Differentsirovannaya medikamentoznaya terapiya pri arterial'noy gipertenzii

Abstract

Артериальная гипертензия АГ - самое частое хроническое заболевание, с которым приходится иметь дело врачам общей практики. Необходимость длительной антигипертензивной терапии сомнений не вызывает, учитывая повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, связанных с повышенным АД. При выборе целевого АД и лекарственных препаратов для длительной терапии артериальной гипертензии следует учитывать этиологию и тяжесть АГ, другие факторы риска сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующие заболевания.Медикаментозную терапию у больных с АГ не следует ограничивать применением антигипертензивных препаратов, в нее обязательно нужно включать лекарственные средства, воздействующие на другие потенциально изменяемые факторы риска (аспирин, статины, сахароснижающие препараты и др.).

Full Text

Артериальная гипертензия (АГ; систолическое АД . 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД  90 мм рт. ст.) обнаруживается у 30-40% взрослого населения промышленно развитых стран мира. Ее распространенность в популяции с возрастом увеличивается. В США, например, АД повышено у 50-70% лиц в возрасте 60 лет и старше. АГ - самое частое хроническое заболевание, с которым приходится иметь дело врачам общей практики. Необходимость длительной антигипертензивной терапии сомнений не вызывает, учитывая повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, связанных с повышенным АД. Основные цели Основных целей длительной антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью три: непосредственная, промежуточная и конечная (табл. 1). Таблица 1. Основные цели медикаментозной терапии у больных гипертонической болезнью Непосредственная цель - снизить повышенное АД до желаемого уровня, по возможности не вызывая ухудшения качества жизни больного. Целевой уровень АД необходимо поддерживать изо дня в день на протяжении всех 24 ч в сутки, не допуская при этом чрезмерного снижения АД на максимуме действия антигипертензивных препаратов. Промежуточная цель - предотвратить возникновение структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или вызвать их обратное развитие: в сердце - уменьшить массу гипертрофированного миокарда левого желудочка и улучшить его диастолическую функцию; в почках - уменьшить микро- и макроальбуминурию и предотвратить прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации; в головном мозге - снизить нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока и замедлить развитие стенозирующих поражений вне- и внутричерепных артерий, кровоснабжающих головной мозг; в сетчатке глаз - предотвратить развитие гипертонической ретинопатии III-IV степени и связанного с ней ослабления зрения. Конечная цель - предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в конечном счете улучшить отдаленный прогноз. Антигипертензивные препараты Следующие несколько классов антигипертензивных препаратов рекомендуется использовать для длительного лечения АГ: тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики; блокаторы -адренорецепторов; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); антагонисты кальция; блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов; блокаторы 1-адренорецепторов; агонисты центральных 2-адренорецепторов; агонисты I1-имидазолиновых рецепторов. Внутри каждого из классов антигипертензивных препаратов лучше всего использовать препараты длительного действия, которые обеспечивают 24-часовой контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в день. Преимущества длительнодействующих препаратов заключаются в том, что они улучшают приверженность больных с АГ к лечению и уменьшают колебания АД в течение суток. Предполагают, что антигипертензивная терапия, которая обеспечивает более равномерное снижение АД на протяжении суток, более эффективно предотвращает развитие сердечно-сосудистых осложнений и поражение органов-мишеней у больных с АГ. Принято считать, что антигипертензивная терапия может улучшить отдаленный прогноз у больных гипертонической болезнью лишь в тех случаях, когда лекарственные препараты принимаются регулярно и обеспечивают более или менее равномерное снижение АД на протяжении суток. Специальные исследования показали, что больные гипертонической болезнью крайне неохотно принимают антигипертензивные препараты короткого действия, которые необходимо принимать ежедневно несколько раз в день. Меньше всего пропусков в приеме антигипертензивных препаратов допускается больными, когда эти препараты в течение длительного времени можно принимать 1 или 2 раза в сутки. Чтобы избежать неблагоприятных последствий нерегулярного приема антигипертензивных препаратов, по возможности следует назначать в первую очередь препараты длительного действия. Для лечения больных, которые забывают или не хотят регулярно принимать предписанные антигипертензивные препараты, лучше использовать препараты сверхдлительного действия, антигипертензивное действие которых сохраняется до 36-48 ч. К таким антигипертензивным препаратам сверхдительного действия относятся, в частности, диуретик хлорталидон, -адреноблокатор бетаксолол, ингибиторы АПФ лизиноприл и трандолаприл, а также блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов кандезартан и тельмизартан. Для объективной оценки длительности и равномерности антигипертензивного эффекта лекарственных препаратов длительного действия в 1988 г. Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (U.S. Food and Drug Administration; FDA) рекомендовано было использовать особый показатель - отношение остаточного (конечного) эффекта (ОЭ) к наибольшему (пиковому) эффекту (НЭ). ОЭ - это степень снижения АД через 24 ч после приема антигипертензивного препарата длительного действия (или в конце междозового интервала - при назначении препаратов короткого действия) по сравнению с плацебо. НЭ - это степень снижения АД на максимуме действия данного антигипертензивного препарата. В рекомендациях FDA указывается, что для новых антигипертензивных препаратов отношение ОЭ/НЭ должно составлять не менее 50%. Если антигипертензивный эффект препарата выражен умеренно (например, наибольшее снижение диастолического АД всего 5 мм рт. ст.), то необходимо, чтобы величина его отношения ОЭ/НЭ была не менее 67%. По мнению P. Meredith (1998), в идеале величина отношения ОЭ/НЭ должна превышать 60%. Чем ближе величина отношения ОЭ/НЭ к 100% (или 1,00), тем равномернее антигипертензивное действие препарата в течение суток. Для начальной терапии рекомендуется использовать низкие дозы антигипертензивных препаратов, чтобы свести к минимуму побочные эффекты. В тех случаях, когда низкие дозы первого препарата вызывают хороший антигипертензивный эффект, целесообразно увеличить дозы этого препарата, чтобы снизить АД до желаемого уровня. При неэффективности или плохой переносимости первого антигипертензивного препарата следует не увеличивать его дозу, а добавить другой препарат с иным механизмом действия. Можно также заменить один препарат на другой. Эксперты ВОЗ-МОГ рекомендуют использовать следующие комбинации антигипертензивных препаратов, чтобы снизить до минимума риск развития нежелательных явлений при длительной терапии АГ: диуретик и -адреноблокатор; ингибитор АПФ и диуретик; блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов и диуретик; -адреноблокатор и антагонист кальция дигидропиридинового ряда; ингибитор АПФ и антагонист кальция и ингибитор АПФ; -адреноблокатор и 1-адреноблокатор. Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев рекомендуемая экспертами ВОЗ цель терапии АГ (снижение АД ниже 130/85 мм рт. ст.) не может быть достигнута с помощью монотерапии, для начальной терапии рекомендуется шире использовать комбинированные антигипертензивные препараты. Недавние исследования показали, что использование фиксированной комбинации двух препаратов с разным механизмом антигипертензивного действия вполне может служить для начального лечения АГ. Комбинированные препараты характеризуются более высокой антигипертензивной эффективностью и часто дешевле, чем их отдельные компоненты. Комбинирование низких доз антигипертензивных препаратов не приводит к увеличению частоты их побочных эффектов. Ведь новый комбинированный препарат регистрируется, если каждый из компонентов ослабляет побочные эффекты друг друга или же побочные эффекты каждого из компонентов зависят от его дозы. Кроме того, простота применения комбинированных препаратов улучшает приверженность больных к лечению. Наиболее обстоятельно изучены комбинированные препараты, в состав которых входит ингибитор АПФ и диуретик, ингибитор АПФ и антагонист кальция, блокатор АТ1- ангиотензиновых рецепторов и диуретик, а также -адреноблокатор и антагонист кальция дигидропиридинового ряда. Таблица 2. Влияние различных антигипертензивных препаратов на метаболизм глюкозы Препарат Уровень глюкозы Секреция исулина Чувствительность тканей к инсулину Тиазидные   диуретики (кроме индапамида) Индапамид 0 0 0 - Адреноблокаторы: неселективные   1-селективные 0/ 0/ /0 Антагонисты кальция 0 0 0 Ингибиторы АПФ 0/ 0 Блокаторы АТ1- рецепторов 0 0 1- Адреноблокаторы 0/ 0 0/ Агонисты центральных 2- адренорецепторов 0 0/ 0 Агонисты I1- имидазолиновых рецепторов 0 Особенности антигипертензивной терапии различных категорий больных с АГ При выборе антигипертензивной терапии важно учитывать демографические показатели (раса, возраст, пол), наличие других факторов риска и сопутствующие заболевания. Клинический опыт свидетельствует о том, что выраженность антигипертензивного эффекта тиазидных диуретиков в значительной степени зависит от пола, возраста и расы больных. Так, тиазидные и тиазидоподобные диуретики, по-видимому, более эффективны у женщин с гипертонической болезнью, чем умужчин. У пожилых больных (старше 60 лет) они эффективнее, чем у более молодых больных. По сводным данным контролируемых исследований, у пожилых мужчин и женщин диуретики эффективны в 46-88% случаев, а -адреноблокаторы - всего лишь в 22-48% случаев (F.Messerli и соавт., 1998). Пожилые больные АГ обнаруживается более чем у половины больных пожилого и старческого возраста. До 70% всех случаев артериальной гипертензии в пожилом возрасте приходится на так называемую изолированную систолическую гипертензию (систолическое АД  140 мм рт. ст. при диастолическом АД < 90 мм рт. ст.), которая в настоящее время рассматривается как особая форма гипертонической болезни. Терапия АГ у лиц пожилого возраста отличается от таковой у более молодых больных. Во-первых, рекомендации по изменению образа жизни (снижение избыточной массы тела, ограничение потребления поваренной соли и спиртных напитков, увеличение физической активности и т. д.) не совсем подходят пожилым больным. Ведь известно, что лица пожилого возраста крайне неохотно отказываются от привычного образа жизни. Во-вторых, не все группы антигипертензивных препаратов в одинаковой степени пригодны для лечения гипертонической болезни у пожилых больных, особенно при назначении их в качестве монотерапии. Как было сказано, по результатам трех рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, препаратами выбора для начальной терапии АГ в пожилом возрасте являются тиазидные диуретики и дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия. С другой стороны, есть основания предполагать, что -адреноблокаторы и ингибиторы АПФ не подходят для начальной антигипертензивной терапии у больных пожилого возраста, так как не вызывают достаточного снижения систолического АД и, возможно, риска развития сердечно-сосудистых осложнений (за исключением мозгового инсульта). В отличие от ингибиторов АПФ блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, по- видимому, одинаково эффективны у пожилых и молодых больных гипертонической болезнью. К тому же они, по-видимому, лучше переносятся, чем другие антигипертензивные препараты. Само собой разумеется, и у пожилых больных -адреноблокаторы остаются препаратами выбора для лечения сопутствующей ИБС, а ингибиторы АПФ следует назначать всем больным с систолической дисфункцией левого желудочка. У больных пожилого возраста (60 лет и старше) АД рекомендуется поддерживать на уровне ниже 140/90 мм рт. ст. Однако снижать АД до целевого уровня необходимо с большой осторожностью, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда или ишемический инсульт. ИБС Вне всякого сомнения, у больных с ИБС со стенокардией напряжения для лечения АГ в первую очередь следует использовать -адреноблокаторы, которые одновременно обладают антигипертензивным и антиангинальным (антиишемическим) действием. Как было сказано, есть основания считать, что кардиопротективное действие наиболее выражено у липофильных -адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности. Препаратами второго ряда остаются антагонисты кальция, которые также обладают как антигипертензивным, так и антиангинальным (антиишемическим) действием. Предпочтенее следует отдавать кардиоселективным антагонистам кальция - верапамилу и дилтиазему. Из антагонистов кальция дигидропирудинового ряда следует использовать лишь препараты длительного действия (амлодипин, лацидипин, нитрендипин, а также ретардные формы нифедипина, исрадипина и фелодипина). При недостаточной антигипертензивной или антигипертензивной эффективности начальной терапии -адреноблокатором добавляют антагонист кальция дигидропиридинового ряда. Не следует забывать о существовании комбинированных препаратов, в состав которых входит 1-селективный блокатор и антагонист кальция дигидропиридинового ряда. В частности, хорошо зарекомендовал себя комбинированный препарат длительного действия логимакс, который содержит ретардную форму 1- селективного блокатора метопролола и антагонист кальция дигидропиридинового ряда фелодипин. Инфаркт миокарда У больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, выбор антигипертензивного препарата зависит от состояния сократительной функции левого желудочка. Больным с сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса больше 40%) необходимо назначить -адреноблокаторы или верапамил (или дилтиазем). У больных с нарушенной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса меньше 35-40%) обязательным считается использование ингибиторов АПФ. При недостаточной антигипертензивной эффективности ингибиторов АПФ их комбинируют с диуретиками или антагонистами кальция. В таких случаях при возможности следует пользоваться комбинированными препаратами. Доказана аддитивность антигипертензивных и кардиопротективных эффектов ингибитора АПФ трандолаприла и кардиоселективного антагониста кальция верапамила, что послужило основанием для создания комбинированного препарата тарка, в состав которого входит трандолаприл и ретардная форма верапамила. При лечении АГ у больных ИБС антигипертензивные препараты необходимо комбинировать с малыми дозами аспирина и статинами. Сахарный диабет Предполагают, что распространенность сахарного диабета с учетом недиагностированных случаев среди взрослого населения может достигать 10%. АГ встречается у больных сахарным диабетом примерно в 2 раза чаще, чем в общей популяции. Частота АГ среди больных сахарным диабетом колеблется от 20 до 60% в зависимости от использованных критериев повышенного АД и типа сахарного диабета. АГ обнаруживается у большинства больных сахарным диабетом типа 2, которые составляют около 90% всех больных сахарным диабетом. Медикаментозное лечение АГ рекомендуется начинать при уровне АД выше 140/90 мм рт. ст. и поддерживать АД на уровне ниже 130/85 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом типа 1 препаратами первого ряда считаются ингибиторы АПФ, которые при необходимости комбинируют с низкими дозами тиазидных диуретиков или антагонистами кальция. Вопрос о антигипертензивном препарате выбора для лечения больных сахарным диабетом типа 2 дискутируется. С точки зрения профилактики микроваскулярных осложнений антигипертензивными препаратами выбора следует считать те, которые увеличивают секрецию инсулина или повышают чувствительность тканей к его действию, а именно: ингибиторы АПФ (в особенности каптоприл), 1-адреноблокаторы (доксазозин и др.) и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин и рилменидин) (табл. 1). У больных с микроальбуминурией предпочтительно использовать ингибиторы АПФ, верапамил (или дилтиазем) и индапамид. По некоторым наблюдениям, особенно значительное уменьшение экскреции альбуминов с мочой вызывает комбинация ингибитора АПФ и верапамила и комбинация ингибитора АПФ и блокатора АТ1- ангиотензиновых рецепторов. Данные недавно завершенных исследований CALM (2000), IDNT (2001) и RENAAL (2001) дают основание считать блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов альтернативой ингибиторам АПФ при лечении диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом типа 2. Комбинация ингибитора АПФ и АТ1-блокатора, по-видимому, обладает более выраженным ренопротективным действием, чем ингибиторы АПФ блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, назначаемые в качестве монотерапии. Поэтому можно предполагать, что с точки зрения профилактики микроваскулярных осложнений для начальной терапии АГ у больных сахарным диабетом типа 2 в первую очередь следует использовать ингибиторы АПФ (или блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов), которые при необходимости комбинируют с верапамилом или индапамидом. Для длительной терапии удобно использовать комбинированные препараты, содержащие трандолаприл и верапамил (препарат тарка) или периндоприл и индапамид (препарат нолипрель). Причиной смерти подавляющего большинства больных сахарным диабетом типа 2 является не микро-, а макроваскулярные осложнения. Например, в исследовании UK Prospective Diabetes Study (UKPDS, 1998) почечная недостаточность за 10 лет наблюдения развилась всего лишь у 25 (0,64%) из 3867 больных сахарным диабетом типа 2. Поэтому при сахарном диабете типа 2 особенно важное значение имеет профилактика не столько почечных, сколько сердечно-сосудистых осложнений. По данным рандомизированных исследований CAPPP (1998, 1999), ABCD (1998), FACET (1998) и HOPE (2000), способностью предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений наряду с - адреноблокаторами, верапамилом и дилтиаземом обладают ингибиторы АПФ (в частности, каптоприл, рамиприл и фозиноприл). С другой стороны, на основании результатов исследований ABCD (1998) и FACET (1998) можно думать, что у больных сахарным диабетом типа 2 для начальной терапии АГ не подходят антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, которые, однако, значительно усиливают протективную эффективность ингибиторов АПФ. На основании данных рандомизированных исследований у больных с АГ и диабетической нефропатией наиболее эффективными антигипертензивными препаратами считаются ингибиторы АПФ. Недавние исследования (CALM, 2000; IDNT, 2001; RENAAL, 2001) показали, что блокаторы АТ1- ангиотензиновых рецепторов обладают таким же выраженным ренопротективным действием, как и ингибиторы АПФ, замедляя возникновение и прогрессирование диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом типа 2. Учитывая все сказанное, можно предполагать, что антигипертензивными препаратами первого ряда у больных сахарным диабетом типа 2 является ингибиторы АПФ и - адреноблокаторы. При непереносимости ингибиторов АПФ вместо них, по-видимому, можно использовать блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов. При непереносимости -адреноблокаторов оправдано использование верапамила или дилтиазема. Недиабетические заболевания почек При лечении АГ у больных с недиабетическими заболеваниями почек значение имеет, по-видимому, не столько класс назначаемого антигипертензивного препарата, сколько целевой уровень АД. Учитывая результаты исследования MDRD (1995), оптимальным уровнем АД у большинства больных можно считать уровень менее 130/85 мм рт. ст. Высказывается предположение, что у больных с болезнями почек ингибиторы АПФ и антагонисты кальция более предпочтительны, чем тиазидные диуретики и - адреноблокаторы. Однако нет убедительных доказательств в пользу такого предположения. Хроническая почечная недостаточность Ингибиторы АПФ наиболее широко используются при лечении АГ у больных с хронической почечной недостаточностью, поскольку они снижают как системное АД, так и внутриклубочковое давление. Ренопротективное действие ингибиторов АПФ особенно выражено у больных с почечной недостаточностью, в основе которой лежит диабетическая нефропатия. Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, по-видимому, столь же эффективны, как и ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ (или АТ1- блокаторы) обычно комбинируют с антагонистами кальция, петлевыми диуретиками, а также с - и 1-адреноблокаторами. Дозы препаратов подбирают индивидуально с учетом их фармакокинетики и тяжести почечной недостаточности, определяемой по величине СКФ. Остеопороз Остеопороз, как известно, часто встречается у женщин после наступления менопаузы, а также у пожилых больных, ведущих малоподвижный образ жизни, и предрасполагает к переломам костей (в частности, к перелому шейки бедренной кости). По некоторым наблюдениям, переломы костей гораздо реже наблюдаются у больных гипертонической болезнью, леченных тиазидными диуретиками, по сравнению с больными, получавшими другие антигипертензивные препараты (D.Feldman и соавт., 1991; D.Morton и соавт., 1994; R.Wasnich и соавт., 1995). Предполагают, что это связано с уникальной способностью тиазидных диуретиков (в отличие от петлевых и калийсберегающих диуретиков) уменьшать экскрецию ионов кальция с мочой. Кальцийсберегающее (гипокальцийуритическое) действие тиазидных и тиазидоподобных диуретиков делает их особенно полезными при лечении АГ у больных с сопутствующим остеопорозом. Остеоартроз Остеоартроз - самое распространенное ревматическое заболевание, при лечении которого, как известно, широко используются нестероидные противовоспалительные препараты. Нестероидные противовоспалительные препараты тормозят синтез простагландинов в сосудистой стенке и почках и таким образом ослабляют антигипертензивное действие многих лекарственных препаратов, в особенности диуретиков и ингибиторов АПФ. Антагонисты кальция - единственный класс антигипертензивных препаратов, клинический эффект которых не ослаблевает при совместном назначении с нестероидными противовоспалительными препаратами. Следовательно, антагонисты кальция можно считать препаратами выбора для лечения АГ у больных с остеоартритом, которые принимают нестероидные противовоспалительные препараты. Острое нарушение мозгового кровообращения У больных, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, очень высокая вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения. Примерно у каждого пятого такого больного в течение последующих 5 лет развивается повторный инсульт. Вторичная профилактика мозгового инсульта разработана намного хуже, чем вопросы его первичной профилактики. Всего в шести рандомизированных исследованиях изучалась профилактическая эффективность антигипертензивной терапии у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения. Результаты этих исследований противоречивы и не столь убедительны, как результаты исследований по первичной профилактики мозгового инсульта. Наиболее эффективными средствами вторичной профилактики инсульта оказались тиазидные диуретики и ингибиторы АПФ, а наименее эффективными - -адреноблокаторы. В трех исследованиях тиазидные и тиазидоподобные диуретики (в частности, индапамид) снижали риск развития повторного инсульта на 27, 29 и 66% соответственно. В исследовании PROGRESS (2001) под влиянием ингибитора АПФ периндоприла (престариума) общий риск развития повторного инсульта снизился в среднем на 28%, причем риск развития геморрагического инсульта уменьшился на 50%. В двух рандомизированных исследованиях оценивали эффективность гидрофильного -адреноблокатора атенолола: в одном исследовании атенолол снизил риск повторного инсульта на 16%, в другом - оказался вообще неэффективным. Следовательно, наиболее эффективными антигипертензивными препаратами для вторичной профилактики мозгового инсульта следует считать тиазидные и тиазидоподобные диуретики (в частности, индапамид) и ингибиторы АПФ, которые можно назначать одновременно. Целевой уровень АД, по-видимому, следует определять с учетом возраста больного и типа перенесенного нарушения мозгового кровообращения. Мигрень Некоторые антигипертензивные препараты (в частности, пропранолол, надолол, верапамил, дилтиазем, клонидин и др.) являются эффективными средства профилактики мигрени. В отличие от пропранолола и надолола 1-селективные блокаторы, как правило, неэффективны при назначении в межприступном периоде. При назначении неселективных -адреноблокаторов следует принимать во внимание потенциально опасные эффекты их взаимодействия с клонидином, эрготамином и дигидроэрготамином. К тому же важно помнить, что нестероидные противовоспалительные препараты, которые также используются для межприступного лечения больных с мигренью, могут ослаблять антигипертензивную эффективность -адреноблокаторов, но не влияют на эффективность антагонистов кальция. Учитывая все это, препаратами для лечения АГ у больных с мигренью следует считать антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нимодипин и др.). Гипертиреоз (тиреотоксикоз) Препаратами для лечения АГ у больных с гипертиреозом (тиреотоксикозом) считаются -адреноблокаторы, в особенности неселективные (например, пропранолол и надолол). Трансплантация почки и других органов В качестве иммуносупрессанта после трансплантации почки, сердца и печени часто используется циклоспорин, который через несколько недель или месяцев вызывает развитие АГ в 25-95% случаев. В патогенезе вызванной циклоспорином гипертензии важную роль играет констрикция почечных артерий, которая ведет к снижению эффективного почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации. Факторами, предрасполагающими к почечной вазоконстрикции, считаются снижение синтеза оксида азота и простациклина, с одной стороны, высвобождение эндотелина и тромбоксана - с другой. Антагонисты кальция считаются препаратами выбора для лечения циклоспорин- связанной гипертензии, учитывая, что они предупреждают вазоконстрикторные эффекты циклоспорина. Однако при одновременном применении антагонистов кальция и циклоспорина следует учитывать, что такие препараты, как верапамил, дилтиазем, нифедипин и никардипин, могут тормозить активность цитохромного изофермента CYP- 3А4 и таким образом увеличивать плазменные концентрации циклоспорина в 2-3 раза. Амлодипин не влияет на метаболизм циклоспорина и потому наиболее подходит для лечения АГ после трансплантации органов. Другим патогенетическим механизмом циклоспориновой гипертензии является повышение активности симпатико-адреналовой системы, что служит основанием для назначения агонистов центральных 2-адренорецепторов (клонидина в первую очередь). Ингибиторы АПФ менее эффективны как антигипертензивные препараты при циклоспориновой гипертензии, чем антагонисты кальция, однако они часто используются в комбинации с антагонистами кальция, поскольку могут предотвращать развитие гломерулосклероза, вызываемого циклоспорином (P.Ruggenetti и соавт., 1993; M. van der Schaaf и соавт., 1995; D.Singer и соавт., 1995; S.Textor и соавт., 1997; N.Kaplan, 1998). Таким образом, при выборе целевого АД и лекарственных препаратов для длительной терапии артериальной гипертензии следует учитывать этиологию и тяжесть АГ, другие факторы риска сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующие заболевания. Медикаментозную терапию у больных с АГ не следует ограничивать применением антигипертензивных препаратов, в нее обязательно нужно включать лекарственные средства, воздействующие на другие потенциально изменяемые факторы риска (аспирин, статины, сахароснижающие препараты и др.).