Современные подходы к терапии сахарного диабета 2-го типа. Московский городской съезд эндокринологов «Эндокринология столицы – 2024». Обзор съезда 29–31 марта 2024 года

Полный текст

Спикеры

Черникова Наталья Альбертовна – канд. мед. наук, доц., доц. каф. эндокринологии, ст. науч. сотр. отд. персонализированной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО

Аметов Александр Сергеевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО, рук. сетевой каф. ЮНЕСКО «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема», засл. деят. науки РФ

Маркова Татьяна Николаевна – д-р мед. наук, проф. каф. эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины», зав. эндокринологическим отд-нием ГБУЗ «ГКБ №52»

Шестакова Екатерина Алексеевна – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»

Трошина Екатерина Анатольевна – чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. отд. терапевтической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»

Хор терапевтических практик сахарного диабета 2-го типа: главный солист –эндокринолог

Н.А. Черникова

Наталья Альбертовна Черникова начала свой доклад с обсуждения стандартов Американской диабетической федерации по оказанию медицинской помощи больным сахарным диабетом (СД) 2024 г. и конкретно зарубежной практики лечения сердечно-сосудистых заболеваний с применением ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 (иНГЛТ-2) и иНГЛТ-1/2 [1].

Сегодня выбор препаратов не вызывает у нас каких-то сомнений, и при постановке диагноза «сердечная недостаточность» мы уже точно знаем об эффективности и без- опасности, российские стандарты соответствуют международным.

Также Наталья Альбертовна рассказала об исследовании EMPRISE, где доказывается реальное преимущество применения иНГЛТ в сравнении с другими препаратами. Процент смертности и неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, результаты исследований показали благоприятное влияние эмпаглифлозина на сердечно-сосудистую систему и почки без увеличения риска для безопасности [2].

Спикер отметила, что у нас достаточно высокая рождаемость и много беременных, в том числе с СД 2-го типа (СД 2). Появились новые исследования безопасности препаратов в отношении назначения на ранних сроках беременности. В исследованиях участвовали крупные национальные регистры Северной Европы и израильская база данных [3]. Несмотря на то, что некоторые оценки являлись неточными, результаты не указывают на значительное повышение риска основных врожденных пороков развития по сравнению с риском, связанным с СД 2 у матери, требующим лечения 2-й линии. Хотя это и обнадеживает, необходимы подтверждения из других исследований, и постоянный мониторинг позволит получить более точные оценки по мере накопления данных.

Ранняя патогенетическая обоснованная комбинированная терапия СД 2: причины и последствия

А.С. Аметов

Александр Сергеевич Аметов начал свой доклад с обсуждения проблемы потери секреторной способности β-клеток задолго до постановки диагноза СД 2. Многофакторная природа нарушений при СД 2 указывает на целесообразность применения комбинированной терапии уже на начальной стадии развития заболевания.

По данным Международной диабетической федерации, более 425 млн человек в возрасте от 20 до 79 лет во всем мире страдают СД 2. В 2045 г. число людей достигнет 629 млн. Столь быстрый рост распространенности СД 2 связан с увеличением числа больных с ожирением. Целый комплекс механизмов с участием многих органов и гормональных систем поддерживает гомеостаз глюкозы, а нарушение функции этой системы приводит к развитию и прогрессированию инсулинорезистентности и развитию осложнений. Раннее начало терапии, направленной на максимальное количество патофизиологических мишеней, позволяет замедлить прогрессирование заболевания и предотвратить его. Цель исследования Александра Сергеевича – оценить влияние комбинированной терапии ситаглиптином и метформином на жировой обмен у больных СД 2. В результате интенсификации терапии добавлением ситаглиптина к метформину у больных СД 2 по сравнению с монотерапией метформином получены более выраженные важные негликемические эффекты в виде уменьшения депо висцерального жира, улучшения показателей функциональной активности β-клеток поджелудочной железы, что является ведущим механизмом патогенеза улучшения гликемического контроля [4].

Также Александр Сергеевич поговорил об исследовании VERIFY, которое представляло собой рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах пациентов с впервые диагностированным СД 2, проведенное в 254 центрах в 34 странах. Результат 5-летнего исследования показал, что раннее вмешательство в виде комбинированной терапии вилдаглиптином и метформином обеспечивает более значительные и длительные долгосрочные преимущества по сравнению с современным стандартом начальной монотерапии метформином для пациентов с впервые диагностированным СД 2 [5].

Закончился доклад мотивирующей речью для врачей о том, что добиться хороших прогнозов более чем реально, а завершением презентации стала цитата Альберта Эйнштейна: «Разум, однажды расширивший свои границы, никогда не вернется в прежние».

Современная сахароснижающая терапия для лечения диабета 2-го типа: ожидания, реальность и перспектива

Т.Н. Маркова

Татьяна Николаевна начала свой доклад со статистических данных о распространенности СД 2.

Во всем мире наблюдается неуклонный рост заболеваемости СД 2. Он ассоциирован с развитием атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек. При этом риски развития осложнений начинают повышаться уже на ранних этапах нарушения углеводного обмена.

Согласно российским Клиническим рекомендациям «Сахарный диабет 2-го типа у взрослых» у пациентов с указаниями на высокий риск АССЗ или уже имеющиеся АССЗ, хроническую сердечную недостаточность, хроническую болезнь почек, вид сахароснижающего лечения может существенно влиять на индивидуальный прогноз, а включение в схему лечения агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 или иНГЛТ-2 с подтвержденными преимуществами при этих состояниях является болезнь-модифицирующим подходом к лечению [6].

В исследовании DECLARE-TIMI 58 дапаглифлозин, представитель класса иНГЛТ-2, показал снижение риска госпитализаций из-за сердечной недостаточности на 27% (отношение рисков – 0,73, 95% доверительный интервал 0,61–0,88) у пациентов с СД 2 и двумя или более дополнительными факторами сердечно-сосудистого риска (возраст ≥55 лет у мужчин или ≥60 лет у женщин и один или более из следующих факторов: дислипидемия, гипертензия или табакокурение), а также у пациентов с диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием [7]. Дапаглифлозин также снижал частоту вторичных комбинированных точек, включающих устойчивое снижение скорости клубочковой фильтрации почек, терминальную стадию почечной недостаточности, смерть от осложнений почек или сердечно-сосудистую смерть, на 24% [7].

Закончила Татьяна Николаевна свое вводное выступление рассуждением о комплаентности пациентов проводимой терапии.

Впервые выявленный СД 2: выбор подхода и терапия выбора. Как улучшить прогноз и продлить благоприятное течение заболевания?

Е.А. Шестакова

Екатерина Алексеевна продолжила дискуссию и подняла тему приверженности терапии у пациентов с СД 2, опираясь на исследование COSMIC [8], где изучалась долгосрочная эффективность и безопасность начальной комбинированной терапии ситаглиптином и метформином у пациентов с СД 2 в клинической практике, также оценивались прогностические маркеры терапевтической эффективности одновременного применения ситаглиптина и метформина.

Уровни гликированного гемоглобина у пациентов с долгосрочным ответом сравнивались с уровнями у пациентов, не ответивших на ранний период (тех, кто не ответил на оценку через 1 год), уровни гликированного гемоглобина снизились на 1,57±1,10% и 0,35±0,90% в долгосрочной перспективе у ответивших и ранних не ответивших соответственно (p<0,001).

Настоящее исследование показывает, что начальная комбинированная терапия ситаглиптином и метформином является привлекательной терапевтической стратегией с долгосрочной эффективностью и хорошим профилем безопасности для пациентов с неконтролируемым СД 2 [8].

НАЖБП и нарушения толерантности к глюкозе

Е.А. Трошина

Екатерина Анатольевна начала свой доклад вводными данными о распространенности неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) среди взрослого населения.

В последние годы НАЖБП становится все более распространенным осложнением различных нарушений метаболизма глюкозы, что делает особенно важным изучение новых направлений в причинах, диагностике и лечении этих осложнений.

Существуют убедительные доказательства того, что начало СД 2 часто предшествует началу НАЖБП; мнение о том, что НАЖБП – это просто «печеночное проявление», устарело. НАЖБП считается ранним и важным предиктором развития СД и других клинических проявлений метаболического синдрома. Недавно предложили переименовать неалкогольный стеатогепатит в метаболически ассоциированную жировую болезнь печени на основании таких признаков, как избыточная масса тела/ожирение, СД 2 и признаки так называемых метаболических нарушений [9].

В последнее десятилетие ведется активный поиск эффективных методов лечения НАЖБП. Нормализация массы тела с помощью диеты и увеличения физической активности является основой нефармакологического лечения НАЖБП. Изменение образа жизни, ведущее к снижению массы тела, не только улучшает чувствительность тканей к инсулину, но и приводит к уменьшению жировой массы печени. Фармакотерапия также направлена на борьбу с основными факторами риска развития НАЖБП, включая ожирение, инсулинорезистентность, гипергликемию, дислипидемию и воспаление. В настоящее время ряд исследований направлен на поиск сахароснижающих препаратов, способных влиять на патологические изменения. Такие препараты должны снижать массу тела, уменьшать количество сердечно-сосудистых событий, предотвращать возникновение поздней стадии НАЖБП, а также иметь низкую стоимость, длительную безопасность и улучшать качество жизни. Большой интерес представляют поливалентные молекулы, одной из которых является урсодезоксихолевая кислота (Урсосан® форте, ПРО.МЕД. ЦС), используемая в лечении НАЖБП.

Одновременное влияние на сердечно-сосудистый риск и целевое снижение массы тела при лечении НАЖБП оценено в международном многоцентровом исследовании УСПЕХ, проведенном в реальной клинической практике [10]. Исследование показало, что урсодезоксихолевая кислота – УДХК (Урсосан® форте, ПРО.МЕД. ЦС) в дозе 15 мг/кг в сутки в течение 6 мес может улучшить показатели аланин- аминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, γ-глута- милтрансферазы, общего холестерина и триглицеридов в условиях первичной медицинской помощи независимо от снижения массы тела. Благоприятное влияние УДХК (Урсосан® форте, ПРО.МЕД. ЦС) на уровни аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и γ-глутамилтрансферазы являлось выраженным в течение первых 3 мес лечения. Исследование также продемонстрировало благоприятное влияние УДХК (Урсосан® форте, ПРО.МЕД. ЦС) на прогрессирование толщины комплекса интима–медиа сонной артерии у мужчин и женщин и снижение 10-летнего риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие долгосрочные исследования с контрольными группами.

Источник финансирования. Материал подготовлен при поддержке компании ПРО.МЕД. ЦС.

Список литературы

Дополнительные файлы