Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом

Аннотация

Острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы, проявляющееся болями в верхней половине живота и повышением уровня панкреатических ферментов в крови и моче, при котором клинические и гистологические изменения полностью разрешаются после прекращения действия этиологического фактора.Главными целями терапии при остром панкреатите являются предотвращение системных осложнений заболевания, некроза поджелудочной железы и предупреждение инфицирования при развитии некроза. Лечение больных острым панкреатитом проводится дифференцированно в зависимости от тяжести течения Хроническим считается панкреатит, при котором морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. Терапия проводится по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50-75 г/сут) и частым приемомнебольших количеств пищи; купирование боли; ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.

Полный текст

Острый панкреатит Острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы, проявляющееся болями в верхней половине живота и повышением уровня панкреатических ферментов в крови и моче, при котором клинические и гистологические изменения полностью разрешаются после прекращения действия этиологического фактора. Главными целями терапии при остром панкреатите являются предотвращение системных осложнений заболевания, некроза поджелудочной железы и предупреждение инфицирования при развитии некроза. К основным системным осложнениям острого панкреатита относятся дыхательная недостаточность, почечная недостаточность и гипотензия. Лечение системных осложнений в значительной степени основано на элиминации медиаторов воспаления, в частности активированных панкреатических ферментов: подавление панкреатической секреции ферментов (Н2- блокаторы, ингибиторы протонной помпы, холиноблокаторы, глюкагон, кальцитонин, 5-фторурацил, соматостатин и его аналог октреотид); удаление медиаторов воспаления из кровообращения (ингибиторы протеаз, например, апротинин и габексат, неэффективны; ожидается эффект от новых препаратов, способных оказывать воздействие на цитокины, лизосомальные гидролазы, активные соединения кислорода) и перитонеальный лаваж. Удаление камней общего желчного протока также позволяет сократить риск системных осложнений. Показано выполнение ЭРХПГ в первые 2-3 дня после госпитализации больного с билиарным панкреатитом и признаками билиарного сепсиса или органной недостаточности. Предотвратить возникновение некроза поджелудочной железы позволяет активная инфузионная терапия. Инфицирование участков некроза связано с перемещением бактерий из толстой кишки. В 75% случаев возникает инфекция Escherichia coli, Klebsiella и других грамотрицательных бактерий, в 20% - Staphylococcus и Streptococcus. Эффективность антибиотиков для профилактики инфекции в настоящее время не установлена. Тем не менее рекомендуется использовать антибиотики у больных с некрозом поджелудочной железы с развившейся органной недостаточностью, у которых высок риск развития инфекции. В наибольшей степени проникают в ткань поджелудочной железы имипинем, офлоксацин и ципрофлоксацин. Рис. 1. Признаки тяжелого течения острого панкреатита Органная недостаточность и/или местные осложнения некроз абсцесс псевдокиста Неблагоприятные ранние прогностические критерии 3 показателей шкалы Рэнсона 8 показателей шкалы APACHE-II Признаки органной недостаточности: Шок: систолическое АД < 90 мм рт.ст. Легочная недостаточность: PaO2< 60 мм рт.ст. Почечная недостаточность: креатинин > 2 мг% Кровотечение из желудочно-кишечного тракта > 500 мл/сут Лечение больных острым панкреатитом проводится дифференцированно в зависимости от тяжести течения (см. таблицу, рис. 1, 2). Лечение острого панкреатита легкого течения Легким считается течение острого панкреатита, при котором определяются благоприятные прогностические признаки и отсутствуют системные осложнения. Лечение заключается в проведении поддерживающей терапии. Необходимо проводить адекватную компенсацию потерь циркулирующей жидкости за счет рвоты и диафореза. Возникновение гиповолемии может привести к трансформации заболевания в некротизирующий панкреатит. Для купирования боли можно использовать наркотические анальгетики (меперидин 50-100 мг внутримышечно каждые 3-4 ч или гидроморфон), включая морфин. При развитии инфекции дыхательной системы, желчевыводящих или мочевых путей проводится соответствующая антибактериальная терапия. Прием пищи возобновляют обычно на 3-7-й день пребывания в больнице после исчезновения резистентности живота, значительного стихания болей, восстановления перистальтических шумов и появления у больного чувства голода. Желательно начинать с дробного приема пищи, состоящей прежде всего из углеводов, которые в меньшей степени, чем жиры и белки, стимулируют секрецию поджелудочной железы. Таблица. Критерии тяжести острого панкреатита по Рэнсону Показатель Алкогольный Билиарный При поступлении: Возраст больного, лет > 55 > 70  Лейкоцитоз, мм3 > 16,000 > 18,000 Глюкоза сыворотки, мг % > 200 > 220 ЛДГ сыворотки, МЕ > 700 > 400 АСТ сыворотки, МЕ > 250 > 250 В течение первых 48 ч: Снижение гематокрита, % > 10 >10 Повышение азота сыворотки, мг % > 5 > 2 Уровень кальция, мг % < 8 < 8 PО2 артериальной крови, мм рт.ст. < 60 - Дефицит оснований, мэкв/л > 4 > 5 Расчетная потеря (секвестрация) жидкости, л >6 л >4 Медикаментозное лечение тяжелого панкреатита У больных с тяжелым панкреатитом гораздо выше риск развития некротизирующего панкреатита, что можно установить посредством проведения КТ с введением контрастного вещества. Неблагоприятный прогноз и появление признаков органной недостаточности требуют перевода больного в блок интенсивной терапии для совместного наблюдения бригадой гастроэнтерологов, пульмонологов, хирургов и рентгенологов. Для поддержания нормального объема циркулирующей жидкости в первые несколько дней необходимо переливать 5-6 л жидкости, иногда - до 10 л. При тяжелом состоянии больного использование катетера Сван-Ганза позволяет оценить адекватность инфузионной терапии и избежать развития застойной сердечной недостаточности. При снижении уровня альбумина сыворотки ниже 2 г/л необходимо переливание коллоидных растворов. Оптимальное кровообращение в поджелудочной железе поддерживается при гематокрите 30%, снижение этого показателя ниже 25% требует переливания эритроцитарной массы. Если, несмотря на проведение инфузионной терапии, сохраняется низкое АД, показано введение допамина. Следует избегать применения сосудосуживающих препаратов при остром панкреатите. Рис. 2. Критерии тяжести острого панкреатита APACHE-II Выше нормы Ниже нормы Физиологичес кие показатели +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 1. Ректальная температура, °C >41 39- 40, 9 38, 5- 38, 9 36- 38,4 34- 35,9 32- 33, 9 30- 31,9 < 29,9 2. Среднее АД, мм рт.ст. >16 0 130 - 159 110 - 129 70- 109 50- 69 <49 3. ЧСС >18 0 140 - 179 110 - 139 70- 109 55- 69 40- 54 <39 4. Частота дыханий (независимо от вентиляции) >50 35- 49 25- 34 12-24 10- 11 6-9 <5 5. Оксигенация A-aDO2 или PaO2, мм рт.ст. a FIO2 < 0,5 Значение A- aDO2 >50 0 350 - 499 200 - 349 <200 b FIO2 < 0,5 только PaO2 PO2>7 0 PO26 1-70 PO25 5-60 PO2< 55 6. рН >7, 7,6 7,5- 7,33- 7,2 7,15- <7,15 артериальной 7 - 7,5 7,49 5- 7,24 крови 7,6 9 7,3 9 2 7. >18 160 155 150 130- 120 111- <110 Na+сыворотк 0 - - - 149 - 119 и, ммоль/л 179 159 154 129 8. >7 6- 55- 35-54 3-34 25- <25 K+ сыворотки 69 59 29 , ммоль/л для острой >3, 2- 1,5 0,6- <0, почечной 5 3,4 - 1,4 6 недостаточно 1,9 сти) 10. >60 50- 46- 30- 20- <20 Гематокрит, % 59, 49, 45,9 29, 9 9 9 11. >40 20- 15- 3-149 1- <1 Лейкоциты, 39, 199 29 мм3 в 1000 9 поле/зр. 12. Показатель шкалы комы Глазго (GCS) Показатель =15 минус значение GCS A.Сумма значений 12 показателей больного HCO2 сыворо >52 41- 32- 22- 18- 15- <15 тки (в 51, 40, 31,9 21, 17,9 венозной крови, ммоль/л) (Не рекомендуетс я, используется при отсутствии газов артериальной крови) 9 9 9 _*FIO2 - содержание кислорода во вдыхаемом воздухе. **A-aDO2 - альвеолярно-артериальное различие парциального напряжения кислорода. Шкала комы Глазго (GCS) Учитывается одно значение в каждой категории Словесная реакция ориентирован 5 заторможен 4 ответ невпопад 3 невнятные звуки 2 ответа нет 1 Двигательная реакция выполняет команды 5 указывает локализацию боли 4 сгибательная реакция на боль 3 подкорковые движения 2 разгибательная реакция на боль 1 Реакция глаз спонтанная 4 на голос 3 на боль 2 нет 1 Суммарный показатель GCS: Показатель APACHE-II: сумма баллов A + B + С А. Суммарный показатель острых физиологических изменений (APS) В. Возрастной показатель С. Показатель хронических заболеваний Итоговый показатель APACHE-II Возрастной показатель Возраст, лет баллы < 44 0 45-54 2 55-64 3 65-74 5 > 75 6 С. Показатель хронических заболеваний Если в анамнезе у больного имеются данные о тяжелых нарушениях функций внутренних органов или нарушениях иммунитета, его состояние оценивают следующим образом: а) пациент, которому оперативное вмешательство не было выполнено или после экстренной операции - 5 баллов; б) пациент после проведения плановой операции - 2 балла. Необходимы доказательства наличия нарушений функций внутренних органов или иммунодефицита до поступления в клинику согласно следующим критериям: Печень: морфологически доказанный цирроз печени, верифицированная печеночная гипертензия, эпизоды кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанные с портальной гипертензией, предшествующие эпизоды печеночной недостаточности, энцефалопатии, комы. Сердечно-сосудистая система: стенокардия IV функционального класса согласно Нью- йоркской классификации. Дыхательная система: хронические рестриктивные, обструктивные или сосудистые заболевания легких, приводящие к значительному ограничению физической нагрузки (например, невозможность подниматься по лестнице или обслуживать себя); доказанная хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, тяжелая легочная гипертензия (> 40 мм рт.ст.), зависимость от искусственной вентиляции легких. Почки: повторные процедуры гемодиализа в течение длительного времени. Иммунодефицит: больному проводится терапия, снижающая сопротивляемость организма инфекциям (иммуносупрессивные препараты, химиотерапия, облучение, длительная терапия стероидами или высокие дозы) или у пациента имеется тяжелое заболевание, снижающее сопротивляемость организма инфекциям (например, лейкемия, лимфома, СПИД). Нарушение функции почек, связанное с гиповолемией, устраняют интенсивной инфузионной терапией. Развитие острого тубулярного некроза требует проведения перитонеального диализа или гемодиализа. Необходим мониторный контроль насыщения кислородом крови, при снижении его менее 90% - определение артериальных газов. Если ингаляция кислорода не устраняет гипоксемию, выполняют интубацию трахеи и переводят больного на вспомогательную вентиляцию легких. Тяжелая одышка и прогрессирующая гипоксемия, возникшие у больного на 2-7-й день заболевания, могут свидетельствовать о развитии наиболее тяжелого осложнения острого панкреатита со стороны дыхательной системы - дыхательного дистресс-синдрома взрослых. В этом случае при рентгенологическом исследовании наблюдается появление инфильтратов в нескольких долях легких. Больному необходимо провести интубацию трахеи и начать вентиляцию легких с созданием положительного давления в конце выдоха. Для купирования боли внутривенно вводят наркотические анальгетики (морфин и гидроморфин) каждые 2-3 ч. Системные осложнения можно сократить проведением перитонеального лаважа в первые 2-3 дня после начала заболевания. Инфицированный некроз развивается в ранние сроки (у 50% больных в первые 2 нед заболевания). Подтвердить это осложнение можно с помощью чрескожной аспирации содержимого некротического очага под контролем КТ или УЗИ с последующей окраской по Граму и бактериологическим исследованием. Обычно выделяют единственный возбудитель: наиболее часто это Klebsiella sp., E.coli или Staphylococcus aureus. Обнаружение инфекции требует начала антибактериальной терапии и проведения хирургической санации очага. Больные с тяжелым панкреатитом могут быть не в состоянии принимать пищу до 3-6 нед. Это требует проведения полного парентерального питания. Не следует исключать жировые эмульсии, если только уровень липидов сыворотки не превышает 500 мг%. Рис. 3. Тактика ведения больного острым панкреатитом (* для билиарного панкреатита). Рис. 4. Официальные рекомендации AGA по лечению боли при хроническом панкреатите (1998) Рис. 5. Показания для оперативного лечения хронического панкреатита Боль, не купирующаяся другими способами Развитие осложнений панкреатита: псевдокиста поджелудочной железы; абсцесс поджелудочной железы; обструкция желчных протоков; обструкция двенадцатиперстной кишки; обструкция толстой кишки; окклюзия селезеночной вены и кровотечения из варикозных вен; кровотечение в полость кисты (разрыв псевдоаневризмы поджелудочной железы); свищи поджелудочной железы с развитием асцита или плеврального выпота. Подозрение на развитие рака поджелудочной железы Рис. 6. Терапевтический алгоритм при лечении внешнесекреторной панкреатической недостаточности Хронический панкреатит Хроническим считается панкреатит, при котором морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. Основными проявлениями хронического панкреатита являются постоянная боль в животе и постоянное снижение функции поджелудочной железы. Терапия проводится по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50-75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений. Купирование боли при хроническом панкреатите Из всех симптомов хронического панкреатита сложнее всего устранить боль. Выраженность болей в животе у разных больных варьирует в значительной степени: от полного отсутствия до постоянной нестерпимой боли, которая приводит к частым госпитализациям и инвалидизации пациента. Основные направления купирования боли при хроническом панкреатите: Прием анальгетиков. Подавление воспаления ткани поджелудочной железы. Прекращение приема алкоголя. Воздействие на иннервацию: медикаментозное (амитриптилин, доксепин); чрескожная электрическая стимуляция нервов; оперативное (двустороннее пересечение внутренностных нервов, интраплевральная анальгезия, блокада чревного сплетения введением алкоголя, стероидов). Применение антиоксидантов, аллопуринола. Снижение интрапанкреатического давления: подавление секреции омепразол, Н2-блокаторы; панкреатические ферменты; соматостатин; устранение обструкции стенты; удаление камней; хирургическое лечение. Боль при хроническом панкреатите имеет разнообразное происхождение: она может быть связана с нарушением оттока панкреатического сока, увеличением объема секреции поджелудочной железы, ишемией органа, воспалением перипанкреатической клетчатки, изменением нервных окончаний, сдавлением окружающих органов (желчных протоков, двенадцатиперстной кишки). В связи с этим первым шагом при ведении такого пациента является тщательное обследование (ЭГДС, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, компьютерная томография, эндоскопическое ультразвуковое исследование), которое может выявить некоторые осложнения панкреатита, например, псевдокисты, стриктуры желчных протоков или заболевания, часто сочетающиеся с хроническим панкреатитом (рис. 4). После предварительного обследования следует назначить высокую дозу панкреатических ферментов в таблетированной форме в сочетании с Н2-блокатором или ингибитором протонной помпы. Следующим этапом является выбор между продолжительным приемом наркотических анальгетиков или инвазивным лечением. Большие перспективы имеет эндоскопическое лечение: сфинктеротомия, литотрипсия, установление стентов (при стриктуре главного панкреатического протока). Хирургическое лечение (латеральная панкреатикоеюностомия, резекция головки поджелудочной железы) у некоторых больных приносит стойкое облегчение боли, однако не менее чем у 20-40% пациентов не удается достичь положительного эффекта. Альтернативой резекции поджелудочной железы у больных с нормальным диаметром протоков является пересечение нервных стволов при торакоскопии (рис. 5). Лечение внешнесекреторной панкреатической недостаточности В настоящее время выпускается большое количество коммерческих разновидностей препаратов панкреатических ферментов. Выбор препарата для лечения панкреатита должен быть основан на следующих показателях: высокое содержание липазы в препарате - до 30 000 ед. на 1 прием пищи (поскольку при экзокринной панкреатической недостаточности переваривание жиров нарушается в первую очередь); наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком (основные составляющие ферментных препаратов - липаза и трипсин быстро теряют активность в кислой среде: липаза при рН менее 4 ед.; трипсин - при рН менее 3 ед.; до попадания препарата в двенадцатиперстную кишку может разрушаться до 92% липазы); маленький размер гранул или микротаблеток, наполняющих капсулы (одновременно с пищей эвакуация препарата из желудка происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм); быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки; отсутствие желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты вызывают усиление секреции поджелудочной железы, что обычно нежелательно при обострении панкреатита; кроме того высокое содержание желчных кислот в кишечнике, которое создается при интенсивной ферментной терапии, вызывает хологенную диарею). Способность препарата активироваться только в щелочной среде - очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов. Так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров повышается в среднем на 20% по сравнению с такой же дозой обычного средства. Однако при хроническом панкреатите происходит значительное снижение продукции бикарбонатов, что приводит к нарушению защелачивания в двенадцатиперстной кишке. Эффективность ферментной терапии может быть повышена одновременным назначением антацидных или антисекреторных препаратов, но необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов. Протеолитические ферменты растительного происхождения (например, из ананаса) сохраняют активность при гораздо более широком диапазоне рН, чем животные ферменты. Суточная доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20 000 - 40 000 ед. липазы. Обычно это соответствует приему 2-4 капсул препарата при основных приемах пищи и 1- 2 капсул при приемах небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются: увеличение массы тела, нормализация стула (менее 3 раз в день), снижение вздутия живота. При тяжелой стеаторее дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, E, K), а также группы B. Дренирующие операции на поджелудочной железе в большинстве случаев никак не влияют на проявления панкреатической мальдигестии, и лишь у немногих больных (12- 14%) наблюдается улучшение функции поджелудочной железы. Лечение эндокринных нарушений при хроническом панкреатите аналогично лечению сахарного диабета другого происхождения, однако, учитывая наклонность к гипогликемии и калорийную недостаточность этих больных, ограничение углеводов в пище нежелательно. Более того, следует соблюдать осторожность при назначении инсулина, поскольку сопутствующее поражение печени и продолжающееся употребление алкоголя повышают риск развития гипогликемии.