Padeniya v pozhilom i starcheskom vozraste

Abstract

Падения у лиц пожилого и старческого возраста встречаются часто, при этом с увеличением возраста риск падений возрастает. Помимо травмы и связанной с ней инвалидизацией почти у 50% пожилых лиц, перенесших повторные падения, отмечается ограничение физической активности вследствие причин психологического характера. В основе падений у лиц пожилого и старческого возраста могут лежать внутренние причины (возрастные изменения систем, поддерживающих равновесие тела, различные заболевания - как неврологические, так и соматические, прием некоторых лекарственных средств) и внешние причины (недостаточная освещенность, крутые лестницы и т.п.). По поводу имеющихся заболеваний, приводящих к падениям, пациенты должны наблюдаться специалистами соответствующего профиля (кардиологами, неврологами, ортопедами и т.д.). Следует стимулировать пожилых и старых больных к сохранению допустимого двигательного режима, если необходимо - под контролем родственниковили медицинских и социальных работников, поскольку из-за опасений повторных падений старики нередко ограничивают самостоятельное передвижение, а это неминуемо приводит к прогрессированию двигательных нарушений.Важное значение имеет коррекция наиболее значимых в данном конкретном случае внешних факторов, связанных с окружающей обстановкой, а не всех потенциально опасных причин, влияющих на безопасность ходьбы и двигательной активности.

Full Text

Падения у лиц пожилого и старческого возраста встречаются часто, при этом с увеличением возраста риск падений возрастает. Точную частоту падений установить довольно трудно, так как в большинстве случаев они не приводят к тяжелым травмам и, соответственно, пациенты не обращаются за медицинской помощью. Кроме того, пожилые пациенты с когнитивными нарушениями нередко амнезируют подобные эпизоды. Однако некоторое представление о социальной значимости данной проблемы дают цифры, приводимые в литературе. Падения хотя бы 1 раз в течение года отмечаются у 30% лиц в возрасте 65 лет и старше, при этом примерно у половины из них они отмечаются более 1 раза в год [1, 2]. Среди пожилых больных, находящихся в стационарах и домах престарелых (т.е. среди лиц, требующих ухода, имеющих соматическую или неврологическую патологию), падения в течение года отмечаются в 40-60% случаев [3, 4]. Падения, вне зависимости от причины, их вызвавшей, сами по себе могут приводить к тяжелой дезадаптации больных в повседневной жизни. Примерно в 1 из 10 случаев они сопровождаются тяжелыми повреждениями, включая переломы (наиболее часто - проксимальных отделов бедренной и плечевой кости, дистальных отделов рук, костей таза, позвонков), субдуральную гематому, тяжелые повреждения мягких тканей и головы [2]. Частое возникновение переломов у лиц пожилого и старческого возраста обусловлено остеопорозом, общим похуданием, патологией суставов, особенно нижних конечностей [5, 6]. Риск переломов вследствие падений особенно значителен у пациентов, у которых имеются нарушения двигательных функций (парезы, атаксия) после перенесенного инсульта [7]. Падения являются причиной 6% экстренных госпитализаций больных пожилого возраста [2]. В США регистрируется в год примерно 9500 летальных исходов, обусловленных падениями; около 200 000 случаев переломов бедра, в большинстве своем также обусловленных падениями. При этом около 27% пожилых больных с перелом бедра умирают в течение первого года после травмы, а среди выживших у 60% отмечается ограничение способности к передвижению и еще у 25% - выраженные расстройства ходьбы. Летальность в ближайшие 6 мес значительно возрастает у пациентов, лежавших после падения 6 ч и более на земле. Помимо травмы и связанной с ней инвалидизацией почти у 50% пожилых лиц, перенесших повторные падения, отмечается ограничение физической активности вследствие причин психологического характера. У этой категории лиц развивается ощущение страха, опасение повторных падений, чувство тревоги, вследствие чего они перестают выходить из дома, что сопровождается возрастанием зависимости от окружающих и в значительной мере увеличивает нагрузку на родственников и близких [8]. По оценкам, затраты общества, обусловленные падениями, в США превышают 12 млрд долларов, а в Великобритании - 1,2 млрд фунтов стерлингов в год [1]. Факторы риска падений В основе падений у лиц пожилого и старческого возраста могут лежать внутренние причины (возрастные изменения систем, поддерживающих равновесие тела, различные заболевания - как неврологические, так и соматические, прием некоторых лекарственных средств) и внешние причины (недостаточная освещенность, крутые лестницы и т.п.). В отличие от лиц более молодого возраста, лишь 14-15% падений у пожилых обусловлены исключительно внешними причинами, например падения на обледеневшем тротуаре. В остальных случаях падения связаны с внутренними факторами [5, 9]. Риск возникновения падений и их осложнений существенно выше у больных, находившихся длительное время на постельном режиме. Длительная иммобилизация сопровождается остеопорозом, мышечной слабостью, нередко определенной социальной изоляцией и развитием депрессии [6]. Изменения походки у пожилых предрасполагают к возникновению падений. С возрастом ходьба становится более медленной, укорачивается шаг, уменьшается продолжительность периода отталкивания от опоры, увеличивается период опоры на обе ноги [10]. Падения у пожилых женщин встречаются чаще, чем у пожилых мужчин, что может быть обусловлено половыми особенностями изменений ходьбы при старении. У женщин с возрастом отмечается тенденция к ходьбе вперевалку, с близкорасположенными ногами; у мужчин чаще встречается флексорная поза, тенденция к походке мелкими шажками, с широко расставленными ногами. В то же время у достаточно большой части пожилых (до 20%) клинически явных нарушений ходьбы не выявляется [11]. Предполагается, что нарушения равновесия у лиц пожилого и старческого возраста связаны не столько со старением, сколько с различными заболеваниями, в том числе и клинически не проявляющимися (миелопатии различного генеза, начальные стадии болезни Паркинсона, нормотензивная гидроцефалия и др.) [12]. Следует заметить, что возникновение нарушений ходьбы является неблагоприятным прогностическим признаком последующего развития деменции (особенно сосудистой деменции) [13]. Поддержание позы и равновесия зависит от функционирования комплекса систем: сенсорной, двигательной, костно-мышечной, большое значение имеет выработка адекватных программ поддержания равновесия и ходьбы. Старение и заболевания у пожилых могут вовлекать любой компонент из перечисленных выше, и комбинация действующих факторов часто суммируется. Однако в большинстве случаев можно выделить ведущий патологический фактор, на устранение которого и должно быть направлено лечение [3]. Сенсорная информация поступает по проприоцептивным, зрительным и вестибулярным путям, эти системы очень пластичны и при патологии одной из них две другие берут на себя функцию поврежденной. Однако в случае страдания двух систем на долю функционирующей приходится вся нагрузка по обеспечению афферентации, и в случае ее недостаточности возникают нарушения равновесия и возрастает вероятность падений. С возрастом отмечается уменьшение рецепторов глубокой чувствительности, особенно значительно оно выражено у пациентов с ревматоидным полиартритом и шейным спондилезом. Это приводит к уменьшению афферентации от спинного мозга в вышележащие отделы центральной нервной системы. Предполагается, что у части больных подобное снижение проприоцепции приводит к клинической картине так называемой вертебрально-базилярной недостаточности, хотя на самом деле дисгемические нарушения в вертебрально-базилярной системе существенной роли в генезе подобных расстройств не играют [3]. Основные факторы риска падений у лиц пожилого и старческого возраста [2, 6, 14]: нарушения поддержания равновесия, нарушения ходьбы, парезы, патология суставов, нарушения зрения, ортостатическая гипотензия, нарушения когнитивных функций, депрессия, одновременный прием пациентом 4 лекарственных препаратов и более. Вероятность возникновения падений возрастает с увеличением числа факторов риска: у лиц без факторов риска падения встречаются в 8% случаев, у лиц, имеющих 4 фактора риска и более, - в 78% [2]. Лишь в небольшом проценте случаев падения возникают под влиянием одного фактора, у большинства пожилых больных имеется несколько предрасполагающих к падениям факторов, в комплексе усиливающих неблагоприятное влияние каждого из них. Следует подчеркнуть, что риск падений существенно возрастает при остром развитии или обострении хронически протекающих соматических заболеваний. Обследование больных пожилого и старческого возраста с падениями в анамнезе Осмотр и обследование пациентов с падениями должны быть направлены на поиск причины, приведшей к падению. Целью осмотра является идентификация имеющихся внутренних и внешних факторов риска падений и их своевременная и адекватная коррекция. Обследование включает опрос, физикальный осмотр, исследование способности больного к самостоятельному передвижению и оценку окружающей пациента обстановки. При опросе врачу следует самому активно расспрашивать пациента о падениях, которые произошли в течение последнего года, поскольку пациент может не фиксировать на этих событиях внимания. Необходимо уточнить особенности этих падений - произошли ли они внезапно и ничем не были спровоцированы, были спровоцированы наклоном, пациент просто повалился в сторону, потеряв равновесие, или каких-либо особенностей и провоцирующих факторов отметить нельзя [15]. Пациенты с психическими нарушениями (некритичность, спутанность) или снижением памяти могут амнезировать эпизоды падений. Также определенные сложности при сборе анамнеза могут возникнуть у пациентов с депрессией. Учитывая все эти факторы, может понадобиться беседа с родственниками больного или лицами, осуществляющими за ним уход. Важно выяснить, как часто и какое количество алкоголя употребляет пациент, поскольку нередко причиной падений является алкоголизм, особенно у лиц с депрессией или живущих в относительной социальной изоляции. Риск падений на фоне приема даже небольших доз алкоголя существенно возрастает, поскольку толерантность к алкоголю с возрастом снижается. При опросе можно получить крайне важную для диагностики причин падений информацию [6, 16]. Например, нарушения равновесия, усиливающиеся в темное время суток, могут указывать на нарушения глубокой чувствительности, жалобы на головокружения нередко отмечаются у больных с кардиальными, цереброваскулярными или первичными вестибулярными расстройствами. Причиной патологической мышечной утомляемости может быть миастения, частота встречаемости которой у лиц пожилого и старческого возраста нередко недооценивается [17]. К внешним факторам, которые могут приводить к падениям, относят плохую освещенность помещений, неровную или скользкую поверхность пола, неудобную обувь и пр. Падения чаще происходят при спуске по лестнице, а также при вставании с кресла или постели. Способствуют падениям недостаточно внимательный уход за больными, особенно имеющими мнестико-интеллектуальные нарушения. Риск падений возрастает в первые дни после госпитализации или сразу после отмены постельного режима. Предрасполагающими факторами, которые могут сопровождаться развитием синкопальных состояний, могут явиться кашель, чиханье, резкое изменение положения тела (вставание). Проводя дифференциальную диагностику обморочного состояния и эпилептического припадка, следует учитывать возможность возникновения при обмороках подергиваний мелких мышц либо наличие тонических мышечных феноменов. У пациента или его родственников следует уточнить, какие лекарственные препараты он получает, что принимал в последнее время, не было ли перерыва в приеме препаратов (особенно антиаритмических), не менялись ли дозировки и режим приема препаратов, назначались ли в последнее время новые лекарственные препараты. Следует заметить, что в отношении лекарственно обусловленных падений существуют довольно разноречивые мнения, поскольку нет окончательной ясности в вопросе, связаны ли падения у данной категории больных с приемом тех или иных препаратов или они обусловлены заболеваниями, по поводу которых эти препараты были назначены [9]. У больных выясняются не только условия возникновения падения, но также сопутствующие симптомы (головокружение, судороги, аритмия), время суток, когда оно произошло, поведение больного сразу после падения. Подобная тщательная оценка важна для определения причины падений у пациентов с множественными факторами риска. Опрос больного может дать существенную информацию о причинах падения, возникающих с потерей сознания. Быстрое развитие потери сознания с последующим восстановлением характерно для аритмий. При эпилепсии отмечается быстрое развитие потери сознания с последующим медленным восстановлением. Для вазопрессорного синкопального состояния характерно медленное начало с продромальными явлениями, нередко на фоне эмоционального стресса, и быстрое восстановление. При физикальном осмотре особое внимание уделяется оценке состояния систем, ответственных за поддержание равновесия. При этом в случае выявления нарушений требуется более углубленное исследование. Проводится оценка пульса и артериального давления. При вегетативной дистонии, синдроме слабости синусового узла могут отмечаться снижение артериального давления (ниже 90/60 мм рт. ст.) и брадикардия (менее 60 ударов в 1 мин). Также необходимо провести пробу на ортостатическую гипотензию. Эта проба считается положительной, если у пациента сразу после вставания или после 2 мин стояния систолическое артериальное давление падает на 20 мм рт. ст. или более (или на 20% и более от нормальных для данного больного значений) [2]. Тщательное обследование выявляет ортостатическую гипотензию почти у 30% лиц пожилого и старческого возраста. При этом у значительной части этих больных не отмечается ни головокружения, ни каких-либо зрительных нарушений при вставании. При поражении экстракраниальных церебральных сосудов важную информацию можно получить при аускультации и пальпации сонных артерий на шее. Также проводятся пробы с поворотом и переразгибанием головы. Исследуются острота, поля зрения, цветоощущение. Сердечные шумы могут выслушиваться при аортальном стенозе и кардиомиопатии. Острое желудочно-кишечное кровотечение сопровождается признаками раздражения брюшины. Неврологическая симптоматика, выявленная при осмотре, должна рассматриваться в контексте паттерна падений или нарушений ходьбы [15]. Например, положительный рефлекс Бабинского не помогает объяснить атактическую походку и мало помогает для объяснения клинических расстройств при характерном для паркинсонизма феномене “замерзания”. Если имеется несогласованность между результатами неврологического осмотра и паттерном нарушений ходьбы, диагноз следует основывать на особенностях нарушений ходьбы. Основные признаки, позволяющие классифицировать нарушения равновесия и ходьбы, выявляются при осмотре - изменение позы, равновесие в покое, реактивные постуральные реакции, расстояние между ступнями при стоянии и ходьбе (база), начало ходьбы, характеристики ходьбы (длина шага, ритм, скорость, траектория движений конечностями) [15]. Пациента просят сесть из горизонтального положения, а затем встать из сидячего положения. Это позволяет оценить мышечную силу, праксис и “предупреждающие” постуральные рефлексы (предварительная постуральная реакция перед совершением активного движения). Равновесие при стоянии и результаты пробы с толчком в грудь позволяют оценить реактивный постуральный ответ (постуральная корректировка в ответ на действие внешних стимулов). При стоянии и ходьбе стабильность больного в латеральной плоскости оценивают по расстоянию между стопами (“база”). Феномен “замерзания” проверяется при оценке начала ходьбы, при поворотах и переходе в узких местах. Изменение длины шага, ритма, скорости и траектории движений конечностями может отмечаться при двигательных и сенсорных нарушениях. На основании этого осмотра можно выявить один или несколько типов нарушения ходьбы: осторожную походку, нарушения ходьбы вследствие пареза, ригидности, атаксии, затруднения при поворотах (при изменении направления), феномен “замерзания”, ходьбу со склонностью к падениям (неустойчивую походку), причудливую походку [15]. У пациента могут быть проявления одного синдрома или более. Поскольку поддержание равновесия, поза и движения анатомически и физиологически взаимосвязаны, при многих заболеваниях одновременно нарушается поддержание равновесия и ходьба. Однако при некоторых из них в клинической картине доминируют падения, при других - нарушения движения. Основными признаками, позволяющими классифицировать нарушения равновесия и ходьбы, являются следующие [15]: изменения позы, равновесие в покое, реактивные постуральные реакции (толчковый тест), база при стоянии и ходьбе (расстояние между ступнями), начало ходьбы (произвольное), характеристики ходьбы (длина шага, ритм, скорость, траектория движений конечностями). Шаркающая походка может отмечаться при паркинсонизме, дисциркуляторной энцефалопатии (особенно при лакунарном состоянии), депрессии, выраженном артрозе. Атаксия может отмечаться при поражении мозжечка, гипотиреозе, пернициозной анемии, полиневропатиях различного генеза, а также на фоне приема лекарственных препаратов. Брадикинезия и ригидность характерны для болезни Паркинсона и других заболеваний, проявляющихся синдромом паркинсонизма (прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемная атрофия и др.). У этих больных могут отмечаться пропульсии и ретропульсии, затруднения начала ходьбы, согбенная поза. Следует заметить, что паркинсонизм является одной из наиболее частых причин падений у пожилых - падения в течение года отмечаются у 2/3 пациентов с болезнью Паркинсона, а риск падений почти в 2 раза выше, чем у здоровых лиц аналогичного возраста [18]. Характерным для миелопатии является наличие двусторонней пирамидной симптоматики (нижний спастический парапарез), нарушения глубоких видов чувствительности по проводниковому типу в ногах, тазовые расстройства (учащенное мочеиспускание, реже - недержание мочи). В постановке правильного диагноза помогает рентгенография позвоночника, при этом особое внимание следует уделять определению диаметра спинномозгового канала (в норме - больше 15 мм в переднезаднем направлении), и магнитно-резонансная томография (МРТ). У пациентов с падениями большое значение имеет оценка зрительных функций, поскольку для пожилых характерны нарушения рефракции, снижение остроты зрения вследствие катаракты, ограничения полей зрения (например, после перенесенного инсульта). Пожилому человеку требуется больше времени, чтобы адаптироваться к условиям недостаточной или избыточной освещенности, что в определенных условиях может способствовать падениям. Возникновение вестибулярной дисфункции в пожилом возрасте чаще обусловлено сосудистой патологией или поражением лабиринта. Нарушение глубоких видов чувствительности может отмечаться при поражении задних столбов спинного мозга и у лиц, перенесших инсульт; снижение или отсутствие сухожильных рефлексов и нарушение чувствительности на конечностях - при полиневропатиях и поражении спинного мозга. Причиной полиневропатического синдрома с развитием сенсорных и двигательных расстройств помимо ятрогенных причин у пожилых наиболее часто является сахарный диабет, опухоли (паранеопластическая полиневропатия) и алкоголизм. Редкими причинами полиневропатий у пожилых являются диспротеинемии, острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (синдром Гийена-Барре), токсические и алиментарные нарушения. Сочетание полиневропатии, нижнего парапареза и нарушений глубокой чувствительности характерно для витамин- В12-дефицитных состояний с развитием подострой комбинированной дегенерации спинного мозга. При лечении пожилых с выраженной анемией инъекциями витамина В12 может резко интенсифицироваться гемопоэз и привести в свою очередь к гипокалиемии, которая может осложниться аритмией и даже смертью [3]. Среди причин, лежащих в основе падений, большое значение имеет ограничение двигательной активности пациентов, в том числе и из-за наличия болевых синдромов. Нарушения равновесия отмечаются и при искривлении позвоночника. Поэтому увеличение двигательного режима в силу изменения жизненного стереотипа и уменьшения болей приводит к увеличению мышечной силы и улучшению ходьбы. Эффективность различных программ, направленных на уменьшение риска падений [2] Терапевтические программы Уменьшение риска падений, % Общие программы: тренировка равновесия и ходьбы или физические упражнения, направление на повышение силы мышц 14-27 Уменьшение потенциально опасных в плане возникновения падений факторов (недостаточная освещенность в помещениях и т.п.) 19 Отмена или уменьшение дозы лекарственных препаратов(бензодиазепиновых производных,снотворных, нейролептиков, антидепрессантов) 39 Комплексная оценка существующих факторов риска с их последующей индивидуальной коррекцией 25-39 Специально разработанные программы, тренировка равновесия и ходьбы или физические упражнения, направленные на повышение силы мышц 29-45 Среди лабораторных методов исследования, которые необходимо проводить пожилым больным с падениями, следует отметить общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение уровня электролитов крови, гормонов щитовидной железы, витамина В12 и фолатов [2]. Желательно определение концентрации получаемых больным лекарственных препаратов в сыворотке крови - сердечных гликозидов, антиаритмических и противоэпилептических средств, поскольку их передозировка может возникнуть довольно быстро, даже при назначении средних терапевтических доз. В анализе крови могут отмечаться воспалительные изменения при сепсисе, снижение гемоглобина - при анемиях. Метаболические нарушения различного генеза, избыточная дегидратация сопровождаются изменением уровня электролитов, для поражений почек характерно увеличение уровня мочевины, азотистых соединений, креатинина. Острый инфаркт миокарда сопровождается повышением ферментов. Определение уровня глюкозы крови помогает в диагностике гипогликемических или гипергликемических состояний. Для пернициозной анемии помимо изменений крови характерно снижение уровня витамина В12 и положительная проба Шиллинга, для выраженного остеопороза - изменения уровня кальция, фосфора и щелочной фосфатазы; для гипотиреоза - уровня Т3, Т4 и ТТГ. Показаниями для проведения нейровизуализационного исследования (КТ или МРТ головного или спинного мозга) служит наличие черепно-мозговой или спинальной травмы в анамнезе, а также очаговой неврологической симптоматики. Кроме того, эти методы показаны при подозрении на наличие патологии центральной нервной системы, по данным анамнеза или лабораторного исследования (опухоль, инсульт, гематома и др.) [2]. Электроэнцефалография необходима только в случае подозрения на эпилепсию, в остальных случаях эта методика малоинформативна. Также редко бывает информативно холтеровское мониторирование [2]. При подозрении на миастению или полиневропатию необходимо проведение электромиографии (в последнем случае - с определением скорости распространения возбуждения по нерву) [17]. Ведение больных пожилого и старческого возраста с падениями в анамнезе Ведение больных направлено на уменьшение риска возникновения повторных падений. Нежелательно назначать какие-либо специфические препараты (антиаритмические, противоэпилептические и т.д.), если диагноз не установлен. Следует особо отметить две основные причины, которые могут существенно затруднить ведение больных с падениями. Во-первых, клиницисты в большинстве случаев имеют дело с отдельными заболеваниями и существенно хуже ориентируются в ситуациях, многофакторных по своему характеру, как, например, при падениях. Во-вторых, некоторые подходы к профилактике падений не являются столь однозначными и требуют индивидуального подхода к больным. Одним из примеров последнего положения является связь падений с приемом определенных лекарственных препаратов и, соответственно, необходимость в ряде случаев коррекции терапии. Важно заметить то, что падения являются одним из наиболее часто встречаемых осложнений лекарственной терапии. Среди лекарственных препаратов, применение которых может увеличивать риск падений, следует упомянуть антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепиновые производные, антиконвульсанты и антиаритмические препараты [2, 19, 20]. В частности, прием бензодиазепиновых производных в 5 раз увеличивает риск возникновения повторных падений при болезни Паркинсона [19]. Возникновение падений у лиц, получающих бензодиазепиновые средства, связано не только с седативным или миорелаксирующим эффектом этих препаратов, но и с их непосредственным действием на мозжечок, в котором имеются бензодиазепиновые рецепторы. Осложняет ситуацию и то, что у пожилых бензодиазепиновые препараты метаболизируются существенно медленнее. Таким образом, в практической деятельности возникают ситуации, требующие для своего разрешения определенного компромисса - между имеющимися показаниями для продолжения проводимой лекарственной терапией и необходимостью отмены некоторых лекарственных средств, прием которых может приводить к увеличению риска падений. Ситуация еще более усложняется вследствие характерной для больных пожилого возраста полиморбидности, нередко обусловливающей необходимость полипрагмазии. Основные методы, направленные на уменьшение риска падений у лиц пожилого возраста, представлены в таблице. Отмену или уменьшение дозы лекарственных средств - бензодиазепиновых производных, снотворных, нейролептиков, антидепрессантов, а также антиаритмических препаратов - необходимо проводить индивидуально, с учетом имеющихся у больного нарушений. Кроме того, важно попытаться уменьшить количество одновременно принимаемых пожилым больным по разным показаниям препаратов до 4 и менее [2]. Медикаментозная терапия больных с падениями определяется теми причинами, которые привели к падению. При эпилепсии может понадобиться коррекция проводимой терапии антиконвульсантами под контролем ЭЭГ, также желательно определение концентрации назначенного противосудорожного препарата в сыворотке крови. При этом необходимо учитывать возможность ятрогенных причин падений больных эпилепсией. Атактические расстройства, связанные с приемом противоэпилептических препаратов, чаще возникают в начале лечения или при их передозировке, о которой можно судить по уровню препаратов в сыворотке крови. Эти побочные эффекты более характерны для фенитоина, хотя могут отмечаться и при терапии карбамазепином или фенобарбиталом. Препараты вальпроевой кислоты, применяемые в качестве монотерапии, атаксию вызывают редко. Соответствующее лечение проводится при паркинсонизме, полиневропатиях, миелопатиях, а также при остеопорозе. Поскольку в основе падений могут лежать обмороки, аритмии, обострение хронических заболеваний (порок сердца, обструктивные заболевания дыхательной системы), ведение пациентов с этой патологией проводится совместно неврологом и интернистом. Наличие головокружения, одной из наиболее частых жалоб пациентов с падениями в анамнезе [16], является показанием для назначения таких препаратов, как бетагистин или тиэтилперазин. При головокружении и шуме в ушах - основных симптомах ВБН - одним из наиболее эффективных препаратов является бетагистин по 16 мг 3 раза в день, курс 1-2 мес. При повторных приступах головокружения и для эффективной профилактики вестибулярных расстройств необходима длительная терапия, продолжительность которой зависит от состояния пациента. У некоторых больных может понадобиться коррекция гиповолемии (при дегидратации или кровопотери) или электролитных расстройств различного генеза. Падения являются одним из частых проявлений острых (инсульты, транзиторные ишемические атаки) и хронических (дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция) нарушений мозгового кровообращения. Характер двигательных расстройств при цереброваскулярной патологии феноменологически весьма гетерогенен. При этом риск падений возрастает в 3-8 раз у пациентов с парезами нижних конечностей и в 4-5 раз - с атаксией. Вследствие большого числа патогенетических механизмов не существует единого и стандартизированного метода лечения данной категории больных. В любом случае профилактика развития и прогрессирования цереброваскулярной недостаточности должна учитывать этиологические механизмы ее возникновения, поскольку будет разниться у больных с поражением мелких сосудов, окклюзией/гемодинамически значимым стенозом магистральных артерий головы или эмболией кардиогенного генеза. У пациентов с поражением мелких сосудов основным направвлением терапии должна быть нормализация артериального давления. В то же время чрезмерное снижение артериального давления может спровоцировать ухудшение состояния пожилого больного. Для профилактики церебральных инфарктов назначают дезагреганты (ацетилсалициловую кислоту, пентоксифиллин и др.) и антикоагулянты. С целью улучшения мозгового кровотока и метаболизма используют сосудистые и ноотропные препараты - инстенон, винпоцетин, циннаризин, фезам, пиритинол, актовегин, вазобрал, гинкго билоба, церебролизин и др. При этом в литературе отмечается большая эффективность при вертебрально-базилярной недостаточности (с доминированием в клинической картине таких факторов риска падений, как головокружение и пошатывание при ходьбе) вазобрала [21], инстенона [22, 23], пиритинола [24]. При ведении пожилых пациентов с падениями в анамнезе важная роль придается использованию специальных программ, направленных на предотвращение падений в последующем [2, 25-27]. Эффективность подобных программ довольно высока - с их помощью удается уменьшить число падений на 14-27% [2], а по некоторым данным - на 35% [27]. Большое значение имеет обучение больных, у которых имеются внутренние факторы риска. Больному следует избегать резких движений при внезапном телефонном звонке или звонке в дверь. Пациентов предупреждают о нежелательности резких поворотов в шейном отделе позвоночника, поскольку в ряде случаев эти движения могут спровоцировать потерю сознания и падения. Пациентам с постуральной гипотензией рекомендуют избегать резкой перемены положения тела. При наличии показаний под контролем специалиста по лечебной физкультуре проводят специальные занятия с обязательным включением упражнений для нижних конечностей, тренировки равновесия и ходьбы. Учитывая повышенную хрупкость костей у пожилых, эти упражнения не должны быть чрезмерными по нагрузке. Для пациентов с артритами менее болезненны изометрические упражнения. Обязателен мониторинг сердечной деятельности во время нагрузок. По поводу имеющихся заболеваний, приводящих к падениям, пациенты должны наблюдаться специалистами соответствующего профиля (кардиологами, неврологами, ортопедами и т.д.). Следует стимулировать пожилых и старых больных к сохранению допустимого двигательного режима, если необходимо - под контролем родственников или медицинских и социальных работников, поскольку из-за опасений повторных падений старики нередко ограничивают самостоятельное передвижение, а это неминуемо приводит к прогрессированию двигательных нарушений. Важное значение имеет коррекция наиболее значимых в данном конкретном случае внешних факторов, связанных с окружающей обстановкой, а не всех потенциально опасных причин, влияющих на безопасность ходьбы и двигательной активности. Учитывая то, что гладкий или влажный пол может способствовать падениям, рекомендуют в ванных комнатах использовать шероховатую плитку или покрыть пол ковриками; линолеум покрывают предохраняющими от скольжения пастами с минимальной полировкой. Для того чтобы коврики не скользили по полу, их обратную сторону обклеивают двусторонней липкой лентой. Не рекомендуется использовать толстые ворсовые ковры в комнатах. Следует обеспечить достаточное освещение опасных в плане падений мест: лестницы, ванные комнаты, спальни. Для уменьшения отраженного света от блестящего пола рекомендуют использовать прозрачные шторы на окнах, не приводящие к снижению освещенности, для искусственных источников света подбирают оптимальные места размещения. Края ступеней лестницы для лучшей видимости обклеивают полосками контрастного материала. В ванных комнатах следует предусмотреть поручни для поддержки, на дно ванны можно прикрепить нескользкий резиновый коврик. Следует избегать как чрезмерно высоких, так и низких кроватей, кресел, полок. Пациентам с нарушением мочеиспускания, эпизодами спутанности рекомендуют в ночное время пользоваться судном.