Рак шейки матки: эпидемиология, лечение, осложнения, реабилитация

Полный текст

Введение

В России злокачественные новообразования органов репродуктивной системы имеют наибольший удельный вес (40,1%) среди онкологических заболеваний у женщин. Рак шейки матки (РШМ) находится на 5-м месте, его частота составляет 4,9%, что делает его одной из наиболее актуальных проблем в онкогинекологии. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2020 г. заболеваемость РШМ в мире составила около 604 тыс. случаев, а смертность от него – 342 тыс. случаев. На долю стран с низким или средним уровнем дохода приходится 90% случаев, что может свидетельствовать о значительном неравенстве в доступе к диагностике и лечению этого заболевания [1, 2].

Большинство больных – женщины трудоспособного возраста (15–59 лет), средний возраст составляет 52,6 года (на 2021 г.). Несмотря на то что РШМ является единственным онкогинекологическим заболеванием с известным этиологическим фактором, разработанным эффективным скринингом и программами первичной и вторичной профилактики, смертность от РШМ в России в 2021 г. была на 7-м месте среди всех онкологических заболеваний у женщин и составляла 4,57%, а летальность в течение 1-го года после постановки диагноза составила 11,9% [2–5].

Тактика ведения и прогноз при РШМ определяются стадией опухолевого процесса, для характеристики которого во всем мире принято использовать классификацию FIGO, учитывающую размеры опухоли, вовлеченность в патологический процесс влагалища, параметральной клетчатки, соседних органов, а также поражение регионарных лимфатических узлов, результаты цитологического исследования, гистологического исследования биоптата шейки матки и соскоба цервикального канала. Решающее значение при постановке стадии заболевания имеет клиническое исследование. С целью получения объективных данных о распространенности РШМ используют ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию, лапароскопию. Окончательный диагноз и стадия РШМ ставится на основании результатов патоморфологического исследования биопсийного и в последующем операционного материала.

Лечение больных РШМ

В настоящее время для лечения больных РШМ применяют хирургические методы, брахитерапию и химиотерапию в различных вариациях [6].

На ранних стадиях стандартным вариантом лечения больных РШМ (IA1, IA2, IB1, IIA1) является хирургическое лечение и сочетанная лучевая терапия. При этом показатель 5-летней выживаемости превышает 92%.

Стандартом хирургического лечения при инвазивном РШМ является расширенная экстирпация матки по Э. Вертгейму [7]. Техника описана в 1912 г. и с того момента претерпела лишь небольшие изменения. Наиболее распространенным типом операций при РШМ является расширенная экстирпация матки тип Piver III, или С1–С2 по Querleu–Morrow. Выполнение данного вида вмешательства предполагает резекцию 2/3 влагалища и удаление параметриев на уровне костно-мышечных стенок малого таза. Все это может быть сопряжено с высоким риском развития осложнений, в том числе и отдаленных, включающих нарушения мочевой, ректальной, половой и других функций, а также влияющих на качество жизни пациенток.

Множество обзоров и исследований, включающих сравнительный анализ радикальной гистерэктомии, проведенной лапароскопическим или лапаротомным доступом, показали преимущества последнего в показателях общей выживаемости (99,3% по сравнению с 94,04% у пациенток, оперированных с применением лапароскопии).

Это может быть связано как с ограничением радикальности выполняемых лапароскопическим доступом операций, так и с применением нервосберегающих технологий, которые несколько уменьшают объем удаляемых тканей. Поэтому РШМ, начиная со стадии IB2, требует выполнения хирургических вмешательств с соблюдением стандартных границ резекции тканей, не допуская улучшения функциональности в ущерб радикальности операций вне зависимости от применяемого хирургического доступа.

Возможности химиотерапии на ранних стадиях РШМ исследуются с 1980-х годов. Показано, что за счет системного воздействия химиопрепаратов сокращается вероятность лимфогенного и гематогенного распространения опухоли, а также наблюдается значительное уменьшение размеров первичного опухолевого очага [8, 9], в связи с чем у большинства пациенток появлялась возможность проведения радикальной операции.

Ряд пациенток с впервые выявленным РШМ получают тот или иной вид лучевой терапии в комбинации с химиотерапией. Данный метод является достаточно эффективным для лечения на определенных стадиях заболевания [10]. При этом в последние годы в литературе развернулась широкая дискуссия, посвященная изучению отдаленных результатов различных подходов к лечению ранних стадий РШМ. В одних работах показано, что неоадъювантная химиотерапия с последующими радикальными гистерэктомиями может являться перспективным направлением [8, 9]. В других указывается на лучшие результаты при использовании химиолучевой терапии. Проведенные исследования пока не позволяют выявить явных преимуществ того или иного подхода к комплексному лечению пациенток на ранних стадиях РШМ.

В исследовании, проведенном в Италии, показано, что применение высокодозной неоадъювантной химиотерапии перед радикальной гистерэктомией позволяет избежать лучевой терапии у большего числа пациенток при РШМ IB1–IIA2 стадии, особенно у молодых пациенток, желающих сохранить общее качество жизни. Еженедельно, в период с июля 2014 по декабрь 2022 г., в течение 6–9 циклов 63 пациенткам (со стадиями IB–IB2/IIA1 у 39,7% и IB3/IIA2 у 60,3%) вводили карбоплатин плюс паклитаксел (80 или 60 мг/м² соответственно). После чего оценивали рентгенологический ответ (оптимальный ответ – размеры остаточной опухоли менее 3 мм): 81% – объективный (17,5% – полный и 63,5% – частичный), 17,5% – стабильное течение заболевания и 1,6% – прогрессирующее. Показатель операбельности составил 92,1%. Оптимальный показатель патологического ответа составил 27,6%. Адъювантная лучевая терапия проведена в 25,8% случаев. Средний срок наблюдения за пациентками, перенесшими радикальную гистерэктомию, составил 49,7 мес, а 5-летняя выживаемость без прогрессирования заболевания и общая выживаемость составили 79 и 92% соответственно [11].

Осложнения терапии и их коррекция

После выполнения лучевой терапии или расширенных операций у пациенток могут возникать нарушения в сфере сексуального здоровья, включающие диспареунию, снижение либидо, сухость влагалища, отсутствие возбуждения, отсутствие оргазма и др. [12]. Помимо этого, хирургическое вмешательство, лучевая и химиотерапия зачастую воздействуют на гормонально активные структуры, что обусловливает нарушение регуляции и выработки половых гормонов.

Так, у многих женщин после брахитерапии возникают стеноз и атрофия влагалища, что в совокупности с приливами и нарушениями сна образует симптомокомплекс, сопровождающийся сексуальной дисфункцией.

Учитывая сложность лечения пациенток с онкологическими заболеваниями, приоритетом, безусловно, являются показатели общей и безрецидивной выживаемости пациенток, а вопросы психоэмоционального состояния и уровня качества жизни очень часто отходят на второй план. Однако более 25 лет назад на заседании Национального института рака (США) и Американского общества клинической онкологии установлено, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов эффективности противоопухолевого лечения после выживаемости.

В настоящее время проблема «короткого» влагалища является крайне актуальной для сексуально активных женщин, ввиду невозможности половой жизни, что может стать причиной развития психоэмоционального стресса и депрессии [13]. Другой значимой проблемой является несостоятельность шва во влагалище, которая возникает при первых попытках полового акта после оперативного лечения. Из-за перенесенного негативного опыта, сопровождающегося сильным эмоциональным стрессом, у женщин усиливается тревожность и страх повторной эвентрации, что приводит к отказу от половой жизни с последующим развитием депрессии.

В исследовании N. Karawekpanyawong и соавт. изучали качество жизни 200 женщин с депрессивным расстройством и поставленным диагнозом РШМ. Средний возраст пациенток составил 55,3±0,7 года. Для исследования использовали стандартизированный опросник PHQ-9, позволяющий диагностировать наличие и тяжесть депрессии. Почти 1/2 пациенток имели диагноз РШМ I стадии, примерно 1/3 – II стадии. Обнаружено, что распространенность депрессивного расстройства составила 13,5%: у 31 (15,5%) пациентки зафиксированы положительные результаты по опроснику депрессии PHQ-9, однако только у 27 (13,5%) диагностирована депрессия, у 26 (97%) из них – депрессия тяжелой степени, 13 (6,5%) пациенток имели суицидальные мысли, но только у одной (0,5%) определен средний суицидальный риск [14].

Результаты исследования, проведенного в Индонезии, целью которого было изучение качества жизни 87 пациенток с диагнозом РШМ с использованием опросника EQ-5D-3L, показали, что наиболее частыми проблемами являются боль и дискомфорт (67,8%), за которыми следовали тревога и депрессия (57,5%) [15].

Критерий сексуального здоровья является серьезной проблемой в исследованиях качества жизни, а распространенность сексуальной дисфункции варьируется от 35 до 100% [16]. Несмотря на статистику, между врачом и пациенткой все еще сохраняется дистанция при обсуждении темы сексуального здоровья. R. Sadovsky и соавт. сообщили, что 50% пациентов считают, что их опасения по поводу сексуального здоровья были проигнорированы [17]. В другом исследовании 40% пациенток, пролеченных по поводу злокачественных новообразований репродуктивной системы, выразили заинтересованность в получении помощи для решения своих сексуальных проблем, но в результате обратились только 7% [18]. Около 75% гинекологов-онкологов признали, что сексуальное здоровье – это крайне важная тема для обсуждения с пациентами, но в то же время 62% пациентов сообщили, что диалога на эту тему у них с врачом не было [19].

Нидерландские ученые оценивали связь сексуального дистресса среди пациенток, прооперированных по поводу РШМ, с частыми вагинальными и сексуальными жалобами, а также беспокойством по поводу болезненного полового акта. Поперечное исследование провели среди 194 пациенток. Критериями включения являлись: поставленный диагноз РШМ, возраст 25–69 лет, заинтересованность в половой жизни. С помощью анкет оценивали такие параметры, как сексуальный дистресс, боль, вагинальные симптомы, тревога, депрессия, проблемы с восприятием собственного тела и неудовлетворенность отношениями, а также социально-демографические переменные, такие как возраст, время, прошедшее после лечения и продолжительность отношений. В итоге около 33% опрошенных женщин набрали балл выше порогового уровня сексуального дистресса. Показано, что высокий уровень сексуальных проблем прямо пропорционально связан с высоким уровнем вагинальной боли, неудовлетворенностью отношений и проблемой восприятия собственного тела [20].

В исследовании, проведенном в Китае, изучали распространенность, факторы риска и прогностическое значение тревоги и депрессии у женщин, оперированных по поводу РШМ. Участвовали 158 пациенток с впервые диагностированным РШМ, которые перенесли хирургическое лечение, и 150 здоровых женщин для контрольной группы. Показатели оценивались с помощью Шкалы тревоги и депрессии (HADS). Распространенность и показатель тревоги (HADS-A) были повышены в основной группе (8,2±3,4, 44,9%, n=158) по сравнению с контрольной (4,9±2,9, 16,0%, n=150). Распространенность и показатель депрессии (HADS-D) повышены у женщин с диагнозом РШМ (7,3±3,3, 36,1%) по сравнению с группой здоровых участниц (4,4±2,8, 12,7%) [21].

Существует множество разных способов коррекции расстройств у пациенток с невозможностью половой жизни вследствие отсутствия или сужения влагалища. Консервативным методом является кольпоэлонгация, у ряда пациенток его применение обладает значительной эффективностью [13, 22]. В некоторых случаях авторы предлагают хирургическое вмешательство различными методами с целью формирования неовлагалища.

В научных исследованиях последних десятилетий авторы пытаются провести параллель у женщин после операций по поводу РШМ и пациенток с синдромом Майера–Рокитанского–Кюстера–Хаузера, поскольку в обоих случаях одной из основных жалоб является невозможность половой жизни. Так, в Испании выполнена вульвовагинальная неопластика по Williams в модификации Creatsas пациентке после химиолучевого лечения местно-распространенной формы РШМ. Длина влагалища до операции составляла 2 см, сразу после – 8 см, спустя 1 год после операции – 6 см. Аналогичные результаты получены у пациенток с аплазией влагалища с существенным улучшением качества сексуальной жизни после вагинопластики [23].

В исследованиях, проведенных в Китае, оценивали результаты создания влагалища по технике Veccheietti и с использованием трансплантата из тканеинженерного биоматериала. В одном пациентке с синдромом Майера–Рокитанского провели модифицированную операцию, включавшую трансвагинальный и лапароскопический доступ. Так, после 10 дней госпитализации длина влагалища составила 9 см. В послеоперационном периоде через 30 дней и 3 мес, учитывая частое применение вагинального расширителя, длина влагалища осталась прежней [24].

В другом исследовании 16 пациенткам после хирургического лечения и последующей брахитерапии выполнена вагинопластика бесклеточным дермальным матриксом. Контроль проводился через 12 мес и включал измерение длины и ширины влагалища. Так, средняя ширина увеличилась с 1,31±0,4 см до операции до 4,13±0,43 см после операции (р=0,034), а длина влагалища с 5,97±0,59 до 9,25±0,66 см (р<0,001). Об улучшении половой жизни сообщили 12 из 16 пациенток [25].

Использовали методы с применением фрагмента толстой кишки, а именно сигмовидной ее части. Однако у данных методов множество минусов. Толстокишечная вагинопластика является источником частых неприятных выделений, а также развития аденокарциномы [26–28].

E. Leblanc и соавт. проводили лапароскопическую модификацию операции Давыдова для создания неовлагалища с использованием брюшины прямой кишки и мочевого пузыря. Операция проведена 8 пациентам (6 из которых прошли ранее радикальную гистерэктомию по поводу РШМ). Средняя длина влагалища до операции составляла 3,8 см. Средняя длина влагалища при выписке – 11,3 см [28].

Заключение

Онкогинекологические заболевания представляют собой значительную медико-социальную проблему. Для большинства пациенток онкологический диагноз ощущается как неотвратимый и трагический. Ежегодно в мире проводят множество исследований и обновляют клинические рекомендации для поиска оптимальных методов лечения и предотвращения развития заболеваний с целью повышения периода безрецидивной выживаемости и снижения летальных исходов.

В настоящее время с улучшением способов и техник хирургических вмешательств, качества и характеристик оборудования для лучевой терапии, а также с появлением новых химиопрепаратов результаты лечения пациенток с онкологическими заболеваниями значительно улучшились. Вместе с тем повышение уровня радикальности применяемых методов лечения может приводить к ухудшению различных показателей качества жизни пролеченных больных. Это может оказать крайне негативное влияние на психоэмоциональный статус женщин, осложняя стрессовую ситуацию. В связи с этим ключевым направлением медико-социального обеспечения этой группы больных становится применение современных способов реабилитации во всех возможных аспектах жизни женщин.

Оценив результаты современных исследований, можно сделать вывод, что наиболее эффективным и обоснованным является комбинированное применение хирургических и консервативных методов коррекции влагалища. Однако принятие решения о хирургической коррекции должно стать результатом обсуждения пациенткой и лечащим врачом преимуществ данной операции в каждом конкретном случае и взвешенной оценки рисков. Важно подчеркнуть необходимость персонифицированного подхода к лечению онкогинекологических заболеваний, когда в формировании плана лечения и реабилитации пациентки участвуют специалисты различных профилей и направлений.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: Я.О. Габуева – концепция, дизайн, написание статьи; Н.А. Буралкина, Д.Л. Оводенко – формирование концепции, дизайна исследования, редактирование статьи; В.Д. Чупрынин, А.А. Горпенко – редактирование статьи; Я.О. Габуева, Ю.А. Кулакова – сбор литературных данных.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work: Ya.O. Gabueva – concept, design, article writing; N.A. Buralkina, D.L. Ovodenko – formation of the concept, design of the study, editing of the article; V.D. Chuprynin, A.A. Gorpenko – article editing; Ya.O. Gabueva, Yu.A. Kulakova – collection of literary data.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Об авторах

Яна Олеговна Габуева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: yana-gabueva@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-0823-9320

аспирант

Россия, Москва

Юлия Алексеевна Кулакова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: yana-gabueva@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-4501-0823

студентка

Россия, Санкт-Петербург

Наталья Александровна Буралкина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: natalyaburalkina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5109-6725

д-р мед. наук, ст. науч. сотр. хирургического отд-ния

Россия, Москва

Антон Александрович Горпенко

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: tohot@me.com
ORCID iD: 0000-0003-1380-7762

канд. мед. наук, врач-гинеколог хирургического отд-ния

Россия, Москва

Владимир Дмитриевич Чупрынин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: v_chuprynin@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0002-2997-9019

канд. мед. наук, зав. хирургическим отд-нием отд. оперативной гинекологии и общей хирургии

Россия, Москва

Дмитрий Леонидович Оводенко

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: yana-gabueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0700-8374

д-р мед. наук, врач-онколог отд-ния инновационной онкологии и гинекологии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы