Современная фармакотерапия поллинозов: безопасность и эффективность

Аннотация

Поллиноз - одно из самых распространенных аллергических заболеваний, вызываемое пыльцой растений. Клинические проявления поллиноза обусловлены воспалительными изменениями слизистой оболочки, в основном глаз и дыхательных путей. Формирование и развитие поллиноза протекают по механизму IgE-опосредованной аллергической реакции. Изложенные в статье схемы ведения и лечения пациентов, как и в других документах, не являются прямым руководством к действию, а представляют собой лишь направляющие рекомендации. Окончательный выбор метода лечения всегда остается за врачом, который имеет личный опыт лечения аллергических заболеваний, знает индивидуальные особенности каждого пациента, все желательные или нежелательные эффекты тех или иных методов лечения, взаимодействия лекарственных веществ. Поэтому предлагаемые стандартные алгоритмы лечения не должны ставить врача в узкие рамки, а предназначены для рекомендаций и напоминания о существующих современных принципах терапии.

Полный текст

Поллиноз - одно из самых распространенных аллергических заболеваний, вызываемое пыльцой растений. Клинические проявления поллиноза обусловлены воспалительными изменениями слизистой оболочки, в основном глаз и дыхательных путей. Заболевание имеет четкую сезонность, повторяющуюся из года в год, совпадающую с периодом цветения тех или иных растений [1]. Известно более 700 видов растений, пыльца которых потенциально способна вызвать сенсибилизацию организма человека и стать причиной поллиноза. Чтобы стать причиной аллергического заболевания, пыльцевые зерна растения должны обладать рядом свойств. Диаметр их должен быть от 20 до 50 мкм, что является оптимальным для развития сенсибилизации, ибо такая пыльца попадает как в верхние дыхательные пути человека, так и в средние и мелкие бронхи. Кроме определенного размера, пыльца должна обладать летучестью и сосредотачиваться в воздухе в значительных количествах. В средней полосе России выделяют три основных периода: весенний (апрель-май), когда в воздухе присутствует пыльца деревьев (береза, ольха, дуб, орешник и др.), летний (июнь-июль), обусловленный пыльцой злаковых трав (мятлик, пырей, овсяница, ежа, лисохвост, тимофеевка и др.), и поздний летний, или летне-осенний (август-октябрь), связанный с цветением сложноцветных и маревых (полынь, лебеда, амброзия) [2, 3]. Формирование и развитие поллиноза протекают по механизму IgE-опосредованной аллергической реакции. В случае поступления во внутреннюю среду организма пыльцы растения как аллергена последний фрагментируется в антигенпредставляющих клетках до упрощенных пептидов, которые затем представляются этими клетками Т-клеткам- помощникам (Th-клеткам), имеющим профиль Тh2-клеток. Образовавшиеся IgE-антитела фиксируются на имеющих к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах, расположенных на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани. Таким образом, вооруженные IgE-антителами тучные клетки становятся готовыми к распознаванию аллергена, если он повторно сможет поступить во внутреннюю среду организма. При повторном поступлении аллерген связывается IgE-антителами, происходит активация тучных клеток, в результате чего из них секретируются медиаторы (гистамин, простагландин D2, лейкотриены С4, D4, Е4), фактор активации тромбоцитов (FAT), триптаза и др.), которые вызывают повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после действия аллергена. Помимо указанных действий, высвобожденные медиаторы привлекают в зону аллергической реакции другие клетки-участники: базофилы, эозинофилы, моноциты, лимфоциты, нейтрофилы. Пришедшие в эту зону дополнительные клетки-участники аллергической реакции активируются, в результате чего также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы. Действие этих клеток и их медиаторов формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции. Поздняя фаза обусловливает поддержание аллергического воспаления в ткани, хронизацию процесса, формирование и усиление аллергеннеспецифической тканевой гиперреактивности, выражающейся в повышении чувствительности уже не только к конкретному аллергену, но и к разнообразным неспецифическим, раздражающим воздействиям (дымы, газы, резкие запахи и пр.) Эти патофизиологические реакции, реализующиеся после контакта с пыльцой растений, и определяют клиническую симптоматику поллиноза [4, 5]. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов. Н-блокаторы I поколения Н1-блокаторы II поколения Н1-блокаторы III поколения Diphenhydramine Terfenadine Fexofenadine Clemastine Astemizole Desloratadine Chloropyramine Сetirizine Promethazine Acrivastine Cyproheptadine Ebastine Hydroxyzine Ebastine Quifenadine Mizolastine Mebhydroline Loratadine Основные эффекты воздействия ГКС на клетки, участвующие в аллергическом ответе Клетки-мишени Действие глюкокортикостероидов Т-лимфоциты Торможение пролиферации и секреции цитокинов Макрофаги Торможение продукции и секреции цитокинов, арахидонатов Тучные клетки Уменьшение числа клеток Эозинофилы Торможение продукции и секреции медиаторов, уменьшение числа клеток Эндотелий Торможение повышенной проницаемости Эпителиальные клетки Торможение продукции и секреции цитокинов, арахидонатов Гладкомышечные клетки Повышение экспрессии бета- рецепторов Слизистые железы Торможение секреции Клинические проявления поллиноза Поллинозу присуща четкая сезонность и острые, рецидивирующие клинические проявления. Наиболее типичное проявление поллиноза - риноконъюнктивальный синдром: слезотечение, светобоязнь, выраженная гиперемия конъюнктив, резкий зуд и отек век, ощущение "песка" в глазах в сочетании с назальной обструкцией, зудом в носу и носоглотке, приступами чиханья с обильным жидким прозрачным отделяемым [2, 6]. Тяжелым проявлением поллиноза является бронхиальная астма, обычно сочетающаяся с ринитом и конъюнктивитом. Клиническая картина пыльцевой астмы типична: приступы удушья, свистящие хрипы, слышные на расстоянии, сухой кашель. К более редким проявлениям пыльцевой аллергии относятся крапивница, отек Квинке, а также сезонные пыльцевые дерматиты, особенностью которых является тяжелое течение, изнуряющий зуд, диффузные папулезно-везикулезные элементы на открытых частях тела. Обострения поллиноза носят сезонный характер, и в большинстве случаев в аллергический процесс вовлекаются типичные органы-мишени: нос, глаза, легкие, кожа. К редким проявлениям аллергии на пыльцу относятся сопутствующие обычным проявлениям поллиноза поражения нервной, сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, желудочно-кишечного тракта. Около 20% пациентов, страдающих поллинозом, отмечают в сезон пыления причинно- значимых растений головные боли, резкую слабость, потливость, расстройства сна в виде бессонницы или сонливости, раздражительность и плаксивость, ознобы, гипертермию, повышенную утомляемость. Цифры артериального давления у таких пациентов в разные дни варьируют от 80/60 до 150/90 мм р.с. Различные сочетания описанных симптомов составляют очень тягостный для больных астенический синдром, обусловленный так называемой пыльцевой интоксикацией. Общепризнано, что лечение аллергических заболеваний обязательно включает специфические методы терапии и рациональную фармакотерапию [5-7]. К специфическим методам лечения аллергических заболеваний относятся мероприятия, направленные на элиминацию действующего аллергена и аллергенспецифическую иммунотерапию. Именно с них следует начинать терапию пациента с впервые выявленным поллинозом, так как они позволяют воздействовать и на причинные факторы болезни, и на патогенез развития аллергической реакции. Но обойтись без фармакологических средств в лечении таких больных практически невозможно. Медикаментозные методы лечения занимают важнейшее место в контроле за симптомами поллиноза. Среди фармакологических средств особую роль играют антимедиаторные препараты, в первую очередь антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов, а также медикаменты, подавляющие воспаление - глюкокортикостероиды местного действия и препараты кромоглициевой кислоты. В качестве симптоматической терапии часто используются деконгестанты (сосудосуживающие препараты). В последнее время появились сведения, обосновывающие применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов в лечении аллергических ринитов [2-4]. Антигистаминные средства С 1937 г., когда впервые в эксперименте было доказано противогистаминное действие ранее синтезированных соединений, ведется разработка и совершенствование лечебных антигистаминных препаратов. На сегодняшний день можно выделить несколько групп, различающихся механизмом действия: препараты, блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы; препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин; препараты, тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов В настоящее время известно более 150 препаратов - антагонистов Н1-гистаминовых рецепторов. Их традиционно используют для угнетения клинических проявлений аллергического риноконъюнктивита. Хорошо известно, что противогистаминные препараты, блокирующие Н1-рецепторы, оказывают угнетающее действие на зуд в носу, чиханье и ринорею, но не влияют на назальную обструкцию при обострении аллергического ринита. Угнетающее действие Н1-антагонистов на симптомы ринита оказывается лишь частичным, так как упомянутые симптомы опосредуются не только гистамином и не только через Н1-гистаминовые рецепторы. Энтеральное использование Н1-антагонистов угнетает также зуд, покраснение глаз, слезотечение при аллергическом конъюнктивите. При этом действие на конъюнктивальные симптомы может быть менее выраженным, чем на проявления ринита, что связывают с более высокой локальной концентрацией воздействующего на конъюнктиву аэроаллергена [8, 9]. Все Н1-антагонисты можно разделить на 3 группы. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов I поколения на протяжении полувекового периода широко использовались для лечения больных поллинозом. Однако в настоящее время их применение ограничено из-за общеизвестных особенностей действия этих препаратов и нежелательных побочных эффектов. Такие ограничения касаются практически всех представителей противогистаминных препаратов первого поколения [2, 8]. К нежелательным свойствам и побочным эффектам относятся: кратковременность противогистаминного действия и необходимость многократного приема в сутки; встречающиеся у разных представителей этой группы препаратов побочные действия на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, зрение, мочевыводящую систему; местноанестезирующее действие; действие на слизистые оболочки, вызывающее их сухость; седативное действие; формирование тахифилаксии и необходимость смены одного антагониста Н1- рецепторов на другой в ходе курсового лечения. Седативное действие Н1-антагонистов I поколения и раньше считалось наиболее частым и нежелательным побочным эффектом этих препаратов. Сейчас это свойство тем более нежелательно в связи с тем, что формы деятельности человека, связанные с повышенным вниманием стали очень распространенными. Поэтому применение препаратов I поколения при поллинозе оправдано, главным образом, по экономическим мотивам и соображениям доступности лекарственного препарата пациенту, что достаточно актуально для России. При назначении таких препаратов следует особо тщательно оценивать соотношение “риск/польза”, стоимость курсового лечения и отбирать препараты с наилучшим профилем безопасности, примером которых могут быть такие препараты, как фенкарол, диацин, супрастин. Н1-антагонисты II поколения. Представления о разных типах рецепторов гистамина, с одной стороны, и наличие нежелательных побочных эффектов у антагонистов гистамина I поколения - с другой, стимулировли поиск высокоизбирательных антагонистов Н1- рецепторов, лишенных выраженных побочных действий. Значительным событием на этом пути явилось создание в конце 70-х годов прошлого века принципиально нового противогистаминного препарата - терфенадина, который обладал высокоизбирательным действием по отношению к Н1-рецепторам и не оказывал при этом сколько-нибудь заметного седативного эффекта. В последующие годы стали известны другие соединения (астемизол, цетиризин, лоратадин, акривастин, мезоластин), которые оказывали выраженное антагонистическое действие по отношению к эффектам, опосредуемым через стимуляцию Н1-рецепторов, и одновременно не имели заметного центрального действия [4, 8, 9]. Эта группа получила вскоре название антагонистов Н1-рецепторов II поколения. Как оказалось, большинство этих препаратов имеет следующие основные преимущества перед Н1-антагонистами I поколения: высокая специфичность и высокое сродство к Н1-рецепторам; быстрое начало действия (за исключением астемизола); достаточная продолжительность противогистаминного действия (до 24 ч) и возможность однократного приема в сутки; отсутствие блокады других типов рецепторов, с чем связаны побочные эффекты Н1- антагонистов I поколения; непроходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах и отсутствие седативного действия (или крайне редко встречающееся); отсутствие связи абсорбции препарата с приемом пищи; отсутствие тахифилаксии. Таким образом, объем терапевтического использования этих препаратов стал намного больше по сравнению с возможностями антигистаминных препаратов I поколения. Противогистаминные препараты стало возможно использовать 1 раз в сутки вне зависимости от режима приема пищи. Они не теряют терапевтической эффективности при достаточно длительном использовании одним и тем же пациентом, и потому нет необходимости заменять один Н1-антагонист на другой в ходе длительного лечения. Они не имеют вообще или имеют значительно реже встречающееся седативное действие. Эти препараты могут быть использованы пациентами, которым прежде препараты этого класса были противопоказаны. Особо следует подчеркнуть, что препараты II поколения, не имеющие холинолитического действия и не вызывающие сухости слизистых оболочек, могут применяться для лечения риноконъюнктивита в сочетании с бронхиальной астмой, при которой ранее антигистаминные средства были противопоказаны, поскольку вызывали ухудшение отхождения и без того вязкой и трудноотделяемой мокроты. Терапевтическая эффективность разных Н1-антагонистов II поколения при лечении аллергического ринита оказывается приблизительно одинаковой. Большинство Н1-антагонистов II поколения (за исключением цетиризина) являются метаболизируемыми продуктами, т.е. вводятся в организм в форме пролекарства, из которого образуются фармакологически активные метаболиты, оказывающие противогистаминное действие. Применение препаратов этого класса было омрачено сообщениями о редких, но чрезвычайно опасных кардиотоксических эффектах терфенадина, а затем и астемизола. Описанные изменения связаны с накоплением в организме исходной формы - пролекарства (терфенадина или астемизола), обладающего кардиотоксическим действием. Такое накопление может происходить в результате многократной передозировки препаратов, вследствие угнетения печеночного метаболизма этих препаратов (изоферментом CYP3А4 системы цитохромов Р-450), как это имеет место при патологии печени (например, при алкогольном циррозе) или одновременном приеме препаратов (противогрибковые средства - кетоканазол, итраконазол, антибиотики группы макролидов - эритромицин), некоторых продуктов питания (сок грейпфрута), блокирующих эту ферментативную систему. Побочный эффект может возникнуть и у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца), у имевших ранее эпизоды удлинения интервала QT, у которых повышена чувствительность сердца к кардиотоксическому действию препаратов. Хотя приведенные побочные эффекты были редкими, тяжесть их заставила ряд стран уже отказаться от использования в широкой медицинской практике терфенадина и астемизола. Удаление их с фармацевтического рынка должно произойти и в России. Что касается других метаболизируемых Н1-антагонистов II поколения (лоратадина и эбастина), представленных на отечественном фармацевтическом рынке, то достоверных сведений о случаях нарушения сердечного ритма при приеме этих препаратов нет, однако следует соблюдать определенную осторожность при назначении их лицам с патологией печени и сердца. Из препаратов II поколения только цетиризин не является метаболизируемым препаратом (он представляет собой активный метаболит препарата I поколения - гидроксизина). Цетиризин имеет очень высокую противогистаминную активность и хороший профиль безопасности, но, хотя и редко, может вызвать некоторую седацию. Поэтому у отдельных лиц могут возникнуть ограничения для его использования. Н1-антагонисты III поколения. В связи с уходом с рынка терафенадина, который имеет высокую противогистаминную и противоаллергическую активность, не обладает седативным эффектом, были предприняты усилия модифицировать этот препарат II поколения таким образом, чтобы создать лекарственное средство на основе его фармакологически активного конечного метаболита - фексофенадина - 1-го антигистаминного препарата III поколения [10]. Как оказалось, фексофенадин явился высокоизбирательным Н1-антагонистом с более выраженным противогистаминным действием, чем у терфенадина. Фексофенадин не обладает сколько-нибудь заметным седативным эффектом, даже в дозах, в несколько раз превышающих терапевтические. Он не способен блокировать калиевые каналы кардиомиоцитов и не обладает кардиотоксическим действием ни сам по себе, ни при одновременном использовании препаратов, тормозящих активность системы цитохромов Р-450, ни у лиц с патологией печени и сердечно-сосудистой системы. Высокая терапевтическая активность фексофенадина многократно продемонстрирована на примере аллергического риноконъюнктивита. В отличие от других Н1-антагонистов фексофенадин заметно тормозит и симптом заложенности носа. Для лечения поллиноза он применяется в дозе 120 мг 1 раз в сутки. В 2002 г. на фармацевтическом рынке России появился новый антигистаминный препарат III поколения - дезлоратадин, являющийся метаболитом лоратадина, также обладающий высокой противогистаминной активностью и лишенный побочных эффектов Н1-блокаторов предыдущего поколения. Высокая противоаллергическая активность фексофенадина и дезлоратадина может быть объяснена как их противогистаминным действием, так и другими фармакологическими эффектами. За счет того, что они обладают сильным противогистаминным действием, фексофенадин и дезлоратадин могут более эффективно, чем другие антагонисты гистамина, подавлять вызванную гистамином стимуляцию клеток воспаления. Хороший профиль безопасности, отсутствие седативного действия и действия на психомоторные функции обосновывает применение препаратов III поколения лицами, занятыми видами деятельности, требующими повышенного внимания, в том числе авиационными работниками (членами летного состава) [10]. Препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин Гистаглобулин представляет собой комбинированный препарат, состоящий из нормального человеческого иммуноглобулина и гистамина гидрохлорида, при введении которого повышается способность сыворотки инактивировать свободный гистамин. Также происходит подавление высвобождения гистамина из тучных клеток за счет угнетения IgE-опосредованной реактивности базофилов. Противопоказаниями для применения гистаглобулина являются острые лихорадочные состояния, системные заболевания соединительной ткани, некомпенсированные хронические заболевания, беременность и период лактации, обострение аллергического заболевания на момент лечения, анамнестические указания на аллергические реакции на гамма-глобулин [2]. Препараты, тормозящие высвобождение гистамина из клеток-мишеней аллергии К этой группе принято относить Н1-блокаторы разных химических групп, обладающие помимо антигистаминного действия способностью тормозить активацию клеток-мишеней аллергии. Кетотифен, оксатомид и ацеластин используют в лечении как аллергических ринитов, конъюнктивитов, крапивницы, атопического дерматита, так и бронхиальной астмы. Обычно наблюдаемые побочные эффекты от применения этих препаратов оказываются характерными для Н1-антагонистов. Регуляторы и стабилизаторы клеточных функций Препараты кромоглициевой кислоты Поводом для создания препаратов, действие которых направлено на торможение функции клеток-мишеней аллергии, послужила теория нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток-мишеней аллергии. Первым препаратом, обладающим таким действием, стал кромогликат натрия, применяющийся в нашей стране с 1970-х годов. Кромогликат натрия длительно присутствует на слизистой оболочке, медленно абсорбируется, обеспечивая тем самым длительность действия. Высокой степенью ионизации молекулы кромогликата натрия объясняется то, что он не проникает в клетки, не метаболизируется и экскретируется в неизменном виде. Тем же свойством объясняется чрезвычайно низкая частота побочных эффектов. Недокромил - еще один представитель этой группы препаратов, обладающий теми же свойствами, очень медленно абсорбирующийся из легких, выводящийся в неизменном виде с мочой и через желудочно-кишечный тракт. Действие этих препаратов распространяется на многие клетки, участвующие в аллергическом ответе, они тормозят как раннюю, так и позднюю фазы аллергической реакции, причем спектр действия недокромила более широк, чем кромогликата натрия [4]. Обладая высокой терапевтической эффективностью при легкой и среднетяжелой бронхиальной астме, аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, у препаратов этой группы практически отсутствуют побочные эффекты. Глюкокортикостероиды Глюкокортикостероиды (ГКС) являются эффективными противоаллергическими и противовоспалительными средствами. За более чем 50-летний период их применения как противоаллергических средств накоплен большой опыт, получено много оригинальных синтетических соединений с ГКС-активностью, разработаны разнообразные лекарственные формы, обеспечивающие направленное действие на ткани, в которых развивается аллергическая реакция. Противоаллергическое действие ГКС заключается в одновременном воздействии на большинство клеток, вовлекаемых в аллергический процесс. Возможность местного использования ГКС коренным образом изменила тактику ведения больных аллергическими заболеваниями. Преимуществами фармакологического противоаллергического эффекта местных ГКС является одновременное торможение как ранней, так и поздней фазы аллергического ответа и угнетение всех симптомов аллергического воспаления без риска возникновения побочных реакций, свойственных кортикостероидам системного действия [11, 12]. Максимальное лечебное действие топических ГКС наступает через несколько дней от начала регулярного применения препарата. В том случае, если исходно выражена заложенность носа и (или) бронхоспазм, требуется предварительное использование сосудосуживающих препаратов для облегчения носового дыхания или бронхолитиков для доставки лечебных доз кортикостероида на слизистую оболочку. При тяжелом течении аллергического заболевания может потребоваться курс системных ГКС как парентерального, так и перорального применения. На фармакологическом рынке России широко представлены следующие препараты этой группы: беклометазон дипропионат, флутиказон пропионат, мометазон. Эти лекарственные средства обладают высокой терапевтической эффективностью. К наиболее общим нежелательным эффектам топических стероидов относят редко возникающие симптомы в виде раздражения в носу, жжения, сухости, чиханья, кровотечения из носа. Сосудосуживающие препараты (деконгестанты) Эти препараты используют при аллергических ринитах с целью уменьшения заложенности носа. Местные сосудосуживающие препараты (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др.) относятся к агонистам альфа1-адренорецепторов и поэтому вызывают сужение сосудов в носу, уменьшение отека слизистой оболочки, тем самым уменьшая ощущение заложенности носа. Длительный прием этих препаратов приводит к развитию тахифилаксии, утрате терапевтического действия препарата. Поэтому применение таких препаратов ограничено несколькими днями (короткими курсами) и должно сочетаться с другими способами лечения аллергических ринитов. В комбинации с Н1-гистаминоблокаторами используют антагонисты альфа- адренорецепторов системного действия (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин). Однако, учитывая широкий спектр побочных эффектов этих препаратов, их применение жестко ограничивают и проводят под контролем лечащего врача. Общая тактика лечения больных поллинозом Обязательным условием выбора тактики лечения остается индивидуальный подход к каждому больному, учитывающий клинические особенности формы и тяжести патологии, а также социальные, поведенческие и психологические аспекты, являющиеся существенными для данного пациента. Современные принципы выбора комплекса лечебных мер основаны на анализе действия того или другого метода терапии и адекватности этого метода форме, тяжести и течению поллиноза. Наиболее простым, безопасным и эффективным приемом лечения и предупреждения обострений (как и дальнейшего прогрессирования атопического заболевания) является устранение воздействия причинно-значимых аллергенов - элиминация [3]. Если эффективность элиминационных мероприятий оказалась недостаточной, то рассматривается вопрос о выборе методов аллергенспецифического и аллергеннеспецифического фармакологического лечения. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) является единственным способом, которым достигается изменение механизма реагирования пациента на аллерген, при эффективном лечении удается подавить или устранить все симптомы атопического процесса [5, 6, 13, 14]. Все другие фармакологические препараты имеют лишь отдельные или множественные точки приложения своего действия в патогенезе поллиноза и ограничены в спектре угнетения симптоматики заболевания. Уже это выдвигает АСИТ на первое место в последовательном проведении комплекса лечебных мероприятий. В отечественной аллергологии принято правило, утверждающее, что АСИТ надо начинать как можно раньше, на самых ранних стадиях заболевания, не дожидаясь утраты эффективности фармакотерапии, ибо последнее является показателем утяжеления течения атопии, присоединения вторичной патологии, в свою очередь снижающей эффективность АСИТ или становящейся противопоказанием для ее проведения [5]. Проведение АСИТ нисколько не противоречит назначению другого медикаментозного лечения, характер которого ориентирован на степень тяжести и течение аллергического заболевания. Такая ориентация находит отражение в ступенчатом подходе, варианты которого отражены в согласительных и рекомендательных документах последних лет [2]. -я ступень: при легкой степени тяжести и непродолжительном интермиттирующем течении аллергического ринита. Надо помнить, что большинство пациентов имеет как раз такую степень тяжести заболевания, не являющуюся жизнеугрожающей, что накладывает обязательства выбора высокобезопасного лечения, достаточного для угнетения симптомов поллиноза. Таким требованиям полностью отвечает лечение системными (для приема внутрь) антигистаминными препаратами. Общепризнано и хорошо аргументировано, что Н1-антагонисты являются препаратами первого ряда для фармакотерапии этих пациентов. Несомненно, что предпочтение должно быть отдано препаратам II и III поколения. При этом препараты, являющиеся конечными метаболитами, отличаются высокой антигистаминной активностью, не имеют седативных свойств, не оказывают влияния на психомоторные функции, обладают хорошим профилем безопасности, т.е. представляют собой наиболее подходящее средство из этого класса лекарств. Таким требованиям полностью отвечают препараты III поколения фексофенадин и дезлоратадин. Топические Н1-антагонисты в лекарственных формах для носа и глаз могут быть средствами выбора или использованы в дополнение к системным антигистаминным препаратам. В тех случаях, когда заложенность носа является выраженным симптомом и нуждается в коррекции, необходимо применение короткими курсами интраназальных сосудосуживающих средств (деконгестантов). Назначение внутрь комбинированных форм Н1-антагонистов с деконгестантом всегда требует тщательного контроля, для того чтобы избежать тех известных побочных действий, которые могут быть у таких препаратов. -я ступень: при легкой степени тяжести и персистирующем (продолжительном) течении. В тех случаях, когда исключение аллергенного воздействия и АСИТ, курсы антигистаминной терапии и кратковременные курсы деконгестантов недостаточно эффективны в подавлении симптомов поллиноза, необходимо лечение стабилизаторами мембран тучных клеток (кромогликат натрия, недокромил натрия) в лекарственных формах, предназначенных для интраназального использования или в виде глазной лекарственной формы. Обязательным условием их применения является заблаговременное лечение до момента наступления ожидаемого обострения, соблюдение длительности и режима соблюдения назначаемых доз. Оправдано их одновременное использование и Н1-антагонистов. -я ступень: средняя степень тяжести, персистирующее (длительное) течение. При отсутствии желаемого терапевтического эффекта от применения указанных выше средств должен быть рассмотрен вопрос о назначении топических кортикостероидов. Эти препараты являются наиболее эффективными в лечении аллергического ринита при поллинозе. Однако их применение следует резервировать для тех пациентов, на которых другие противоаллергические средства не оказывают необходимого действия. Как и другие противовоспалительные средства, топические кортикостероиды должны использоваться длительно и регулярно. Хотя применение современных топических форм кортикостероидов не сопряжено с высоким риском возникновения побочных эффектов, их назначение следует соотносить со степенью тяжести симптомов заболевания. -я ступень: тяжелая форма. Тяжелая форма аллергического ринита и пыльцевой бронхиальной астмы при поллинозе требует быстрого и эффективного лечения. В таких случаях бывает оправдано лечение кортикостероидами местного действия в высоких дозах и даже короткие курсы системных кортикостероидов. При наступлении клинического улучшения лечение продолжается топическими кортикостероидными препаратами, антигистаминными и другими симптоматическими фармакологическими средствами. Следует отметить, что изложенные в статье схемы ведения и лечения пациентов, как и в других документах, не являются прямым руководством к действию, а представляют собой лишь направляющие рекомендации. Окончательный выбор метода лечения всегда остается за врачом, который имеет личный опыт лечения аллергических заболеваний, знает индивидуальные особенности каждого пациента, все желательные или нежелательные эффекты тех или иных методов лечения, взаимодействия лекарственных веществ. Поэтому предлагаемые стандартные алгоритмы лечения не должны ставить врача в узкие рамки, а предназначены для рекомендаций и напоминания о существующих современных принципах терапии.