Nekotorye aspekty obraza zhizni bol'nykh pollinozom

Abstract

Поллинозом страдают 20-30% населения [4, 9]. Этот диагноз, как и любой другой, - не приговор, а побуждение к действию. От полноты знаний и взаимодействия с врачом зависит качество жизни в течение долгих лет. Любой аспект жизнедеятельности (питание, лечение, профилактика заболеваний, отдых, работа, жилище) необходимо рассматривать с учетом возможной аллергической реакции и влияния на течение болезни.

Full Text

Поллинозом страдают 20-30% населения [4, 9]. Этот диагноз, как и любой другой, - не приговор, а побуждение к действию. От полноты знаний и взаимодействия с врачом зависит качество жизни в течение долгих лет. Любой аспект жизнедеятельности (питание, лечение, профилактика заболеваний, отдых, работа, жилище) необходимо рассматривать с учетом возможной аллергической реакции и влияния на течение болезни. Диета Говоря о диете больных поллинозом, необходимо отметить, что у этой категории больных встречается весь спектр реакций на пищевые продукты: истинная пищевая аллергия; пищевая непереносимость. Клинические проявления пищевой аллергии связны с иммунными механизмами, чаще всего с реакциями гиперчувствительности немедленного и замедленного типов [1]. Пищевая аллергия реагинового типа развивается в срок от нескольких минут до нескольких часов после употребления аллергенного продукта. Клиническая картина разнообразна и зависит от степени сенсибилизации, вида заболевания, функционального состояния органов. У больных поллинозом часто возникает жжение, зуд полости рта, заложенность носа, бронхоспазм у страдающих бронхиальной астмой. Симптомы сезонного аллергического заболевания могут возникать после употребления аллергенных продуктов вне обычного времени обострения поллиноза. Пищевая аллергия часто проявляется крапивницей и отеком Квинке, атопическим дерматитом. При поражении желудочно-кишечного тракта развиваются рвота, схваткообрзные боли в животе, частый жидкий стул, иногда с примесью слизи и (или) крови. Если степень сенсибилизации высока, то реакция может протекать по анафилактическому типу с неблагоприятным прогнозом. При невысокой степени сенсибилизации и постоянном употреблении аллергенного продукта течение заболевания становится хроническим. Больные постоянно жалуются на респираторные, желудочно- кишечные, кожные проявления, слабость, недомогание, снижение аппетита. Для больных поллинозом характерна перекрестная пищевая аллергия. Симптомы, сходные с сезонными, возникают после употребления продуктов, содержащих растительные компоненты. Эти симптомы могут появиться вне пыльцевого периода. При сенсибилизации к группам пыльцевых аллергенов часто возникает пищевая аллергия на продукты растительного происхождения, содержащие одинаковые антигенные детерминанты (табл. 1). Необходимо отметить, что больные поллинозом должны осторожно относиться к фитотерапии, так как при лечении лекарственными растениями даже вне обострения заболевания могут развиться ринит, конъюнктивит, бронхообструктивный синдром, крапивница. Для того чтобы избежать приема аллергенного растения, необходимо показывать паспорт больного аллергическим заболеванием или выписку из амбулаторной карты врачу, работнику аптеки и расширять собственные знания по ботанике. Список растений, родственных внутри семейств Семейство березовые (Betulaceae): береза (Betula), граб (Carpinus), ольха (Alnus), лещина (Corilus). Семейство платановые (Platanaceae): платан (Platanus). Семейство буковые (Fagaceae): бук (Fagus), каштан (Castanea), дуб (Quercus). Семейство злаки (Poaceae или graminaeae): пшеница мягкая (Triticum aestivum), рис посевной (Oryza sativa), рожь посевная (Secale cereale), кукурузаа (Zea mays), просо посевное (Panicum miliiaceum), сорго (Sorghum), ячмень (Hordeum), овес посевной (Avena), мятлик (Poa), тимофеевка (Phleum), овсяница (Festuca), пырей (Elytrigia), лисохвост (Alopecurus), костер (Bromus), ковыль (Stipa), бамбук (Bambusa), тростник (Phragmites). Семейство маревые (Chenopodiaceae): марь (Chenopodium), лебеда (Artiplex), солянка (Salsola), свекла (Beta), саксаул (Haloxylon), шпинат (Spinacia), кохия (Kochia). Семейство сложноцветные (Asteriales): подсолнечник (Heliantus), амброзия (Ambrosia), латук (Lactuca), полынь горькая (Artemisia absintum), василек (Centaurea cyanus), чертополох (Carduus), календула (Calendula), астровые (Asteroideae), топинамбур (Heliantus tuberosus), череда (Bidens), георгины (Dahlia), циния (Zinnia), рудбекия (Rudbeckia), бархатцы (Tagetes), маргаритка, тысячелистник (Achillea), ромашка (Marticaria), пижма (Tanacetum), эстрагон [тархун (Artemisia dracunculus)], хризантемы (Chrysanthemum), девясил (Inula), эдельвейс (Leontopodium), арника (Arnica), мать-и- мачеха (Tussilago farfara), календула (Calendula), ноготки (Calendula officinalis), артишок (Cynara), лопух (Arctium), цикорий (Cichorium), одуванчик (Taraxacum), белокопытник (Petasites), расторопша пятнистая (Silibum marianum), левзея (Leuzea carthamoides). Семейство подорожниковые (Plantaginaceae): подорожник (Plantago) [2]. Необходимо помнить, что в пищевых продуктах могут быть непищевые аллергены (красители, лекарства, консерванты и т.п.), которые могут вызвать аллергическую реакцию, маскирующуюся под пищевую [3]. Пищевая непереносимость не связана с иммунными механизмами. Пищевая непереносимость может быть вызвана врожденной либо приобретенной недостаточностью пищеварительных ферментов. Примером врожденной недостаточности ферментов может служить непереносимость коровьего молока, вызванная дефицитом лактазы, расщепляющей лактозу. Отсутствие глутамилпептидазы (глутаминазы) вызывает глутеиновую энтероптию, при которой невозможно переваривание глутеина - компонента клейковины, содержащейся в пшенице, ржи, ячмене, овсе [3]. При инфекционных болезнях (гастроэнтеритах, колитах), интенсивной антибактериальной терапии, язвенной болезни, паразитарных инвазиях, гипо- и ахолии, оперативных вмешательствах развиваются нарушения полостного и мембранного пищеварения и всасывания. Это приводит к повышению концентрации и всасыванию токсических метаболитов, крупномолекулярных соединений, недостаточному поступлению в организм необходимых пищевых элементов [3]. Иногда пищевая непереносимость носит характер психогенной. Жалобы больных разнообразны, непоследовательны, список подозрительных продуктов крайне велик. Огурец, сорванный в первой половине дня, не причиняет вреда здоровью, а собранный на закате вызывает сильный кожный зуд и т.п. Элиминация продукта приносит облегчение на короткий срок, затем внимание больного переносится на другой продукт. Иногда такая непереносимость является следствием ятрогении, иногда - психогенной анорексии. Этой группе больных может помочь психиатр. Необходимо помнить о том, что у больного с истинной пищевой аллергией может быть и психогенная непереносимость продуктов. Употребление продуктов, богатых гистамином (табл. 2), тирамином (табл. 3), фенилэтилендиамином, и гистаминолибераторов может вызвать высвобождение гистамина тучными клетками с развитием клинической картины пищевой непереносимости. К продуктам-гистаминолиберторам относятся шоколад, клубника, цитрусовые, помидоры, морепродукты, перец, кориандр, ванилин, корица, алкоголь, орехи, арахис, рыба, кофе. Большое количество гистамина, тирамина, фенилэтилендиамина находится в квашеной капусте, ветчине, ферментированном сыре, колбасе. Концентрация биогенных аминов многократно увеличивается при брожении, ферментировании, гниении, созревании [5]. Некоторые пищевые добавки и консерванты обладают свойствами гистаминолиберации. Из группы пищевых азокрасителей - тартразин (E102) и желто- оранжевый цвет (E110); среди красителей, не содержащих азогруппу, - эритрозин (E127), аннато (E160); из группы консервантов - бензойная кислота (E210), бензоаты (E211-219), сорбиновая кислота (E200-203); из группы вкусовых добавок - глутамат натрия (E621) и сходные с ним глутамат калия (E622), глутамат кальция (E623), глутамат аммония (E624), глутамат магния (E625) [5]. В лечении пищевой аллергии соблюдают общие принципы лечения аллергии, в первую очередь полностью исключают аллергены из пищевого рациона. Для подбора индивидуальной безаллергенной диеты необходимо выявить причинно-значимые аллергены. К сожалению, не существует абсолютно достоверных тестов для диагностики пищевой аллергии. Специалисты используют данные анамнеза, кожные, провокационные пробы, тесты in vitro (радиоаллергосорбентный, иммуноферментный анализ). В случае доказанной аллергии полностью исключают пищевой аллерген и родственные ему продукты. Это достаточно легко сделать при редком употреблении аллергенного продукта, который к тому же быстро вызывает заметную реакцию. Такому больному назначают индивидуальную элиминационную диету. Хронические симптомы без выраженного ухудшения требуют кропотливой работы с пациентом. В такой ситуации необходимо назначение неспецифической гиполлергенной диеты, исключающей употребление гистаминолибераторов и наиболее часто встречающихся пищевых аллергенов (табл. 4). Больной ведет пищевой дневник, в котором отмечает все употребляемые продукты с указанием времени приема пищи и своего состояния. Ретроспективный анализ дневника помогает установить возможный пищевой аллерген, а кроме того, заставляет больного следовать рекомендациям аллерголога. С учетом гиперчувствительности больного поллинозом к одной или нескольким группам пыльцы рекомендуется в сезон пыления и проведения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) соблюдение неспецифической гипоаллергенной диеты с исключением вероятных аллергенов. Например, у больного выявлена сенсибилизция к пыльце деревьев. Мы рекомендуем в апреле-мае неспецифическую гипоаллергенную диету и дополнительное исключение орехов, яблок, черешни, персиков, сливы, моркови, петрушки, сельдерея, помидоров, киви. Таблица 1. Перекрестная пищевая аллергия Сенсибилизация Пищевые продукты, вызывающие перекрестные аллергические реакции Сенсибилизация к пыльце деревьев Орехи, яблоки, черешня, персики, слива, морковь, петрушка, сельдерей, помидоры, киви Сенсибилизация к пыльце злаковых трав Хлеб, хлебобулочные изделия, хлебный квас, изделия из муки, манная крупа, отруби пшеничные, ржаные и т.п., проростки злаков, панировочные сухари, мороженое, щербет, пудинги, клецки, блины, геркулес, кукуруза, сорго, ячмень, колбасы, заменители кофе, солод, пиво, пшеничная водка Сенсибилизация к пыльце сорных трав Дыня, семена подсолнечника, халва, майонез, арбуз, кабачки, баклажаны, горчица, подсолнечное масло, подсолнечное семя, шпинат, свекла, абсент, вермут, латук, топинамбур, цикорий Таблица 2. Пищевые продукты с высоким содержанием гистамина [4] Продукты Содержание гистамина, мкг/г Ферментированные сыры До 1330 Ферментированные вина 20 Ферментированные продукты: квашеная капуста 160 вяленая ветчина и говяжьи сосиски 225 свиная печень 25 Консервированные продукты: консервированный тунец От 10 до 350 консервированное филе хамсы 20 филе сельди 33 консервированная копченая селедочная икра 350 Шпинат 37,5 Томаты 22 Таблица 3. Пищевые продукты с высоким содержание тирамина [4] Продукты Содержание тирамина, мкг/г Сыры: рокфор промышленный Более 3000 камамбер 20-86 бри 180 грияр 516 чеддер 1466 плавленый 50 Пивные дрожжи 1500 Маринованная сельдь 3030 Таблица 4. Общая неспецифическая гипоаллергенная диета по А.Д.Адо Не рекомендовано употреблять Можно употреблять Цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны,грейпфруты и др.) Орехи (фундук, миндаль, арахис и др.) Рыба и рыбные продукты (свежая и соленая рыба, Мясо говяжье нежирное, отварное Супы: крупяные, овощные на вторичном говяжьем бульоне, вегетарианские Масло сливочное, оливковое, рыбные бульоны, консервы из рыб, икра и др.) Птица (гусь, утка, индейка, курица и др.) и изделия из нее Шоколад и шоколадные изделия Кофе Копченые изделия Хрен, редис, редька Томаты, баклажаны Грибы Яйца Молоко Клубника, земляника, дыня, ананас Сдобное тесто Мед Категорически запрещаются все алкогольные напитки подсолнечное Картофель отварной Каши: гречневая, геркулесовая, рисовая Молочнокислые продукты - однодневные (творог, кефир, простокваша) Огурцы свежие, петрушка, укроп Уксус, горчица, майонез и прочие специи Яблоки печеные, арбуз Чай Сахар Компоты из яблок, сливы, смородины, вишни, сухофруктов Белый несдобный хлеб Общие принципы лечебного питания больных поллинозом Отказ от продуктов, вызывающих аллергические реакции. Соблюдение неспецифической гипоаллергенной диеты с дополнительным исключением продуктов, способных вызвать перекрестную пищевую аллергию во время обострения поллиноза и проведения АСИТ. Использование свежих продуктов, не подвергшихся длительному хранению и (или) консервации. Не рекомендовано приготовление сложных блюд, состоящих из смеси нескольких продуктов, в том числе соусов, приправ. Не рекомендовано употребление жареных блюд. Ведение пищевого дневника в случае неустановленной пищевой аллергии. Обязательное изучение состава продуктов и добавок, содержащихся в покупаемых готовых блюдах и полуфабрикатах. Предупреждение больным об имеющейся у него пищевой аллергии сотрудников общепита, учреждений здравоохранения. Отказ от употребления неизвестных продуктов и блюд из них, а также генетически модифицированных продуктов (GM) без консультации с аллергологом. Дополнительный прием витаминов, особенно витаминов-антиоксиднтов, при отсутствии аллергии к ним. 11. Лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта. Пищевой рацион включает около 2800 ккал - 150 г белков, 200 г углеводов, 150 г жиров. Число приемов пищи - 5-6 раз в день небольшими порциями, исключены очень холодные и очень горячие блюда. Остается открытым вопрос о длительности диетических ограничений. Если у больного в ответ на прием продукта развиваются тяжелые анафилактические реакции, то этот продукт исключается навсегда. Как правило, на многие годы сохраняется пищевая аллергия к рыбе, орехам, яйцам. Если реакции не очень тяжелые, а продукт принадлежит к основным в пищевом рационе, то после годичного исключения возможно проведение провокационной пробы. То же касается пищевых продуктов с недоказанной в кожных или иных тестах аллергенностью. В таких случаях вероятна не аллергия, а пищевая непереносимость. В случае пищевой непереносимости лечение воспалительных изменений желудочно-кишечного тракта может привести к исчезновению реакции на продукт. Вакцинация Еще недавно аллергическое заболевание было основанием для отвода от профилактических прививок. Это привело к резкому увеличению неиммунизированной прослойки населения и возникновению эпидемических вспышек дифтерии, полиомиелита и других инфекций. В настоящее время аллергия считается ложным противопоказанием к вакцинации. Проведенные исследования позволяют сделать вывод о хорошей переносимости вакцинации и создании достаточного защитного иммунитета у больных с аллергией по сравнению с вакцинируемыми без аллергии. Исследования, проведенные в детской популяции, показали, что IgE-ответ к невакцинальным антигенам существенно не изменялся [6, 7]. В настоящее время эта категория пациентов подлежит профилактической и экстренной вакцинации с учетом показаний и противопоказаний. Согласно календарю вакцинации взрослое население прививается против дифтерии, столбняка каждые 10 лет. По эпидпоказаниям проводится вакцинация против гепатита A и B, гриппа, клещевого энцефалита, бешенства, бруцеллеза, туляремии, холеры, чумы, сибирской язвы, желтой лихорадки. Аллергические реакции на компоненты вакцин, анафилактические реакции на предыдущее введение вакцины являются абсолютными противопоказаниями к вакцинации. Если у вакцинируемого есть аллергическое заболевание, аллерголог дает заключение о состоянии больного на момент осмотра, подробно указывает спектр сенсибилизации и рекомендации по необходимой медикаментозной подготовке. Принципы вакцинации больных с поллинозом: Обязательное соблюдение гипоаллергенной диеты за 7 дней до и в течение 7 дней после вакцинации (если заболевание не требует постоянной диеты), прием антигистаминных препаратов в эти же сроки. Вакцинация не проводится в период сезонного обострения аллергического заболевания, в период проведения АСИТ причинно-значимыми аллергенами, гистаглобулином, аллергоглобулином, гамма-глобулином. Вакцинация проводится через 1,5-2 мес после завершения курса АСИТ. АСИТ проводится через 1,5-2 мес после вакцинции. Больные атопическим дерматитом прививаются в период ремиссии и стихающего обострения на фоне противоаллергической терапии. Больные бронхиальной астмой прививаются в период спонтанной или медикаментозной ремиссии. Ингаляционная ГКС- терапия не является противопоказанием к проведению вакцинации. Кожное тестирование может быть проведено за 1-1,5 нед до и через 1,5 мес после введения вакцины. Больные с аллергическими заболеваниями должны вакцинироваться в прививочных центрах, стационарах. Обязательным является наблюдение больного в течение 1 ч после вакцинации, наличие противошокового набора в кабинете иммунопрофилактики. Рекомендовано проводить курс вакцинации (например, против гепатита A и B) препаратами одной серии [8]. Профилактика аллергических заболеваний у детей Показано, что у 60-70% детей с атопическими заболеваниями отягощена наследственность по аллергическим заболеваниям. У детей с наследственной предрасположенностью отмечается более ранняя манифестация поллиноза по сравнению с детьми без такой наследственности, что может быть результатом суммарного эффекта генетического и средового фактор. Замечено, что у детей с предрасположенностью к атопии, рожденных в весенние и летние месяцы, чаще возникают аллергические заболевания, чем у таких же детей, рожденных в ноябре [6]. Необходимо планировать беременность так, чтобы рождение ребенка не пришлось на пыльцевой сезон. Вместе с тем, I триместр беременности не должен совпадать с обострением поллиноза, характеризующегося высокой антигенной нагрузкой, потребностью в медикаментах, качественным ограничением в питании. Чтобы избежать приема препаратов, женщина может уехать в другую климатогеографическую зону на время цветения причинно- значимых растений или находиться в безаллергенных условиях (безаллергенных палатах лечебных учреждений; жилых помещениях, оснащенных очистителями воздуха). В любом периоде беременности женщина может нуждаться в лекарственной терапии. Необходимо помнить, что от зачатия до 13 нед продолжается наиболее уязвимый период - эмбриогенез, с 14 нед развития плода лекарства могут вызывать функциональные нарушения. Антигистаминные препараты не относятся к абсолютно противопоказанным во время беременности, но данные исследований разноречивы. Поэтому антигистаминные препараты принимают по строгим показаниям. В любом случае необходимо оценить пользу препарата для беременной и возможный риск для плода. Это же касается показаний к назначению системных стероидов. В I триместре беременности для лечения поллиноза рекомендуется применять препараты для местного применения в виде спрея для носа и капель для глаз (кромогликаты натрия, беклометазон). Со II триместра терапию проводят необходимыми препаратами по показаниям. Следует исключить курение самой беременной и членов семьи, так как курение приводит к увеличению риска возникновения IgE-опосредованных реакций. Необходимо выявлять и лечить заболевания желудочно- кишечного тракта у женщин, готовящихся к беременности. На этапе планирования беременности рекомендуется вакцинация против гриппа, так как вирусные заболевания повышают риск развития аллергических заболеваний у ребенка [8]. Рекомендуется соблюдение беременной женщиной неспецифической гипоаллергенной диеты весь период беременности и кормления. Длительное грудное вскармливание является профилактикой атопических заболеваний. Детям, рожденным от родителей, страдающих аллергией, рекомендована строгая гипоаллергенная диета с исключением на первом году жизни коровьего молока, яиц и рыбы.