Medikamentoznaya terapiya dobrokachestvennoy giperplazii predstatel'noy zhelezy s pozitsiy dokazatel'noy meditsiny i farmakoekonomiki

Full Text

Список сокращений ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы ЛС - лекарственные средства ПД - побочные действия РКИ - рандомизированные, двойные слепые контролируемые клинические испытания ТУР - трансуретральная резекция простаты AUA - шкала симптомов нарушенного мочеиспускания Американской урологической ассоциации IPSS - международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах Qmax - максимальная скорость потока мочи ПСА - простатоспецифический антиген Выбор метода лечения у больных с симптоматической доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) зависит от многих факторов медицинского, экономического и социального характера. При выборе метода лечения больного с ДГПЖ принципиально важно определить: действительно ли симптомы нарушения мочеиспускания требуют лечения. Необходимо учитывать качество жизни пациента до лечения, выраженность симптомов, насколько они мешают его жизнедеятельности. В то же время у нас недостаточно данных для определения "правильного лечения" для каждого пациента. Решение, которое принимается в повседневной медицинской практике, часто основывается на персональном опыте и умозаключениях врача. В этом плане "медицина, основанная на доказательствах", опирающаяся на данные клинической эффективности лечения и безопасности, полученных при рандомизированных клинических испытаниях на большом количестве больных, приобретает важное значение. До недавнего времени внедрение новых методов лечения в здравоохранение было предопределено понятиями безопасности и эффективности. Однако рост стареющего населения во всем мире и разных видов лечения ДГПЖ приводит к значительному увеличению стоимости ведения больных с ДГПЖ, в то время как бюджет здравоохранения ограничен. В связи с этим возникла необходимость учета фармакоэкономических показателей для обоснования наиболее рационального способа лечения с позиции экономии затрат для государства либо в виде улучшения качества жизни с позиции пациента. Результаты, получаемые при проведении фармакоэкономического анализа, должны использоваться на государственном уровне, так как на лечение большинства общих, массовых заболеваний, в том числе и ДГПЖ, расходуются средства из бюджета здравоохранения. При оценке новых лекарственных средств (ЛС) учитывают не только их действенность и безопасность, но и эффективность и экономичность (табл. 1) [1]. Таблица 1. Параметры оценки ЛС и методик лечения Параметр оценки Характеристика параметра Действенность (efficacy) Доказанное действие ЛС и методик в контролируемых условиях (клинические рандомизированные испытания) Клиническая эффективность (effectiveness) Оценка действия ЛС и методик в условиях обычного (не экспериментального) применения Безопасность (safety) Частота и тяжесть побочных эффектов при применении ЛС и методик Комплайенс (compliance) Степень соблюдения больными предписанных режимов применения ЛС и методик Экономическая эффективность Оценка эффективности расходования ресурсов при применении ЛС и методик Таблица 2. Расчет стоимости лечения Прямые затраты Непрямые затраты Неосязаемые (нематериальные) затраты Лекарства Потеря рабочих дней Страдания Лабораторные Непредвиденные расходы Нежелательные эффекты исследования пациента и его семьи Боль Койко-день Транспортные расходы Обследование Операция При расчете стоимости лечения используются следующие виды затрат: прямые медицинские, непрямые и нематериальные (табл. 2). Анализ расходов на хирургическое лечение ДГПЖ показал, что около 80% приходится на прямые медицинские затраты. Расходы на нематериальные затраты в связи с развитием дополнительных страданий, связанных с осложнениями лечения, могут достигать 30%. При оперативных методах лечения ДГПЖ до 70% прямых затрат приходится непосредственно на хирургическое вмешательство, 15% - предоперационное обследование и 15% - наблюдение и лечение в течение 1 года после операции. Фармакоэкономический анализ предполагает всегда сравнение разных альтернативных способов лечения. Сравниваются их эффективность, переносимость, частота применения и стоимость - это метод затратной эффективности. Несмотря на высокую эффективность оперативных методов лечения, нельзя не учитывать высокий процент послеоперационных осложнений, как воспалительного характера, так и снижения сексуальной функции, а также 1,5% летального исхода [2]. Более того, операция требует госпитализации и временной утраты нетрудоспособности, что способствует увеличению затрат. Поэтому, несмотря на различия в эффективности, медикаментозная терапия a1-адреноблокаторами является наиболее затратно-эффективной. Небольшое число фармакоэкономических работ свидетельствует о затратной эффективности a1-адреноблокаторов перед другими видами медикаментозной терапии у пациентов, у которых нет абсолютных показаний к операции [3]. Более того, лечение одним препаратом (доксазозин), оказывающим и гипотензивное действие у больных с ДГПЖ и артериальной гипертензией, имеет преимущества не только с позиций "затраты/эффективность" для больного, но и для его комплаентности [4]. Результат лечения должен оцениваться не только изменением симптомов нарушенного мочеиспускания, но и улучшением качества жизни больного. В то же время уровень неудач также существенно может влиять на стоимость лечения (табл. 3) [3]. Таблица 3. Частота неэффективности лечения ДГПЖ Метод лечения Уровень неудач, % высокий низкий -Блокаторы 30 (25-29) 13 (4-31) Финастерид 27 (25-29) 10 (9-12) ТУР простаты 10 (9-11) Открытая простатэктомия 2 (1-4) Примечание. В скобках - предел колебаний. ТУР - трансуретральная резекция простаты. Наибольшая частота неудач наблюдается при лекарственной терапии - до 30%, при хирургических вмешательствах процент неэффективного результата снижается до 10. Поэтому лекарственная терапия, первоначально более дешевая, чем операция, может привести к увеличению стоимости лечения при ее неэффективности и необходимости оперативного лечения. Однако это требуется только у 10% пациентов с ДГПЖ. Затраты на лечение полностью зависят от его длительности. Стоимость различных видов лечения трудно подсчитать из-за смешанного лечения, часто один вид перекрывается другим. Экономическая модель, подсчитывающая общую стоимость лечения ДГПЖ, показала, что эффективность каждого типа терапии зависит от возраста пациента - операция будет более затратно-эффективной у молодых пациентов, а медикаментозное лечение - у пожилых. В целом общая стоимость смешанного лечения + операция больше, чем одного вида лечения: операция или медикаментозное лечение, и более чем в 2 раза превышает стоимость тщательного наблюдения за больным [5]. При выборе методов лечения ДГПЖ, которые являются дорогостоящими, значительное влияние на уменьшение стоимости лечения оказывают страховые компании и правительственные органы здравоохранения. Для распределения ограниченных ресурсов здравоохранения в разных странах органы управления здравоохранением нуждаются в точном определении стоимости лечения и результатов лечения ДГПЖ различными методами. В разных странах стоимость лечения значительно варьирует, например стоимость ТУР в Турции меньше, чем стоимость финастеридом в течение 1 года [6]. Для оценки информированного решения о ценности и стоимости различных видов лечения необходимы результаты длительного наблюдения за изменением клинической симптоматики заболевания, уродинамических изменений, а также данные по стоимости для альтернативных способов лечения ДГПЖ. Однако в настоящее время нет длительных рандомизированных контролируемых мультицентровых исследований по экономической оценке различных видов лечения ДГПЖ. Данные по оценке стоимости лечения должны включать все затраты, связанные с лечением. В то же время традиционно экономические работы по здравоохранению фокусируются на стоимости страховки. Эти затраты отражают прямые затраты провайдерам, чтобы получить лечение. Однако необходимо учитывать и затраты пациента на транспорт, потерю рабочего времени для посещения врача, а также неудобства и риск, связанный с лечением. Необходимо оценивать и потерю производительности труда, если рабочий с симптомами нарушения мочеиспускания часто посещает туалет, это влияет как на потерю производственного времени, так и продуктивности и качества его работы [7]. Хотя в литературе большинство экономических работ фокусируются на перспективах затрат для плательщика, в идеале необходимо в первую очередь учитывать результаты и стоимость лечения для пациента. В США перспектива для пациента игнорируется из-за мощного рынка работодателей и страховщиков. Данные по стоимости лечения в идеале должны собираться из реальных затрат на здравоохранение. Сегодня же большинство работ по стоимости лечения строятся на моделях, предполагающих, сколько денег должно быть потрачено, давая оценочную структуру здравоохранения в этой стране, используя предположения и по стоимости лечения осложнений и неудач. Более ценные работы должны включать все данные по затратам, по способу оценки улучшения симптомов, изменения струи мочи и т.д. Эти данные должны быть получены с каждого счета больного и оба счета - предъявленный к оплате и собранный - должны быть учтены. Таблица 4. Рекомендации по лечению больных ДГПЖ ( без серьезных осложнений) Выраженность симптомов по шкале AUA Начальная терапия Процент урологов в США 0-7 баллов (слабая) Наблюдение -Блокаторы Другие ЛС Финастерид Не ответили 77 17 4 1 1 8-19 баллов (средняя) -Блокаторы Другие ЛС Наблюдение Финастерид ТУР Лазеротерапия Не ответили 65 15 6 6 4 2 2 20-35 баллов (тяжелая) ТУР -Блокаторы Другие ЛС Лазеротерапия Финастерид Не ответили 41 31 16 6 3 3 Примечание. AUA - шкала симптомов нарушенного мочеиспускания Американской урологической ассоциации, признанной ВОЗ в 1993 г. [16]. Ясно, что идеальный вариант и информация о стоимости лечения в настоящее время нереальны. При анализе стоимости лечения ДГПЖ учитывают то, что a1-адреноблокаторы и финастерид являются основными препаратами медикаментозного лечения. Обычно это первая линия выбора метода лечения для мужчин в неосложненной ДГПЖ. Они имеют доказанную эффективность и непостоянные незначительные побочные действия. Исследования C.Roehborn и соавт. [8] показали, что финастерид более эффективен у мужчин с большими размерами простаты и повышенным уровнем простатоспецифического антигена (ПСА). А работами J.Andersen и соавт. [9] и J.McConnel и соавт. [10] показано, что длительное лечение финастеридом может уменьшить вероятность развития ретенции мочевых путей и необходимости операции - простатэктомии у мужчин с большими размерами простаты. Было оценено, что 20-25% стоимости лечения финастеридом может быть "возвращено" за счет избежания оплаты лечения ретенции мочевых путей и операции на простате у мужчин, леченных финастеридом, по сравнению с теми, которые находились под тщательным наблюдением [11]. Таким образом, при оценке затраты/эффективность отмечено, что лечение финастеридом менее дорогое, чем a1-адреноблокаторами, у мужчин с большими размерами простаты или с относительно высоким ПСА (>1,4 ммоль/мл). a1- Адреноблокаторы могут быть более затратно-эффективными для мужчин с небольшими размерами предстательной железы и/ или с низким ПСА с симптоматической ДГПЖ. В то же время нет сравнительных рандомизированных исследований, сравнивающих выбор одного метода лечения ДГПЖ с другим. Возможны ошибки при расчетах, когда не учитывается необходимость повторного лечения. Если же рассматривать ценность лечения с позиций пациента, то даже минимально инвазивное лечение может быть более дорогим по стоимости по сравнению с ТУР в улучшении уродинамических показателей. Способность избежать риска ретроградной эякуляции, импотенции и недержания мочи может дать большую ценность и перевешивать такие показатели, как улучшение струи мочи. При анализе отечественных работ по фармакоэкономике проводятся "расчеты", направленные на вычисление стоимости заболевания или минимизацию затрат, при этом значительная часть издержек, связанная с лечением осложнений, стоимостью работы медицинского персонала, изменениями качества жизни больного, в расчет не принимается. Современные фармакоэкономические исследования, особенно в области урологии, проводятся редко. Необходимо проведение фармакоэкономической оценки стоимости различных медикаментозных методов лечения ДГПЖ - и оперативных, и других интервенционных методов лечения или же методов "выжидательного медицинского наблюдения", т.е. без применения какого-либо активного лечения. При этом необходимо учитывать такие результаты, как увеличение продолжительности или улучшение качества жизни пациента или сбережение других ресурсов системы здравоохранения. Фармакоэкономические работы, проведенные за рубежом, мало применимы к отечественному здравоохранению, так как структура прямых и косвенных издержек в нашей стране существенно отличается от таковой других стран: большее число дней госпитализации, низкая стоимость рабочего времени медицинского персонала и дополнительных методов исследования. По рекомендации Согласительного комитета ежегодной Международной консультации ВОЗ по ДГПЖ, дальнейшие исследования по экономической оценке методов лечения ДГПЖ должны собирать данные по стоимости для каждого пациента, так же как собирают клинические данные. Данные по стоимости должны включать оплату для страховых компаний, пациентов и работодателей. Необходим учет стоимости потери производительности на рабочем месте, учет оплаты альтернативных, смешанных видов лечения. Новые технологии необходимо сравнивать с ТУР в плане улучшения симптомов заболевания и уродинамических показателей на 1 затраченный доллар. Необходимо учитывать те исследования, которые сравнивают стоимость различных видов лечения ДГПЖ, а также основываются на принципах "медицины, основанной на доказательствах". Существует несколько уровней доказательности [1]: А - доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях; В - доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях; С - доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе; D - доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных; E - доказательства, полученные на отдельных больных. Соответственно выстраивается шкала оценки доказательств их убедительности: А - доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению; В - относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение; С - достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендаций, но они могут быть даны с учетом иных обстоятельств; D - достаточно отрицательных доказательств : имеется достаточно доказательств , чтобы рекомендовать отказаться от применения данного ЛС в определенной ситуации; Е - веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить ЛС или методику из рекомендаций. Известно, что ценность научных доказательств последовательно уменьшается в ряду: систематический обзор; рандомизированные клинические испытания; проспективные (когортные) исследования; ретроспективные исследования (типа случай-контроль); иные типы исследований (одномоментные, описательные и т.п.). Рекомендуют следующий алгоритм поиска доказательств: Поиск уже разработанных протоколов (клинических руководств) по избранной проблеме со ссылками на литературные источники доказательств. Анализ статей, на которые есть ссылка в уже разработанных протоколах (руководствах). Поиск в международных базах данных (MEDLINE, библиотека COCHRANE, EMBASE и др.). Ручной поиск (публикации в научных журналах). Для лечения, которое должно быть признано приемлемым, необходимы следующие критерии [12]: эффективность и безопасность лечения должны быть показаны в исследованиях, следующих рекомендациям руководств международных консультаций по ДГПЖ; любое лечение этого заболевания должно или улучшать симптомы и(или) предотвращать длительные осложнения, влияя на уменьшение размеров увеличенной простаты и(или) уменьшая обструкцию или другие механизмы действия; фармакологическое лечение должно сравниваться с лечением контрольной группы с применением плацебо, иметь минимальную болезненность, быть приемлемым для пациента, улучшать его качество жизни. Оценивая эффективность и безопасность медикаментозной терапии ДГПЖ на основе проведенного анализа руководств американской и европейской урологических ассоциаций, систематических обзоров и метанализа исследований, мы учитывали только рандомизированные, двойные слепые контролируемые клинические испытания (РКИ) с обязательным наличием контрольной группы, получавшей плацебо, с длительностью лечения не менее 1 мес, количеством больных не менее 30 [13]. Исследовали следующие компьютерные базы данных: MEDLINE (1966-1999), EMBASE (1974-1999), COCHRANE (1975-2000), Gidelines АUА, EAU (2000), анализ журнальных статей (1990-2001 гг.). Еще 15 лет назад оперативное лечение ДГПЖ было единственно эффективным методом лечения ДГПЖ. Эра медикаментозного лечения началась с работ M.Caine и соавт. [14]. Раньше больные зачастую просто отказывались от операции, в настоящее время в мире 85% больных с ДГПЖ предпочитают лекарственную терапию другим видам лечения, т.е. комплаентность значительно повысилась. Большинство урологов в США назначают медикаментозную терапию при всех степенях выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания, при отсутствии абсолютных показаний к операции (табл. 4) [15]. a1-Адреноблокаторы действуют, уменьшая динамический компонент простатической обструкции, блокируя -адренорецепторы, ответственные за тонус гладких мышц в простате, шейке мочевого пузыря, задней уретре. В настоящее время большое число a1- адреноблокаторов (празозин, альфузозин, индорамин, теразозин, доксазозин, тамсулозин) имеет примерно одинаковые эффективность и безопасность. Отмечено значительное различие в эффективности по сравнению с плацебо - уменьшение по международной шкале симптомов нарушенного мочеиспускания - IPSS на 20-50% и увеличение скорости потока мочи в среднем на 20-30%. Отмечено улучшение симптомов через 48 ч после приема -блокаторов и продолжающееся действие до 42 мес [17]. Индорамин РКИ - 174 пациента Препарат третьей линии для лечения артериальной гипертензии Улучшение максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) на 5 мл/с Дешевый препарат Побочные действия (ПД) вазодилататорного характера: головокружение, астения, постуральная гипотензия Празозин РКИ - 158 пациентов Qmax - увеличение в среднем на 2,9 мл/с ПД: слабость, сонливость, постуральная гипотензия, обмороки и приапизм Альфузозин 7 РКИ - 13 389 пациентов Qmax - улучшение в среднем на 2,6 мл/с Улучшение симптомов нарушенного мочеиспускания на 44% (плацебо - на 28,2%) Препарат отнесен обладающим высокой уроселективностью ПД значительно ниже, чем у празозина, в большинстве вазодилататорного характера Эффективность альфузозина показана с 1-й дозы и до 30 мес терапии (период наблюдения) Альфузозин SR (с постепенным высвобождением активного вещества, однократное применение в сутки) 2 РКИ - 979 пациентов Qmax - увеличение на 29% (плацебо -14%) Улучшение симптомов нарушенного мочеиспускания по шкале IPSS на 31% (плацебо - 18%) ПД - головокружение, астения - редко Теразозин РКИ - 3426 пациентов Улучшение симптомов нарушенного мочеиспускания по шкале IPSS на 48% (плацебо - 28,6%) Улучшение Qmax в среднем на 2,36 мл/с Отсутствие эффекта у 11,2% пациентов (плацебо - 25,4%) Метанализ 7 РКИ: ПД - 10%, слабовыраженные, быстропроходящие: редко сексуальные дисфункции, боль в груди, тахикардия, тошнота, периферические отеки, амблиопия Теразозин эффективнее, чем плацебо; комбинация теразозина и финастерида не более эффективна, чем лечение только теразозином Улучшение качества жизни пациентов по сравнению с плацебо Доксазозин РКИ - 1140 пациентов Быстрое улучшение симптомов - через 2 нед применения Дозозависимый эффект, уменьшение риска развития острой задержки мочеиспускания или операции при длительном применении доксазозина Улучшение Qmax в среднем на 2,23 мл/с (плацебо - 0,3 мл/с) Улучшение по шкале IPSS на 39% (плацебо - на 17%). ПД слабовыраженные: головокружение, головная боль, усталость (плацебо - 30%). Тамсулозин Дозозависимый эффект Улучшение по шкале симптомов в среднем на 40% (плацебо - на 25%), в некоторых РКИ на 59,81 и 78% Улучшение Qmax в среднем на 2,0 мл/с (плацебо - 0,4 мл/с) 6 РКИ - 2900 пациентов ПД: головокружение, головная боль, обмороки, астения. Наиболее характерна ретроградная эякуляция Таким образом, a1-адреноблокаторы оказывают быстрое улучшение симптомов нарушенного мочеиспускания на 20-50% и увеличение скорости потока мочи на 20-30%. Продолжительность эффективного лечения a1-адреноблокаторами является важным экономическим фактором. Однако большинство работ по их длительному применению не рандомизированы. Большинство пациентов, которые прекратили лечение -блокаторами из-за отсутствия улучшения, чаще всего делали это в течение первых 8 нед. Комбинация a1- адреноблокаторов и ингибитора 5--редуктазы не является эффективной. Главные различия между a1-адреноблокаторами в их фармакокинетическом профиле и фармакоэкономических показателях. Финастерид Финастерид - первый ингибитор 5--редуктазы, который был использован в клинической практике. 12 РКИ - 14 772 пациента Метанализ 6 РКИ - 2601 пациент Эффективен через 6 мес и до 6 лет применения Эффективен у больных с объемом простаты более 40 см3 Предотвращает развитие ОЗМ или необходимость простатэктомии Улучшение Qmax в среднем на 25% Уменьшение дигидротестостерона на 60-70% Уменьшение на 25% объема простаты Уменьшение на 25% суммы баллов по шкале IPSS ПД - сексуальные дисфункции: уменьшение либидо (1-10%), нарушения эякуляции (7,7%), импотенция (от 2 до 15,8%), гинекомастия (0,4%) Снижает уровень ПСА, но не маскирует определение рака простаты Рекомендуют дублирование анализа сыворотки крови на ПСА Фитотерапия (Cernilton, Cubicin, Mepartricin, S.repens) Небольшое количество РКИ Методологические неточности Малые сроки Неопределенная истинная эффективность Нет доказательств уменьшения объема простаты Многокомпонентные препараты, эффективность доказать трудно Биологический эффект неясен. РКИ являются основой современной доказательной медицины. Они являются "золотым стандартом" при доказательстве эффективности в клинических исследованиях, однако эта эффективность относится только для идеальной ситуации, так как РКИ требуют отбора больных по строгим критериям включения/исключения в исследование, в реальной жизненной практике такие идеальные ситуации являются редкими. Результаты рандомизированных клинических исследований, к сожалению, не отражают ситуацию в реальной жизни. В настоящее время нет данных о влиянии медикаментозной терапии в реальной жизни, более того, неизвестно даже количество пациентов, у которых применяют лекарственную терапию или меняют ее на другой вид лечения. Неизвестна затратная эффективность лечения в реальной практике. Европейская урологическая ассоциация организовала исследование Triumph (Trans European Research in to the Use of Management Policies for LUTS suggestive of BPH in Primary Healthcare - Трансевропейское исследование по изучению ведения больных с симптоматической ДГПЖ в первичной клинической практике). Оно было разработано для определения тактики ведения больных с симптоматической ДГПЖ в реальной жизненной практике: как симптомы болезни прогрессируют и сколько больных подвергаются операции, могут ли в результате приемлемого лечения улучшиться фармакоэкономические показатели; оценивали стоимость, связанную с этим лечением, в соответствии с национальными базами данных по стоимости визитов, исследований, операций, назначений и т.д., затратную эффективность. ТРИУМФ начинался в 6 странах Европы: Франция, Германия, Италия, Польша, Испания и Англия. Во всех странах анализировали базы данных врачей первичной практики [18]. В Англии был проведен анализ базы данных по исследованию общей практики (GPRD), которая содержит медицинскую информацию на 4,6 млн человек. Исследовали отдаленные результаты развития заболевания, его прогрессирования, переход на другие методы лечения или операцию у 58 260 мужчин в возрасте 45 лет и старше с симптоматической ДГПЖ. Одновременно начаты исследования в других странах Европы. Использовали базы данных THALES (Франция), IPCI (Нидерланды). Исследуют основные характеристики, включая оценку симптомов по шкале IPSS, выбор начального метода лечения и признаки прогрессирования заболевания, т.е. переход на другие методы лечения или операцию. Данные собирали за 4 - 3 года - ретроспективно (диагноз с января 1997 г.) и 1 год - проспективно. Планировалось включить в целом 13 тыс. пациентов. Экономисты, работающие в здравоохранении, создали базы данных по национальной стоимости лечения, включая стоимость визитов, оценки состояния, назначений лекарств, хирургических операций и т.д. При определении затрат на лечение ДГПЖ использовали " социальную перспективу", изучали не тарифы, а актуальные расходы, включая время, медикаменты, занятость больничной койки, а также затраты в других социальных областях, связанные с ДГПЖ. В дальнейшем будут созданы экономические модели здравоохранения, специфические для каждой страны. Предварительные результаты ТРИУМФА показали, что в период между 1992-1998 гг. больным усиленно выписывали финастерид и новые -блокаторы - альфузозин, доксазозин, теразозин и тамсулозин, предпочтительнее старых - индорамин, празозин и длительность лечения увеличилась в 3 раза. Это сопровождалось 3-кратным уменьшением интервала между первой постановкой диагноза и назначением лекарственной терапии с 10,5 до 1,3 мес. Кроме того, отмечалось увеличение интервала между первой установкой диагноза и операциeй на простате. После 1995 г., когда были доступны все виды терапии, интервалы между первым назначением лечения и неудачей в лечении были значительно короче для пациентов, получавших индорамин, празозин, чем для тех, кто получал финастерид и новые -блокаторы. Анализ показал, что около 50% больных, получавших назначения, отмечали улучшение симптомов заболевания. В 1998 г. 50% назначений в этих странах были a1-адреноблокаторы, 35% - растительные препараты и 15% - финастерид. Однако те пациенты, которые получали тот или иной лекарственный препарат, подвергались операции значительно позже (или не подвергались вообще), чем те, кто не получал медикаментозного лечения. Исследование ТРИУМФ - это уникальная возможность посмотреть "изнутри" на реальную экономику ведения больных с ДГПЖ. Таким образом, среди лекарственных препаратов для лечения ДГПЖ a1- адреноблокаторы являются эффективными, улучшающими качество жизни пациента и имеющими приемлемую безопасность, как было доказано в рандомизированных клинических испытаниях. Они показаны больным с симптоматической ДГПЖ без серьезных осложнений (гематурия, камни мочевых путей, хроническая почечная недостаточность, ретенция мочевых путей, инфекция мочевых путей). Длительная эффективность и безопасность лечения a1-адреноблокаторами задокументирована в открытых широких исследованиях, но рекомендуется проведение фармакоэкономических исследований (затраты/эффективность). Клиническая эффективность лечения a1-адреноблокаторами и безопасность не могут быть определены заранее. Лечение a1-адреноблокаторами может сопровождаться головокружением, астенией, ортостатической гипотензией и потенциально снижать артериальное давление. Клиническое действие a1-адреноблокаторов быстрое. Эффект лечения обычно оценивается через 2-4 нед после лечения. 1-Адреноблокаторы остаются первой линией медикаментозной терапии у больных с симптоматической ДГПЖ. Из приемлемых форм гормонотерапии (андрогенная абляция, антиандрогены, ингибиторы 5--редуктазы и ингибиторы ароматазы) только финастерид показал эффективность и приемлемую безопасность в рандомизированных клинических исследованиях. Это препарат первой линии у больных с большими размерами простаты и беспокоящими симптомами нарушенного мочеиспускания, без серьезных осложнений. Рекомендуются исследования по оценке затраты/эффективность. Нет доказательств, что, снижая уровень ПСА, финастерид маскирует определение прогрессирования рака простаты. Большинство ПД финастерида сексуального характера. После начальной терапии успех лечения можно ожидать не ранее чем через 3 мес. Большинство фитопрепаратов является экстрактами растений с разными компонентами, изготовленными различными экстрактивными процедурами, которые предотвращают сравнение различных препаратов. В настоящее время идут исследования по изолированию различных компонентов этих препаратов и выяснению их возможных механизмов действия. Необходимы дальнейшие исследования и длительное наблюдение за медикаментозной терапией ДГПЖ. Автор приносит признательность и благодарность доктору мед. наук М.В.Леоновой (кафедра клинической фармакологии РГМУ, Москва) за помощь при написании данной статьи.

About the authors

T. S Perepanova

References

Supplementary files