Типичная врачебная практика ведения пациентов с фибромиалгией

Полный текст

Введение

По данным исследований, от 0,2 до 6,6% людей в мире страдают фибромиалгией (ФМ) [1]. Распространенность ФМ в разных странах примерно одинаковая и не существует доказательств, что она выше в промышленно развитых странах [2]. В Российской Федерации распространенность синдрома ФМ оценивалась в популяции жителей Екатеринбурга, в которой составила 4,2% [3]. Распространенность ФМ увеличивается с возрастом, достигая пика в 50–59 лет, и затем плавно снижается [4]. Возраст пациентов на момент появления первых симптомов ФМ обычно составляет 25–40 лет. ФМ чаще встречается у женщин в соотношении от 2:1 до 30:1 в зависимости от используемых диагностических критериев [2, 4, 5]. Для ближайших родственников пациентов с ФМ риск возникновения в 8 раз выше, чем в общей популяции [6].

К симптомам ФМ относятся хронический распространенный болевой синдром, нарушения сна, субъективные когнитивные нарушения [7]. Диагноз ФМ основывается на клинических данных, не требует сложных и дорогостоящих обследований [8, 9]. Однако, несмотря на высокую распространенность и кажущуюся легкость постановки диагноза, выявление ФМ остается неудовлетворительным. От момента обращения пациента за помощью до момента постановки диагноза проходит в среднем 2,3 года [10]. В мире диагноз ФМ не выставлен у 73% пациентов, жалобы которых соответствуют критериям ФМ [11]. Возможно, это связано с низкой информированностью врачей о ФМ [12], а также с неопределенностью специальности врача (невролог, ревматолог, специалист по боли, врач общей практики), который должен вести пациентов с ФМ. Долгое время ФМ имела шифр M79.7 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра и относилась к ревматологическим заболеваниям, что, вероятно, ограничивало врачей других специальностей в постановке данного диагноза. В Международной классификации болезней 11-го пересмотра ФМ отнесена в раздел первичной боли, что указывает на целесообразность участия специалистов по боли и неврологов в ведении пациентов с ФМ [13].

Для упрощения постановки диагноза с конца XX в. ведутся попытки систематизировать знания о ФМ и создать удобные и для клиницистов, и для ученых диагностические критерии ФМ. Последние критерии ФМ, разработанные Таксономией боли Американского общества по изучению боли (The ACTTION-American Pain Society Pain Taxonomy – AAPT), опубликованы в 2019 г. и оказались очень просты в своем применении [9].

Кроме того, разработаны клинические рекомендации по лечению ФМ, в которых особый акцент сделан на применении немедикаментозных методов лечения у пациентов с ФМ с «легким» течением: образовательная программа, кинезиотерапия или лечебная физкультура, когнитивно-поведенческая терапия болевого синдрома [8, 14]. При отсутствии эффективности немедикаментозных методов лечения рекомендуется добавить фармакотерапию [15]. Основными препаратами в лечении ФМ являются антиконвульсанты (прегабалин, габапентин), антидепрессанты (дулоксетин, милнаципран, амитриптилин, венлафаксин) [14, 15]. Существует информация о возможной эффективности трамадола [15] и кветиапина [16].

Исследования, посвященные ФМ, в нашей стране единичны [3, 17], и в них не оценивалась типичная практика ведения пациентов с ФМ. Анализ ошибок диагностики и лечения пациентов с ФМ позволит избежать их в будущем и улучшить подход к ведению пациентов с этим состоянием.

Цель исследования – анализ диагностики и предшествующей типичной практики ведения пациентов с ФМ.

Материалы и методы

Исследование проводилось в период с января 2020 по май 2022 г. В исследование включались все пациенты с ФМ, проходившие лечение в неврологических отделениях Клиники нервных болезней (КНБ) им. А.Я. Кожевникова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) и подписавшие информированное добровольное согласие по форме, установленной и одобренной локальным комитетом по этике ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). Диагноз ФМ устанавливали в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологии 2016 г.

Критерии включения в исследование: наличие ФМ, возраст пациентов от 18 до 70 лет.

Критерии невключения: беременность и период грудного вскармливания, возраст до 18 лет; наличие злокачественного новообразования в течение последних 5 лет, наличие острой травмы позвоночника или других специфических заболеваний, выраженные органические когнитивные нарушения.

В исследовании приняли участие 53 пациента (47 женщин и 6 мужчин), средний возраст пациентов составил 46,8±14,6 года. Пациентов в возрасте 18–35 лет – 26% (14 человек), 36–44 года – 17% (9 человек), 45–59 лет – 38% (20 человек), более 60 лет – 19% (10 человек).

У пациентов с ФМ оценивались скрининговый опросник для выявления ФМ (FiRST), количество болевых зон в соответствии с AAPT, длительность болевого синдрома (годы) до установления диагноза, интенсивность болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), качество жизни – по обновленному опроснику для оценки влияния ФМ (FIQR), проведенные лабораторные и инструментальные методы обследования и проводимое ранее лечение. Для скрининга тревожных и депрессивных расстройств пациенты заполняли госпитальную шкалу тревоги и депрессии (ГШТД).

Дополнительно сравнили средние показатели по ЦРШ, FIQR, ГШТД и проанализировали проводимое лечение до обращения в КНБ у пациентов, которые знали о своем диагнозе, и у пациентов, которым диагноз не поставлен.

Анализ данных проводился с помощью методов описательной, параметрической и непараметрической статистики. Данные для непрерывных переменных с нормальным распределением представлены в виде M±δ, где M – среднее значение, а δ – среднее квадратичное отклонение. Данные для непрерывных переменных с ненормальным распределением представлены в виде M (Q1–Q3), где M – медиана, Q1–Q3 – интерквартильный размах. Для описания категориальных переменных использовали частоты, для сравнения групп по количественным переменным с ненормальным распределением – критерий Манна–Уитни. Для сравнения групп по качественным переменным использовался критерий χ² Пирсона. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 (IBM Corporation, США) и Jamovi v. 1.6 2021 (Jamovi project, Австралия). При оценке результатов статистически значимыми считали результаты при значениях p<0,05.

Результаты

Только у 15,1% (8 из 53 пациентов) с ФМ до госпитализации установлен диагноз ФМ. По опроснику для выявления ФМ (FiRST) пациенты с ФМ набирали 5,0 (4,0–6,0) балла. Ни один пациент никогда не проходил тестирование FiRST до госпитализации в КНБ. Среднее количество болевых зон по критериям AAPT у группы пациентов с ФМ 6,9±1,6 (всего зон 9).

Характеристики болевого синдрома пациентов с ФМ представлены в табл. 1. Применяемые методы диагностики и лечения до поступления в стационар представлены в табл. 2, 3 соответственно. Анализ проводимой терапии у пациентов с установленным до госпитализации диагнозом ФМ и пациентов, у которых диагноз ФМ не установлен, представлен в табл. 4.

 

Таблица 1. Характеристики пациента с ФМ неврологического стационара

Мужчины/женщины	1/7,8
Возраст пациентов, лет	46,8±14,6
Длительность болевого синдрома до установления диагноза, годы	7,0 (2,0–15,0)
Максимальная интенсивность болевого синдрома (ЦРШ), баллы	7,1±1,9
Число пациентов с флуктуацией интенсивности болевого синдрома в течение дня, абс. (%)	43 (81,1)
Влияние на качество жизни (FIQR), баллы	54,9±18,4
HADS (тревога), баллы	10,9±4,5
HADS (депрессия), баллы	7,9±3,4
Работоспособность, абс. (%)
Работают полный день	7 (13,2)
Работают неполный рабочий день и/или удаленно	19 (35,8)
Не работают	27 (50,9)
Инвалидность по диагнозу ФМ	3 (5,7)
Наличие стрессовых факторов до начала заболевания	34 (64,2)
Наличие суицидальных мыслей в анамнезе в связи с наличием симптомов ФМ	8 (15,1)

 

Таблица 2. Лабораторные и инструментальные методы исследования до поступления в стационар

Метод исследования	%	Число пациентов
Магнитно-резонансная томография как минимум одного отдела позвоночника и/или крестцово-подвздошных сочленений	90,5	48
Рентгенологические методы исследования как минимум одного отдела позвоночника/тазобедренных суставов	62,3	33
Электронейромиография и игольчатая электромиография	20,8	11
Лабораторные анализы для исключения заболеваний соединительной ткани	35,8	19

 

Таблица 3. Сравнение интенсивности болевого синдрома, качества жизни, уровня тревоги и депрессии у пациентов с установленным до госпитализации диагнозом ФМ и пациентов, у которых диагноз ФМ не установлен

	Пациенты, которым до госпитализации не установлен диагноз ФМ (n=45)	Пациенты, которым до госпитализации установлен диагноз ФМ (n=8)	p
ЦРШ	7 (6,0–8,0)	8 (7,25–8,25)	0,478
	7,04±1,91	7,38±2,26
FIQR	55,0 (41,2–67,7)	54,1 (49,1–72,7)	0,611
	54,1±18,4	59,3±18,8
ГШТД – тревога	11,0 (7,0–14,0)	7,5 (6,75–10,0)	0,159
	11,3±4,44	9,0±4,47
ГШТД – депрессия	8,0 (6,0–11,0)	6,5 (5,75–8,25)	0,347
	8,11±3,56	6,88±2,03

 

Таблица 4. Анализ проводимой терапии у пациентов с установленным до госпитализации диагнозом ФМ и пациентов, у которых диагноз ФМ не установлен

	Пациенты, которым до госпитализации не установлен диагноз ФМ (n=45)	Пациенты, которым до госпитализации установлен диагноз ФМ (n=8)	p
Получали адекватную* медикаментозную терапию, абс. (%)	23 (51,1)	8 (100)	0,010
Получали адекватное** немедикаментозное лечение, абс. (%)	15 (33,3)	2 (25)	0,642
Комбинированное (немедикаментозное и медикаментозное) лечение, абс. (%)	9 (20)	2 (25)	0,748

*Адекватной медикаментозной терапией считался прием пациентом антидепрессанта (дулоксетин, милнаципран, амитриптилин, венлафаксин), прием антиконвульсанта (прегабалин, габапентин) или комбинации антидепрессант + антиконвульсант, антидепрессант + антидепрессант; **адекватными методами немедикаментозной терапии считались лечебная физкультура, психологические методы лечения, в том числе когнитивно-поведенческая терапия.

 

Обсуждение

За рубежом в течение последних нескольких лет возрос интерес исследователей к ФМ как феномену первичной хронической боли [9]. В нашей стране отсутствуют исследования по анализу типичной практики ведения пациентов с ФМ, которые предполагают анализ сложностей диагностики, ведения пациентов и назначаемого лечения. Поводом нашего исследования послужило изучение тактики ведения пациентов с ФМ.

Исходя из новых диагностических критериев AAPT диагноз ФМ может быть поставлен на основании жалоб, анамнеза и осмотра пациента [9], однако недостаточная осведомленность о заболевании приводит к необоснованному назначению большого количества дополнительных методов диагностики, несвоевременной постановке диагноза и неверному лечению ФМ. Результаты проведенного исследования показывают низкую информированность врачей в отношении диагноза ФМ: большинству (85%) пациентов диагноз ФМ не выставлен, хотя они болели в течение нескольких лет и неоднократно обращались за медицинской помощью.

В нашем исследовании длительность симптомов ФМ у пациентов до постановки диагноза составляла 7,0 (2,0–15,0) года, что значительно больше, чем в аналогичном зарубежном исследовании E. Choy и соавт. [10]. В исследовании E. Choy и соавт. у 800 пациентов из 8 стран (Франция, Германия, Италия, Мексика, Нидерланды, Южная Корея, Испания и Соединенное Королевство) в среднем время до постановки диагноза составило 2,3 года. При этом в большинстве стран оно находится в диапазоне от 2,1 до 2,7 года. Исключением стали Испания (3,7 года) и Южная Корея (0,6 года) [10].

В нашем исследовании не выявлено статистически значимой разницы в интенсивности боли, выраженности эмоциональных расстройств и качества жизни у тех пациентов, которые знали о своем диагнозе до госпитализации в КНБ, и тех, кому диагноз выставлен впервые. Это может быть связано с тем, что госпитализированные пациенты, знавшие о своем диагнозе, исходно имели более выраженные жалобы и более тяжелое течение ФМ, и поэтому их показатели оказались схожи с пациентами, которые не знали своего диагноза до госпитализации. Однако наиболее вероятно, что это связано с отсутствием статистически значимой разницы в проводимом до госпитализации нефармакологическом и комбинированном лечении у пациентов с диагнозом и без него. Статистически значимая разница выявлена только в применяемом медикаментозном лечении, однако его оказалось недостаточно для получения значимого эффекта.

В связи с длительным промежутком неэффективного или недостаточно эффективного лечения пациенты с ФМ при госпитализации оценивали интенсивность боли как высокую (7,1±1,9 балла). В нашем исследовании по сравнению с зарубежными исследованиями [10] у большинства пациентов снижена работоспособность: в связи с симптомами ФМ имеют неполный рабочий день и/или удаленную работу 35,8%, не работают – 50,9%, в том числе 5,7% имеют инвалидность по диагнозу ФМ. В работе E. Choy и соавт. 22% пациентов оказались не в состоянии работать, а 25% не могли работать полный рабочий день [10]. В мире 1/4 пациентов с ФМ прекращают работать в течение 5 лет после постановки диагноза, а 1/3 получают финансовую поддержку, выплаты по инвалидности из-за симптомов ФМ [11, 18, 19]. В исследовании F. Wolfe и соавт. (N=2321, США) 35% получали выплаты по инвалидности [20]. В РФ пациенты с ФМ могут получить группу инвалидности с 6 октября 2021 г. [21].

По данным исследователей, своевременная постановка диагноза ФМ повышает удовлетворенность пациентов медицинской помощью [22] и снижает частоту назначения необоснованных медицинских услуг [23]. В ходе нашего исследования мы также подтвердили, что важно своевременно поставить диагноз ФМ и провести лечение, соответствующее мировым клиническим рекомендациям [8, 24–26]. Ограничениями нашего исследования можно считать небольшую выборку пациентов. Вероятно, для более точной картины нужны будут крупные многоцентровые эпидемиологические исследования на данную тему.

Заключение

ФМ редко диагностируется в нашей стране, даже в случаях установления диагноза пациенты во многих случаях не получают эффективного лечения.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), выписка из протокола №01-20 заседания от 22.01.2020. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); №01-20 of 22.01.2020. The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

Об авторах

Татьяна Игоревна Насонова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: kuzminova_t_i@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-4971-9254

зав. лечебно-диагностическим отд-нием №1, врач-невролог Университетской клинической больницы №3

Россия, Москва

Владимир Анатольевич Парфенов

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: kuzminova_t_i@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-1992-7960

д-р мед. наук, проф., зав. каф. нервных болезней и нейрохирургии

Россия, Москва

Альбина Хамитовна Мухаметзянова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: kuzminova_t_i@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-0827-9427

ординатор каф. нервных болезней и нейрохирургии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы