике противотуберкулезного учреждения

Полный текст

Введение

Ежегодно на противотуберкулезные мероприятия в Российской Федерации правительством выделяются миллиарды рублей (свыше 100 млрд руб. в 2019 г.) [1]. Так, по данным Е.М. Богородской и соавт. [2], в 2010 г. только на закупку противотуберкулезных препаратов (ПТП) затрачено более 3 млрд руб.

Подушевое финансирование на каждого жителя нашей страны из расчета общего учтенного объема финансирования противотуберкулезных мероприятий в 2015 г. (свыше 79 млрд руб.) составило 524,1 руб. [3]. В 2018 г. этот показатель (вместе с затратами на антиретровирусную терапию у пациентов с коинфекцией вируса иммунодефицита человека – ВИЧ – и туберкулеза – ТБ) увеличился до 598,3 руб. на человека [4], а в 2019 г. – до 640,1 руб. на человека [1].

В среднем, по данным 2018 г., система противотуберкулезной службы Российской Федерации затрачивала 407,9 руб. на одного больного ТБ (случай) для повышения его приверженности к лечению [4].

В 2015 г. затрачено 47,8 млн руб. на социальную поддержку больных ТБ [3]. Из этих денег бóльшая доля (76,1%) приходилась на закупку продуктовых наборов (свыше 36 млн руб.) – стоимость одного продуктового набора составила 2,7 тыс. руб. на случай.

Так, стоимость социальной поддержки (социального сопровождения) в Кыргызской Республике больных ТБ с лекарственной чувствительностью (ЛЧ) к ПТП составляет от 980 до 1131 дол. США в год на один случай, а для больных со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ и ЛУ соответственно) специфического возбудителя – до 1966 дол. США в год на один случай [5].

По данным доклада Всемирной организации здравоохранения 2022 г. [6], в Глобальной стратегии борьбы с ТБ обозначены следующие финансовые показатели: в среднем на химиотерапию (ХТ) одного больного в мире с ЛЧ ТБ (цены 2021 г.) требуется примерно 1024 дол. США (ранее, в 2018 г. – 973 дол. США (увеличение стоимости на 4,98%) [7]). В Российской Федерации эта сумма может достигать значения более 1 тыс. дол. США (рис. 1).

 

Рис. 1. Средняя стоимость лечения ЛЧ ТБ в разных странах мира по данным глобального доклада Всемирной организации здравоохранения (2022 г.).

 

Для лечения одного больного с МЛУ/рифампицин- устойчивого (РУ) ТБ (цены 2021 г.) необходимо затратить в среднем в мире 3434 дол. США (ранее, в 2018 г. – 6430 дол. США (уменьшение стоимости – в 1,87 раза)) [6, 7]. Вероятно, что эта тенденция к изменению стоимости данного вида терапии связана с полномасштабным внедрением в схемы лечения МЛУ/РУ ТБ современных и высокоэффективных ПТП (бедаквилина, деламанида, претоманида) и, следовательно, их массовой закупкой, что привело в конечном счете к снижению итоговой цены ПТП на международном рынке. В отечественном здравоохранении траты могут достигать 50 тыс. дол. США и более [6] (рис. 2).

 

Рис. 2. Средняя стоимость лечения ТБ с МЛУ/РУ возбудителя в разных странах мира по данным глобального доклада Всемирной организации здравоохранения (2022 г.).

 

По данным научного обзора Y. Laurence и соавт. [8], средняя стоимость лечения (уровень цен на 2014 г.) ТБ без ЛУ возбудителя в разных странах (с высоким, средним и низким уровнями доходов населения) составляет более 6 600 дол. США, а с МЛУ – более 46 тыс. дол. США.

1. Diel и соавт. [9] проанализировали стоимость лечения больных ТБ в европейских странах (уровень цен на 2012 г.). Так, средняя стоимость лечения одного больного с ТБ без ЛУ составила более 7800 евро, с МЛУ – более 54 тыс. евро, а с широкой ЛУ – более 168 тыс. евро.

Известно, что стоимость лечения одного больного ТБ в Российской Федерации с ЛЧ возбудителя колеблется в пределах от 60 тыс. до 90 тыс. руб. (ценовые показатели на 2011–2012 гг.) [10], с МЛУ возбудителя – от 323 750 до 768 781 руб. (ценовые показатели на 2011–2012 гг.) [10], а с широкой ЛУ возбудителя может превышать сумму в 1 млн 400 тыс. руб. (ценовой показатель на 2018 г.) [11].

ТБ наносит существенный урон экономике России из-за трудовых потерь (утрата трудоспособности среди взрослого населения, преждевременная смерть в трудоспособном возрасте, трудовые потери нерожденного поколения) [2], высокой стоимости противотуберкулезных мероприятий (особенно в аспекте закупки ПТП резервного ряда) и недостаточной результативности химиотерапии. По этим причинам еще в 70–80-е годы прошлого столетия в СССР прорабатывались вопросы экономической эффективности лечения больных ТБ. Однако исследователи того времени практически не оценивали экономическую выгоду и медицинскую эффективность.

Е.М. Богородская и соавт. [2] указывают на то, что в существующей литературе встречаются только единичные публикации, освещающие проблему медицинской эффективности лечения ТБ и ее экономической составляющей.

Цель исследования – провести клинико-экономический анализ перспектив внедрения во фтизиатрическую практику метода трехмерной реконструкции легких (ТМРКЛ), использующегося для коррекции уровня приверженности, уменьшения выраженности симптомов тревоги и депрессии, а также увеличения результативности химиотерапии.

Материалы и методы

В данной работе на основании критериев включения и невключения (возраста, наличия деструктивных изменений, бактериовыделения и т.д.) использованы результаты проведенного ретроспективно-проспективного анализа эффективности лечения впервые выявленных больных с деструктивными формами ТБ, которые проходили и завершили ХТ в отделении для больных ТБ органов дыхания ГБУЗ НО НОКПД (период наблюдения с 04.09.2018 по 21.09.2022 включительно).

Всего в исследовании приняли участие более 140 больных.

Однако часть из них выбыли из исследования по ряду обстоятельств – перевод в другое отделение, смерть больного, пролонгация терапии и пр.

Итоговое количество пациентов составило 99 человек.

Респонденты разделены на 2 группы. Для 1-й группы больных (43 человека, проспективная группа) изготавливали трехмерные тактильные легочные модели (ТМТЛМ) перед началом терапии и демонстрировали их участникам, затем проводили специальные оценочные тесты: по шкале комплаентности Мориски – Грина (4-item Morisky Medication Adherence Scale – MMAS-4) и госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS) для динамического наблюдения за приверженностью к лечению, оценки симптомов тревоги и депрессии (до получения 1-й дозы ХТ, затем повторно через 30 доз).

Для 2-й группы больных (56 человек, ретроспективная группа) не изготавливали и не демонстрировали им ТМТЛМ. Им не проводили количественную и качественную оценку уровня приверженности, а также симптомов тревоги и депрессии.

Все пациенты до начала лечения получали на руки информационную памятку с общими сведениями об их диагнозе и важности соблюдения режима лечения (формирование «базового» уровня приверженности).

Изготовление ТМТЛМ осуществлялось с помощью специального протокола, алгоритма, программного обеспечения и оборудования [12].

Эффективность ХТ оценивалась по следующим приоритетным показателям: статус бактериовыделения, количество случаев отказов от ХТ и немотивированного прерывания лечения (нарушение режима).

Клинико-экономический анализ стоимости внедрения метода ТМРКЛ во фтизиатрическую практику проводили на основе двух наиболее распространенных критериев оценки: «затраты/эффективность» (CEA) и «приращение эффективности затрат» (ICER) [13, 14]. Полученные результаты сравнивали с существующим известным способом повышения приверженности к противотуберкулезному лечению – выдачей продуктовых наборов [2, 15, 16].

Расчет соотношения CEA осуществлялся по специальной формуле:

CEA=(DC+IC)/EF,

где CEA – соотношение «затраты/эффективность» на одного вылеченного пациента, %;

DC – прямые затраты, руб.;

IC – косвенные (непрямые) затраты, руб.;

EF – общая эффективность лечения, %.

Расчет критерия ICER также осуществлялся по специальной формуле:

ICER=((DC1+IC1)-(DC2+IC2))/(EF1-EF2),

где ICER – показатель приращения эффективности затрат, руб.;

DC1 – прямые затраты при применении первого подхода в коррекции приверженности, руб.;

IC1 – косвенные затраты при применении первого подхода в коррекции приверженности, руб.;

DC2 – прямые затраты при применении второго подхода в коррекции приверженности, руб.;

IC2 – косвенные затраты при применении второго подхода в коррекции приверженности, руб.;

EF1, EF2 – общая эффективность лечения при применении 1-го и 2-го подходов в коррекции приверженности, %.

Дополнительно проведены следующие математические расчеты:

1) себестоимости (прямые затраты) производства одной ТМТЛМ, информационной памятки для пациентов, протокола реконструкции легких и опросников;

2) стоимости одного койко-дня (прямые затраты) в отделении для больных ТБ органов дыхания ГБУЗ НО НОКПД (внутренние бухгалтерские данные) с учетом стоимости одной ТМТЛМ с сопроводительной документацией;

3) стоимости курса лечения (прямые затраты) одного больного по I, II и III режиму ХТ (IV и V режимы ХТ не учитывались в расчетах в связи с их значительной стоимостью) с учетом стоимости одной ТМТЛМ с сопроводительной документацией;

4) выплат по листку нетрудоспособности [непрямые (косвенные) затраты] в виде модели согласно ст. 1 Федерального закона №104 от 01.04.2020 [16]; ч. 6.1, 6.2 ст. 14 Федерального закона №255 от 29.12.2006 [17]; Федерального закона №478 от 29.12.2020 [18] и исходя из общих рекомендаций расчета Фонда социального страхования.

В качестве единицы эффективности, с учетом мнения Р.И. Ягудиной и соавт. [19], принят процент пациентов, которые благополучно закончили курс ХТ.

Результаты

Эффективным курс полихимиотерапии (ПХТ) был признан в 1-й группе (по показателю бактериовыделения) у 93,0% пациентов (40/43), а во 2-й группе (показатель тот же) – только у 58,9% (33/56).

При сравнении 2 групп по результатам эффективности курса ПХТ обнаружены статистические различия (χ² Пирсона = 14,601, df=1; p<0,001) с несущественной силой связи между изучаемыми признаками (d Сомерса = -0,381, τ-b Кендалла = -0,384, τ-c Стюарта = -0,335), за исключением γ-критерия Гудмана–Краскела = -0,806 (отсутствие факта демонстрации персонализированных анатомических ТМТЛМ во 2-й группе могло способствовать увеличению возникновения неблагополучия в исходе терапии на 80,6%).

Среди пациентов 1-й группы наблюдалось меньшее количество случаев нарушений режима лечения – 2 (4,7%) против 10 (17,9%) (χ² Пирсона с поправкой на правдоподобие = 4,398, df=1; p=0,036). В случае отсутствия данных о взаимодействии пациента с ТМТЛМ (2-я группа) увеличивался риск нарушения режима на 63,3% (γ-критерий Гудмана–Краскела = -0,633; p=0,029).

По показателю «Отказ от лечения» статистически значимых различий между группами обнаружено не было (точный F-критерий Фишера; p=0,073).

После применения у пациентов 1-й группы ТМТЛМ у них возрос уровень приверженности к ПХТ (по данным опросника MMAS-4) с результатом (медиана) 4 балла [4; 4] (максимальный балл опросника MMAS-4) (обнаружены статистически значимые различия – W-критерий Уилкоксона = 861, Z=-5,811; p<0,001) и существенно снизилась психологическая нагрузка (по данным шкалы HADS) с результатом (медиана) 7 баллов [4; 4] (показатель «Отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии») (обнаружены статистически значимые различия – W-критерий Уилкоксона = 406, Z=-4,802; p<0,001).

Расчет себестоимости (прямые затраты) производства одного полимерного макета легких и информационной памятки

Во время использования программного обеспечения Ultimaker Cura 4.8.0 (Ultimaker B.V., Utrecht, Нидерланды) [12] автоматически происходил расчет среднего расхода полимерного прутка на воспроизведение (реконструкцию) одной тактильной легочной модели (с учетом поддерживающих модель конструкций).

Так, на одну ТМТЛМ затрачивалось приблизительно 49 г биоразлагаемого нетоксичного полимера полилактида (мономером является молочная кислота), что равняется 6,23 м от общего объема катушки с пластиковым прутком (в одной катушке содержится примерно 100 м пластикового прутка диаметром 2,85 мм). Наиболее распространенной ценой 1 кг полилактида на катушке с диаметром прутка 2,85 мм отечественного производства является 1 790,00 руб. [20]. Иными словами, из одной катушки можно получить 16 полноценных легочных моделей пациентов с деструктивными формами легочного ТБ. Себестоимость одной модели составляет приблизительно 111,52 руб.

По данным Региональной службы по тарифам Нижегородской области, стоимость электроэнергии (1 кВт в час) в Нижнем Новгороде сверх социальной нормы, что вполне применимо для оценивания затрат в условиях клинической базы с большим количеством энергопотребителей, составляет 7,23 руб. (одноставочный тариф, тарифная сетка действует с 01.07.2022) [21]. Следовательно, на построение одной легочной модели (затраченное время на реконструкцию составило 9 ч 23 мин), с учетом энергопотребления самого 3D-принтера (по заводским данным – не более 221 Вт в час) и работы сушильной станции (энергопотребление в пределах 65 Вт в час), затрачивается примерно 19,51 руб.

Известно, что в Российской Федерации взрослое население обычно работает по 8 часов в день, 5 дней в неделю (40 часов в неделю, или 320 часов в месяц). Например, в 2022 г., по данным ООО «Консультант Плюс» [22], при 40-часовой рабочей неделе, норма рабочего времени составила 1973 ч (с учетом всех праздничных и выходных дней). Федеральной службой государственной статистики РФ (Росстат) за 2021 г. (октябрь) задекларирована среднемесячная номинальная начисленная заработная плата (по полному кругу организаций в целом) в размере 54 649,00 руб., то есть 170,77 руб. в час [23]. На весь цикл материализации компьютерно-томографического изображения c последующей постобработкой изделия затрачивалось не более 1 ч рабочего времени (170,77 руб.).

Печать информационных памяток для пациентов, протоколов исследования (реконструкции) и опросников происходила на обычном лазерном принтере. На 1 пациента затрачивалось по 5 листов бумаги формата А4 плотностью 80 г/м² (протокол реконструкции легких совмещен на оборотной стороне с опросником MMAS-4, поэтому печатался дважды). Средняя стоимость 1 оттиска с учетом стоимости упаковки офисной бумаги бренда SvetoCopy 250 руб. за 500 листов (цена на начало 2022 г.) составляет 2,50 руб. (моделируемый объем потребности – 125 пациентов в год). Стоимостью порошкового тонера для лазерного принтера пренебрегали в связи с невозможностью точного подсчета его расхода.

Амортизационные расходы по обслуживанию 3D-принтера можно представить следующим образом: периодическая смазка линейных направляющих силиконовым маслом «ПМС-200» (израсходован весь тюбик) – среднерыночная стоимость 119,00 руб., смазка ходового винта литиевой смазкой «ЛИТОЛ-24» (израсходован весь тюбик) – среднерыночная стоимость 110,00 руб. Следовательно, на одну легочную модель затрачивается приблизительно 1,83 руб. в перерасчете на смазочные материалы (моделируемый объем потребности – 125 пациентов в год).

Амортизационные потери в стоимости оборудования не учитывались в связи с нестабильной экономической ситуацией в мире.

При учете всех понесенных расходов себестоимость изготовления одной легочной модели составила 303,63 руб., вместе с сопроводительной документацией – 316,13 руб., что на 25,56% (только модель) и 22,49% (модель и сопроводительная документация) дешевле, чем средние затраты (407,9 руб.) на коррекцию приверженности в России на одного больного ТМТЛМ [4] (табл. 1).

 

Таблица 1. Расчет себестоимости производства одной легочной модели и сопроводительной документации

Описание	Стоимость, руб.
Полимерная легочная модель (1 ед.)	111,52
Затраты на электроэнергию для производства 1 единицы легочной модели	19,51
Стоимость человеко-часа для производства и постобработки 1 единицы легочной модели	170,77
Амортизация оборудования в перерасчете на 1 единицу легочной модели	1,83
Всего (только легочная модель)	303,63
Стоимость информационной продукции (памятки, протокола, опросников) (5 оттисков)	12,50
Итого (легочная модель и сопроводительная документация)	316,13

 

При сравнении полученных сумм с исследовательскими расчетами стоимости социальной поддержки больных ТБ без ЛУ (2 693,97 руб. на случай, по данным Е.М. Богородской и соавт. [2]) производство только ТМТЛМ оказалось дешевле на 88,73%, а ТМТЛМ совместно с сопроводительной документацией – дешевле на 88,26% (рис. 3).

 

Рис. 3. Стоимость методов коррекции приверженности (в сравнении с данными Е.М. Богородской и соавт., 2012 г. [2]) у пациентов, получающих лечение по поводу ТБ.

 

При сравнении полученных сумм с исследовательскими расчетами стоимости социальной поддержки больных ТБ (1367,00 руб. в месяц на случай во время амбулаторного лечения) (И.Е. Гельманова и соавт. [15]), получающих лечение по I, II и III режимам ХТ, производство только ТМТЛМ оказалось дешевле на 77,78%, ТМТЛМ совместно с сопроводительной документацией – дешевле на 76,87% (рис. 4).

 

Рис. 4. Стоимость методов коррекции приверженности (в сравнении с данными И.Е. Гельмановой и соавт., 2016 г. [15]) у больных ТБ, получающих I, II или III режим ХТ на амбулаторном этапе.

 

При социальной поддержке отдельной группы больных специфическим процессом (2 978,00 руб. в месяц на случай во время амбулаторного лечения) [15], получающих лечение по II режиму ХТ (индивидуальная схема лечения полирезистентного ТБ), производство только ТМТЛМ оказалось дешевле на 89,8%, ТМТЛМ совместно с сопроводительной документацией – дешевле на 89,38% (рис. 5).

 

Рис. 5. Стоимость методов коррекции приверженности (в сравнении с данными И.Е. Гельмановой и соавт., 2016 г. [15]) у больных ТБ, получающих индивидуализированный режим ХТ по поводу полирезистентности возбудителя.

 

В дальнейших расчетах учитывалась только стоимость ТМТЛМ и сопроводительной документации.

Расчет стоимости курса лечения (прямые затраты) одного больного по I, II и III режиму ХТ с учетом стоимости одной ТМТЛМ с сопроводительной документацией

По данным бухгалтерского аудита, в ГБУЗ НО НОКПД обобщенная стоимость одного койко-дня (включая лечение по IV и V режимам ХТ) по итогам 2021 г. с учетом всех отделений, а также с учетом оказанных лабораторно-диагностических услуг (в том числе питания), составила 5 451,86 руб. Использование данных значений в реальных расчетах затруднительно из-за риска возникновения серьезных искажений конечных результатов. Вследствие этого подсчет стоимости курса лечения одного больного осуществлялся с помощью имеющихся математических результатов по данным научной литературы, в частности – И.Е. Гельмановой и соавт. [15].

В упомянутом исследовании представлены стоимости лечения больных ТБ по I, II и III режимам. Так, стоимость лечения (средняя длительность курса ХТ 7,3 мес) больных ТБ по I, II и III режимам ХТ (с учетом амбулаторного и стационарного этапов, а также затрат на пациентоориентированные методы поддержки) составила 108 383,00 руб., без социальной поддержки (7 424,00 руб. на курс) – 100 959,00 руб. (Томск, 2011 г.). Стоимость лечения отдельно взятой когорты больных с полирезистентным ТБ (средняя длительность курса ХТ 11,5 мес) составила 185 299,00 руб. (с учетом амбулаторного и стационарного этапов, а также затрат на пациентоориентированные методы поддержки), без социальной поддержки (26 361,00 руб. на курс) – 158 938,00 руб. (Томск, 2011 г.).

Учитывая наблюдаемый рост инфляции в большинстве регионов нашей страны (инфляция в Томской области в 2011 г. была на уровне 6,1% [24, 25], по данным на 2021 г. она составила уже 7,5% [25, 26]), было принято решение использовать для оптимального расчета стоимости курса лечения больных ТБ по I, II и III режимам ХТ (с учетом модели из научной работы [15]) специальный цифровой калькулятор инфляции [27]. Данный калькулятор использует заданные таблицы уровня инфляции по месяцам в годовом исчислении, которые основаны на отчетных документах Росстата. Так, при калькуляции стоимости лечения по I и III режимам ХТ (временной интервал для расчета колебания цен с учетом инфляции 2011–2021 гг.) она была представлена суммой 201 700,28 руб., а для отдельного взятого (индивидуализированного) II режима ХТ (для ее расчета использовалась максимальная сумма из исследования [15]) эта сумма составила 317 533,24 руб.

В итоге один случай лечения больного ТБ по I или III режиму ХТ с применением ТМТЛМ и сопроводительной документации в качестве корректирующей методики приверженности и показателей уровня тревоги и депрессии стоил 202 016,41 руб., один случай лечения больного ТБ по II режиму с применением ТМТЛМ и сопроводительной документации в качестве корректирующей методики приверженности и показателей уровня тревоги и депрессии – 317 849,37 руб.

Расчет выплат по листку нетрудоспособности [непрямые (косвенные) затраты] в виде модели

Для унифицирования (из-за разнородности этого показателя в связи с различным трудовым стажем больных, увольнением с работы и пр.) расчета выплат по листку нетрудоспособности использован алгоритм, опубликованный в Постановлении Правительства РФ №1540 от 11.09.2021 [28] с разъяснениями, представленными в публикации экономиста Е. Кобриной [29], и бухгалтерский калькулятор АО «ПФ «СКБ КОНТУР» [30].

Расчет выплат производили за 12 мес (интервал произвольный, с 31.12.2020 по 30.12.2021 – 365 дней), районный коэффициент не использовался (для Нижегородской области он не установлен), уровень минимального размера оплаты труда (МРОТ) учитывался в размере 13 890,00 руб. (установлен 01.01.2022), коэффициент занятости на дату начала нетрудоспособности не учитывали, страховой стаж учитывали на уровне свыше 8 лет, среднегодовой доход (за 12 мес) был принят за сумму 432 876,00 руб. (среднегодовой доход населения России в месяц в 2020 г., по данным Росстата, составил 36 073,00 руб.) [31].

Расчет минимального среднедневного заработка осуществляли по следующей формуле:

МРОТ ×РК ×КЗ ×24 / 730,

где МРОТ – минимальный размер оплаты труда, руб.;

РК – районный коэффициент (для Нижегородской области он отсутствует);

КЗ – коэффициент занятости на дату начала нетрудоспособности;

24 – количество месяцев в двух годах;

730 – количество календарных дней в двух годах.

После указанного расчета фактический среднедневной заработок сравнивали с минимальным. Для дальнейших математических расчетов выбирали наибольшую величину из двух.

Для расчета размера пособия по листку нетрудоспособности использовали данную формулу:

Сред.×% ×дни,

где Сред. – сумма среднедневного заработка, руб.;

% – размер (выраженный в процентах) оплаты пособия;

дни – количество дней пособия по нетрудоспособности в календарном месяце с таким процентом оплаты.

Вычисленную сумму сравнивали с минимальным размером пособия по формуле:

МРОТ×РК×КЗ×дни/ККД,

где МРОТ – минимальный размер оплаты труда, руб.;

РК – районный коэффициент (для Нижегородской области он отсутствует);

КЗ – коэффициент занятости на дату начала нетрудоспособности;

дни – дни пособия по нетрудоспособности, выпадающие на конкретный календарный месяц;

ККД – количество календарных дней в месяце, в котором находится период нетрудоспособности.

Исходя из полученных математических расчетов (средний дневной заработок – 1185,96 руб., минимальный средний заработок – 456,65 руб., сумма пособия по среднему заработку – 432 875,40 руб., минимальное значение пособия – 13 890,00 руб.), по листку нетрудоспособности за 12 мес лечения больной ТБ может получить до 432 875,40 руб.

Клинико-экономический расчет эффективности внедрения метода ТМРКЛ

Как уже сказано ранее, анализ эффективности внедрения метода ТМРКЛ осуществляли при сравнении с известным способом повышения приверженности к противотуберкулезному лечению – выдачей продуктовых наборов. В качестве эталона стоимости социальной поддержки на случай (2 693,97 руб.) использовали данные Е.М. Богородской и соавт. [2]. Для упрощения расчета прямых и непрямых (косвенных) затрат для моделируемой группы больных, получивших продуктовые наборы, использовали исходные (полученные ранее) математические сведения для группы пациентов, работавших с ТМТЛМ. Моделируемый объем пациентов, получивших продуктовые наборы, был равен 20, так как получили ХТ по I, II и III режимам 20 пациентов. Эффективность терапии для пациентов, ознакомленных с ТМТЛМ, составила 93%, а для пациентов, получивших продуктовые наборы, – 94,4% [2] (табл. 2, 3).

 

Таблица 2. Сводные сведения о прямых и непрямых (косвенных) затратах (в руб.), понесенных системой здравоохранения, в том числе общей эффективности (%) лечения больных ТБ, получивших I и III режимы ХТ

Показатели	Основной результат
	пациенты, взаимодействовавшие с ТМТЛМ	пациенты, получившие продуктовые наборы
Прямые затраты
стоимость лечения (в перерасчете на 20 больных)	4 040 328,2	4 040 328,2
стоимость коррекции приверженности лечению (в перерасчете на 20 больных)	6322,6	53 879,4
Непрямые затраты
выплаты по листку нетрудоспособности за 12 мес (в перерасчете на 20 больных)	8 657 504,0	8 657 504,0
Итого	12 704 154,8	12 751 711,6
Эффективность лечения закончивших курс ХТ	93,0	94,4

 

Таблица 3. Сводные сведения о прямых и непрямых затратах (в руб.), понесенных системой здравоохранения, в том числе общей эффективности (%) лечения больных полирезистентным ТБ, получающих индивидуализированный режим ХТ

Показатели	Основной результат
	пациенты, взаимодействовавшие с ТМТЛМ	пациенты, получившие продуктовые наборы
Прямые затраты
стоимость лечения (в перерасчете на 20 больных)	6 350 664,8	6 350 664,8
стоимость коррекции приверженности лечению (в перерасчете на 20 больных)	6322,6	53 879,4
Непрямые затраты
выплаты по листку нетрудоспособности за 12 мес (в перерасчете на 20 больных)	8 657 504,0	8 657 504,0
Итого	15 014 491,4	15 056 048,2
Эффективность лечения закончивших курс ХТ	93,0	94,4

 

На основании представленных данных рассчитаны критерии CEA и ICER.

Применение во фтизиатрической практике ТМТЛМ с целью коррекции уровня приверженности пациентов лечению, уменьшения проявления симптомов тревоги и депрессии, а также увеличения общей эффективности ХТ по сравнению с выдачей продуктовых наборов оказалось более выгодным (по прямым затратам) более чем в 8 раз.

Для группы пациентов, ознакомленных с ТМТЛМ и получивших лечение по I или III режимам ХТ, показатель «затраты/эффективность» был представлен значением 136 603,81 руб. Для группы пациентов, которым выдавались продуктовые наборы (режимы терапии те же), показатель «затраты/эффективность» представлен значением 135 081,70 руб.

При сравнении показателей соотношений «затраты/эффективность» для двух представленных групп, получивших лечение по I или III режимам, выявлено несущественное преимущество метода выдачи продуктовых наборов на 1,12%.

Для группы пациентов, ознакомленных с ТМТЛМ и получивших лечение по индивидуализированному II режиму, показатель «затраты/эффективность» представлен значением в 161 446,14 руб. Для группы пациентов, которым выдавались продуктовые наборы (режим терапии тот же), показатель «затраты/эффективность» представлен значением в 159 492,00 руб.

При сравнении показателей соотношений «затраты/эффективность» для двух представленных групп, получивших лечение по индивидуализированному II режиму, выявлено, как и в первом случае, несущественное преимущество метода выдачи продуктовых наборов на 1,21%.

Показатель ICER для математической связи «получившие модель/получившие продуктовый набор + I или III режим ХТ» представлен значением 33 969,14 руб. для достижения одного дополнительного процента эффективности по методу выдачи продуктовых наборов.

Показатель ICER для математической связи «получившие модель/получившие продуктовый набор + II индивидуализированный режим ХТ» представлен значением 29 683,42 руб. для достижения одного дополнительного процента эффективности по методу выдачи продуктовых наборов.

Следовательно, применение ТМТЛМ во фтизиатрической практике более чем в 8 раз дешевле метода выдачи продуктовых наборов при фактически сопоставимых результатах эффективности лечения. В случае возникновения необходимости увеличения эффективности лечения больных туберкулезом путем увеличения дотации продуктовых наборов стоимость одного дополнительного процента эффективности экономически невыгодна.

Обсуждение

С начала 2000-х годов в России имелась широко развитая сеть социальной поддержки больных ТБ, поддерживаемая за счет некоммерческой деятельности различных организаций, фондов и противотуберкулезных учреждений.

Например, в диссертационном исследовании Е.М. Богородской [32] приводятся сведения об экономической эффективности социальной поддержки больных ТБ, которая представлена количественным показателем 26%, что в качественном выражении позволило добиться существенного уменьшения случаев немотивированных перерывов в ХТ пациентов с ТБ и улучшить результаты их лечения (суммарная эффективность лечения больных, получающих социальную помощь, составила 94,4% против 68,4% среди лиц, больных ТБ, которые ее не получали).

Суммарная эффективность лечения исследуемой группы пациентов, работавших с ТМТЛМ, составила в нашем случае 93%, что несущественно (разница составила 1,4%) отличается от результатов указанного диссертационного исследования.

Авторы другой научной работы [2] сообщают об увеличении стоимости лечения больных ТБ при реализации принципов социальной поддержки (выдача продуктовых наборов, оплата проезда, оплата труда социальных работников), на 2 693,97 руб. при базовой стоимости лечения (1-й курс ХТ) одного впервые выявленного пациента (без МЛУ ТБ) в 2 955,92 руб. (уровень цен на 2012 г.). Таким образом, стоимость социальной поддержки 100 моделируемых пациентов с ТБ будет равняться 269 391,06 руб.

В нашем исследовании при моделировании стоимости коррекции приверженности к лечению методом ТМРКЛ (с учетом сопроводительной документации) на 100 больных затраты учреждения здравоохранения составят всего 31 613,00 руб.

В публикации Е.М. Богородской и соавт. [33] отмечено, что социальная поддержка больных ТБ снижает вероятность прекращения ХТ среди злостных потребителей алкоголя в 7 раз, несемейных (одиноких) людей – более чем в 8 раз, а среди нетрудоустроенных пациентов – в 8,8 раза. Эффективность ХТ среди контингента больных, получавших социальную поддержку, достигала 93% [33], что сопоставимо с нашими результатами. Стóит также указать, что отсутствие факта использования ТМТЛМ в группе контроля способствовало увеличению возникновения неблагополучия в исходе терапии на 80,6%, а риск нарушения режима лечения увеличивался на 63,3%.

В научной публикации Н.О. Лебедевой и соавт. [34] освещается способ формирования мотивации к лечению у больных ТБ легких с помощью предоставления им продуктового набора (состав не уточняется) в качестве поощрения («подарка») один раз в неделю, но только в случае соблюдения режима лечения. Стоимость одного продуктового набора варьировала от 80 до 100 руб. (стоимость ниже в 3,16–3,95 раза по сравнению с одной ТМТЛМ с сопроводительной документацией) с учетом социально-экономических особенностей (снижение цен на некоторые продовольственные товары по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Самарской области по состоянию на 2005–2006 гг.) региона исследования (г. Самара, Самарская область) и уровня инфляции (6,01%) на тот момент [35, 36]. Общие затраты на продуктовые наборы авторами не приводятся. При текущем уровне инфляции, с учетом результатов расчета, который получен с помощью специального цифрового калькулятора инфляции [27], стоимость одного продуктового набора может достигать 361,36 руб., что превышает стоимость одной ТМТЛМ с сопроводительной документацией на 12,51%.

Заключение

Представленный в работе клинико-экономический анализ перспектив внедрения во фтизиатрическую практику метода ТМРКЛ выглядит многообещающим, что подтверждается выполненными математическими расчетами и сравнениями, и может быть рекомендован к использованию в рутинной практике врачей-фтизиатров для коррекции уровня приверженности больных ТБ лечению – ХТ, уменьшения выраженности симптомов тревоги и депрессии, а также увеличения результативности лечения.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. А.Г. Наумов – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста; А.С. Шпрыков, Н.Ю. Бородина – редактирование текста.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. A.G. Naumov – concept and design of the study, collection and processing of the material, writing the text; A.S. Shprykov, N.Yu. Borodina – text editing.

Источник финансирования. Работа выполнена за счет средств ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России.

Funding source. The work was carried out at the expense of the Privolzhsky Research Medical University.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты, участвовавшие в исследовании (проспективная группа), дали информированное добровольное согласие. У пациентов из ретроспективной группы письменное информированное согласие получено не было по объективным причинам.

Consent for publication. The patients participating in the study (prospective group) gave their written informed consent. In patients from the retrospective group, written informed consent was not obtained for objective reasons.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee. The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

Об авторах

Алексей Георгиевич Наумов

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ Нижегородской области «Нижегородский областной клинический противотуберкулезный диспансер»

Email: naumovag@pimunn.ru
ORCID iD: 0000-0003-0412-6877

ассистент каф. фтизиатрии им. И.С. Николаева, врач-фтизиатр отд-ния для больных туберкулезом органов дыхания

Россия, Нижний Новгород; Нижний Новгород

Александр Сергеевич Шпрыков

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России

Email: shprykov_a@pimunn.net
ORCID iD: 0000-0002-2780-6704

д-р мед. наук, проф., зав. каф. фтизиатрии им. И.С. Николаева

Россия, Нижний Новгород

Наталья Юрьевна Бородина

ГБУЗ Нижегородской области «Нижегородский областной клинический противотуберкулезный диспансер»

Автор, ответственный за переписку.
Email: natali.borodina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1711-4269

зам. глав. врача по организационно-методической работе

Россия, Нижний Новгород

Список литературы

Дополнительные файлы