Возрастные особенности больных туберкулезом и раком легкого: клинико-рентгенологическая характеристика и возможности хирургического лечения

Полный текст

Введение

Рак легкого (РЛ) и туберкулез (ТБ) остается достаточно редким и трудно диагностируемым сочетанием двух жизнеугрожающих заболеваний у одного больного. Механизмы взаимодействия опухолевого и инфекционного процессов все еще мало изучены. По данным исследований, ТБ легких повышает риск развития РЛ в 2,7 раза [1]. При этом риск развития ТБ у больных со злокачественным новообразованием (ЗНО) легкого в 6–9 раз выше, чем в популяции [2]. Существует ряд публикаций, высказывающих предположение о возможных механизмах взаимодействия патологических процессов: независимое течение заболеваний, развитие РЛ на фоне инфекционного процесса и ТБ легких на фоне опухолевого процесса [3].

Известно, что ЗНО (в том числе и бронхолегочной системы) чаще встречаются у лиц пожилого возраста [4, 5], тогда как отдельные клинические случаи демонстрируют особенности течения сочетанной патологии в более молодом возрасте [6, 7]. В настоящее время отсутствуют публикации, описывающие особенности течения заболевания у больных РЛ и ТБ в зависимости от возраста. Известно, что в популяции в целом РЛ выявляется на стадии распространенного опухолевого процесса, не подлежащего радикальному хирургическому лечению. Более молодые пациенты позднее обращаются за медицинской помощью, реже проходят профилактические исследования, что в сочетании с малосимптомным течением РЛ приводит к выявлению опухолевого заболевания на продвинутой стадии. Старшая возрастная группа представляет собой особую категорию пациентов, которые зачастую имеют тяжелую сопутствующую патологию, сниженные функциональные резервы, высокий риск развития интра- и послеоперационных осложнений. Сочетанная патология в подобных ситуациях ставит перед лечащим врачом нестандартные задачи: подбор оптимальной терапии двух нозологий (как с точки зрения выбора схемы лечения, так и в вопросе очередности проводимой терапии), выбор объема и характера проводимого лечения, в том числе хирургического.

Таким образом, представляло интерес изучение особенностей клинических проявлений, диагностики и лечения РЛ и ТБ в различных возрастных группах.

Цель исследования – изучить клинические формы рака и ТБ у обследованных больных, выявить особенности их клинических проявлений, стадирования РЛ и определения клинико-морфологической формы ТБ, оценки функционального статуса и возможностей хирургического лечения у пациентов с сочетанием ЗНО и ТБ легких в различных возрастных группах.

Материалы и методы

За период с 2002 по 2024 г. в Центре торакальной хирургии ФГБУ СПб НИИФ получали лечение 69 пациентов с сочетанием ТБ и РЛ. Для анализа возрастных особенностей течения сочетанной патологии пациенты распределены на следующие группы: младше 44 лет, 45–49 лет, 50–54 года, 55–59 лет, 60–64 года, 65–69 лет, старше 70 лет.

Изучены клинические характеристики пациентов (пол, возраст, индекс массы тела, стаж курения, жалобы на момент госпитализации, индекс коморбидности Чарльсона, показатели функции внешнего дыхания, форма туберкулезного процесса и его активность, данные гистологического исследования опухоли, стадия опухолевого процесса по классификации TNM 8-го издания), результаты диагностических исследований (данные компьютерных томограмм – признаки внутригрудной лимфаденопатии, наличие кальцинатов в лимфатических узлах – ЛУ, предположение об этиологии изменений, локализация двух патологических процессов относительно друг друга, тест лекарственной чувствительности M. tuberculosis), особенности хирургического лечения (длительность оперативного вмешательства, вид хирургического доступа, объем оперативного вмешательства, особенности интраплеврального спаечного процесса, объем интраоперационной кровопотери, характеристика послеоперационных осложнений по классификации OTMM в торакальной хирургии, длительность послеоперационного койко-дня).

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.7.2 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95% доверительного интервала. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Сравнение трех и более групп по количественному показателю выполнялось с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения проводились с помощью критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий) и Краскела–Уоллиса, апостериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма в зависимости от нормальности распределения. Сравнение процентных долей при анализе таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 59,32±10,35 года (минимальный – 21, максимальный – 76), 79,7% составили мужчины. Мужской пол кратно преобладал над женским во всех возрастных группах, кроме группы 65–69 лет (54,5% мужчин). Треть (34,7%) пациентов относились к категории пожилого возраста по данным Всемирной организации здравоохранения (старше 64 лет). Индекс массы тела почти не имел различия между группами.

Время от появления клинической симптоматики или выявления рентгенологических изменений до госпитализации в стационар статистически не отличалось между группами. В группах 55–59 лет и 60–64 года медиана показателя составила 3 мес, в остальных – 5 мес и более. Курящие пациенты составляли 3/4 выборки, медиана стажа курения – 40 пачка-лет. При анализе групп различий по этим параметрам не выявлено.

Клинические симптомы (одышка, кашель, эпизоды кровохарканья, снижение массы тела) статистически значимо не отличались при сравнении групп, однако стоит отметить, что с возрастом наблюдается повышение выявляемости жалоб на одышку при физической нагрузке.

При анализе индекса коморбидности Чарльсона без учета баллов по возрастной характеристике в группе пациентов старше 70 лет наблюдался наивысший показатель (Ме – 4,0, интерквартильный размах 3,75–5,0; p=0,022), что статистически значимо выше, чем в группах 50–64 года.

При анализе функции внешнего дыхания показатели объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и жизненной емкости легких не имели статистически значимых различий. Стоит отметить, что в абсолютных значениях в литрах данные показатели демонстрировали обратную зависимость от возраста, в то время как в относительных (%) – прямую. Индекс Тиффно также не отличался между группами.

При анализе сканов компьютерной томографии (КТ) пациентов с сочетанной патологией выявлены следующие тенденции (рис. 1–4): с возрастом снижалась частота выявления лимфаденопатии средостения, с одной стороны, и росла частота выявления кальцинатов внутригрудных ЛУ (ВГЛУ), с другой; при попытке дифференциальной диагностики специалисты КТ реже подозревали сочетанную патологию у более старших пациентов и все чаще подозревали ЗНО или не могли четко дифференцировать описываемые изменения. Кроме того, для более возрастных пациентов характерно подозрение на центральную локализацию опухоли легкого.

 

Рис. 1. Внутригрудная лимфаденопатия по данным КТ.

 

Рис. 2. Признаки кальцинации ВГЛУ.

 

Рис. 3. Предполагаемая этиология изменений по данным КТ.

 

Рис. 4. Наличие признаков центрального новообразования по данным КТ.

 

В 86,5% случаев инфекционный и онкологический процессы наблюдались в одном и том же легком, в 50,7% – в пределах одной доли легкого. При анализе данного показателя в зависимости от возраста различия практически не наблюдались. Стоит отметить, что процессы в разных легких определялись в лишь в группах пациентов старше 55 лет.

Во всех возрастных группах преобладал (61%) лекарственно чувствительный ТБ. По форме туберкулезного процесса статистически значимых различий в возрастных группах не отмечено. У 1/3 пациентов выявлена туберкулема легкого, у 1/4 – инфильтративный ТБ, также почти 25% пациентов имели кавернозный или фиброзно-кавернозный ТБ. В 65% случаев регистрировался активный туберкулезный процесс на момент резекции легкого, при анализе возрастных групп наблюдалась тенденция к снижению данного показателя с возрастом (рис. 5).

 

Рис. 5. Активность туберкулезного процесса на момент хирургического вмешательства.

 

Гистологический подтип опухоли также статистически значимо не отличался между группами. Плоскоклеточный рак преобладал в группе пациентов до 65 лет, в то время как в старшей возрастной группе преобладали аденокарциномы легкого, выявлялись карциноидные опухоли (рис. 6). Преобладающий гистотип опухоли коррелировал с локализацией ЗНО: с возрастом уменьшалась частота центрального и росла частота периферического РЛ. Стоит отметить, что у 2 пациентов наблюдались синхронные центральная и периферическая опухоли в контралатеральных легких.

 

Рис. 6. Результаты гистологического исследования опухоли.

 

При анализе стадии онкологического процесса по классификации IJCC TNM (8-е издание; рис. 7) 40% пациентов имели III и IV стадии; в более младшем возрасте наблюдались более распространенные стадии болезни как за счет увеличенного размера опухолевого узла, так и за счет большей частоты поражения ЛУ средостения.

 

Рис. 7. Стадии опухолевого процесса по классификации IJCC TNM 8-е издание.

 

Средняя длительность операции составила 189±71 мин. Статистически незначимо дольше длились операции у пациентов старше 60 лет (Ме в среднем 200 мин в сравнении с Ме 150 мин у более молодых пациентов). Наиболее частым видом оперативного доступа стала торакотомия (75%), что связано как с выраженностью спаечного процесса у пациентов нашей выборки [более чем в 1/2 случаев наблюдалась субтотальная или тотальная облитерация плевральной полости (рис. 8)], так и с временным промежутком наблюдения (активное применение видеоторакоскопических операций при ТБ легких с 2013–2014 г.). Наиболее распространенным объемом операции во всех возрастных группах стала лобэктомия (почти 65%). Во всех возрастных группах имелись пациенты, перенесшие пневмонэктомию или билобэктомию, что свидетельствует об отсутствии решающего влияния возраста на выбор объема оперативного вмешательства. Объем интраоперационной кровопотери (табл. 1) оказался выше в более молодом возрасте, что связано с большей выраженностью спаечного процесса у данных пациентов, однако статистически значимые различия не наблюдались.

 

Рис. 8. Характеристика спаечного процесса.

 

Таблица 1. Объем интраоперационной кровопотери

Возраст, лет	Кровопотеря			р
	Me	Q1–Q3	n
Младше 44	500	340–750	3	0,077
45–49	500	365–530	3
50–54	345	125–392,5	10
55–59	210	115–262,5	16
60–64	450	237,5–655	8
65–69	100	50–200	9
Старше 70	150	75–230	11

 

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались в 48,5% случаев, наиболее частым (23,3%) стал продленный сброс воздуха (Ме 11 дней, интерквартильный размах 7–16 дней), большие осложнения (IIIA и IIIB) наблюдались в 48,5% всех осложнений. Распределение осложнений по классификации OTMM в разных возрастных группах представлено на рис. 9.

 

Рис. 9. Послеоперационные осложнения по классификации OTMM в торакальной хирургии.

 

Медиана длительности послеоперационного периода составила 20 дней, возраст не оказывал статистически значимого влияния на данный показатель.

Обсуждение

Пациенты с сочетанной патологией РЛ и ТБ легких представляют сложность с точки зрения как диагностики, так и лечения.

Наиболее часто это мужчины старше 60–65 лет [8–10], что, по данным некоторых авторов, является достоверным фактором риска развития ТБ на фоне злокачественного процесса в легких [8]. По данным Южнокорейского страхового регистра [11], риск развития РЛ у пациентов с активной туберкулезной инфекцией с возрастом снижается с 9,85 для пациентов младше 50 лет до 2,57 для пациентов старше 70 лет. Эти данные сопоставимы с преобладанием в нашей когорте пациентов младше 60 лет с медианой возраста 56 лет.

В подавляющем большинстве случаев выявление РЛ и ТБ происходило при развитии распространенного онкологического процесса – 60–90% пациентов имели III и IV стадию РЛ на момент установки диагноза [8, 12–14]. Однако в нашей выборке выявлено достаточно много ранних форм рака, что может объясняться случайной находкой при хирургическом лечении ТБ легкого.

РЛ развивается в 11–12 раз чаще в течение первого года и более чем в 3 раза чаще в период с 1 по 3-й годы после установки диагноза активного ТБ в сравнении с «здоровой» популяцией [11, 15]. Это можно объяснить более активным обследованием пациентов во время противотуберкулезной терапии – при отсутствии должного эффекта от проводимого лечения одним из первых аспектов дифференциальной диагностики становится РЛ. Длительность анамнеза, по нашим данным, статистически не отличалась между группами, указывая, что возраст в данном случае не влиял на скрытое течение болезни или более позднее обращение за помощью среди пациентов пожилого возраста.

Дифференциальная диагностика РЛ и ТБ легких представляет собой сложную задачу из-за схожести их клинических проявлений. Для обоих заболеваний характерны: кашель с отхождением мокроты, лихорадка, легочное кровотечение, потеря аппетита и массы тела, одышка. По данным метаанализа W. Sun и соавт. [16], персистирующий непродуктивный кашель в 2,43 раза чаще встречался при сочетании ТБ+РЛ по сравнению с пациентами только с ТБ, при этом ночная потливость наоборот – почти в 2 раза реже. Значимо чаще в группе ТБ+РЛ по сравнению с изолированным ТБ выявлялись одышка (отношение шансов – ОШ 3,58), наличие крови в мокроте (ОШ 1,46), гемоторакс (ОШ 5,73). Схожие результаты демонстрируют L. Zheng и соавт. [12]. Отсюда также следует, что появление стойкого кашля и кровохарканья у пациентов, пролеченных от ТБ, должно настораживать в отношении не только рецидива инфекции, но и первичного рака. При этом также не стоит забывать и о манифестации ТБ под маской рецидива онкологического заболевания [17].

По данным отечественных исследований, центральная локализация рака чаще выявлялась у пациентов с хроническим неактивным ТБ на фоне преобладания фиброзных процессов в области корня легкого. Кавернозный и фиброзно-кавернозный ТБ также ассоциированы с центральным опухолевым поражением. Периферический рак встречался преимущественно в сочетании с туберкулемами и очагами инфильтративного ТБ [18], что также совпадает с частотой выявления туберкулемы и инфильтративного ТБ (более 55% наблюдений) и периферического новообразования (2/3 случаев).

Возраст пациентов всегда играет роль в выборе метода лечения в связи с постепенным снижением функциональных резервов с течением жизни. Диагностика сочетанного диагноза характерна для пациентов с низким функциональным статусом (ECOG 3 и более), пожилого возраста и с наличием метастатического поражения [9], что значительно сокращает возможности лечения данной категории больных. По нашим данным, медиана индекса Чарльсона без учета возрастной характеристики почти во всех возрастных группах составила 3 балла (3,5 балла в группе 45–49 лет и 4 балла – в группе старше 70 лет). Несмотря на отсутствие значимых различий в показателях функции дыхания, по нашим данным наблюдалось расхождение кривых в абсолютных (снижение) и относительных значениях (рост) для более возрастных пациентов, что может делать последние более актуальными данными для оценки функционального статуса пациентов.

Хирургическое вмешательство является зачастую единственным способом значимо повлиять на излечение и выживаемость пациентов с сочетанной патологией РЛ и ТБ. Однако в этой когорте пациентов чаще требуются большой объем резекции и характерна высокая частота развития послеоперационных осложнений. Так, по данным S. Cicenas и соавт. [19], 40% операций составляли пневмонэктомии и на все операции пришлось 61% осложнений, из которых 19,5% – хирургические осложнения. По данным A. Sharipov и соавт. [20], коллектив авторов выполнил пневмонэктомию почти 70% пациентов, что во многом связано с распространенным характером онкологического процесса. При этом они описывают лишь 1 случай осложнения – тромболию легочной артерии, приведшую к летальному исходу. В нашей когорте пневмонэктомия выполнена лишь в 25% случаев, и операцией выбора у большинства пациентов стала лобэктомия. Послеоперационный период протекал с осложнениями в 55% случаев, при этом чуть менее 1/2 из них относились к категории больших осложнений, в большинстве своем за счет необходимости повторного дренирования плевральной полости по поводу продленного сброса воздуха и пневмоторакса.

Заключение

Проблема РЛ и ТБ остается актуальной и не до конца изученной. Выявлены особенности в зависимости возраста манифестации и лечения сочетанной патологии: сочетанная патология на догоспитальном этапе в основном выявляется у лиц более молодого и среднего возраста, для которых характерны поражение ЛУ средостения, плоскоклеточный гистотип опухоли и ее центральная локализация, повышенная активность туберкулезного процесса в легких и, как следствие, большая выраженность спаечного процесса в плевральной полости, большая частота и степень послеоперационных осложнений. У пожилых пациентов на догоспитальном этапе чаще подозревается наличие злокачественного процесса в легком, превалирующим типом опухоли является периферическая аденокарцинома с меньшей степенью распространенности процесса, развивающаяся на фоне посттуберкулезных изменений (рак в рубце).

Более молодым пациентам с активным туберкулезным процессом целесообразно в обязательном порядке проводить бронхоскопическое исследование с биопсией подозрительных участков трахеобронхиального дерева. Пациенты старшей возрастной группы подлежат мини-инвазивной верификации изменений, особенно в участках легких с признаками ранее перенесенного ТБ.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Георгий Михайлович Агафонов

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: gm.agafonov@spbniif.ru
ORCID iD: 0000-0002-1701-4180

врач – торакальный хирург, стажер-исследователь

Россия, Санкт-Петербург

Григорий Геннадьевич Кудряшов

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России

Email: gm.agafonov@spbniif.ru
ORCID iD: 0000-0002-2810-8852

канд. мед. наук, вед. науч. сотр., рук. отд. пульмонологии и торакальной хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Петр Каземирович Яблонский

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Email: gm.agafonov@spbniif.ru
ORCID iD: 0000-0003-4385-9643

д-р мед. наук, проф., дир., зав. каф. госпитальной хирургии

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы