Вопросы, наиболее часто задаваемые врачами различных специальностей специалисту-аллергологу

Аннотация

За последние десятилетия аллергия стала глобальной медико-социальной проблемой современности. В рамках широкого спектра противоаллергических мер, с позиций доказательной медицины, требующей от врача регулярного критического пересмотра не только новых данных научных исследователей, но и личного опыта, важнейшее значение имеет постоянное обновление и пополнение научных знаний среди медицинской аудитории. В настоящей статье представлены вопросы, наиболее часто задаваемые практическими врачами различных специальностей специалисту-аллергологу, и ответы на них.

Полный текст

За последние десятилетия аллергия стала глобальной медико-социальной проблемой современности. Этому способствовали следующие обстоятельства: широкая распространенность аллергических болезней, поражающих 30-40% населения земного шара; ускоряющийся прирост заболеваемости: во всем мире за последние 30 лет в каждом десятилетии заболеваемость аллергией удваивалась; несмотря на впечатляющие успехи фундаментальных разделов биологии и медицины и создание новых способов противоаллергического лечения и профилактики, течение аллергических заболеваний за последнее время существенно утяжелилось, что приводит к росту уровня временной нетрудоспособности, инвалидизации, снижению качества жизни населения. В высокоразвитых странах процент страдающих аллергией, преимущественно среди молодого населения, значительно выше, чем в развивающихся и слаборазвитых странах. Причины этого явления пока не ясны, хотя отчасти объясняются загрязнением окружающей среды, увеличеним экспозиции и спектра аллергенов, неблагоприятными социальными условиями, а также изменение качеством питания. В рамках широкого спектра противоаллергических мер, с позиций доказательной медицины, требующей от врача регулярного критического пересмотра не только новых данных научных исследователей, но и личного опыта, важнейшее значение имеет постоянное обновление и пополнение научных знаний среди медицинской аудитории. Практически каждый врач вне зависимости от специальности неизбежно сталкивается с аллергическими заболеваниями, со случаями непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов, необычными реакциями на химические вещества бытового или профессионального окружения, включая одежду, косметику (в том числе и лечебную) и многое другое. Если состояние больного позволяет, его направляют на консультацию к специалисту- аллергологу. Однако в большинстве острых случаев, когда не представляется возможным направить больного в аллергологический кабинет, весь комплекс диагностических и терапевтических вопросов приходится решать лечащему врачу. Врачи поликлиник и стационаров сталкиваются с пациентами, у которых имеется или предполагается аллергическое заболевание, лежащее в основе имеющихся нарушений. Но, поскольку ни один клиницист не может обладать опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций, каждому врачу необходимо постоянно обновлять и совершенствовать собственные знания. Во избежание недопонимания со стороны пациентов и коллег, практикующие врачи должны в должной мере изучить многообразие особенностей клинического течения аллергических заболеваний, методов диагностики и терапии указанных состояний и учитывать их в своей деятельности. В настоящей статье представлены вопросы, наиболее часто задаваемые практическими врачами различных специальностей специалисту-аллергологу, и ответы на них. Какова вероятность рождения больного ребенка, если родители здоровы, а кто- либо из близких родственников страдает аллергией? Возникновению и развитию аллергического заболевания способствует наследственная предрасположенность, особый вид конституции человека, индивидуальные "черты" его приспособительных механизмов, регуляторных систем и т.д. Наследственная предрасположенность выявляется у больных с аллергопатологией, протекающими по реагиновому (IgE-зависимому) типу аллергическими реакциями (в том числе у страдающих поллинозом, являющимся типичным примером аллергических заболеваний, протекающих по механизмам атопии, т.е. по механизмам аллергических реакций реагинового типа). Однако следует помнить, что наследуется не болезнь, а предрасположенность к развитию аллергического заболевания. Другими словами, наследуется аллергическая конституция вообще, а не само конкретное заболевание. Если аллергическим заболеванием страдают родители, то риск развития IgE-опосредованной аллергии у ребенка составляет 40-70%. Однако согласно последним данным такая же степень риска развития аллергического заболевания у ребенка возникает при наличии аллергопатологии не только у родителей, но и у других людей, связанных с ним родственными узами. В какие географические регионы можно отправлять больных поллинозом в сезон цветения? Какие немедикаментозные профилактические мероприятия следует проводить при отсутствии такой возможности? В сезон цветения рекомендуется менять климатическую зону на ту, где цветение уже закончилось или еще не начиналось. Можно рекомендовать пациенту поехать в Прибалтику, Карелию, Крым, на горные курорты, отправиться в круиз по морю. Если пациент планирует отдых за границей, то необходимо заранее узнать о цветущих растениях данного региона. При отсутствии такой возможности необходимо рекомендовать пациенту отказаться от прогулок за городом, не выходить на улицу в жаркую ветреную погоду, совершать прогулки после дождя, в пасмурные дни, когда пыльца прибита к земле, установить в квартире и офисе кондиционеры для очистки и увлажнения воздуха. Если кондиционеров нет, то для защиты от пыльцы необходимо установить натянутые на оконные проемы марлевые сетки. Их необходимо регулярно смачивать и периодически менять. Выходя на улицу, пациенту следует использовать солнцезащитные очки, после прогулки обязательны смена верхней одежды, водные процедуры [1]. В течение сезона поллинации причинно-значимого растения следует придерживаться строгой специфической гипоаллергенной диеты (см. статью "Некоторые аспекты образа жизни больных поллинозом"). По каким клиническим признакам можно отличить проявления аллергического ринита от проявлений острой респираторной вирусной инфекции? Аллергический ринит при поллинозе отличается четкой сезонностью развития симптомов заболевания. Симптомы поллиноза наиболее интенсивно выражены в утренние часы в период максимальной концентрации пыльцы в воздухе. Аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа проявляется ринореей, чиханьем, нарушением носового дыхания, зудом носа, неба, глаз, слезотечением [2, 3]. У больных выделяется жидкий обильный водянистый секрет с большим количеством эозинофилов от 10 до 100% (в норме от 0 до 5%), которые можно определить цитологическим исследованием мазка носового секрета. В сыворотке крови пациента отмечается повышенный уровень общего IgE, при ОРВИ показатели содержания IgE- антител в норме. Поражение слизистой оболочки полости носа бывает, как правило, двусторонним. Эпизоды чиханья могут развиться внезапно, или им предшествует зуд в носу, чаще всего чиханье возникает в виде пароксизмов, от 10 до 30 чиханий подряд. При вирусном рините зуд слизистых оболочек носа либо отсутствует, либо выражен незначительно. Заложенность носа при аллергическом рините обусловлена аллергическим отеком слизистой оболочки носа, что приводит к сужению просвета воздухоносных путей, вплоть до полного отсутствия носового дыхания. Отек слизистой полости носа приводит к снижению слуха, обоняния, появлению головной боли. В отличие от ОРВИ при поллинозе редко отмечаются подъем температуры тела, лихорадка, слабость, отсутствуют резкая боль в горле, гиперемия зева, редко отмечаются увеличение региональных (ушных, подчелюстных и др.) лимфатических узлов. Однако усиление симптомов аллергического пыльцевого ринита и продление сроков присутствия клинических симптомов может быть связано и с присоединением вторичной инфекции или неспецифических раздражителей. Прием антигистаминных препаратов, кромонов, местных кортикостероидов при клинических проявлениях поллиноза дает отличный, хороший или, реже, удовлетворительный эффект, тогда как результат использования антигистаминных препаратов и кромонов при ОРВИ бывает удовлетворительным или вовсе отсутствует. Поражение каких органов и систем помимо респираторного тракта возможно при пыльцевой аллергии? К более редким проявлениям поллиноза относятся поражения кожи, нервной и эндокринной систем, урогенитального тракта и других органов и систем [2]. К аллергодерматозам, обусловленным сенсибилизацией к пыльце растений, наиболее часто относят крапивницу и ангионевротический отек (отек Квинке), а также атопический дерматит. Для этих заболеваний характерны четкие сезонность и развитие симптомов при контакте с пыльцой. В клинической практике нередки случаи развития крапивницы или дерматита у больных с сенсибилизацией к пыльце растений после прогулки босиком по цветущему лугу, причем границы дерматита четко совпадают с границами контакта кожи с пыльцой. Симптомы атопического дерматита могут развиться после использования кремов, мазей, лосьонов, содержащих пыльцу или компоненты растений, к которым у больного есть сенсибилизация. Поражение урогенитального тракта при сенсибилизации к пыльце растений проявляется у больных в виде аллергического вульвита (чаще у детей) или цистита, редко нефрита. Особенностями этих заболеваний являются сезонность развития симптомов, более благоприятное течение и эффективности использования антигистаминных препаратов, а также присутствие других симптомов поллиноза (чаще - риноконъюнктивита). При заглатывании пыльцы с пищей, водой возможно аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта. Поражение желудочно-кишечного тракта при поллинозе проявляется сезонным развитием следующих симптомов: тошноты, рвоты, неустойчивого стула, болей разного характера (спастических, ноющих, колющих) и интенсивности, не связанных с нарушениями в диете или инфекцией и исчезающих с прекращением пыления причинных аллергенных растений. Всегда ли следует использовать методы диагностики in vitro для определения уровня общего и специфических IgE-АТ в сыворотке крови пациента, страдающего аллергией, или для диагностики достаточно результатов постановки кожных проб? Названные методы относятся к комплексу методов, применяемых с целью проведения специфической диагностики аллергических заболеваний и направленных на выявление аллергена или группы аллергенов, вызывающих аллергическое заболевание у конкретного пациента. Постановка диагноза должна основываться в основном на данных аллергологического анамнеза, осмотра больного, результатах постановки кожных проб и провокационных тестов, а также данных общеклинического обследования пациента. Правильно собранный анамнез позволяет выяснить характер заболевания, а также выявить предположительный аллерген или группу аллергенов. Эти предположения должны быть подтверждены специфическими методами обследования - кожными, провокационными и другими тестами. Постановка кожных проб является диагностическим методом выявления специфической сенсибилизации организма путем введения через кожу аллергена и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции. Показанием к проведению кожных тестов являются данные анамнеза, указывающие на роль причинно-значимого фактора того или иного аллергена или группы аллергенов. В настоящее время известно большое число неинфекционных и инфекционных диагностических аллергенов. К неинфекционным аллергенам относятся пыльцевые, бытовые (аллергены домашней пыли), эпидермальные, пищевые, инсектные (аллергены насекомых). К инфекционным аллергенам относятся микробные (стафилококки, стрептококки, нейссерии, кишечные палочки, протей и др.), аллергены плесневых грибов (Aspergillis, Penicillium, Rizopus, Alternaria, Candida и др.). Отдельную группу составляют аллергены возбудителей паразитарных инвазий (гельминтов, токсокар, лямблий и др.). Противопоказанием к проведению аллергологического обследования методом постановки кожных проб являются: обострения основного заболевания, наличие острых интеркуррентных инфекционнных заболеваний, туберкулеза и ревматизма в период обострения процесса, нервных и психических заболеваний, болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации, анафилактического шока в анамнезе, беременности и периода лактации. Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объеме детям до 3-летнего возраста. Не рекомендуется использование метода постановки кожных проб в период лечения стероидными гормонами, бронхоспазмолитическими средствами и антигистаминными препаратами (эти медикаменты могут снижать кожную чувствительность), а также после острой аллергической реакции, так как в этот период пробы могут оказаться отрицательными за счет истощения кожно-сенсибилизирующих антител. Кожные пробы бывают капельные, аппликационные, скарификационные или методом укола (prick-тест), внутрикожные. Выбор кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания, степени сенсибилизации больного. Кожные пробы ставят на внутренней поверхности предплечий, при кожных аллергических заболеваниях - на участках кожи, не затронутых повреждением (спине, животе, бедре). Лабораторные методы аллергодиагностики также применяются достаточно широко, так как имеют ряд преимуществ: дают возможность проводить исследования в раннем детском возрасте, позволяют обследовать пациентов с высокой степенью сенсибилизации, при непрерывно рецидивирующем течении заболевания без периодов ремиссии, а также при невозможности отмены антигистаминных препаратов; способствуют выявлению поливалентной сенсибилизации, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования; позволяют проводить исследование при резко измененной реактивности кожи (ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании, а также у больных с положительным дермографизмом кожи); безопасны для больного, так как не вызывают дополнительной сенсибилизации; дают возможность проводить исследование в случае, когда больной находится от аллерголога на большом расстоянии и доставлена лишь сыворотка больного. С этой целью применяются: метод иммуноферментного анализа (ИФА) для определения специфических IgE; радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) для определения специфических IgE; непрямой базофильный тест (тест Шелли); прямой базофильный тест (тест Шелли); реакция специфического высвобождения гистамина из базофилов периферической крови больного (по P.Scov, S.Norne, B.Weeke) на воздействие специфического аллергена (РСВГ). ИФА, РАСТ, непрямой и прямой базофильные тесты являются вспомогательными методами специфической аллергодиагностики при реакциях немедленного типа. Однако указанные тесты не могут являться бесспорным доказательством того, что при воздействии данного аллергена на организм возникнет аллергическая реакция, так как для возникновения и проявления аллергической реакции недостаточно лишь наличия сенсибилизации и аллергена, необходим еще ряд дополнительных условий. Данные методы рассматривают лишь в качестве дополнительных мер, позволяющих уточнить сомнительные результаты тестирования in vivo или в случае невозможности применения этого метода. Методы лабораторной диагностики выявляют только состояние сенсибилизации, т. е. наличие антител при немедленном типе аллергии, и свидетельствует о том, что у обследуемого пациента в анамнезе имел место контакт с данным аллергеном. В чем состоит различие скарификационных проб и рrick-тестов? Рrick-тест (проба уколом) является более информативным вариантом кожного теста, чем скарификационная проба (проба царапиной) [2]. В последние годы все чаще аллергологи отдают предпочтение именно этому методу, так как он имеет ряд преимуществ перед другими кожными пробами. Он менее травматичен по сравнению со скарификационными пробами, требует меньшей поверхности кожи, в силу чего больным ставят большее число проб и при этом в организм поступает минимальное количество аллергенов. Техника постановки сходна с техникой постановки скарификационных проб. Вместо царапины проводится укол в кожу на глубину не более 1-1,5 мм через каплю аллергена или тест контрольной жидкости. Для этого используют инъекционные иглы для в/к вливаний, имеющие ограничитель глубины, или ланцет для получения капиллярной крови, а также специальные prick-ланцеты. Оценку проб производят через 20 мин. Их оценка производится по образованию папулы или волдыря, которые имеют округлую форму и измеряются по максимальному диаметру. По сравнению со скарификационными пробами в ответ на prick-тест значительно реже возникают ложноположительные реакции. Шкала оценки результатов разных видов кожного тестирования представлена в табл. 1, 2. Какие особенности лечения пыльцевых аллергических ринитов существуют при беременности? Основной стратегией в лечении сезонных аллергических ринитов является использование лекарственных средств, способных эффективно контролировать симптомы заболевания, но не влияющих на течение беременности и развитие плода, т.е. с доказанным безопасным действием [2]. Идеальным является организация консилиума в составе аллерголога, акушера, а при необходимости - других специалистов, с целью определения тактики лечения данного заболевания во время беременности в каждом конкретном случае. В первую очередь необходимо обсудить безопасность использования таких препаратов, как местные глюкокортикостероиды, антигистаминные средства, деконгестанты, кромоны и др. С точки зрения общих представлений о фармакологическом лечении следует отметить, что никакая лекарственная терапия не рекомендуется, особенно в течение первого триместра беременности. Целесообразно ли проведение курса специфической иммунотерапии пациентам, страдающим поллинозом? Какие существуют показания и противопоказания к применению данного метода? Первым обязательным этапом противоаллергического лечения должно быть проведение комплекса мероприятий, направленных на исключение или ограничение аллергенного воздействия на пациента. Если элиминационные меры недостаточны, то проведение специфической иммунотерапии (СИТ) становится необходимым, разумеется, при отсутствии противопоказаний (см. ниже) [2, 4]. Фармакотерапия аллергических заболевавний располагает в наше время несколькими группами противоаллергических лекарственных препаратов, которыми можно эффективно контролировать симптомы заболевания. Однако, с одной стороны, применение фармакологических препаратов не должно заменять СИТ, а с другой - СИТ предусматривает дополнительное использование и фармакологических средств, если в этом есть потребность. Проводимое в целом ряде международных и национальных рекомендаций предложение приступать к проведению СИТ только в тех случаях, когда фармакотерапия неэффективна, не может быть принято. Аллергенспецифическая иммунотерапия начинает свою историю с 1911 г., когда она впервые была использована именно для лечения поллиноза [4, 5]. С тех пор она широко и успешно применяется в аллергологической практике. Этот метод лечения состоит во введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, к которому у него выявлена повышенная чувствительность и который ответствен за клинические проявления заболевания. СИТ является единственным примером противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и обладающего длительным профилактическим эффектом после завершения курса. СИТ тем эффективнее, чем раньше начато ее проведение. Проводят СИТ в период ремиссии заболевания. При сезонном (пыльцевом) аллергическом рините проведение СИТ начинают с октября-ноября и продолжают до сезона пыления растений. Заканчивают лечение, как правило, за две недели до начала цветения причинно-значимых растений. Показанием к проведению СИТ являются состояния, когда полное и постоянное прекращение контакта со специфическим аллергеном невозможно: при наличии бытовой, пыльцевой, инсектной аллергии. Целью СИТ является уменьшение (вплоть до исчезновения) клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена, что достигается снижением чувствительности организма пациента к данному аллергену. СИТ, своевременно проведенная больным, страдающим, в частности, поллинозом, предупреждает переход заболевания в более тяжелую стадию аллергического процесса - бронхиальную астму. Основополагающим фактором проведения СИТ является наличие клинических проявлений, определяющих повышенную чувствительность пациента к конкретному аллергену, невозможность полной элиминации причинно-значимого фактора, наличие положительных кожных тестов и специфических IgE-антител к данному аллергену. При квалифицированном подходе к отбору больных и адекватной предварительной лекарственной терапии показания к применению СИТ могут быть значительно расширены. СИТ оказывается эффективной и значительно облегчает течение как основного, так и сопутствующих заболеваний у больных при сочетании астмы с заболеваниями ЛОР-органов, эндокринными, сердечно-сосудистыми и гастроэнтерологическими заболеваниями, неврозами. Доказана возможность снижения доз применяемых глюкокортикостероидов (ГКС) и даже полной их отмены при ГКС- зависимой бронхиальной астме после проведения СИТ. Для достижения стойкого и хорошего клинического эффекта рекомендуется проведение не менее 3 курсов СИТ. Как и любой метод лечения, СИТ имеет противопоказания: тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты; онкологические заболевания; тяжелые психические расстройства; лечение бета-блокаторами, даже топическими их формами; плохая переносимость СИТ; тяжелая астма, плохо контролируемая фармакологическими препаратами, и/или обструктивный синдром (FEV1<70% нормальных величин после адекватного медикаментозного лечения); тяжелые заболевания органов сердечно-сосудистой системы; возраст моложе 5 лет. Беременность является относительным противопоказанием: в случае наступления беременности на фоне проведения СИТ прекращать курс не следует, но начинать СИТ на фоне уже наступившей беременности не рекомендуется. Какие преимущества имеет СИТ в сравнении с другими методами лечения аллергических заболеваний? Своевременно проведенная СИТ позволяет, во-первых, предупредить переход более легких форм заболевания в более тяжелые, во-вторых, снижает (или даже полностью устраняет) потребность в лекарственных препаратах, в-третьих, предупреждает расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность, в-четвертых, после завершения СИТ удается добиться многолетней ремиссии, чего нельзя достигнуть приемом лекарственных препаратов [4, 5]. Кроме того, СИТ распространяет действие на все звенья аллергического процесса: на собственно иммунологическое звено, на эффекторные клетки (тучные клетки) ранней фазы, на клетки-участники поздней фазы аллергического ответа; снижает не только аллергенспецифическую тканевую чувствительность, но и неспецифическую тканевую гиперреактивность; предупреждает расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность. Ни одно фармакологическое лекарственное средство не обладает таким полифункциональным действием. Именно в силу этих важных обстоятельств в отечественной аллергологии давно сложилось мнение о необходимости как можно более раннего начала проведения аллергенспецифического лечения, обеспечивающего профилактику обострений заболевания. Важнейшей задачей специализированных аллергологических отделений является дальнейшая разработка методических подходов к специфической иммунотерапии больных бронхиальной астмой, что позволит расширить показания к проведению патогенетического лечения при различных формах и стадиях астмы, осложнениях и сопутствующих заболеваниях. Какие формы аллергенов используются при проведении СИТ? Для лечения при СИТ используют стандартизованные аллергены (пыльцевые, бытовые и другие атопические аллергены), которые вводят разными способами: парентерально, интраназально, сублингвально, перорально [2]. В настоящее время наиболее часто используют водно-солевые экстракты аллергенов, аллергоиды и аллерговакцины. Современные исследования направлены как на создание новых форм лечебных аллергенов, так и на совершенствование методов и способов их введения. Так, снижение аллергенной активности при сохранении высокой иммуногенности, достигается путем модификации аллергенов полимеризацией, получением сорбированных и пролонгированных форм аллергенов. В ГНЦ - Институте иммунологии с целью повышения эффективности СИТ разработаны новые лечебные формы аллерговакцин из пыльцы тимофеевки и березы на основе конъюгатов аллергоидов с полимерным иммуномодулятором - полиоксидонием Эти препараты в настоящее время проходят клинические испытания. Выбор метода и схем проведения СИТ определяется лечащим врачом-аллергологом в зависимости от особенностей клинического и аллергического статуса пациента: возраста, длительности заболевания, спектра этиологических аллергенов, степени тяжести болезни, особенностей профессиональной деятельности и пр. Может ли осуществляться СИТ врачами других специальностей? Специфическая иммунотерапия может назначаться и проводиться только специалистами аллергологами-иммунологами, которые владеют знаниями по аэробиологии [5], аллергологии и иммунологии, имеют опыт проведения этого лечения, в условиях аллергологического кабинета или стационара. При недостаточной специальной подготовке и недостаточном опыте проведения СИТ врачом могут остаться незамеченными признаки, являющиеся хорошо известными аллергологу и позволяющие своевременно предусмотреть возникновение нежелательных побочных эффектов. В руках врача-неспециалиста СИТ становится опасным методом лечения, который вследствие неправильного выбора аллергенов, их дозы и схем введения может привести к таким грозным осложнениям, как анафилактический шок и смерть больного. Возможны ли побочные эффекты при проведении СИТ? В ходе проведения СИТ в ответ на введение аллергена могут возникнуть нежелательные побочные эффекты в виде местных или системных реакций [2]. К местным относят реакции, возникающие в месте введения аллергена и характеризующиеся местной гиперемией, иногда чувством зуда в области инъекции, признаками отека тканей. Эти реакции возникают в пределах первых 30 мин, хотя следует иметь в виду, что они могут возникнуть и в более отдаленные сроки. Возникновение местных реакций является поводом для коррекции дозы аллергена (ее уменьшения) и последующего введения. Системные реакции - это реакции, возникающие вне области введения аллергена. Они появляются в пределах нескольких минут после инъекции аллергена и в редких случаях - спустя 30 мин. Различают системные реакции, не угрожающие жизни пациента и угрожающие (анафилактический шок, отек жизненно важных органов, отек гортани). К системным реакциям могут быть отнесены головная боль, боли в суставах, ощущение дискомфорта. К умеренным признакам системных реакций относят легкие проявления ринита или бронхиальной астмы (пиковая скорость выдоха не ниже 60% должной ввеличины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), хорошо контролируемые соответствующими лекарственными препаратами (Н1-антагонистами или ингаляционными 2-агонистами). Более выраженной степени реакции соответствуют признаки крапивницы, отек Квинке, нарушение бронхиальной проходимости (показатели пиковой скорости выдоха ниже 60% должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), контролируемые соответствующим лечением. Угрожающие жизни реакции требуют проведения интенсивной терапии. При возникновении системных реакций обязательным является пересмотр программы СИТ для данного пациента. Анализ системных реакций показывает, что в большинстве случаев они возникали вследствие отклонения от принятых правил проведения СИТ. Основными причинами развития системных реакций во время проведения СИТ являются: нарушение протокола проведения СИТ; чрезвычайно высокая степень повышенной чувствительности пациента; одновременное использование пациентами бета-блокаторов. однако частота возникновения нежелательных системных реакций является низкой. Проблемы, связанные с возникновением осложнений СИТ в виде тяжелых системных реакций, появляются лишь в тех странах, в которых к проведению СИТ допускают не только врачей-аллергологов, но и врачей других специальностей, и врачей широкой практики (семейных врачей). Какова целесообразность проведения хирургического лечения аллергического риносинусита у больных поллинозом? Аллергический риносинусит (АРС) не является заболеванием, изначально требующим хирургического лечения [6]. Хирург может лишь удалить гипертрофированные, необратимо измененные ткани, возникшие вследствие длительного неконтролируемого течения процесса, вызванного сезонным воздействием аллергенов и злоупотреблением сосудосуживающими препаратами (деконгестантами). Необоснованное и несвоевременное (в сезон поллинации) выполнение хирургического вмешательства в области верхних дыхательных путей нередко приводит к прогрессированию болезни, развитию сочетанных заболеваний, например бронхиальной астмы. Даже при правильно спланированной и безукоризненно выполненной операции эффект будет минимальным, если в послеоперационном периоде продолжится воздействие причинных ингаляционных аллергенов и будет отсутствовать необходимое патогенетическое лечение. Хирургическое вмешательство в данном случае является симптоматическим методом лечения. Оно способно значительно улучшить носовое дыхание, но не оказывает воздействие на остальные симптомы ринита: ринорею, чиханье, нарушение обоняния и другие. Необходимо помнить, что хирургическое лечение больных АРС всегда должно следовать принципам функциональности и минимальной инвазивности. Хирург всегда должен стараться минимизировать травму и не удалять неизмененную слизистую оболочку, помня о том, что именно ее целостность обеспечивает основные функции полости носа. В настоящее время не существует единой, рекомендованной к применению врачам всех специальностей классификации ринитов. В связи с этим у представителей различных специальностей до сих пор нет общей позиции во взглядах на данную проблему, а выбор метода лечения в большой степени зависит от того, в руках какого специалиста находится пациент. В результате такой несогласованности пациенты часто направляются для хирургического лечения с диагнозом "вазомоторный ринит" без предварительного аллергологического обследования и без учета возможного аллергического генеза заболевания. При сезонном аллергическом рините в целом крайне нежелательно выполнение каких бы то ни было плановых хирургических вмешательств (в том числе в полости носа и околоносовых пазух) во время сезона поллинации. В этой ситуации операция должна быть отложена до окончания цветения тех растений, пыльца которых вызывает проявления аллергии. Учитывая наличие перекрестной пищевой аллергии у данной группы пациентов, им показано строгое соблюдение гипоаллергенной диеты в течение 3-4 нед перед операцией и заблаговременное назначение антигистаминных препаратов. Не рекомендуется применение фитопрепаратов. В послеоперационном периоде пациентам также показано назначение антигистаминных препаратов. Также не следует осуществлять плановые оперативные вмешательства на фоне проведения курса специфической иммунотерапии, их следует отложить до окончания курса данного лечения. Какие побочные эффекты могут возникнуть при взаимодействии антигистаминных средств с другими лекарственными препаратами? При невозможности проведения СИТ (наличие противопоказаний, нежелание больного проводить такое лечение, обострение заболевания и др.) используют фармакотерапевтические методы лечения аллергического ринита при поллинозе, направленные на быстрое устранение симптомов аллергии [2]. Среди фармакологических средств важное место занимают антимедиаторные (в первую очередь антигистаминные) препараты, средства, тормозящие секрецию, высвобождение медиаторов аллергии. Усиление седативного эффекта обычно не происходит при взаимодействии с антигистаминными средствами, не обладающими седативным эффектом; как правило, они не потенцируют эффект алкоголя (блокаторы Н1-рецепторов II поколения). Взаимодействия обычно не касаются антигистаминных средств, используемых местно (азеластин, левокабастин и др.). Сочетание астемизола и терфенадина не рекомендовано в связи с возможным развитием аритмий. Взаимодействие с антацидами приводит к снижению абсорбции фексофенадина. Повышается риск возникновения желудочковых аритмий при сочетании антиаритмических средств с астемизолом, терфенадином (избегать сочетания с амиодароном, дизопирамидом, прокаинамидом и хинидином). Возможно появление побочных эффектов и при взаимодействии антигистаминных и некоторых антибактериальных средств: метаболизм астемизола и терфенадина угнетается кларитромицином и эритромицином (избегать совместного применения из-за риска опасных аритмий); возможно повышение плазменных концентраций лоратадина при сочетании с эритромицином. Таблица 1. Оценка скарификационных кожных проб Результат реакции Условные обозначения Размеры реакции Отрицательный - Как в контроле с разводящей жидкостью Слабоположительный + Волдырь диаметром 2-3 мм с гиперемией, заметен только при натягивании кожи Положительный ++ Волдырь диаметром не более 5 мм, окруженный гиперемией, заметен без натягивания кожи Резко положительный +++ Волдырь диаметром не более 10 мм, окруженный зоной гиперемии, с псевдоподиями Очень резко положительный ++++ Волдырь диаметром более 10 мм, с гиперемией и псевдоподиями Сомнительный +- Наличие гиперемии без волдыря Таблица 2. Шкала оценки prick-тестов Результат реакции Условные обозначения Размеры реакции Отрицательный - Как в контроле с разводящей жидкостью Слабоположительный + Волдырь диаметром 3-5 мм с гиперемией до 10 мм, заметен только при натягивании кожи Положительный ++ Волдырь диаметром 5-10 мм, окруженный гиперемией 5-10 мм Резко положительный +++ Волдырь диаметром 10- 15 мм, окруженный зоной гиперемии диаметром более 10 мм Очень резко положительный ++++ Волдырь диаметром более 15 мм, с псевдоподиями, гиперемия диаметром более 20 мм Сомнительный +- Наличие гиперемии без волдыря Антидепрессанты - ингибиторы MAО и трициклические антидепрессанты усиливают антимускариновое и седативное действие антигистаминных препаратов; трициклические антидепрессанты повышают риск желудочковых аритмий при сочетании с астемизолом и терфенадином (избегать сочетания); флувоксамин и нефазодон повышают риск аритмий с терфенадином (избегать сочетания); ингибиторы обратного захвата серотонина и нефазодон повышают риск аритмий при сочетании с астемизолом (избегать сочетания). Противогрибковые средства флуконазол, итраконазол, кетоконазол и, возможно, другие имидазолы и триазолы угнетают метаболизм астемизола и терфенадина (избегать совместного применения из-за токсического влияния на сердце); возможно повышение плазменных концентраций лоратадина кетоконазолом. Противомалярийный препарат хинин повышает риск возникновения желудочковых аритмий при сочетании с астемизолом и терфенадином (избегать совместного применения). Прием антипсихотических средств повышает риск развития желудочковых аритмий при сочетании с астемизолом и терфенадином (избегать сочетания с пимозидом, сертиндолом или тиоридазином). Противовирусные средства индинавир, нельфинавир, ритонавир и саквинавир повышают риск возникновения желудочковых аритмий при сочетании с астемизолом и терфенадином (избегать совместного применения); концентрация в плазме крови других антигистаминных средств, возможно, повышается при сочетании с ритонавиром. -Адреноблокатор соталол повышает риск желудочковых аритмий при сочетании с астемизолом и терфенадином. Возможен повышенный риск развития желудочковых аритмий при сочетании цизаприда с терфенадином (избегать совместного применения). Сочетание астемизола и терфенадина с приемом диуретиков повышает риск возникновения желудочковых аритмий вследствие возможной гипокалиемии. Какие нетрадиционные (альтернативные) методы лечения аллергии, в том числе поллиноза, существуют и как к ним относиться? Немедикаментозные методы [2] можно рекомендовать пациентам, имеющим противопоказания к проведению СИТ, страдающим сопутствующей патологией нейроэндокринной системы, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной, мочевыводящей систем, нарушениями обмена веществ, при недостаточной эффективности противоаллергической фармакотерапии. Несмотря на то что альтернативные методы терапии аллергических заболеваний никогда не позволяют добиться клинического эффекта, пациенты нередко прибегают к этим способам лечения, не получив помощи от использования традиционных методов терапии. К немедикаментозным и альтернативным методам лечения относятся: электроакупунктура (или рефлексотерапия). Согласно древним китайским представлениям, жизненная энергия человека постоянно течет по организму, распределяясь по 12 меридианам. На меридианах находятся акупунктурные точки, в которые либо вводят иглы (иглорефлексотерапия), либо раздражают электричеством (электроакупунктура) и др. При этом используют точки, имеющие связь с внутренними органами. Раздражая эти точки, добиваются усиления функции соответствующих органов и систем организма. Следует отметить, что не отмечено убедительных данных о диагностической и клинической значимости этого метода; климатотерапия; физиотерапевтические методы; санаторно-курортное лечение; ортомолекулярная терапия (или витаминотерапия). Витамины назначают в очень высоких дозировках, что, с позиций сторонников этого метода лечения, позволяет значительно изменить обмен веществ и реакции организма на аллергены. Однако следует учитывать, что многие витамины обладают сенсибилизирующей активностью и способны вызывать тяжелые аллергические реакции, вплоть до развития анафилактического шока. Кроме того, витамины, особенно группы В, являются гистаминолибераторами и провоцируют неспецифическую либерацию медиаторов аллергии из клеток-мишеней; гомеопатия. В лечении используются только природные вещества: травы, минералы, приготовленные особым способом, разведением и смешиванием, что позволяет усилить их действие. Поскольку в гомеопатии при приготовлении лекарств широко используются травы, следует помнить, что у больных, страдающих поллинозом, данное лечение может привести к серьезному обострению заболевания и появлению симптомов поллиноза вне сезона пыления растений (в тот период, когда пациент получает гомеопатическое лечение); фитотерапия, или траволечение. Этот метод широко используется при многих заболеваниях. В настоящее время простейшей формой фитотерапии является использование чая из трав, травяных настоек, отваров, сиропов. Из некоторых трав изготавливают таблетки, эликсиры, мази и другие лекарственные средства. При использовании фитотерапии следует учитывать, что назначение трав больным поллинозом или пищевой аллергией (пищевые злаки, косточковые, сложноцветные и др.) может привести к развитию тяжелых аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока; макробиотика основана на традиционной восточной философии и придает большое значение гармонии движения, умению расслабляться и гармоничному питанию. Питание должно состоять из экологически чистых продуктов (преимущественно растительного происхождения), без пищевых добавок, выращенных в текущий сезон. Однако следует помнить, что постоянное использование такой диеты может привести к недостатку жизненно важных элементов, например, при исключении мясных и молочных продуктов возможно развитие дефицита насыщенных жирных кислот, кальция, других минералов и витаминов; антропософическая медицина. Согласно этому методу лечение включает применение специально приготовленных особым способом лекарственных средств природного происхождения (масла, минералы и др.), психотерапию, диетотерапию, лечение искусством (рисование, лепка и т.п.), водолечение, свето- и теплолечение. В заключение следует отметить, что лечение аллергического симптомов поллиноза, в частности аллергического ринита, должно быть комплексным. В комплексе лечебных мероприятий нельзя оставлять без внимания возможности санаторно-курортного лечения и климатотерапии. Эффективность специфических и неспецифических методов лечения может резко снижаться, если у больного не будут санированы очаги хронической инфекции, не будет проведено соответствующее лечение сопутствующих соматических заболеваний, не будет соблюдаться адекватная диета и не будут проводиться мероприятия по улучшению качества жизни пациентов (улучшению условий труда, жилища, отдыха и т.п.).