The effectiveness of low-calorie dietary interventions in managing obesity in patients. A review

Ekaterina A. Troshina; Трошина Екатерина Анатольевна; Ksenia A. Komshilova; Комшилова Ксения Андреевна; Natalia V.  Silina; Силина Наталья Валерьевна; Ekaterina V. Ershova; Ершова Екатерина Владимировна; Fatima K.  Dzgoeva; Дзгоева Фатима Хаджимуратовна

doi:10.26442/20751753.2024.4.202768

Эффективность применения низкокалорийных диет для лечения пациентов с ожирением

Авторы: Трошина Е.А.¹, Комшилова К.А.¹, Силина Н.В.¹, Ершова Е.В.¹, Дзгоева Ф.Х.¹
Учреждения:
1. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России
Выпуск: Том 26, № 4 (2024): Эндокринология
Страницы: 251-256
Раздел: Статьи
URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/631008
DOI: https://doi.org/10.26442/20751753.2024.4.202768
ID: 631008

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Ожирение представляет собой многофакторную патологию, ассоциированную с комплексом метаболических нарушений, что обусловливает высокую социальную значимость данной патологии. Основную роль в снижении массы тела занимают диетологические рекомендации – снижение калорийности рациона питания, в связи с чем в настоящее время уделяется большое внимание эффективным программам снижения массы тела. Крайне важно не только назначать медикаментозную терапию по поводу имеющихся нарушений обмена веществ, но и как можно раньше рекомендовать пациенту рациональную низкокалорийную диету для эффективного и безопасного снижения массы тела. Данные многочисленных исследований демонстрируют эффективность применения низкокалорийных и очень низкокалорийных диет в лечении ожирения, соблюдение которых у пациентов часто вызывает определенные трудности, обусловленные необходимостью сохранения нутритивной ценности рациона и сбалансированного подбора макро- и микронутриентов. Длительное применение редуцированных диет может привести к развитию гиповитаминозов, недостатку пищевых волокон или снижению потребления белка. В 2024 г. на российском рынке появился новый продукт сбалансированного низкокалорийного питания ОПТИФАСТ (OPTIFAST®, компания Nestlé Health Science, Германия), который обеспечивает пациента всеми необходимыми питательными веществами и позволяет управлять суточным калоражем, дает пациенту чувство сытости, необходимое для высокой приверженности низкокалорийной диете, что обеспечивает эффективное и безопасное снижение массы тела преимущественно за счет жировой ткани.

Ключевые слова

ожирение, сахарный диабет, низкокалорийные диеты, ОПТИФАСТ

Полный текст

Введение

Согласно данным Росстата в нашей стране неуклонно растет число больных с ожирением и другими метаболическими заболеваниями, ассоциированными с ним. В 2022 г. зарегистрировано более 419 тыс. новых случаев ожирения (рост составил более чем 10% за год), сахарный диабет 2-го типа (СД 2) в 2022 г. выявлен у 5,2 млн россиян, а ожирение – у 2,17 млн [1]. По статистическим данным, на 1 января 2023 г. в России диагноз «ожирение» зафиксирован у 1,6 млн взрослых и у более 560 тыс. детей. За последние 2 года в России число пациентов с болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ увеличилось почти на 1 млн человек.

По данным эпидемиологического исследования NATION, число взрослых пациентов с ожирением может достигать 45 млн человек [2], а исследование COSI показало: 10% детей в возрасте до 7 лет имеют диагноз «ожирение» и еще 27% – избыточную массу тела [3].

По последним оценкам, к 2030 г. около 14% мужчин и 20% женщин на планете (более 1 млрд человек) будут страдать ожирением, а процент взрослых с ожирением с индексом массы тела (ИМТ)≥30 кг/м², ИМТ≥35 кг/м² и морбидным ожирением (с ИМТ≥40 кг/м²) составит 18, 6 и 2% соответственно [4].

Как уже сказано, в настоящее время наиболее масштабными неинфекционными эпидемиями являются ожирение и СД 2 – две взаимно усугубляющие друг друга патологии. Ожирение ассоциировано с повышением риска возникновения СД 2: наличие ИМТ≥35 кг/м² увеличивает риск его развития до 93% [5]. Продолжительность жизни с ожирением также увеличивает этот риск на 14% за каждые 2 года. К счастью, эта связь работает и в обратную сторону – снижение массы тела неизменно снижает риск возникновения СД 2 и облегчает его течение [5].

Масштабность проблемы ожирения и СД 2, развития коморбидных нарушений породила необходимость поиска персонифицированного лечения и профилактики данного состояния. Известно, что постепенное снижение массы тела как минимум на 5–10% от исходной уже приводит к улучшению клинико-лабораторных показателей и снижению рисков развития ассоциированных с ожирением заболеваний.

Основными направлениями при снижении массы тела согласно клиническим рекомендациям являются: модификация образа жизни в виде снижения калорийности рациона с дефицитом в 500–600 ккал, ограничение жиров в рационе до 25–30% от суточной калорийности, расширение физической активности [6].

В случае отсутствия эффекта от немедикаментозных способов возможно применение ряда лекарственных препаратов, зарегистрированных для лечения ожирения (орлистат, сибутрамин и лираглутид). Наряду с консервативными методами лечения особое место занимает бариатрическая хирургия, которая позволяет достичь и удержать сниженную массу тела в долгосрочной перспективе, что приводит к улучшению качества и продолжительности жизни пациентов.

Как уже сказано, основную роль в снижении массы тела занимают диетологические рекомендации – снижение калорийности рациона питания, в связи с чем в настоящее время большая роль отводится эффективным программам снижения массы тела. Крайне важно не только назначать медикаментозную терапию имеющихся нарушений обмена веществ, но и как можно раньше рекомендовать пациенту рациональную низкокалорийную программу для эффективного и безопасного снижения массы тела, однако сделать это только с помощью продуктового набора, не потеряв нутритивной ценности рациона, часто бывает довольно непросто [7].

Данные многочисленных исследований демонстрируют эффективность применения низкокалорийных и очень низкокалорийных диет в лечении ожирения [7, 8]. Однако соблюдение таких редуцированных диет с применением традиционных пищевых продуктов и блюд нередко вызывает у пациентов определенные трудности, что связано с необходимостью сохранения нутритивной ценности рациона и сбалансированного подбора макро- и микронутриентов. Известно, что длительное применение низкокалорийных диет может привести к развитию гиповитаминозов, недостатку пищевых волокон или снижению потребления полноценного белка.

В настоящее время на рынке имеется большое количество различных «заменителей пищи» (например, белковые коктейли и протеиновые смеси), которые диетологи с успехом применяют с целью повышения нутритивной ценности рациона и увеличения его белкового компонента. Их преимуществами являются сбалансированный состав всех необходимых нутриентов, отсутствие больших временных затрат при приготовлении пищи, разнообразие вкусов, а также возможность использования различных жидких сред для их разведения (вода, молоко). Данные «заменители пищи» значительно упрощают разрабатываемые схемы снижения массы тела, заменяя один или два приема пищи в день продуктом с определенной калорийностью и содержанием питательных веществ.

В 2024 г. на российском рынке появился новый продукт сбалансированного низкокалорийного питания ОПТИФАСТ, зарекомендовавший себя во всем мире на протяжении уже более 50 лет и показавший свою эффективность и безопасность в более чем 80 международных клинических исследованиях с высоким уровнем доказательности [7, 8].

ОПТИФАСТ – это полноценная замена приемов пищи в форме сухой смеси для разведения водой, сбалансированная по калорийности и содержанию белков, жиров и углеводов. В каждой порции продукта содержится около 20 г животного белка, 27 жизненно важных витаминов и минералов и всего 200 ккал. ОПТИФАСТ обеспечивает пациента всеми необходимыми питательными веществами и позволяет управлять суточным калоражем, дает пациенту чувство сытости, необходимое для высокой приверженности низкокалорийной диете, которая показана пациентам с ожирением и избыточной массой тела. Назначая ОПТИФАСТ пациентам с ожирением, легко просчитать количество потребляемой энергии и нутриентов при составлении схем низкокалорийной диеты, обеспечить эффективное и безопасное снижение массы тела преимущественно за счет жировой ткани.

В линейке ОПТИФАСТ для разнообразия вкуса есть продукты 3-х категорий: супы, десерты и коктейли. Программа возможна в двух вариантах: первый вариант – это полноценная трехступенчатая программа, в которой первые 2 мес идет замена всех 3 приемов пищи продуктами ОПТИФАСТ, в течение 3-го месяца идет замена 2 приемов пищи продуктами ОПТИФАСТ, в течение 4 и 5-го месяца идет замена 1 приема пищи продуктами ОПТИФАСТ, начиная с 6-го месяца рекомендуется поддержание результатов посредством сбалансированной диеты стандартной продуктовой корзины. Второй вариант программы ОПТИФАСТ предполагает частичную замену 1–3 приемов пищи начиная с 1-го месяца приема.

Следует сказать, что для профилактики рецидива набора массы тела таким пациентам, безусловно, необходим постоянный контроль питания и физической активности, наблюдение мультидисциплинарной команды специалистов врачей – эндокринологов, диетологов и др.

Метаболические патогенетические нарушения при ожирении

Ожирение характеризуется избыточным накоплением жировой ткани, а также увеличением площади поверхности адипоцитов. Согласно данным исследований в основе патогенеза инсулинорезистентности лежит хроническое воспаление жировой ткани. Метаболические нарушения, возникающие при наличии висцерального ожирения, играют основную роль не только в развитии инсулинорезистентности, но и в нарушении процесса аутофагии и регуляции оси «кишечник–мозг», что приводит к увеличению количества провоспалительных цитокинов, системному воспалению, дисфункции β-клеток, развитию транзиторной гипергликемии, предиабета и СД 2 [5, 8–10].

Насыщенные жирные кислоты (НЖК), которые часто преобладают в рационе пациентов с ожирением, оказывают негативное влияние на чувствительность к инсулину, способствуют провоспалительной передаче сигналов через Toll-подобный рецептор 4 (TLR4) [11] и усиливают синтез диацилглицерола и церамидов [12]. Кроме того, НЖК увеличивают уровень окислительного стресса в эндоплазматическом ретикулуме, активируя сигнальный транскрипционный фактор и провоспалительный каскад, что усугубляет резистентность к инсулину [13]. В ряде исследований показано, что полиненасыщенные ЖК, мононенасыщенные ЖК и эфиры разветвленных ЖК, напротив, оказывают противовоспалительное и инсулино-сенсибилизирующее действие [14]. Короткоцепочечные ЖК образуются в процессе метаболизма пищевых волокон кишечным микробиомом, в свою очередь при ожирении и СД 2 происходит изменение состава микробиоты кишечника, что нарушает выработку короткоцепочечных ЖК и влияет на чувствительность к инсулину и энергетический обмен [15].

У людей с ожирением воспаление в белой жировой ткани, окислительный стресс и митохондриальная дисфункция вызваны снижением экспрессии катаболических ферментов разветвленных аминокислот (branched-chain amino acids – BCAA) [16, 17]. Нарушение состава микробиоты кишечника, вызванное рекомпозицией пищевых субстратов, приводит к увеличению количества бактерий, продуцирующих разветвленные аминокислоты, что способствует увеличению уровня BCAA в плазме [18]. Чрезмерное накопление разветвленных аминокислот может быть одним из звеньев в патогенезе развития инсулинорезистентности. Однако в настоящее время неясно, приводят ли повышенные уровни BCAA к СД 2.

Роли микробиоты кишечника в настоящее время уделяется все большее внимание ученых. Уменьшение биоразнообразия микробиоты связано с увеличением ИМТ, процента жировой ткани, маркеров воспаления, снижением чувствительности к инсулину и дислипидемией [19]. Изменения в составе микробиоты также влияют на уровень глюкозы натощак, гликированного гемоглобина (HbA_1c) и развитие СД 2 [20]. Микробиота кишечника влияет на метаболические процессы и передачу сигналов инсулина, регулируя воспаление, а также выработку и утилизацию метаболически эффективных компонентов [21]. В связи с этим в питание пациентов с ожирением важно добавлять продукты, содержащие дополнительное количество волокон, для модификации состава микробиоты кишечника.

Исследования программы ОПТИФАСТ

Как уже сказано, результаты многочисленных клинических исследований демонстрируют эффективность применения низкокалорийных и очень низкокалорийных диет в лечении ожирения и его метаболических нарушений, в том числе программы ОПТИФАСТ.

Средняя скорость снижения массы тела, достоверно показанная в исследованиях программы ОПТИФАСТ, составляет 1–2,5 кг в неделю в начальной фазе замены 3 приемов пищи [22–24]. Это средние цифры из того разброса данных, который зависит от выбранной схемы и изначальной массы тела респондентов, т.е. поставленных целей.

В исследовании S. Bischoff и соавт. оценивали влияние программы ОПТИФАСТ на протяжении 8,5 года с общим числом участников 8296 человек. Исходный ИМТ составлял >30 кг/м². По итогам соблюдения 52-недельной программы отмечено: снижение исходной массы тела спустя год у женщин на 19,6 кг, а у мужчин – на 26,0 кг; уменьшение окружности талии (ОТ) на 11 см; снижение выраженности СД 2 и метаболического синдрома на 50%, а также снижение частоты артериальной гипертонии с 47 до 29%, уровней триглицеридов и холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности у всех участников (p<0,001), улучшение качества жизни. Среднее снижение массы тела составило 17,9%. Положительный эффект сохранялся до 3 лет, ассоциирован с общим улучшением качества жизни [24].

D. Tricò и соавт. провели сравнение влияния низко- углеводного и средиземноморского стиля питания на показатели углеводного обмена. Участники (36 пациентов) разделены на 2 группы: в 1-й группе низкоуглеводной диеты распределение макронутриентов составило – 30% углеводов, 30% белков и 40% жиров; 2-я группа средиземноморской диеты – 55% углеводов, 15% белков и 30% жиров; они придерживались данного рациона на протяжении 4 нед. В результате средняя потеря массы тела оказалась на 58% выше в группе низкоуглеводной диеты по сравнению с группой средиземноморской (5,7±1,8 и 3,6±1,6% соответственно; p=0,001). Таким образом, данное исследование подтверждает тот факт, что сбалансированная низкоуглеводная диета с высоким содержанием белка может быть эффективной альтернативой средиземноморскому стилю питания [25].

В проспективном интервенционном исследовании на протяжении 15 нед с участием 36 пациентов (14 мужчин и 22 женщины, средний возраст которых составил 58,5 года, ИМТ 34,1 кг/м²) в первые 6 нед стандартизированной программы снижения массы тела (короткая программа ОПТИФАСТ) пациенты получали низкокалорийную диету. Ежедневное потребление состояло из 5 порций, полностью заменяющих обычные составляющие рациона, энергетической емкостью 800 ккал/сут, из которых 96 г углеводов – 6,5 углеводных единиц (1,0–1,5 углеводной единицы на пакетик), 70 г белков, 15 г жиров и необходимое суточное количество витаминов и минералов. Пациентам рекомендовано выпивать >2,5 л воды или других некалорийных напитков в день. За этой фазой очень низкокалорийного рациона следовала 4-недельная фаза возобновления питания, во время которой постепенно добавлялись дополнительные приемы пищи до достижения общей суточной калорийности в 1200 ккал и до 1500 ккал в фазе стабилизации массы тела. Через 15 нед наблюдалось достоверное снижение уровня HbA_1c с 7,3 до 6,5% (p<0,001), массы тела – на 11,9 кг (p<0,001), ИМТ – на 4,3 (p<0,001) и ОТ – на 11,0 см (p<0,001). Улучшения наблюдались и со стороны липидного обмена: выявлено снижение триглицеридов и общего ХС, однако уровни ХС липопротеинов высокой и низкой плотности, а также мочевой кислоты не изменились. Двоим участникам удалось отменить терапию инсулином, четверо смогли уменьшить дозировку пероральных противодиабетических препаратов, а шесть полностью прекратили прием сахароснижающих препаратов в соответствии с показателями гликемии [26]. Авторы пришли к выводу, что структурированная программа снижения массы тела может быть эффективным способом коррекции нарушений показателей углеводного и липидного обменов.

В ходе мультицентрового рандомизированного контролируемого исследования OPTIWIN на протяжении 52 нед, в котором приняли участие 273 человека с ИМТ от 30 до 55 кг/м², участники разделены на две группы: 1-я группа получала готовую программу замены еды (полная в течение первых 26 нед, частичная в последующие 26 нед), 2-я – стандартную низкокалорийную диету. Диетическое вмешательство в группе ОПТИФАСТ разделено на две фазы: I фаза снижения в течение первых 26 нед, которая включала 5 порций готового питания в день (общая калорийность 800 ккал) с введением дополнительного приема пищи пациентам с ИМТ от 45 до 49,9 кг/м² (960 ккал), а участникам с «суперожирением» (ИМТ от 50 до 55 кг/м²) назначали 6 стандартных приемов пищи с добавлением 120 г нежирного белкового продукта и 1 порции некрахмалистых овощей (общая калорийность 1100–1200 ккал). По прошествии 26 нед калорийность рациона участников 1-й группы постепенно увеличена для стабилизации массы тела, в этот период участники употребляли от 1 до 2 продуктов ОПТИФАСТ в день. Рацион участников 2-й группы представлен модифицированной версией диетического питания для профилактики диабета: ограничение калорий на 500–700 ккал/сут от исходной калорийности (жиры 25–30% от общего количества калорий). В результате исследования получены следующие данные: снижение массы тела, ОТ и общей жировой массы в группе ОПТИФАСТ оказалось в среднем в 2 раза больше, чем в группе стандартной диеты. Кроме того, в группе ОПТИФАСТ достоверно снижался уровень глюкозы натощак и HbA_1c, а также выраженность симптомов СД 2 и метаболического синдрома. Уже на 26-й неделе систолическое/диастолическое артериальное давление (АД) значительно снизилось в группе ОПТИФАСТ по сравнению с группой со стандартной диетой, у большей части пациентов достигнуто АД≤130/80 мм рт. ст. (p=0,024), снижение 10-летнего риска ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний оказалось более выраженным в 1-й группе. Аналогичные результаты получены и на 52-й неделе [27].

Эффективность применения низкокалорийных диет при неалкогольной жировой болезни печени

Одним из коморбидных заболеваний, ассоциированных с ожирением, является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), которая наряду с ожирением вносит свой вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2. Лечение НАЖБП также включает в себя снижение массы тела, изменение стиля питания, подключение нутритивной поддержки и физической активности.

В ретроспективном когортном исследовании, проводившемся с 1992 по 2015 г., участникам предлагалась 26-недельная программа снижения массы тела с 6- или 12-недельным этапом полной замены пищи на жидкую диету OPTIFAST 900 ® (Nestlé, Канада). Характеристика участников исследования: 444 пациента, средний возраст составил 47,1±10,9 года, 49% пациентов – женского пола, средний ИМТ – 43,5 кг/м²±7,9. В результате у участников наблюдалось снижение аланинаминотрансферазы (АЛТ): средний уровень АЛТ исходно – 58,9±25,4 Ед/л, а после вмешательства – 32,3±28,1 Ед/л (р<0,01). Снижение массы тела в среднем составило 27,3±11,5 кг (20,7% от исходной). У пациентов с ожирением и исходно высокой АЛТ снижение массы тела с помощью ОПТИФАСТ приводило к нормализации функции печени [28].

В другом проспективном наблюдательном исследовании показано достоверное уменьшение размеров печени, висцеральной и подкожной жировой ткани у 32 пациентов с морбидным ожирением, планирущих бариатрическую операцию, на этапе предоперационной подготовки после 12 нед программы ОПТИФАСТ [29].

Эффективность применения низкокалорийных диет в качестве подготовки к оперативному лечению ожирения

Наряду с консервативными методами лечения ожирения особое место занимает бариатрическая хирургия. Оперативное вмешательство позволяет достичь и удержать сниженную массу тела в долгосрочной перспективе, что приводит к улучшению качества и продолжительности жизни пациентов.

Вопрос питания бариатрических пациентов стоит еще острее, чем у всех остальных пациентов с ожирением. Они крайне нуждаются в полноценном сбалансированном питании, обеспечивающем их всеми необходимыми витаминами и микроэлементами, сохраняя при этом низкую калорийность и разнообразный вкус.

Предоперационное снижение массы тела – важная составляющая в подготовке пациента к бариатрической операции. Ожирение и сопутствующие ему заболевания, в том числе неалкогольная жировая болезнь печени, являются факторами периоперационных рисков, затрудненного доступа к оперативному полю [30]. Питание бариатрических пациентов подразумевает значительные изменения, связанные с уменьшением объема принимаемой пищи, затруднением усвоения нутриентов, бедностью вкусов, предлагаемых до этого дня на рынке специализированного питания. С помощью продуктов питания в рамках низкокалорийных диет становится практически невозможно накормить такого пациента, не снизив питательную ценность. Тем временем одной из важнейших задач после операции является сохранение тенденции к потере массы тела на фоне физического здоровья. Поэтому важно как можно раньше назначить пациенту безопасную и эффективную программу снижения массы тела.

В ретроспективном наблюдательном исследовании с 2014 по 2020 г. сравнили эффективность программы питания ОПТИФАСТ с регулируемым бандажированием желудка в отношении снижения массы тела в течение 26 нед. Средний возраст участников составил 44,1±10,4 года, общее число – 144, среди пациентов преобладали женщины (77%). Через 26 нед исследователи оценили процент снижения массы тела: в группе ОПТИФАСТ – 19,6±6,8%, а в группе бандажирования – 11,9±6,7 (p<0,001). Оба метода являются эффективными при подготовке пациента к бариатрической хирургии, однако соблюдение программы сбалансированного низкокалорийного питания способствует клинически более эффективному снижению массы тела, обеспечивая низкую частоту осложнений [31].

В другом мультицентровом рандомизированном клиническом исследовании 294 бариатрических пациентов сравнивали предбариатрическую подготовку с помощью низкокалорийной программы ОПТИФАСТ в течение 2 нед с обычной стандартной предоперационной подготовкой. В течение 30 сут послеоперационного периода в контрольной группе наблюдалось значительно большее количество осложнений по сравнению с группой ОПТИФАСТ (18 против 8; p=0,04) [32].

Программа ОПТИФАСТ повышает приверженность низкокалорийной диете после операции, создает предпосылки для улучшения хирургического доступа и снижения риска послеоперационных осложнений при соблюдении от 2 до 12 нед перед операцией.

Заключение

Таким образом, программа ОПТИФАСТ обеспечивает более надежную потерю массы тела и профилактику нарушений обмена веществ, чем стандартная низкокалорийная диета, за счет возможности более точного и регулярного получения всех необходимых нутриентов при низком калораже; на фоне устойчивого снижения массы тела способствует улучшению течения и уменьшению рисков возникновения таких серьезных патологий, как СД 2 и метаболический синдром; обеспечивает пациента всеми необходимыми питательными веществами и дает ему чувство сытости, необходимое для высокой приверженности соблюдению низкокалорийной диеты.

Подход к лечению пациентов с ожирением должен быть комплексным и включать все возможности для достижения создания платформы здорового образа жизни: освоение здорового стиля питания, индивидуально подобранная нутритивная поддержка и физическая активность, а также лечение сопутствующих заболеваний, что в совокупности будет положительно влиять на лечение ожирения и повышение качества жизни в долгосрочной перспективе.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.